Boala Castleman (BC) este o maladie rarã, cu etiologie neelucidatã, caracterizatã printr-o hiperplazie angiolimfoidã benignã.
Primele cazuri, localizate în mediastinul anterior si superior, asemãnãtoare timomului, au fost descries de Castleman si colab. în 1956. În mod obisnuit, leziunea este o masã tumoralã unicã, bine delimitatã, de dimensiuni variabile (1). Mediastinul reprezintã de fapt, cea mai frecventã localizare (douã treimi din cazuri). Localizarea intra-abdominalã este mai rarã si poate fi retroperitonealã sau intraperitonealã (2). Tumorile retroperitoneale se dezvoltã în special în pelvis, mai rar prerenal (2% din cazuri). Anatomo-clinic, existã o formã locali-zatã, benignã si o formã multi-focalã agresivã care intereseazã grupele ganglionare periferice. Histo-patologic au fost identificate douã tipuri: hialino-vascular întalnit în aproximativ 91% din cazuri si plasmocitar în 9% din cazuri. Recent a fost descris si un tip mixt. Tipul hialino-vascular este în general asimptomatic, comparativ cu cel plasmocitar în care sunt prezente unele simptome, dar nespecifice. Prezentãm în continuare 2 cazuri de boalã Castleman cu localizare retroperitonealã.

Observatia 1: Pacienta D.G., 65 de ani, din Craiova, subponderalã, se interneazã în clinicã pentru dureri in flancul si hipocondrul stang, scãdere ponderalã, inapetentã, astenie, simptomatologie care persistã de circa 8 luni. În antecedentele recente pacienta a primit 2 cicluri de citosta-tice în supozitia unui limfom, suportate foarte dificil motiv pentru care a refuzat sã mai urmeze tratamentul. Ecografia si tomografia efectuate ambulator evidentiazã o formatiune tumoralã de 8/6 cm în contact cu marginea medialã a rinichiului stang si vena renalã stangã, adiacentã la corpurile vertebrale L1 - L2. Examenul local a constatat un abdomen mobil cu respiratia, normal conformat. La palpare profundã, para-ombilical stanga si mai cranial, o formatiune tumoralã bine delimitatã, ovoidã, fermã, fixatã la planurile profunde, de circa 10/6 cm. Radiografia toracicã normalã. Biologic : anemie moderatã 10,72 g% cu anizocromie, leucocitozã 8900/mm3, VSH 12/26 mm, proteina C-reactivã absentã, proteinemie 6,8 g%. Examenul sumar de urinã normal. Urografia intravenoasã nu evidentiazã modificãri de secretie si excretie renalã. Nu am avut posibilitatea efectuãrii unei arteriografii.
Dupã pregãtirea preoperatorie, sub anestezie generalã, s-a intervenit chirurgical (CO 902/ 5.08.1994) transperitoneal, prin incizie medianã supra si subombilicalã. S-a gãsit o tumorã ovoidã de 8/6 cm, fermã, bine delimitatã, dezvoltatã în spatele arterei si venei mezenterice inferioare. Tumora impingea cranial vena renalã stangã la care era foarte aderentã, lateral venea în contact cu marginea medialã a rinichiului stang, ureterul fiind împins anterior si medial; contact intim cu versantul lateral stang al aortei. Tumora avea aport vascular din ramuri arteriale lombare. S-a extirpat integral, disectia fiind mai dificilã cranial (aderente cu vena renalã) si medial. Tumora a cantãrit 95 g (fig.1). Pe sectiune era de culoare cenusiu-gãlbuie cu cateva picheteuri hemoragice Si avea o capsulã bine reprezentatã. Examenul histologic la parafinã evidentiazã hiperplazie limfoidã angiofolicularã de tip hialino-vascular (dr. Violeta Comãnescu) (fig. 2 Si 3).
Evolutia postoperatorie este normalã. Pacienta s-a externat vindecatã dupã 10 zile. Revãzutã clinic Si ecografic dupã 2 ani, pacienta nu prezintã semne de recidivã.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Observatia 2 : Pacient NI, 67 de ani, din Corabia, se interneazã în clinicã pentru dureri în hemiabdomenul stang, iradiate în lomba stangã, astenie fizicã. Simptomatologia a debutat în urmã cu o lunã. A fost tratat în antecedentele recente pentru zona Zooster toraco-abdominalã dreaptã. Cu ocazia examinãrii i s-a efectuat o ecografie care a evidentiat o formatiune hipo-ecogenã paravertebral stanga de 10/8 cm. Examenul fizic la internare constatã, la un pacient normoponderal usor palid, cu pigmentatia caracteristicã dupã zona Zooster în regiunea toraco-abdominalã dreaptã, o formatiune tumoralã paraombilical stang, în contact cu coloana vertebralã, moderat dureroasã. Biologic: Hb 11,40 g%, Ht 39%, leucocite 6200 /mm3, glicemie 0,90 g%, uree 38 mg%, VSH 22/30 mm, proteina C reactivã, LDH 228 UI/l, a-fetoproteina si antigenul carcino-embrionar în limitele normale. Tomografia evidentiazã o formatiune bine delimitatã, omogenã, de densitate tisularã. Pacientul a fost operat sub anestezie generalã (CO 216/2.03.1997) prin abord transperitoneal. S-a gãsit o tumorã ovoidã de 10/8 cm, aderentã de corpii vertebrali L2-L3, irigatã de ramuri arteriale lombare, situatã sub ureterul si vasele spermatice stangi. Extirpare integralã a tumorii care a cantãrit 160 g. Pe sectiune prezenta la periferie, o capsulã bine individualizatã, iar sub aceasta tesutul avea o coloratie cenusiu-gãlbuie.

