Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Adenomul duodenal - cauzã rarã de hemoragie digestivã superioarã
N. Al Hajjar, A. Szasz, S. Miftode, C. Iancu, R. Bodea, O. Bãlã (Chirurgia, 103 (1): 117-120)
Introducere
Adenoamele glandelor Brunner au fost descrise pentru prima datã în 1835 si reprezintã doar 2% din totalul tumorilor benigne si maligne ale intestinului subtire. În functie de dimensiuni si localizare, adenoamele glandelor Brunner pot cauza o gamã largã de simptome si semne, cum ar fi durerea abdominalã, dispepsie, greturi, vãrsãturi, hemoragie digestivã superioarã, desi de cele mai multe ori rãmân asimptomatice, constituind descoperiri întâmplãtoare. Cel mai frecvent, diagnosticul este stabilit prin tranzit baritat esogastroduodenal sau examen endoscopic, cu o întârziere medie de 6 luni de la debutul simptomatologiei. Tratamentul este chirurgical, cu rezultate favorabile, dacã interventia este efectuatã înaintea aparitiei complicatiilor.

Prezentarea cazului
Pacient în vârstã de 53 de ani, fãrã antecedente personale semnificative se prezintã în Clinica Medicalã III Cluj-Napoca acuzând astenie, dispnee la eforturi moderate, dureri epigastrice, scaune melenice apãrute în urmã cu o sãptãmânã. Pacientul este sub tratament medicamentos cu Ketonal, tratament administrat din proprie initiativã din urmã cu 7 zile. Examenul obiectiv este în limite normale. Pulsul este de 90/ min.
Analizele de laborator efectuate la internare au arãtat: hemoglobinã 9,7 g/dl; hematocrit 28,9%; hematii 3,36 M/ mmc; leucocite 8200/ mmc; uree 46 mg/dl; creatininã 0,72 mg/dl; amilazemie 121 U/l; GOT 28 U/l; GPT 45 U/L.
Se decide efectuarea unei gastroscopii care evidentiazã: esofag fãrã leziuni, stomac cu cantitate foarte micã de sânge digerat. În bulb, pe fata posterioarã existã o formatiune vegetantã foarte durã, care se întinde pe prima portiune a D2. Biopsii. Formatiunea realizeazã o stenozã relativã, care este însã pasabilã cu endoscopul. La retragere, la jonctiunea esogastricã se observã o leziune liniarã singularã (Mallory Weiss în urma eforturilor de vãrsãturã în timpul endoscopiei).
Se instituie tratament cu glucoza si ser fiziologic în perfuzie si Omeran p.o.
În data de 10.11.2005 se efectueazã ecografia abdominalã, care aratã hepatomegalie LD 14 cm, LS 8 cm, structurã inomogenã, ecogenitate crescutã fãrã imagini focale, colecist cu pereti reflectogeni fãrã calculi, CBP 8,5 mm, pancreas normal, RS 102/53 mm cu câteva chisturi parapielice fãrã calculi sau hidronefrozã, RD normal, fãrã modificãri retroperitoneale, VU transonicã, prostata 45/27 mm cu hipertrofia lobului median de 27 mm.
Radiografia toracicã, efectuatã în aceeasi zi eliminã suspiciunea de determinãri secundare pulmonare.
Se decide transferul pe sectia Chirurgie III pentru interventia chirurgicalã. În data de 16.11.2005 se intervine chirurgical. La explorarea cavitãtii peritoneale se constatã o formatiune tumoralã durã, mobilã în lumenul duodenal. Se practicã duodenotomie cu explorarea tumorii - polipoidã, neregulatã, cu bazã largã de implantare, dimensiuni apoximative 5/3 cm. Se practicã duodenoantrectomie cu anastomozã gastro-duodenala TT. (Fig. 1, Fig. 2)
Examenul histopatologic al piesei de rezectie a arãtat: macroscopic segment gastro-duodenal (8,5/8 cm) ce prezintã în portiunea centralã o formatiune polipoida (4/2/3,5 cm) cu mucoasa suprajacentã erodatã pe arie largã. Microscopic, adenom de glande Brunner ce ridicã si exulcereazã prin compresiune mucoasa suprejacentã. Fãrã malignitate.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacientul fiind externat în ziua 7 postoperator.
