Nutritia copilului mic cu esofagocoloplastie pentru atrezie esofagianã asociatã cu fistulã esotrahealã
N. Hagãu, C. Ciuce, S. Cocu, I. Geczi-Toth, D. StudnicskaArticole originale, no. 1, 2008
* Catedra ATI II, Universitatea de Medicinã si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca
* Catedra Chirurgie I
* Sectia ATI, Spitalul Clinic Judetean de Urgentã Cluj
* Catedra Chirurgie I
* Sectia ATI, Spitalul Clinic Judetean de Urgentã Cluj
Introducere
Atrezia esofagianã cu fistulã esotrahealã a fost un domeniu cheie pentru chirurgia pediatricã si continuã sã fie o încercare pentru specialistii care au în îngrijire acesti copii vulnerabili. Incidenta atreziei esofagiene este de 1:3000 de nasteri, din care atrezia esofagianã cu fistulã esotrahealã are un procent de 86%, atrezia esofagianã "purã" izolatã 7%, iar fistula traheo-esofagianã fãrã atrezie un procent de 4% (1). Diagnosticul este stabilit antenatal: polihidramnios matern, absenta bulei de gaz a stomacului la copil. Cariotipizarea este obligatorie deoarece se asociazã cu anomalii cromozomiale: trisomie 18 si mai rar 21. Se pot asocia si alte malformatii congenitale: cardiace, vertebrale, de membre, hipoplazie genitalã, care pot înrãutãti prognosticul acestor copii (2).
Abordarea atreziei esofagiene cu fistula esotrahealã se face prin tehnici chirurgicale bine stabilite. Se practicã toracotomie dreaptã posterolateralã cu ligatura fistulei esotraheale si anastomozã esofagianã primarã acolo unde distanta dintre capetele esofagului nu este mai mare de douã corpuri vertebrale. Se efectueazã gastrostomã sau se pune o sondã nasogastricã, transanastomotic, pentru nutritie enteralã. Prezervarea esofagului nativ este o optiune idealã, dar nu întotdeauna realizabilã. S-au utilizat o varietate de proceduri de "lungire" a capetelor esofagiene care nu si-au dovedit eficienta (5). Existã centre de endochirurgie pediatricã avansatã care practicã sutura primarã si închiderea fistulei prin tehnici toracoscopice minim invazive (3, 4). Dacã anastomoza primarã nu se poate realiza, se alege o tehnicã de substitutie a esofagului utilizând colon sau stomac. Tehnica de substitutie cu stomac este asociatã de complicatii postoperatorii mai frecvente decât substitutia cu colon (6). Optiunea noastrã de reconstructie este esofagocoloplastia, iar protocolul de suport nutritional este adaptat copiilor cu esofagocoloplastie.
Material si Metodã
Este un studiu clinic prospectiv privind eficienta unui protocol de management nutritional la copii cu atrezie esofagianã si fistulã esotrahealã cãrora li s-a practicat, la distantã, reconstructie de esofag cu colon stâng pediculat. Au fost exclusi copii care au avut posibilitatea unui procedeu de anastomozã primarã si la care protocolul de alimentatie imediatã si la distantã este mult mai simplu. S-au luat în studiu 4 copii, cu vârste între 2,5 luni si 18 luni, la care interventia chirurgicalã primarã, efectuatã în servicii de chirurgie infantilã, a constat în toracotomie cu desfiintarea fistulei esotraheale, gastro-stomie si esofagotomie cervicalã. Pentru reconstructia esofagului, am utilizat grefonul colic stâng pediculat, montat izoperistaltic în mediastinul posterior.
Copiii au un necesar metabolic mare legat de chirurgia majorã, au rezerve calorice mici si o mare variabilitate în necesarul de lichide.
La internare, 3 din cei 4 pacienti au prezentat complicatii infectioase pulmonare si de gastrostomã (pentru care am practicat tratament specific) si o greutate sub greutatea idealã de vârstã.
