Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tendinte actuale în tratamentul sarcinii extrauterine
D. Muresan, F. Stamatian, D. Ona, Gh. Cruciat, Gabriela Caracostea, Ioana Rotar, Raluca Cucu (Chirurgia, 103 (1): 73-78)
Introducere
Sarcina extrauterinã (SEU) constituie si în ziua de azi o problemã cu impact major asupra sãnãtãtii reproductive a femeii, afectând prognosticul vital imediat si cu repercusiuni în timp asupra prognosticului functional. Sarcina extrauterinã are în prezent o frecventã cuprinsã între 1/66-1/80 de sarcini, cu valori în crestere.
Cresterea frecventei relative si absolute a SEU este datoratã unui complex de factori de risc medicali si sociali. Dintre factorii medicali implicati, pe primul loc se situeazã cresterea cazurilor de boalã inflamatorie pelvinã (BIP) de tip chlamydian, urmate de antecedentele de SEU, de chirurgie pelvianã si de sterilitate. Factorii sociali sunt reprezentati de modificãrile comportamentului sexual cu cresterea numãrului de parteneri, de abandonul contraceptiilor de barierã în favoarea pilulelor contraceptive si de utilizarea pe scarã largã a steriletului.
Tratamentele efectuate cuplurilor sterile, cu tehnici diverse de reproducere asistatã au dus atât la o crestere a frecventei SEU, cât mai ales a sarcinilor heterotopice (sarcini simultane intra si extrauterine).
Evolutia metodelor de diagnostic imagistice si biochimice au permis transferul diagnosticului cãtre perioade precoce din evolutia SEU, cu scãderea la zero a mortalitãtii, dar cu persistenta unei morbiditãti si a unei frecvente a sechelelor semnificativã. Persistenta unei rate încã crescutã a sechelelor de tip sterilitate justificã tendintele actuale de a efectua un diagnostic cât mai precoce a SEU si de a utiliza metode de tratament chirurgical minim invazive si conservatoare care sã permitã pãstrarea unei fertilitãti ulterioare.

Material si metodã
Evolutia metodelor de diagnostic si a atitudinii terapeutice în managementul SEU a fost urmãritã în Clinica Ginecologie I din Cluj, între anii 2000-2006, pe un lot de 261 cazuri care au fost diagnosticate cu suspiciunea de SEU.
Protocolul de diagnostic a cuprins anamneza, examenul clinic, examinarea ecograficã si dozarea serologicã în dinamicã a beta-HCG-ului.
În lucrarea de fatã am analizat metodele de diagnostic si tratament a SEU si evolutia acestora în perioada studiatã.
Diagnosticul de suspiciune a SEU a fost efectuat pe baza metodelor clinice si paraclinice. Dintre metodele paraclinice cel mai utile au fost examinarea ecograficã si dozarea beta-HCG-ului. Examinarea ecograficã a fost efectuatã utilizând asociat calea de acces transabdominalã si cea transvaginalã. Ecografia transvaginalã permite un diagnostic mai precoce cu 7-10 zile fatã de cea transabdominalã. Examinãrile ecografice au fost efectuate cu un ecograf General Electric Logic 400., cu sondã abdominalã de 3.5 MHz si sonda transvaginalã de 7 MHz.
Parametrii ecografici urmãriti au fost uterini, anexiali si peritoneali (1, 2). La nivel uterin cel mai important semn a fost reprezentat de falsul sac ovular asociat cu existenta unei circulatii sãrace subendometrialã evidentiatã prin examinarea Doppler. Semnele anexiale directe au fost date de evidentierea sacului ovular cu embrion în evolutie sau nu, concomitent cu vizualizarea ovarului omolateral. Semnele ecografice anexiale indirecte au constat în vizualizarea hematosalpinxului sub forma unei imagini cu ecogenitate mixtã, alungitã, imprecis delimitatã (3). S-a urmãrit, de asemenea, existenta unei colectii lichidiene peritoneale evidentiatã în fundul de sac Douglas si în cazul unor colectii peste 150-200 ml. sânge si în spatiul interhepato-diafragmatic si interhepato-renal.