Figura 1
Figura 2

Discutii
Tumorile benigne ale intestinului subtire sutn entitãti clinice rare, care de cele mai multe ori rãmân asimptomatice. Chiar dacã reprezintã 75% din lungimea si 90% din suprafata tractului digestiv (1), intestinul subtire este sediul a relativ putine tumori benigne si a mai putin de 2% din malignitãtile tubului digestiv.
Tumorile benigne ale intestinului subtire se pot prezenta ca o leziune unicã sau multiplã, de naturã epitelialã sau conjunctivã. Subtipurile includ: polipi adenomatosi, adenoamele glandelor Brunner, polipi vilosi, leiomioame, lipoame, hamartoame (în 10% din cazuri asociate sindromului Peutz-Jeghers), polipi gastrici prolabati, hemangioame, limfangioame. Aceste tumori sunt caracterizate prin crestere lentã si simptomatologie apãrutã târziu. De cele mai multe ori rãmân asimptomatice si sunt descoperiri incidentale la necropsie (2). Ele sunt distribuite la nivel duodenal, jejunal si ileal (în ordinea crescãtoare a incidentei). Din punct de vedere al localizãrii în raport cu lumenul intestinal, pot prezenta crestere intraluminalã, infiltrativã sau subseroasã. Tumorile cu dezvoltare intraluminalã sunt cel mai frecvent complicate cu obstructie sau invaginatie intestinalã, iar cele subseroase cu volvulus intestinal.
Mai multi factori au fost propusi pentru a explica incidenta scãzutã a tumorilor la nivel intestinal si rata scãzutã de transformare malignã a acestora: contactul scurt al mucoasei intestinale cu carcinogeni sau cu unele produse de degradare bacterianã, caracterul lichid al chimului intestinal, care dilueazã iritantii, pH-ul alcalin. (3)
Clinic, leziunile benigne ale intestinului subtire sunt caracterizate prin lipsa simptomatologiei. Surse din literaturã aratã cã majoritatea descoperirilor au fost întâmplãtoare, fãrã a exista o simptomatologie specificã. (2,3,4) Existã totusi simptome si semne clinice care pot sã aparã: durerea abdominalã (cu caracter profund si cel mai frecvent localizare epigastricã. Durerea este cel mai frecvent asociatã unor leziuni mari, care pot cauza sindroame subocluzive), constipatia, melana, perforatia, greata, diareea, hemoragia gastrointestinalã, anemia, volvulusul, ocluzia, anorexia, masa tumoralã palpabilã. (5, 6)
Intervalul de timp de la debutul simptomatologiei pânã la diagnosticul leziunii se întinde de la mai putin de o lunã pânã la peste un an, cu o medie de 6 luni. Uneori, debutul poate fi sub forma complicatiilor. (3) Cea mai frecventã complicatie a tumorilor benigne intestinale este ocluzia, care apare pânã în 30% din cazuri. Leziunile benigne ale intestinului subtire sunt principala cauzã de invaginatie la adult. Volvulusul intestinal si hemoragia apar în 38% din cazuri, dupã unele studii. Hemoragia poate fi ocultã, cu instalarea anemiei secundare sau poate fi acuta si masivã, cu aparitia semnelor de hipovolemie. Perforatia la nivelul tumorii este foarte rar întâlnitã si duce la aparitia peritonitei generalizate. (7)
Dintre tumorile benigne ale intestinului subtire, cel mai frecvent sunt întâlnite adenoamele. Au fost descrise 3 tipuri de adenom intestinal: adenom polipoid, adenomul glandelor Brunner, adenom vilos. Sunt leziuni unice sau multiple, care pot fi atât sesile, cât si pediculate. Din punct de vedere histologic sunt extensii intraluminale ale mucoasei si submucoasei, cu multipli acini dezvoltati în jurul unui ax central fibro-vascular. Prezintã grade variate de diferentiere celularã de la o tumorã la alta sau în cadrul aceleiasi tumori. (8, 9)
Adenoamele glandelor Brunner reprezintã cea mai frecventã formã de hiperplazie nodularã la nivel duodenal, se întâlnesc cel mai frecvent pe peretele posterior al duodenului, la nivelul jonctiunii între D1 si D2 si reprezintã proliferãri benigne ale glandelor Brunner, continând si rare elemente ductale sau stromale. (3)
Din punct de vedere clinic, examenul obiectiv este de cele mai multe ori în limite normale, desi leziunile mai mari de 6 cm pot fi palpate.
