Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Montaje antireflux efectuate pe cale laparoscopicã - rezultate pe termen lung
I.C. Puia, L. Vlad, C. Iancu, D. Munteanu, O. Bãlã, F. Pop, N. Al-Hajjar, H. Radu, G. Osian, Al. Necula, G. Molnar, F. Graur, L. Furcea, R. Zdrehus (Chirurgia, 103 (2): 171-174)

Introducere
Apãrutã la începutul anilor ‘90 chirurgia laparoscopicã antireflux a fost introdusã în România de colectivele din Bucuresti (Sf. Ioan, Fundeni, Coltea), Iasi si Cluj-Napoca (1) în 1995. Odatã cu acumularea experientei abordul deschis a fost practic înlocuit de cel laparoscopic. Urmãrirea directã pe termen mediu si lung în cazul pacientilor supusi unei interventii chirurgicale antireflux este destul de dificilã. Chestionarele pot reprezenta un instrument util pentru a aprecia din punct de vedere clinic rezultatul operatiei, investi-gatiile paraclinice fiind necesare doar la pacientii cu persistenta simptomatologiei de reflux.

Material si metodã
Studiul clinic este realizat pe 43 de pacienti ai Clinicii Chirurgie III din Cluj Napoca, operati pentru boala de reflux gastroesofagian (BRGE) între anii 1996 si 2005. În studiu au fost inclusi pacientii care au beneficiat de tratament chirurgical laparoscopic, fiind exclusi cei care au necesitat conversie la abordul deschis.
Studiul se bazeazã pe completarea în cazul fiecãrui pacient a unui chestionar standardizat, prin care se analizeazã starea post-operatorie. Chestionarul aplicat a cuprins sapte întrebãri simple, detaliate în tabelul 1. Formularea propriu-zisã a fost adaptatã la nevoie nivelului de culturã a interlocutorului. Din totalul pacientilor operati s-a încercat contactarea a 98 de pacienti, din care au rãspuns la chestionar 43. Au fost exclusi cei cu achalazie, unde s-a considerat hemivalva anterioarã de tip Dor ca operatie asociatã esocardiomiotomiei extramucoase.
Inauguratã la începutul anilor ‘90 chirurgia laparoscopicã a BRGE a înlocuit în bunã mãsurã operatiile prin abord deschis. Astfel dacã în primul an doar 25% din colectiv practica chirurgia antireflux pe cale laparoscopicã, dupã numai 3 ani aceasta a fost adoptatã în proportie de 100%. Primele montaje au fost de tip Nissen dupã care, datoritã dificultãtilor de preparare si a rezultatelor bune din literaturã s-a trecut la valve de tip Nissen-Rosetti. Dezavantajul principal al acestei modificãri este disfagia mai frecventã fatã de Nissen (2). Pentru a evita acest neajuns calibrarea valvei s-a fãcut pe o sondã intragastricã de 40 fr. Calibrarea anterioarã a hiatusului esofagian a fost preferatã la început fiind mai facilã. Pe mãsurã ce s-a acumulat experientã s-a trecut la calibrarea posterioarã, mai fiziologicã. Alegerea tipului de montaj s-a fãcut în functie de situatia intraoperatorie, valva de 360º fiind preferatã. Hemivalva anterioarã de tip Dor, care în lumina ultimelor date (3) este comparabilã ca rezultate cu montajul Nissen, a fost o solutie de rezervã în situatiile în care disectia retroesofagianã s-a dovedit a fi dificilã sau riscantã (tabelul 2).
Pacientii au fost împãrtiti în douã loturi, lotul 1 alcãtuit din 20 de pacienti operati prin abord deschis, clasic si lotul 2 cuprinzând 43 de pacienti operati laparoscopic. Doi pacienti care au necesitat conversie au fost inclusi în lotul 1.
Intervalul postoperator mediu la care s-a completat chestionarul a fost de 57 luni (4,7 ani).

Rezultate
Durata interventiilor laparoscopice antireflux a fost la început de 140 (120-300) minute si a scãzut la 75 (50-120) de minute în ultimii 5 ani. Curba de învãtare individualã si institutionalã a fost scurtã datoritã experientei acumulate în colecistectomia laparoscopicã.