Determinãrile biochimice au constat în determinarea secventialã a beta-HCG-ului seric, urmãrind atât valoarea initialã, cât si patternul evolutiei în timp a acesteia. Am considerat ca nivele de discriminare valori între 1500-2000 mUI/ml pentru ecografia transvaginalã si valori > 6500 mUI/ ml pentru ecografia transabdominalã (4). De la aceste nivele în sus se considerã cã trebuie vizualizatã ecografic sarcina intrauterin. Dacã aceasta nu este vizualizatã, este fie opritã în evolutie, fie ectopicã. Am considerat, de asemenea, cã în cazul unei sarcini incipiente intrauterine în evolutie timpul mediu de dublarea a valorilor beta-HCG este de 48-72 ore (1).
În cazurile tratate medicamentos, cu metotrexat si în cazurile tratate conservator prin salpingotomie, s-au urmãrit valorile beta-HCG si în post operator prin determinãri succesive la 48-72 de ore, considerând scãderea rapidã, pânã la negativare, ca evolutia asteptatã.
Parametrii diagnostici clinici si paraclinici au fost utilizati asociat în scopul cresterii acuratetei diagnostice si a scãderii numãrului de diagnostice fals-pozitive.
Tratamentul efectuat a fost chirurgical si medicamentos. Tratamentul chirurgical a fost realizat prin laparoscopie si prin laparotomie. Au existat situatii în care conditiile intraoperatorii au necesitat convertirea unor laparoscopii în laparotomii. Din punct de vedere al radicalitãtii interventiei, indiferent de calea de abord, tehnica chirurgicalã a fost conservatoare sau radicalã. Tehnica conservatoare a fost reprezentatã de salpingotomie, iar tehnica radicalã a fost reprezentata de salpingectomie sau de anexectomie. Calea de abord preferatã a fost cea laparoscopica.
Calea de abord prin laparotomie a fost utilizatã la cazurile de SEU complicate cu hemoperitoneu masiv si soc hemoragic care au necesitat o hemostazã cât mai rapidã. Am considerat contraindicatii absolute ale tratamentului laparoscopic urmãtoarele situatii:
- starea de soc;
- hemoperitoneu > 2000 ml;
- hemoragie care se reface rapid si nu poate fi controlatã;
- SEU interstitialã.
Contraindicatiile relative tin de dotarea sãlii de operatie (aspirator de debit mare) si de experienta chirurgicalã laparos-copicã a chirurgului care poate sã întâlneascã un hematocel închistat, un sindrom aderential extins, sau conditii anatomice defavorabile prin obezitate extremã.
Criteriile pentru alegerea unui tratament laparoscopic conservator sau radical au fost (1, 5):
· Evaluarea operabilitãtii
· Riscul esecului interventiei
· Dorinta unei sarcini ulterioare
· Prognosticul fertilitãtii-care include nu numai probabilitatea unei sarcini intrauterine, ci si riscul recurentei SEU.
în cazul abordului laparoscopic, la pacientele tinere, care îsi doreau sarcini ulterioare s-a încercat utilizarea unei tehnici chirurgicale conservatoare. În alegerea tipului de interventie laparoscopicã s-a mai tinut cont de tipul anatomo-clinic de SEU, de starea trompei contralaterale si de nivelul seric de beta-HCG.
În cazuistica analizatã si conform experientei echipei noastre am considerat cã este indicat sã se efectueze un tratament radical (salpingectomie) la SEU mai mari de 6 cm, cu rupturi anfractuoase ale peretelui tubar, la pacientele cu status hemodinamic instabil si la cele care si-au completat schema familialã (5). Indicatia de tratament radical a fost pusã si în cazul pacientelor cu antecedente ginecologice încãrcate, de tip SEU, sterilitate prin patologie inflamatorie tubarã contralateralã sau antecedente de plastie tubarã care expun la un risc crescut de recidivã.
În situatia în care intraoperator s-a efectuat initial salpingotomie si nu s-a reusit efectuarea hemostazei, s-a decis efectuarea salpingectomiei în scop de hemostazã, interventia devenind astfel radicalã.
Utilizarea interventiilor laparoscopice conservatoare, de tip salpingotomie a fost restrânsã în prima periodã a studiului datoritã lipsei de experientã a echipei si datoritã lipsei de substante vasoconstrictoare necesare intraoperator.
Tehnica chirurgicalã utilizata în laparotomii a fost cea clasicã, cu incizie Pfannenstiell, explorarea abdominalã si realizare rapidã a hemostazei prin salpingectomie.
