Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Hernia ombilicalã (HO) la adult: plasa de prolene montatã laparoscopic este un procedeu eficace?
N. Jitea, D. Cristian, T. Burcos, V. Bâtcã, S. Voiculescu, N. Angelescu (Chirurgia, 103 (2): 175-179)

Introducere
Hernia ombilicalã la adulti apare atât la bãrbati cât si la femei, la orice vârstã, cu o frecventã mai mare în decadele a 5-a si a 6-a. Apare mai frecvent la persoanele obeze, cu musculatura abdominalã slãbitã, la femei însãrcinate sau care au multiple nasteri, la bolnavii cu cirozã hepaticã care au ascitã, la care se adaugã efortul fizic sustinut, ce determinã cresterea presiunii abdominale.
Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale cunoaste procedee pe cale clasicã si pe cale laparoscopicã. Cu toate acestea, rata recidivelor este inacceptabil de ridicatã, în literaturã între 13-54% (1).
Tratamentul cu plasã montatã pe cale laparoscopicã, subperitoneal, diminuã rata de recidive. Inconvenientul major al acestei tehnici este posibilitatea aparitiei ocluziei intestinale si a fistulelor digestive, în cazul montãrii de plase cu fire rigide.

Material si Metodã
Prezentãm un model personal de reparare a herniei ombilicale la adult, pe cale laparoscopicã, prin plasarea directã si rapidã a unei plase de prolene în fata defectului ombilical, sub-peritoneal. În perioada 2003-2007 am operat 21 pacienti cu hernie ombilicalã prin acest procedeu. De remarcat cã 8 bolnavi aveau obezitate, în 6 cazuri epiploonul sau colonul transvers erau aderente la sacul herniar, iar 5 dintre bolnavi prezentau ascitã în cantitate mare, datorate cirozei hepatice. Pregãtirea preoperatorie a fost cea obisnuitã, cu mentiunea cã s-au corectat defectele de coagulare la bolnavii cu cirozã hepaticã. Cu 30 minute preoperator am administrat în toate cazurile o dozã de antibiotic, profilactic. În toate cazurile anestezia a fost generalã, cu intubatie orotrahealã. Am montat sondã vezicalã si sondã nasogastricã, pentru o cât mai bunã vizualizare în abdomen. Dupã introducerea trocarului pentru telescopul optic de 10 mm în flancul stâng, la nivelul orizontalei ombilicului, am mai introdus 2 trocare de 5 mm în hemiabdomenul stâng, deasupra si dedesubtul primului, la o distantã de circa 10 cm, respectând principiul triangulatiei (fig. 1). Este bine ca trocarele sã fie plasate cât mai departe de defectul parietal, pentru o manevrabilitate cât mai bunã a instrumentelor. Trocarele au fost introduse cu o oblicitate oarecare, pentru prevenirea scurgerilor de ascitã. Ascita acumulatã subcutanat, în aria sacului de hernie, nu a pus probleme. Am preferat telescopul cu vedere la 450, pentru a avea imaginea directã a regiunii ombilicale. Cu 2 pense tip "grasping" am disecat orificiul ombilical, am redus continutul (fig. 2) si am scos sacul peritoneal ombilical, apoi l-am rezecat, ca la hernia inghinalã. Adezioliza am efectuat-o fãrã dificultate, folosind disectia cu foarfecele ascutit, sectionând în planurile avasculare. Am evitat disectia boantã, care poate sã producã leziuni vasculare sau enterale, prin rupere. De asemenea, am evitat coagularea monopolarã, care poate difuza efecte termice la distantã si, am preferat pe cea bipolarã. Defectul ombilical l-am apreciat la 2-5 cm diametru, prin mãsurarea cu reperele penselor sau al cârligului coagulator. Am preparat apoi proteza, de formã rectangularã, care sã depãseascã cu circa 3-5 cm marginile defectului ombilical, în toate directiile, mãrimea protezei ajungând la 10/12 cm. Proteza am introdus-o înfãsuratã, prin trocarul de 10 mm, apoi am aplicat-o peste defectul ombilical (fig. 3) si am fixat-o cu agrafe de tip Protack®, la circa 1-2 cm distantã una de alta (fig. 4 si 5), tinând proteza într-o oarecare tensiune.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

În 8 cazuri am fixat plasa cu fire de prolene 4.0 trecute transparietal cu acul drept sau Reverdin (fig. 6 si 7), înnodate subcutanat, tot la 1-2 cm distantã unul de altul. Am acoperit apoi ansele subtiri cu epiploon, ajutati fiind si de pozitia anti-Trendelenburg a bolnavului, am exuflat si am scos trocarele. Nu am avut leziuni viscerale, hemoragice sau conversii. Bolnavii au fost externati al 24-48 ore de la interventie si au fost urmãriti timp de 6-12 luni.