În postoperator, pacientul cu greutate normalã si fãrã complicatii preoperatorii, în vârstã de 3 luni, a urmat un protocol de alimentatie enteralã pe sonda gastrojejunalã timp de 5 zile dupã care s-a început alimentatia oralã în paralel cu cea enteralã.
Ceilalti 3 pacienti cu vârste de 2,5 luni, 9 luni si respectiv 18 luni, cu complicatii infectioase preoperatorii, si cu necesar metabolic mai mare, au fost supusi în postoperator unui protocol de alimentatie concomitentã, parenteralã si enteralã, pentru 5-7 zile.
1. Alimentatia enteralã s-a aplicat pe sonda nasogastricã transanastomoticã, trecutã transpiloric. Dupã 5-7 zile s-a continuat alimentatia enteralã si s-a început alimentatia oralã. Alimentatia enteralã postoperatorie s-a fãcut cu concentratii crescânde de lapte de mamã sau lapte Nan, ajungându-se la alimentatie enteralã completã între 5 si 7 zile postoperator.
2. Alimentatia parenteralã a fost administratã 5 zile postoperator dupã o retetã proprie (Tabelul 1). Odatã cu cresterea tolerantei digestive si a aportului în volum si concentratie a alimentatiei enterale, s-a redus corespunzãtor alimentatia parenteralã.
3. Alimentatia oralã a început din ziua 6-7 cu o perioadã de tranzitie de la alimentatia pe tub gastric la administratia oralã completã cuprinsã între 2 si 4 sãptãmâni.
Copii au fost urmãriti telefonic si prin vizite programate si chiar reinternati pentru probleme de alimentare sau de malnutritie. S-a apelat la un centru de suport pediatric nutritional specializat (Sectia Clinicã Pediatrie IV, Cluj-Napoca). S-a fãcut consiliere familialã.
Rezultate
Copilul fãrã complicatii preoperatorii cu greutate corespunzãtoare vârstei (chiar depãsind greutatea de vãrstã) pe protocolul de alimentatie enteralã a avut o evolutie bunã postoperatorie cu o pierdere minimã de 150 g la 5 zile postoperator când s-a ajuns la alimentatie enteralã completã. Alimentatia oralã a fost criticã, întrucât desi prezenta reflex de deglutitie, nu avea reflex de suctiune si refuza alimentatia oralã. S-a început alimentatia oralã cu picãtura, administratã cu seringa. Tranzitia la alimentatia oralã a durat 2,5 sãptãmâni si a mers în paralel cu alimentatia enteralã. La externare si-a recuperat greutatea de la internare. Alimentarea se fãcea însã foarte încet, 1-1,5 h pentru o masã si refuzul era frecvent. A necesitat reinternãri în serviciul de pediatrie si consiliere familialã.
Ceilalti 3 pacienti au avut complicatii preoperatorii. Doi copii au avut probleme la nivelul gastrostomei efectuatã pe sondã Pezzer. Sondele inadecvate au dus la pierderi parastomale, infectii de plagã, tranzit accelerat, scãdere în greutate, prin dificultãti în alimentatie. Cel de al treilea copil a prezentat probleme respiratorii severe cu pneumonie de aspiratie repetitivã prin reflux gastroesofagian si repermeabilizarea fistulei esotraheale. Reintervantia chirurgicalã a extirpat esofagul toracic inferior si a închis fistula. A fost tratatã pneumonia si dupã asanarea focarului infectios, s-a practicat esofagoplastie cu colon. Acesti 3 copii au avut o alimentatie parenteralã si enteralã pe sondã transanastomoticã, timp de 6-7 zile, cu rezultate bune, rãspunzând necesarului lor metabolic. S-a continuat cu alimentatie enteralã în paralel cu alimentatia oralã. Toti au prezentat probleme de alimentatie oralã.