Nu s-au înregistrat incidente intraoperatorii de tipul leziunilor de stomac sau esofag. Splenectomia de necesitate nu s-a practicat la pacientii operati laparoscopic. Acest incident este foarte rar în chirurgia laparoscopicã datoritã accesului vizual superior (2). Un singur deces, fãrã legãturã directã cu actul chirurgical s-a înregistrat la un pacient cu stare biologicã precarã.
Durata medie de internare postoperatorie a fost de 4,5 zile.
Repartitia pe sexe a pacientilor a fost echilibratã, fiind inclusi în studiu 22 bãrbati si 21 femei.
Disfagia (“Puteti înghiti normal?“) a afectat 10 pacienti (23,26%). De obicei a fost pasagerã, o sedintã de dilatare endoscopicã fiind necesarã la 3 pacienti (tabelul 3).
Un al doilea indicator al unei valve corect calibrate o reprezintã posibilitatea de a eructa. Imposibilitatea eructatiei este de obicei consecinta unei valve prea strânse si datoritã distensiei gastrice creeazã un disconfort semnificativ la unii pacienti. La întrebarea “Puteti eructa (râgâi)?“ au rãspuns pozitiv 33 de subiecti (76,74%).
Arsurile retrosternale, secundare refluxului, afecteazã circa o treime din pacienti (14 - 32,56%).
Tulburãrile de tranzit, urmarea unor eventuale leziuni ale nervului vag dar si datorate unor tulburãri functionale concomitente (colon iritabil) afecteazã destul de frecvent pacientii operati laparoscopic (11 - 25,58%).
Refluxul pânã în cavitatea bucalã, apare mai frecvent decât de arsura retrosternalã, alt indicator al persitentei BRGE (12 pacienti - 27,91%).
Rãspunsurile la întrebarea “Luati medicatie specificã autoadministratã sau prescrisã de medic?“ se suprapun în bunã mãsurã peste cele de la întrebarea precedentã (13 - 30,23%). Doar 7 dintre pacienti (20%) iau medicatie în mod regulat.
Majoritatea pacientilor (35 - 81,39%) considerã cã interventia chirurgicalã le-a ameliorat simptomatologia.

Discutii
Chestionarele sunt practicate în studiul epidemiologic BRGE (3, 4). Odatã cu introducerea pe scarã largã a montajelor antireflux prin abord laparoscopic a crescut numãrul de pacienti care au acceptat tratamentul chirurgical. Pentru urmãrirea postoperatorie a acestora s-au imaginat o serie de chestionare. Cele pentru urmãrirea imediatã apreciazã mai ales gradul de satisfactie legat de actul chirurgical si de externarea precoce (6, 7). Cele specifice BRGE sunt menite sã aprecieze persistenta la distantã a simptomelor legate de reflux si a altor simptome digestive (8, 9). Pasul urmãtor a constat în aparitia unor variante simplificate, aplicabile telefonic (10, 11). Pentru standardizarea corectã variantele traduse au fost verificate prin aplicarea lor la subiecti bilingvi (9) sau prin testare - retestare (12).
În studiul nostru valorile disfagiei sunt comparabile sau chiar mai scãzute fatã de cele pe termen lung comunicate în literaturã (12% - 25%) (11, 13, 14, 15).
Arsurile retrosternale, persistente la 32,56% din pacientii nostri, sunt ceva mai frecventee decât în literaturã (13,3% - 26%) (14, 16).
Refluxul manifest atinge valori mult mai mari în studiul nostru (27,91%) fatã de valorile de maximum 10% comunicate de autori cu experientã (2, 11).
Medicatia specificã (blocante de pompã de protoni, blocante de H2 receptori, prochinetice, pansamente gastrice) a fost necesarã sporadic la 30,23% din pacientii chestionati dar numai 20% recurg în mod regulat la acestea, valoare care se apropie de datele din literaturã (17).