În situatia interventiilor laparoscopice radicale, tehnica chirurgicalã a constat din aspiratia hemoperitoneului, efectua-rea unui bilant intraperitoneal si eliberarea din aderente a trompei cu aprecierea operabilitãtii. Dupã aceasta s-a efectuat o salpingectomie, de obicei anterogradã, prin electrocoagularea monopolarã sau bipolarã a mezosalpingelui (Fig. 1), sau prin efectuarea unui nod extracorporeal dublu. Trompa a fost extrasã prin trocarul de 10 mm. In toate cazurile cu hemoperitoneu s-a efectuat lavajul intraperitoneal si s-a lãsat un tub de dren pentru 24 de ore.
Figura 1

Operatiile laparoscopice conservatoare au avut aceeasi timpi initiali, constând în aspiratia hemoperitoneului, bilant intraperitoneal si eliberarea trompei afectate cu aprecierea operabilitãtii. Timpul ulterior, de realizare a unei hemostaze preventive prin injectarea în mezosaplinge a unui vasoconstrictor de tip POR 8 nu a putut fi realizat deoarece nu am avut acces la substantã. De aceea, numãrul de interventii conservatoare a fost redus în experienta noastrã, limitându-se la cazurile cu hematosalpinx de dimensiuni mici (<2 cm în axul longitudinal) situate în treimea medie sau distalã a trompei, la femei tinere, fãrã copii si la care s-a putut realiza o hemostazã corectã la nivelul trompei.
În aceste cazuri, s-a decis tratamentul conservator, cu efectuarea unei salpingotomii cu bisturiul electric pe o lungime de 1-2 cm, pe marginea antimezialã a trompei, în treimea proximalã a hematosalpinxului, unde se aflã tesutul trofoblastic. În continuare s-a extras tesutul trofoblastic si cheagurile de sânge prin aspiratie, s-a efectuat lavajul trompei cu controlul hemostazei si în caz de sângerare s-a realizat coagularea bipolarã a marginilor trompei incizate. Trompa incizatã a fost lãsatã nesuturatã în toate cazurile (6, 7). Drenajul postoperator a fost lãsat 24 de ore.
În cazurile tratate conservator, pacientele au fost monitori-zate în postoperator prin determinarea nivelului de beta-HCG si prin urmãrire ecograficã. La pacientele care au necesitat adezioliza s-a indicat în postoperator efectuarea unui tratament cu Azitromicinã si antiinflamatoare nesteroidiene.
La cazurile studiate s-au mai urmãrit aspectul ecografic la punerea indicatiei operatorii, complicatiile postoperatorii si timpul de la operatie la externare.

Rezultate
În perioada studiatã au fost internate în Clinica Ginecologie I un numãr de 261 de cazuri cu diagnosticul de suspiciune clinic, ecografic si biologic (beta-HCG) de sarcinã extra-uterinã. Dintre acestea s-au confirmat intraoperator un numãr de 238 de sarcini extrauterine (91.2%), restul de 23 reprezentând alte patologii.
Distributia cazurilor internate în functie de vârstã (Tabelul 1) indicã o frecventã maximã în intervalul 21-25 de ani (75 de cazuri - 28.73%) si între 26-30 de ani (92 de cazuri - 35.2%), dar sunt prezente cazuri de SEU si la extremele perioadei fertile.
În cele mai multe cazuri în antecedentele pacientelor cu SEU pot fi decelati factori de risc de afectare si disfunctie tubarã (Tabelul 2). In lotul nostru factorii de risc evidentiati au fost bolile inflamatorii pelviene (BIP 32%, risc mare), chirurgia pelvinã anterioarã, inclusiv tubarã si apendicectomiile (18%, risc mediu) si o SEU în antecedente (8%, risc redus). Cel mai frecvent factor de risc care a fost prezent în lotul studiat este reprezentat de antecedentele de BIP prin infectiile determinate în special de Chlamydia trachomatis, care au deseori o evolutie asimptomaticã, fiind frecvent subdiagnosticate. Acestea au fost confirmate prin recunoasterea intraoperatorie a sechelelor postinfectioase (aderente, sindrom Fitz-Hugh-Curtis, pierderea supletei tubare), prin histologie tubarã sau prin determinarea serologicã a anticorpilor antichlamydieni. Pacientele cu antecedente de sterilitate (12%) si cele fãrã un factor de risc evident (29.6%) pot prezenta o BIP paucisimptomaticã.