Cel mai mic în vârstã de 2,5 luni si-a dezvoltat alimentatia oralã în 12 zile în timp ce ceilalti doi, în vârstã de 9 si respectiv 18 luni, si-au reluat alimentatia per os în timp de aproximativ 25-30 de zile. Copilul operat la 2,5 luni a avut cele mai mici probleme de motricitate oralã si la vârsta de 1 an avea alimentatia completã a unui copil cu tub digestiv normal.
Ceilalti 2 copii au necesitat internãri frecvente în serviciul de pediatrie pentru suport nutritinal specializat. Problemele lor digestive au fost, reflux gastroesofagian, tuse în cursul alimentãrii, refuzul alimentatiei orale. Acestea s-au remis spontan, dar încet, pânã la vârsta de 3, respectiv 5 ani. Analiza antropometricã aratã cã au un usor retard de crestere.
Discutii
Optiunea noastrã de reconstructie cu colon pediculat izoperistaltic pozitionat în mediastinul posterior în patul esofagian este consideratã de majoritatea centrelor ca si o tehnicã de electie în reconstructia esofagianã (6, 7, 8).
Pentru suportul nutritional postoperator la acesti copii este de preferat alimentatia enteralã. Nutritia enteralã este de electie la copii cu functie adecvatã a tractului gastrointestinal (9), întrucât mentine integritatea si functia mucoasei intestinale, nu permite selectia germenilor si normalizeazã functia imunã (10).
Alimentatia enteralã se realizeazã prin tub de alimentatie transanastomotic-transpiloric sau pe gastrostomã cu tub trecut transpiloric. Prezenta tubului transanastomotic a modificat tehnica operatorie. Acest tub nu a crescut incidenta stricturilor a refluxului gastro-esofagian si a complicatiilor anastomotice (11).
Existã centre care initiazã alimentatia oralã precoce la pacientii cu anastomoze minore esofagiene: copii la termen cu greutate normalã, fãrã complicatii intraoperatorii, fãrã necesar de ventilatie postoperator, considerând cã oricum acesti copii înghit saliva si cã în felul acesta ar putea înghiti si alimentatia (12). Introducerea precoce a alimentatiei orale se pare cã nu este asociatã cu o ratã mai mare a complicatiilor postoperatorii (12).
Majoritatatea copiilor s-au prezentat la internare cu complicatii infectioase, asa cã am fost obligati la un necesar nutritional mai bogat în perioada imediat postoperatorie (nutritie enteralã si parenteralã)
Raportat la experienta noastrã, dar si a altor centre existã o perioadã criticã de tranzitie de la alimentatia pe tub gastric la alimentatia oralã. Acesti copii îsi modificã reflexul de suctiune si deglutitie, si dezvoltã probleme senzoriale si motorii orale (13). Ei refuzã alimentatia, tusesc si varsã în cursul alimentãrii, pot avea reflux gastroesofagian cu risc de aspiratie pulmonarã. Din acest motiv majoritatea familiilor necesitã consiliere, pentru reeducarea reflexelor modificate. Majoritatea problemelor remit spontan o datã cu vârsta (14).
În concluzie, diagnosticul fiind în majoritatea cazurilor antenatal, este de preferat ca nasterea copilului sã aibã loc într-un centru cu experientã în chirurgia congenitalã digestivã. Dacã anastomoza primarã esofagianã T-T nu este posibilã anatomic atunci copilul trebuie pregãtit pentru o substitutie ulterioarã corectã. Cu cât copilul ce necesitã reconstructie esofagianã secundarã, este operat la vârstã mai micã, cu atât problemele legate de reluarea alimentatiei orale sunt mai usor de rezolvat.
Bibliografie
1. Goyal, A., Jones, M.O., Couriel, J.M., Losty, P.D. - Oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula. Arch. Dis., Child. Fetal. Neonatal Ed., 2006, 91:F381.
2. Spitz, L. - Esophageal atresia and tracheo-esophageal malformations. In "Pediatric surgery" (ed 4-a) sub redactia Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P., Elsevier Saunders (Amsterdam) 2005, pag. 352-370.