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7

Rezultate
Toti bolnavii erau în viatã la controale, fãrã recidivã si fãrã complicatii datoritã prezentei protezei în cavitatea peritonealã. La 3 bolnavi s-au constatat, la 1-3 sãptãmâni post-operator, mici seroame subcutanate, rezolvate prin punctie cu ac fin, iar la 5 bolnavi cicatricea ombilicalã persista moderat deformatã, din cauza mãrimii herniei.

Discutii
Hernia ombilicalã este mai frecventã la bolnavii în vârstã, uneori se însoteste de o oarecare hipotrofie a musculaturii abdominale. În functie de volumul herniei, continutul si aderentele la sacul peritoneal, ea poate deveni ireductibilã.
Complicatiile herniei ombilicale sunt aceleasi ca si în cazul herniei inghinale si femurale: ireductibilitatea si strangularea. În cazul asocierii cu ascita, eroziunea cutanatã poate sã ducã la perforatia pielii, cu scurgeri consecutive de ascitã prin ombilic, infectia ascitei cu complicatiile septice consecutive, asociate cu o mortalitate ridicatã.
Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale se practicã cel mai frecvent pe cale clasicã si, mai rar, pe cale laparos-copicã (2). Tehnicile clasice presupun disectia si rezectia sacului de hernie, reintroducerea viscerelor în cavitatea peritonealã si sutura sacului la colet. Se reface apoi peretele abdominal prin sutura directã a planurilor aponevrotice. Pentru o mai solidã refacere a peretelui si scãderea ratei de recidive se mai poate face:
- omfalectomie (rezectia inelului ombilical, permitând o suturã de mai bunã calitate);
- plasarea unei proteze preperitoneal si retromuscular sau preaponevrotic. Din punct de vedere biomecanic, plasarea protezei preaponevrotic nu are avantaje, iar frecventa infectiilor locale este mare, de aceea metoda nu este agreatã de multi autori (3).
Plasarea laparoscopicã a protezei în fata defectului parietal a cãpãtat din ce în ce mai multi adepti în ultimul timp, odatã cu prezentarea rezultatelor reparãrii eventratiilor pe cale laparoscopicã, respectând principiul "tension free". Defectul parietal ombilical este mai usor de disecat, desi mãrimea lui poate depãsi uneori eventratiile postoperatorii (4).
Calea de abord presupune plasarea trocarelor, de obicei în hemiabdomenul stâng. Ele se pot plasa si pe partea dreaptã, dar în hemiabdomenul drept mãrirea ficatului sau aderentele frecvente postapendicectomie, pot îngreuna accesul si vizibilitatea. Trocarul pentru opticã poate fi plasat oriunde, dar se preferã proximitatea cu ombilicul, pentru ca celelalte 2 trocare de lucru sã respecte triangulatia. Personal prefer telescopul la 450, pentru o vizibilitate directã a ombilicului si pentru usurinta de a-l manevra din partea ajutorului. Nu existã dificultãti mari în disectia herniei, trebuie avutã grijã numai la evitarea lezãrii continutului (anse subtiri, colon, sângerãri din epiploon). Leziunea enteralã contraindicã plasarea protezei, care se va infecta (5). Dupã eliberarea defectului ombilical, este bine sã se disece sacul peritoneal, pentru a pune în contact proteza cu tesutul retroaponevrotic si retromuscular, dar nu este obligatoriu. Spatiul dintre protezã si peritoneul nedisecat, ar predispune, teoretic, la acumularea de seroame.
O problemã de discutat este tipul si mãrimea protezei. Proteza trebuie sã fie nerezorbabilã si biocompatibilã. Partea dinspre peretele abdominal trebuie sã provoace formarea de aderente, iar partea dinspre viscere sã fie inertã, sã nu provoace aderente sau fistule enterale (6). Aceste deziderate le îndeplinesc protezele Parietex® , Dualmesh®, Gore-Tex®, dar acestea sunt scumpe. Protezele de Prolene sau Mercilene sunt rigide si pot determina, la scurt timp sau la distantã aderente foarte strânse sau leziuni viscerale, fistule, cel putin teoretic, dar si practic. Astfel de leziuni au fost descrise în cazul herniilor inghinale (7). Noi am folosit proteze de prolene, pentru cã acestea le-am avut la îndemânã, sunt mai ieftine si am avut grijã sã interpunem epiploonul între protezã si masa visceralã. Probabil cã la hernii nu se poate face totdeauna acest lucru din cauza varietãtii de lungime a epiploonului. Remarcãm cu satisfactie cã nu am întâlnit în cazurile noastre astfel de complicatii, dupã 1-4 ani de la operatie.