Gradul de satisfactie postoperatorie (81,39%) se situeazã sub valorile de 90% întâlnite în studiile uni- si multicentrice (10, 11). Discordanta dintre gradul de satisfactie si refluxul manifest poate fi explicatã prin faptul cã numãrul de episoade de reflux sunt totusi mai reduse postoperator si pot fi stãpânite în bunã mãsurã cu medicatie.
Chestionarul telefonic presupune ca pacientul contactat sã nu aibã domiciliul într-o localitate foarte izolatã. Acest aspect determinã o oarecare selectie a pacientilor. Pe de altã parte experienta noastrã demonstreazã cã pacientii cu BRGE care evolueazã favorabil postoperator se prezintã sporadic, eventual la primul control, dupã care sunt pierduti din urmãrire. Chestionarele trimise prin postã cu retur plãtit înregistreazã un procentaj de rãspuns modest. Un avantaj al contactului telefonic constã în posibilitatea de a detalia întrebarea pentru a fi siguri cã pacientul a înteles sensul acesteia.
Pentru ca abordul laparoscopic sã-l înlocuiascã pe cel deschis trebuie ca rezultatele postoperatorii sã fie cel putin la nivelul celor prin abord clasic. În caz de “egalitate“ balanta înclinã în favoarea abordului minim invaziv datoritã avantajelor specifice ale acestuia: mobilizare, externare si reluarea activitãtii profesionale mai rapid, risc redus de eventratie, cicatrici minime etc. Costul initial al aparaturii si durata mai lungã a operatiei pot fi considerate dezavantaje pe termen scurt (18). Majoritatea studiilor, chiar si cele randomizate (19) aratã cã rezultatele pe termen lung sunt comparabile. Opinie separatã face studiul lui Franzen care a stabilit cã din punct de vedere subiectiv, al ameliorãrii aduse de operatie, diferenta este semnificativã în favoarea chirurgiei antireflux prin abord deschis. În aceastã apreciere poate interveni si tendita pacientilor de a astepta randament maxim din partea laparoscopiei. De asemenea pacientii operati laparoscopic sunt apti pentru efectuarea unei munci fizice mai intense. Aceasta, spre deosebire de efortul fizic recreativ, este un factor negativ si favorizeazã persistenta BRGE (20).
Tinând cont de faptul cã datele obtinute prin acest chestionar sunt apropiate de cele din literaturã cât si de concordanta dintre rãspunsurile obtinute la întrebãrile complementare considerãm cã poate fi recomandat ca un instrument util pentru urmãrirea generalã a pacientilor operati pentru BRGE si selectarea celor care trebuie convocati pentru explorãri aprofundate.

Bibliografie
1. TURCU, F., COPÃESCU, C., DRAGOMIRESCU, C. - Chirurgia laparoscopicã a jonctiunii esogastrice - trei ani de experientã. Chirurgia (Bucur.), 1999, 94:283.
2. HüTTL, T.P., HOHLE, M., MEYER, G., SCHILDBERG, F.W. - Aktueller Stand der Antirefluxchirurgie in Deutschland - repräsentative Umfrage und Analyse von 2540 Antirefluxoperationen. Chirurg., 2002, 73:451.
3. WATSON, D.I., JAMIESON, G.G., LALLY, C., ARCHER, S., BESSELL, J.R., BOOTH, M., CADE, R., CULLINGFORD, G., DEVITT, P.G., FLETCHER, D.R., HURLEY, J., KIRROFF, G., MARTIN, C.J., MARTIN, I.J., NATHANSON, L.K., WINDSOR, J.A. - Multicenter, prospective, double-blind, randomized trial of laparoscopic Nissen vs anterior 90 degrees partial fundoplication. Arch. Surg., 2004, 139:1160.
4. SCHWENKGLENKS, M., MARBET, U.A., SZUCS, T.D. - Epidemiology and costs of gastroesophageal reflux disease in Switzerland: a population-based study. Soz. Praventivmed., 2004, 49:51.
5. WEIHS, C., MADISCH, A., SCHLAUD, M., HEIMANN, D., MEYER, H., HOTZ, J. - ösophagealer Reflux: Welche Personen reagieren auf eine Aufklärungskampagne? Gesundheitswesen, 2001, 63:45.