Examinãrile de laborator sunt în limite normale în absenta unei sângerãri de la nivelul adenomului, care poate duce la aparitia unei anemii microcitare. Explorãrile imagistice pot duce la elucidarea diagnosticului. Radiografia abdominalã pe gol nu aratã modificãri decât în caz de obstructie partialã sau totalã a lumenului intestinal. Tranzitul baritat gastrointestinal este explorarea cea mai frecvent folositã, stabilind diagnostiul în aproximativ 29% din cazuri. Imaginile pot arãta iregularitãti ale suprafetei mucoasei, cavitãti umplute cu bariu intraluminal (semnificând necrozã centralã tumoralã). Computer tomografia poate evidentia leziunea în aproximativ 27% din cazuri, mai ales dacã adenomul este mai mare de 2 cm. (10) Localizarea duodenalã face posibilã abordarea endoscopicã, cu posibiliatea biopsierii. Ecografia abdominalã evidentiazã uneori adenoamele mai mari de 4cm.
Tratamentul este chirurgical si constã în rezectie segmentarã sau entorotomie/polipectomie. În absenta unui diagnostic histopatologic înaintea interventiei se recomandã rezectia segmentului intestinal purtãtor al leziunii. În cazul descoperiri intraoperaotrii a unei leziuni, se recomandã rezectia acesteia pentru a preveni posibile complicatii în viitor. (3,11,12) În anumite cazuri intrã în discutie si rezectia endoscopicã, mai ales în cazul leziunilor mici si pediculate.
Prognosticul este favorabil, mai ales dacã interventia a fost efectuatã înaintea aparitiei complicatiilor.

Bibliografie
1. Delpy, J.C., Bruneton, J.N., Drouillard, J., Lecomte, P. - Non-vaterian duodenal adenoma: report of 24 cases and review of the literature. Gastrointest. Radiol., 1983, 8:135.
2. Hancock, R.J. - An 11-year review of primary tumors of the small bowel including the duodenum. Can. Med. Assoc. J., 1970, 103:1177.
3. Plesa, C. - Tumorile intestinului subtire. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã“ sub redactia lui N. Angelescu, vol. II, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1578-1592.
4. Ackerman, L.V., Rosai, J. - Ackerman's Surgical Pathology. 8th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book, 1966, pag. 663-664.
5. Adeonigbagbe, O., Lee, C., Karowe, M., Feeney, M., Wallack, M., Montes, M., Washington, M., - A Brunner's gland adenoma as a cause of anemia. J. Clin. Gastroenterol., 1999, 29:193.
6. de Castella, H. - Brunner's gland adenoma. An unusual cause of intestinal bleeding. Br. J. Surg., 1966, 53:153.
7. River, L., Silverstein, J., Tope, JW. - Benign neoplasms of the small intestine; a critical comprehensive review with reports of 20 new cases. Surg. Gynecol. Obstet., 1956, 102:1.
8. Peetz, M.E., Moseley, H.S. - Brunner's gland hyperplasia. Am. Surg., 1989, 55:474.
9. Peison, B., Benisch, B. - Brunner's gland adenoma of the duodenal bulb. Am. J. Gastroenterol., 1982, 77:276.
10. Farah, M.C., Jafri, S.Z., Schwab, R.E., Mezwa, D.G., Francis, I.R., Noujaim, S., Kim, C. - Duodenal neoplasms: Role of CT. Radiology, 1987, 162:839.
11. ReMine, W.H., Brown, P.W. Jr, Gomes, M.M., Harrison, E.G. Jr. - Polypoid hamartomas of Brunner's glands. Report of six surgical cases. Arch. Surg., 1970, 100:313.
12. Minardi, A.J. Jr, Zibari, G.B., Aultman, D.F., McMillan, R.W., McDonald, J.C. - Small-bowel tumors. J. Am. Coll. Surg., 1998, 186:664.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020