Diagnosticul de formã clinicã complicatã sau nu a fost pus pe constatarea ecograficã preoperatorie a unui hemoperitoneu mai mare de 250-300 ml. si a fost confirmat intraoperator prin vizualizarea rupturii tubare. In perioada studiatã am constatat o crestere progresivã a numãrului de SEU necomplicate, de la un procent de 55.8% la începutul perioadei, la 74% în ultimul an. (Tabelul 3)
Analizând concordanta dintre diagnosticul de SEU la internare si confirmarea intraoperatorie, în lotul studiat am constatat un numãr de 23 de cazuri în care s-a pus un diagnostic fals-pozitiv preoperator de SEU (Tabelul 4). Se remarcã un numãr mai mare de cazuri fals-pozitive în lotul rezolvat prin laparoscopie (13 cazuri = 5.46%) fatã de lotul rezolvat prin laparotomie (10 cazuri = 4.2%), dar cu o diferentã nesemnificativã statistic (p>0.05). Aceastã diferentã poate fi datoratã tendintei de a rezolva laparoscopic formele necomplicate de SEU si de a interveni în stadii cât mai precoce, pentru a putea adopta o tehnicã conservatoare, mai ales la femeile tinere. Aceastã atitudine de interventie precoce pare a fi responsabilã de frecventa mai mare de cazuri fals pozitive. La cazurile rezolvate prin laparoscopie diagnosticele fals-pozitive au fost reprezentate de:
- chist ovarian eclatat 6 cazuri;
- endometrioza ovarianã 4 cazuri;
- hidrosalpinx 3 cazuri.
La cazurile rezolvate prin laparotomie au existat 10 cazuri de diagnostice fals pozitive de SEU, datorate unor situatii cu abdomen acut chirurgical hemoragic, prin chiste ovariene rupte, cu hemoragie internã masivã. In aceste situatii indicatia operatorie a fost de urgentã si investigatiile preoperatorii nu au putut fi completate.
Se remarcã numãrul mai mare de cazuri de diagnostic fals-pozitiv în prima parte a perioadei studiate, urmat de o scãdere în a doua perioadã a intervalului. Aceasta evolutie a fost determinatã de posibilitatea utilizãrii de rutinã, în ultimii trei ani, a dozãrii beta-HCG-ului seric, asociatã cu utilizarea ecografiei endovaginale.
În cele 238 de cazuri de SEU confirmate intraoperator, calea de abord a fost în primii ani predominent prin laparotomie (76%), evoluând progresiv spre abordul laparoscopic care a devenit majoritar în anul 2005 (54.3%) si în 2006 (58.7%). (Tabelul 4)
Tipul de interventie laparoscopicã a fost aproape totdeauna radical, reprezentat de salpingectomie, în 100 din cele 104 laparoscopii. Interventia conservatoare, salpingotomia, a fost efectuatã numai la 4 cazuri (3.85%) în 2005 si 2006. Numãrul scãzut de salpingotomii s-a datorat lipsei substantei vasoconstrictoare (POR 8) necesarã hemostazei profilactice.
Au existat un numãr de 10 laparoscopii ( 4.2%) convertite în laparotomii, (Tab. 4) în 4 cazuri datoritã hemoragiei abundente si rapide, care nu a putut fi controlatã si în 6 cazuri datoritã unor sindroame aderentiale extinse, cu implicarea si a tubului digestiv.
Evolutia postoperatorie a fost bunã în toate cazurile operate, neaparând complicatii majore sau necesitatea reinterventiei.
Un alt parametru pe care l-am considerat semnificativ în evaluarea recuperãrii pacientelor dupã laparotomie si laparoscopie a fost durata spitalizãrii, de la interventia operatorie la externare (Tab. 4).
Numãrul mediu al zilelor de spitalizare la pacientele tratate laparoscopic a scãzut semnificativ în perioada analizatã, de la o medie de 4.75 zile în 2000, la o medie de 2.4 zile, în anul 2006. La pacientele tratate prin laparotomie durata medie de spitalizare postoperatorie a scãzut nesemnificativ, pãstrându-se încã la valori comparative cu a operatiilor ginecologice elective (5.2 zile în anul 2006).
Se remarcã existenta unei diferente semnificative statistic (p<0.05) între durata de spitalizare la cele douã tipuri de interventii chirurgicale, diferentã care a crescut în ultima perioadã a studiului.