3. Rothenberg, S.S. - Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Semin. Pediatr. Surg., 2005, 14:2.
4. Jaffray, B. - Minimally invasive surgery. Arch. Dis. Child., 2005, 90:537.
5. Foker, J.E., Kendall, T.C., Catton, K., KHAN, K.M. - A flexible approach to achieve a true primary repair for all infants with esophageal atresia. Semin. Pediatr. Surg., 2005, 14:8.
6. Tannuri, U., Maksoud-Filho, J.G., Tannuri, A.C. A., Andrade, W., Maksoud, J.G. - Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J. Pediatr. Surg., 2007, 42:500.
7. Erdogan,E., Emir, H., Eroglu, E., DANISMEND, N., YEKER, D. - Esophageal replacement using the colon: a 15-year review. Pediatr. Surg. Int., 2000, 16:546.
8. Wu, M.H., Tseng Y.L., Lin, M.Y., LAI, W.W. - Esophageal reconstruction for hypopharingoesophageal strictures after corrosive injury. Eur. J. Cardio-Thorac.Surg., 2001, 19:400.
9. Suri, S., Eradi, B., Chowdhary S.K., Narasimhan, K.L., Rao, K.L.N. - Early postoperative feeding and outcome in neonates. Nutrition, 2002, 18:380.
10. Okada, Y., Klein, N., van Saene, H.K.F., Pierro, A. - Small volumes of enteral feedings normalise immune function in infants receiving parenteral nutrition. J. Pediatr. Surg., 1998, 33:16.
11. Moriarty, K.P., Jacir, N.N., Harris, B.H., Latchaw, L.A., Robertson, F.M., Crombleholme, T.M. - Transanastomotic feeding tubes in repair of esophageal atresia. J.Pediatr.Surg., 1996, 31:53.
12. Patel, S.B., Ade-Ajayi, N., Kiely, E.M. - Oesophageal atresia: a simplified approach to early management. Pediatr. Surg. Int., 2002, 18:87.
13. Moreno Villares, J., Galiano Segovia, M.J., Marin Ferrer, M. - Changes in feeding behavior of patients who had received enteral nutrition during the 1st year of life. Nutr. Hosp., 1998, 13:90.
14. Puntis, J.W., Ritson, D.G., Holden, C.E., Buick, R.G. - Growth and feeding problems after repair of oesophageal atresia. Arch. Dis. Child., 1990, 65:84.
Atrezia esofagianã cu fistulã esotrahealã a fost un domeniu cheie pentru chirurgia pediatricã si continuã sã fie o încercare pentru specialistii care au în îngrijire acesti copii vulnerabili. Incidenta atreziei esofagiene este de 1:3000 de nasteri, din care atrezia esofagianã cu fistulã esotrahealã are un procent de 86%, atrezia esofagianã "purã" izolatã 7%, iar fistula traheo-esofagianã fãrã atrezie un procent de 4% (1). Diagnosticul este stabilit antenatal: polihidramnios matern, absenta bulei de gaz a stomacului la copil. Cariotipizarea este obligatorie deoarece se asociazã cu anomalii cromozomiale: trisomie 18 si mai rar 21. Se pot asocia si alte malformatii congenitale: cardiace, vertebrale, de membre, hipoplazie genitalã, care pot înrãutãti prognosticul acestor copii (2).
Abordarea atreziei esofagiene cu fistula esotrahealã se face prin tehnici chirurgicale bine stabilite. Se practicã toracotomie dreaptã posterolateralã cu ligatura fistulei esotraheale si anastomozã esofagianã primarã acolo unde distanta dintre capetele esofagului nu este mai mare de douã corpuri vertebrale. Se efectueazã gastrostomã sau se pune o sondã nasogastricã, transanastomotic, pentru nutritie enteralã. Prezervarea esofagului nativ este o optiune idealã, dar nu întotdeauna realizabilã. S-au utilizat o varietate de proceduri de "lungire" a capetelor esofagiene care nu si-au dovedit eficienta (5). Existã centre de endochirurgie pediatricã avansatã care practicã sutura primarã si închiderea fistulei prin tehnici toracoscopice minim invazive (3, 4). Dacã anastomoza primarã nu se poate realiza, se alege o tehnicã de substitutie a esofagului utilizând colon sau stomac. Tehnica de substitutie cu stomac este asociatã de complicatii postoperatorii mai frecvente decât substitutia cu colon (6). Optiunea noastrã de reconstructie este esofagocoloplastia, iar protocolul de suport nutritional este adaptat copiilor cu esofagocoloplastie.