Mãrimea protezei trebuie sã depãseascã cu cel putin 3 cm marginile defectului parietal, acest lucru fiind valabil si în cazul eventratiilor. Se mãsoarã defectul parietal cu ajutorul unui disector sau cu reperele de pe cârligul de coagulare. Dupã decuparea protezei, se introduce înfãsuratã în cavitatea peritonealã, apoi se aplicã peste defectul parietal.
Dacã în cazul herniilor inghinale, proteza nu trebuie fixatã totdeauna, la defectele parietale anterioare, fixarea este obligatorie. Aceastã fixare trebuie sã fie sigurã si rapidã. Noi am folosit agrafe helicoidale Protack® pe pistol de 5 mm, care se fixeazã în câteva zeci de secunde, la distantã de 1-2 cm una de alta, pe marginile protezei. Trebuie evitate zonele cu vase mari, cum ar fi epigastricele, care ar putea da hemoragii, hematoame, ce ar necesita trecerea de fire suplimentare de hemostazã. Am fixat proteze si cu fire nerezorbabile, trecute transparietal, cu acul drept sau Reverdin si înnodate subcutanat. Se recomandã folosirea unui instrument special de trecut fire transparietal (GORE Suture Passer Instrument) (5). Înnodarea firelor nu trebuie sã producã falduri ale protezei. Firele se trec tot la 1-2 cm distantã unul de altul dar timpul necesar pentru fixarea protezei este mult mai lung, 20-30 minute. În realitate, firele se trec la o distantã externã de 1 cm de marginea proiectatã pe tegument a protezei, pentru a pune în oarecare tensiune proteza. Suprafata externã a abdomenului este o sferã mai mare decât cea internã, iar la exuflatie, tensiunea în protezã diminuã considerabil. Tensiunea inadecvatã a protezei poate sã determine protruzia ei prin defectul parietal la exuflatie, cu rezultate biomecanice si estetice nesatisfãcãtoare.
O satisfactie mare am avut la cei 5 bolnavi cu ascitã neinfectatã, în cadrul cirozei hepatice. Operatia a fost rapidã si a evitat complicatiile potentiale ale erodãrii inelului ombilical de cãtre lichidul sub tensiune. Nu am evacuat ascita decât partial, pentru a avea o mai bunã imagine în camera de lucru si nu am drenat. Bolnavii au fost retrimisi serviciului de gastroenterologie a 2-a zi de la operatie, pentru tratamentul de fond al bolii si pentru a evita decompensãri mari, ulterioare operatiei.
Rezultatele cosmetice postoperatorii au fost bune, cele 3 seroame observate au fost punctionate, fãrã a apare infectia plãgii sau a protezei. La 5 bolnavi cicatricea ombilicalã a rãmas moderat deformatã, din cauza mãrimii mai mari a herniei, dar nici un bolnav nu a reclamat acest lucru (comparativ cu excizia ombilicului, care s-ar fi fãcut pe cale clasicã). Celelalte complicatii relatate în literaturã (leziuni intestinale, celulitã sau abcese la locul trocarelor, infectia protezei (8), hematoame postoperatorii, hernii la locul trocarelor), nu le-am întâlnit.
În concluzie plasarea si fixarea intraperitonealã a protezei de prolene pe cale laparoscopicã, în herniile ombilicale, este o metodã sigurã, eficace si rapidã pentru bolnavi, evitã riscurile complicatiilor infectioase la bolnavii obezi sau cu cirozã hepaticã. Tehnica ar putea avea rezultate superioare metodelor clasice, prin scãderea ratelor de recidivã, disconfort si restrictii minime impuse bolnavului postoperator.

Bibliografie
1. PARK, A., BIRCH, D.W., LOVRICS, P. - Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. Surgery, 1998, 124:816.
2. HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. - Laparoscopic repair of ventral hernias.Nine years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg., 2003, 238:391.
3. LEBLANC, K.A., WHITAKER, J.M, BELLANGER, D.E, RHYNES, V.K. - Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients. Hernia, 2003, 7:118.
4. BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J., CHABERT, M., BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002, 16:345.
5. TOPART, P.H., FERRAND, L., VANDENBROUCKE, P., LOZAC, H. - Laparoscopic ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: long-term results and review of the literature. Hernia, 2005, 9:348.
6. RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M., SFIHI, A. - Cure des eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de PTFE. Le journal de Coelio-Chirurgie,1999, 32:63.
7. AZAGRA, J.S., ALLE, J.L., CAPOUET, V., VANDERVEKEN, E. - Fistule jejunale entero-cutanee complication tardive d'une prothese synthetique dans la chirurgie parietale. Ann. Chir., 1987, 41:369.
8. CARBONELL, A.M., MATTHEWS, B.D., DREAU, D. - The susceptibility of prosthetic biomaterials to infection. Surgical Endoscopy, 2005, 19:430.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019