Aceastã diferentã este datoratã în primul rând recuperãrii mai rapide a pacientelor dupã laparoscopii, fatã de laparotomii. Durata mai lungã dupã laparotomii este influentatã si de faptul cã un numãr mare dintre aceste paciente s-au prezentat cu forme complicate, cu semne de soc hemoragic, care a necesitat o duratã de recuperare mai îndelungatã. Chiar si folosind abordul laparoscopic numãrul mediu de zile de spitalizare postoperatorie rãmâne încã crescut.

Discutii
SEU constituie în continuare o problemã ginecologicã amplã, atât prin frecventa ei cât si prin riscurile imediate si la distantã pe care le implicã.
Aparitia SEU este maximã la paciente cu vârsta cuprinsã între 20-30 de ani, dar existã si în afara acestui interval. Acest fapt poate fi explicat prin debutul precoce al vietii sexuale, frecventa crescutã a infectilor genitale si abandonul contraceptiilor mecanice pe de-o parte si prin decizia mai tardivã de a avea copii, pe de altã parte. Posibilitatea aparitiei SEU la orice vârstã a vietii genitale ne obligã ca în prezenta semnelor clinice sau paraclinice care o sugereazã, sã ne gindim la ea, indiferent cât de improbabilã o face vârsta pacientei.
Factorii de risc implicati în alterarea anatomicã si functionalã tubarã pot fi depistati în marea majoritate a cazurilor de SEU (pânã la 70% în studiul nostru) chiar daca nu totdeauna se poate stabili o relatie cauzã efect. În lotul nostru BIP rãmâne o cauzã principalã, dar fatã de alte studii (Williams 2005) chirurgia tubarã anterioarã are un impact mai redus. Acest fapt poate fi explicat prin evolutia tehnicilor de reproducere asistatã, în serviciul nostru microchirurgia tubarã fiind înlocuitã cu tehnici de fertilizare in vitro, iar salpingotomiile pentru SEU sunt foarte putine.
Evolutia metodelor de diagnostic a SEU a permis punerea diagnosticului în faze tot mai precoce, cu scãderea numãrului de cazuri diagnosticate în faza de rupturã tubarã, ceea ce a permis ameliorarea prognosticului si a recuperãrii postoperatorii. Aceastã tendintã este însotitã încã de persistenta unui numãr de cazuri de diagnostic fals-pozitiv, fapt prezent si în studiile lui Hajenius în Cochrane Database 2007 (8). Utilizarea dozãrii progesteronului seric si tratamentul medicamentos cu metotrexat în formele necomplicate sau în cele cu diagnostic incert, ar trebui ca pe viitor sã reducã si acest procent (9)
Considerãm cã în prezent tipul de abord chirurgical trebuie sã fie cel laparoscopic, laparotomiile fiind rezervate cazurilor complicate cu hemoperitoneu masiv si instabile hemodinamic. Aceastã tendintã, prezentã în studiul nostru, este confirmatã si de studiile apãrute recent (Williams 2005 si Fujishita 2007). Cresterea numãrului de laparoscopii în timp s-a realizat prin formarea unei noi generatii de ginecologi antrenate în chirurgia laparoscopicã, abordarea laparoscopicã rapidã si a cazurilor cu hemoperitoneu mediu, dar stabile hemodinamic, utilizarea unor aspiratoare de debit mare si prin punerea diagnosticului de SEU în stadii incipiente.
Ca tip de interventie în studiul nostru s-au folosit preponderent tehnicile radicale, de tip salpingectomie. Aceastã tehnicã scurteazã timpul pânã la externare si nu prezintã riscul recidivelor. Utilizarea tehnicilor conservatoare de tip salpingotomie, chiar dacã în studiile actuale (1, 5, 8, 9) este predominantã, fiind aplicatã pânã la 80-85% din cazuri, în experienta noastrã are încã un loc redus. Acest fapt este datorat lipsei substantei vasoconstrictoare de tip POR 8 pentru hemostaza profilacticã, numãrului încã mare de cazuri operate în stadiul de ruptura tubarã si situatiilor în care afectarea severã a trompei contralaterale prognozeazã un risc crescut de recidivã a SEU si contraindicã salpingotomia. În cazul efectuãrii salpingotomiei, dupã controlul hemostazei am lãsat trompa nesuturatã, rezultatele bune ulterioare fiind confirmate si de studiile lui Fujishita în 2004 care au arãtat o eficientã similarã a inciziei lãsate nesuturate fatã de sutura salpingotomiei, în ceea ce priveste rata de conservare a permeabilitãtii tubare, aparitia aderentelor pelvine si numãrul de sarcini ulterioare.