Material si Metodã
Este un studiu clinic prospectiv privind eficienta unui protocol de management nutritional la copii cu atrezie esofagianã si fistulã esotrahealã cãrora li s-a practicat, la distantã, reconstructie de esofag cu colon stâng pediculat. Au fost exclusi copii care au avut posibilitatea unui procedeu de anastomozã primarã si la care protocolul de alimentatie imediatã si la distantã este mult mai simplu. S-au luat în studiu 4 copii, cu vârste între 2,5 luni si 18 luni, la care interventia chirurgicalã primarã, efectuatã în servicii de chirurgie infantilã, a constat în toracotomie cu desfiintarea fistulei esotraheale, gastro-stomie si esofagotomie cervicalã. Pentru reconstructia esofagului, am utilizat grefonul colic stâng pediculat, montat izoperistaltic în mediastinul posterior.
Copiii au un necesar metabolic mare legat de chirurgia majorã, au rezerve calorice mici si o mare variabilitate în necesarul de lichide.
La internare, 3 din cei 4 pacienti au prezentat complicatii infectioase pulmonare si de gastrostomã (pentru care am practicat tratament specific) si o greutate sub greutatea idealã de vârstã.
În postoperator, pacientul cu greutate normalã si fãrã complicatii preoperatorii, în vârstã de 3 luni, a urmat un protocol de alimentatie enteralã pe sonda gastrojejunalã timp de 5 zile dupã care s-a început alimentatia oralã în paralel cu cea enteralã.
Ceilalti 3 pacienti cu vârste de 2,5 luni, 9 luni si respectiv 18 luni, cu complicatii infectioase preoperatorii, si cu necesar metabolic mai mare, au fost supusi în postoperator unui protocol de alimentatie concomitentã, parenteralã si enteralã, pentru 5-7 zile.
1. Alimentatia enteralã s-a aplicat pe sonda nasogastricã transanastomoticã, trecutã transpiloric. Dupã 5-7 zile s-a continuat alimentatia enteralã si s-a început alimentatia oralã. Alimentatia enteralã postoperatorie s-a fãcut cu concentratii crescânde de lapte de mamã sau lapte Nan, ajungându-se la alimentatie enteralã completã între 5 si 7 zile postoperator.
2. Alimentatia parenteralã a fost administratã 5 zile postoperator dupã o retetã proprie (Tabelul 1). Odatã cu cresterea tolerantei digestive si a aportului în volum si concentratie a alimentatiei enterale, s-a redus corespunzãtor alimentatia parenteralã.
3. Alimentatia oralã a început din ziua 6-7 cu o perioadã de tranzitie de la alimentatia pe tub gastric la administratia oralã completã cuprinsã între 2 si 4 sãptãmâni.
Copii au fost urmãriti telefonic si prin vizite programate si chiar reinternati pentru probleme de alimentare sau de malnutritie. S-a apelat la un centru de suport pediatric nutritional specializat (Sectia Clinicã Pediatrie IV, Cluj-Napoca). S-a fãcut consiliere familialã.
Rezultate
Copilul fãrã complicatii preoperatorii cu greutate corespunzãtoare vârstei (chiar depãsind greutatea de vãrstã) pe protocolul de alimentatie enteralã a avut o evolutie bunã postoperatorie cu o pierdere minimã de 150 g la 5 zile postoperator când s-a ajuns la alimentatie enteralã completã. Alimentatia oralã a fost criticã, întrucât desi prezenta reflex de deglutitie, nu avea reflex de suctiune si refuza alimentatia oralã. S-a început alimentatia oralã cu picãtura, administratã cu seringa. Tranzitia la alimentatia oralã a durat 2,5 sãptãmâni si a mers în paralel cu alimentatia enteralã. La externare si-a recuperat greutatea de la internare. Alimentarea se fãcea însã foarte încet, 1-1,5 h pentru o masã si refuzul era frecvent. A necesitat reinternãri în serviciul de pediatrie si consiliere familialã.