6. LINZBERGER, N., BERDAH, S.V., ORSONI, P., FAUCHER, D., GRIMAUD, J.C., PICAUD, R. - Fundoplicature postérieure coelioscopique pour reflux gastro-oesophagien: résultats à moyen terme. Ann. Chir., 2001, 126:143.
7. BAILEY, M.E., GARRETT, W.V., NISAR, A., BOYLE, N.H., SLATER, G.H. - Day-case laparoscopic Nissen fundoplication. Br. J. Surg., 2003, 90:560.
8. LOCKE, G.R., TALEY, N.J., WEAVER, A.L., ZINSMEISTER, A.R. - A new questionnaire for gastroesophageal reflux disease. Mayo Clin. Proc., 1994, 69:539.
9. ARMSTRONG, D., VELDHUYZEN, S.J., CHUNG, S.A., SHAPIRO, C.M., DHILLON, S., ESCOBEDO, S., CHAKRABORTY, B.K., MANN, V., TANSER, L., NEVIN, K. - Validation of a short questionnaire in English and French for use in patients with persistent upper gastrointestinal symptoms despite proton pump inhibitor therapy: the PASS (Proton pump inhibitor Acid Suppression Symptom) test. Can. J. Gastroenterol., 2005, 19:350.
10. FAVERO, A., BRESADOLA, V., DADO, G., PICCOLI, E., BRESADOLA, F. - Follow-up dei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica antireflusso mediante questionario telefonico. Ann. Ital. Chir., 2005, 76:141.
11. ARNAUD, J.P., PESSAUX, P., GHAVAMI, B., FLAMENT, J.B., TREBUCHET, G., MEYER, C., HUTTEN, N., CHAMPAULT, G. - Fundoplicature laparoscopique pour reflux gastro-oesophagien. Etude multicentrique de 1470 cas. Chirurgie, 1999, 124:516.
12. MORENO, C., ELOLA-OLASO, C., REY, E., RODRIGUEZ-ARTALEJO, F., LOCKE, G.R. 3rd, DIAZ-RUBIO, M. - Adaptation and validation of a gastroesophageal reflux questionnaire for use on a Spanish population. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2002, 94:745.
13. HUNTER, J.G., SWANSTROM, L., WARING, J.P. - Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique. Ann. Surg., 1996, 224:51.
14. COLLET, D., LAURENT, C., ZERBIB, F., MONGUILLON, M., PERISSAT, J. - Functional results of the laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux (follow-up greater than 2 years). Chirurgie, 1998, 123:588.
15. DAN, S., BRIGAND, C., PIERRARD, F., ROHR, S., MEYER, C. - The outcomes of laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disase. Long term results. Ann. Chir., 2005, 130:477.
16. FRANZED, T., ANDERBERG, B., WIREN, M., JOHANSSON, K.E. - Long-term outcome is worse after laparoscopic than after conventional Nissen fundoplication. Scand. J. Gastroenterol., 2005, 40:1261.
17. DRAAISMA, W.A., RIJNHART-De JONG, H.G., BROEDERS, I.A., SMOUT, A.J., FURNEE, E.J., GOOSZEN, H.G. - Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial. Ann. Surg., 2006, 244:34.
18. INCARBONE, R., PETERS, J.H., HEIMBUCHER, J., DVORAK, D., BREMMER, C.G., DEMEESTER, T.R. - A contemporaneous comparison of hospital charges for laparos-copic and open Nissen fundoplication. Surg. Endosc., 1995, 9:151.
19. HAKANSON, B.S., THOR, K.B., THORELL, A., LJUNGQVIST, O. - Open vs laparoscopic partial posterior fundoplication. A prospective randomized trial. Surg. Endosc., 2007, 21:289.
20. ZHENG, Z., NORDENSTEDT, H., PEDERSEN, N.L., LAGERGREN, J., YE, W. - Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroesophageal reflux in monozygotic twins. Gastroenterology, 2007, 132:87.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021