Cresterea numãrului de salpingotomii ar putea fi facilitatã pe viitor de utilizarea citocinei ca agent vasoconstrictor (10). Tratamentul conservator are un risc de esec de 2% si un risc de recidivã de 2-4 %. (8, 9). În aceste situatii durata spitalizãrii postoperatorii este usor crescuta si este necesarã o urmãrire ambulatorie a cazurilor, pentru a certifica scãderea în dinamicã a b-HCG (6).
În cazuistica analizatã a existat un procent scãzut de laparoscopii convertite, ceea ce confirmã o bunã apreciere si selectare preoperatorie a cazurilor precum si abilitatea chirurgicalã de a rezolva leziunile asociate existente.
Tratamentul laparoscopic al SEU prezintã avantaje si prin costurile mai reduse, scãderea numãrului de zile de spitalizare, scãderea numãrului de zile necesare recuperãrii si reducerea riscului de aderente postoperatorii.
Analiza lotului nostru confirmã avantajele tratamentului laparoscopic din punct de vedere medical si administrativ. Astfel, utilizarea laparoscopiei scade timpul pânã la diagnostic, în formele cu diagnostic incert, permite un diagnostic precoce a SEU, cu evitarea accidentelor majore de tip rupturã uterinã si hemoperitoneu si permite telescoparea timpului diagnostic cu cel terapeutic. Metoda este mai putin agresivã pentru organism, permite o recuperare mai rapidã, evitã complicatiile potentiale ale unei laparotomii si constituie un avantaj estetic pentru femeile tinere. Din punct de vedere al fertilitãtii pacientei, laparoscopia o conservã mai bine decât laparotomia, iar tehnicile conservatoare sunt mai bune pentru fertilitatea ulterioarã decât cele radicale.
Din punct de vedere economic avantajele sunt reprezentate de scurtarea spitalizãrii post-operatorii la 2,4 zile în studiul nostru, identic cu constatãrile lui Gray si colab. (11) care în 1995 aveau deja o durata de 2,2 zile. De asemenea, cantitatea de sânge pierdut este mai micã la laparoscopii, necesitatea de analgetice postoperator este mai redusã si recuperarea postoperatorie a pacientelor este mai rapidã.

Bibliografie
1. CUNNINGAN, F.G. - Ectopic pregnancy. În "Williams Obstetrics", 22nd Edition, sub redactia lui Cunningan F.G., Ed. McGraw-Hill, 2005, pag. 253-272.
2. HAJENIUS, P.J., MOL, F., MOL, B.W., BOSSUYT, P.M., ANKUM, W.M., VAN DER VEEN, F. - Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 2:CD000324.
3. CONDOUS, G.S. - Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Semin. Reprod. Med., 2007, 25:85.
4. BARNHART, K.T., SIMHAN, H., KAMELLE, S.A. - Diagnostic accuracy of ultrasound, above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet. Gynecol., 1999, 94:583.
5. AL-SUNAIDI M, TULANDI T. - Surgical treatment of ectopic pregnancy. Semin Reprod Med. 2007; 25(2):117-122
6. FUJISHITA, A., KHAN, K.N., KITAJIMA, M., HIRAKI, K., MIURA, S., ISHIMARU, T., MASUZAKI, H. - Re-evaluation of the indication for and limitation of laparoscopic salpingo-tomy for tubal pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2007, :230.
7. FUJISHITA, A., MASUZAKI, H., KHAN, K.N., KITAJIMA, M., HIRAKI, K., ISHIMARU, T. - Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum. Reprod., 2004, 19:1195.
8. HAJENIUS, P.J., MOL, F., MOL, B.W., BOSSUYT, P.M., ANKUM, W.M., VAN DER VEEN, F. - Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2007, 24:CD000324.
9. DEGÉE, S., DRICOT, J.F., LAMBORELLE, S., DUBOIS, M., FOIDART, J.M., NISOLLE, M. - How I treat: an ectopic pregnancy. Rev. Med. Liege, 2006, 61:797.
10. UGUR, M., YESILYURT, H., SOYSAL, S., GOKMEN, O. - Prophylactic vasopressin during laparoscopic salpingotomy for ectopic pregnancy. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1996, 3:365.
11. GRAY, D.T., THORBURN, J., LUNDORFF, P. - A cost- effectiveness study of a randomised trial of laparoscopy versus laparotomy for ectopic pregnancy. Lancet, 1995, 345:1139.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020