Ceilalti 3 pacienti au avut complicatii preoperatorii. Doi copii au avut probleme la nivelul gastrostomei efectuatã pe sondã Pezzer. Sondele inadecvate au dus la pierderi parastomale, infectii de plagã, tranzit accelerat, scãdere în greutate, prin dificultãti în alimentatie. Cel de al treilea copil a prezentat probleme respiratorii severe cu pneumonie de aspiratie repetitivã prin reflux gastroesofagian si repermeabilizarea fistulei esotraheale. Reintervantia chirurgicalã a extirpat esofagul toracic inferior si a închis fistula. A fost tratatã pneumonia si dupã asanarea focarului infectios, s-a practicat esofagoplastie cu colon. Acesti 3 copii au avut o alimentatie parenteralã si enteralã pe sondã transanastomoticã, timp de 6-7 zile, cu rezultate bune, rãspunzând necesarului lor metabolic. S-a continuat cu alimentatie enteralã în paralel cu alimentatia oralã. Toti au prezentat probleme de alimentatie oralã.
Cel mai mic în vârstã de 2,5 luni si-a dezvoltat alimentatia oralã în 12 zile în timp ce ceilalti doi, în vârstã de 9 si respectiv 18 luni, si-au reluat alimentatia per os în timp de aproximativ 25-30 de zile. Copilul operat la 2,5 luni a avut cele mai mici probleme de motricitate oralã si la vârsta de 1 an avea alimentatia completã a unui copil cu tub digestiv normal.
Ceilalti 2 copii au necesitat internãri frecvente în serviciul de pediatrie pentru suport nutritinal specializat. Problemele lor digestive au fost, reflux gastroesofagian, tuse în cursul alimentãrii, refuzul alimentatiei orale. Acestea s-au remis spontan, dar încet, pânã la vârsta de 3, respectiv 5 ani. Analiza antropometricã aratã cã au un usor retard de crestere.
Discutii
Optiunea noastrã de reconstructie cu colon pediculat izoperistaltic pozitionat în mediastinul posterior în patul esofagian este consideratã de majoritatea centrelor ca si o tehnicã de electie în reconstructia esofagianã (6, 7, 8).
Pentru suportul nutritional postoperator la acesti copii este de preferat alimentatia enteralã. Nutritia enteralã este de electie la copii cu functie adecvatã a tractului gastrointestinal (9), întrucât mentine integritatea si functia mucoasei intestinale, nu permite selectia germenilor si normalizeazã functia imunã (10).
Alimentatia enteralã se realizeazã prin tub de alimentatie transanastomotic-transpiloric sau pe gastrostomã cu tub trecut transpiloric. Prezenta tubului transanastomotic a modificat tehnica operatorie. Acest tub nu a crescut incidenta stricturilor a refluxului gastro-esofagian si a complicatiilor anastomotice (11).
Existã centre care initiazã alimentatia oralã precoce la pacientii cu anastomoze minore esofagiene: copii la termen cu greutate normalã, fãrã complicatii intraoperatorii, fãrã necesar de ventilatie postoperator, considerând cã oricum acesti copii înghit saliva si cã în felul acesta ar putea înghiti si alimentatia (12). Introducerea precoce a alimentatiei orale se pare cã nu este asociatã cu o ratã mai mare a complicatiilor postoperatorii (12).
Majoritatatea copiilor s-au prezentat la internare cu complicatii infectioase, asa cã am fost obligati la un necesar nutritional mai bogat în perioada imediat postoperatorie (nutritie enteralã si parenteralã)
Raportat la experienta noastrã, dar si a altor centre existã o perioadã criticã de tranzitie de la alimentatia pe tub gastric la alimentatia oralã. Acesti copii îsi modificã reflexul de suctiune si deglutitie, si dezvoltã probleme senzoriale si motorii orale (13). Ei refuzã alimentatia, tusesc si varsã în cursul alimentãrii, pot avea reflux gastroesofagian cu risc de aspiratie pulmonarã. Din acest motiv majoritatea familiilor necesitã consiliere, pentru reeducarea reflexelor modificate. Majoritatea problemelor remit spontan o datã cu vârsta (14).
În concluzie, diagnosticul fiind în majoritatea cazurilor antenatal, este de preferat ca nasterea copilului sã aibã loc într-un centru cu experientã în chirurgia congenitalã digestivã. Dacã anastomoza primarã esofagianã T-T nu este posibilã anatomic atunci copilul trebuie pregãtit pentru o substitutie ulterioarã corectã. Cu cât copilul ce necesitã reconstructie esofagianã secundarã, este operat la vârstã mai micã, cu atât problemele legate de reluarea alimentatiei orale sunt mai usor de rezolvat.
Bibliografie
1. Goyal, A., Jones, M.O., Couriel, J.M., Losty, P.D. - Oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula. Arch. Dis., Child. Fetal. Neonatal Ed., 2006, 91:F381.
2. Spitz, L. - Esophageal atresia and tracheo-esophageal malformations. In "Pediatric surgery" (ed 4-a) sub redactia Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P., Elsevier Saunders (Amsterdam) 2005, pag. 352-370.
3. Rothenberg, S.S. - Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Semin. Pediatr. Surg., 2005, 14:2.
4. Jaffray, B. - Minimally invasive surgery. Arch. Dis. Child., 2005, 90:537.
5. Foker, J.E., Kendall, T.C., Catton, K., KHAN, K.M. - A flexible approach to achieve a true primary repair for all infants with esophageal atresia. Semin. Pediatr. Surg., 2005, 14:8.
6. Tannuri, U., Maksoud-Filho, J.G., Tannuri, A.C. A., Andrade, W., Maksoud, J.G. - Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J. Pediatr. Surg., 2007, 42:500.
7. Erdogan,E., Emir, H., Eroglu, E., DANISMEND, N., YEKER, D. - Esophageal replacement using the colon: a 15-year review. Pediatr. Surg. Int., 2000, 16:546.
8. Wu, M.H., Tseng Y.L., Lin, M.Y., LAI, W.W. - Esophageal reconstruction for hypopharingoesophageal strictures after corrosive injury. Eur. J. Cardio-Thorac.Surg., 2001, 19:400.
9. Suri, S., Eradi, B., Chowdhary S.K., Narasimhan, K.L., Rao, K.L.N. - Early postoperative feeding and outcome in neonates. Nutrition, 2002, 18:380.
10. Okada, Y., Klein, N., van Saene, H.K.F., Pierro, A. - Small volumes of enteral feedings normalise immune function in infants receiving parenteral nutrition. J. Pediatr. Surg., 1998, 33:16.
11. Moriarty, K.P., Jacir, N.N., Harris, B.H., Latchaw, L.A., Robertson, F.M., Crombleholme, T.M. - Transanastomotic feeding tubes in repair of esophageal atresia. J.Pediatr.Surg., 1996, 31:53.
12. Patel, S.B., Ade-Ajayi, N., Kiely, E.M. - Oesophageal atresia: a simplified approach to early management. Pediatr. Surg. Int., 2002, 18:87.
13. Moreno Villares, J., Galiano Segovia, M.J., Marin Ferrer, M. - Changes in feeding behavior of patients who had received enteral nutrition during the 1st year of life. Nutr. Hosp., 1998, 13:90.
14. Puntis, J.W., Ritson, D.G., Holden, C.E., Buick, R.G. - Growth and feeding problems after repair of oesophageal atresia. Arch. Dis. Child., 1990, 65:84.