Examenul histopatologic la parafinã a evidentiat tipul hialino- vascular al bolii Castleman (fig. 3). Evolutia postoperatorie a fost normalã, pacientul fiind externat în ziua a 8-a. Discutii Etiologia bolii Castleman este controversatã. Unii autori incrimineazã o etiologie inflamatorie, altii sugereazã o origine hamartomatoasã (3). Existã si argumente pentru etiologia viralã, demonstrandu-se existenta unor titruri crescute ale anticorpilor anti-virus Epstein-Barr (4). În 1984, au fost recenzate de Spencer 233 de cazuri de BC, dintre care 64% au avut localizare mediastinalã si 14% în abdomen, în special în spatiul retroperitoneal. Panã în prezent au fost raportate 59 de cazuri de BC cu localizare abdominalã, dintre care 32 retro-peritoneale, la care se adaugã cele douã observatii ale noastre (tabel 1). Examenul clinic poate depista tumora abdominalã la palpare. Ecografia si tomografia computerizatã pot evidentia mãrimea, localizarea si raporturile formatiunii cu organele învecinate (3, 4). Angiografia poate obiectiva hipervascularizatia neregulatã sugerand un posibil proces malign, vascularizatie confirmatã de sectiunile histopatologice (6). Keller, în 1972, pe o analizã clinico-patologicã a 81 de cazuri de boalã Castleman a individualizat douã tipuri histo-patologice: unul hialino-vascular (THV), cel mai numeros (91%), caracterizat prin foliculi mici centrati de arterele hialinizate între care existã proliferãri capilare si tipul plasmocitar (TP - 9%), cu foliculi mari cu dispunere concentricã, în " bulb de ceapã " a straturilor de plasmo-cite, stroma interfolicularã fiind putin vascularizatã (2).

Tabel 1 - Localizarile abdominale ale bolii Castleman Localizare Număr Autor Mezenterică 17 Testas Jida Bjarnason Anagnostopoulos Fereciros Pelvină 10 Goodman Baser Gerald Volta Retroperitoneală 32 Ebisuno, Gerald Le Van, Seco L’ado; Lemoine Schmerber HiranoGheysens 2 observaţiile noastre Total 61

Din punct de vedere clinic, THV intereseazã în special populatia tanãrã (varsta medie - 20 de ani), desi ambele observatii ale noastre raporteazã pacienti varstnici (tabel 2). Semnele clinice, prezente în abia 3% din cazuri, sunt sãrace si nespecifice (astenie; anemie, sindrom de compresiune, eventual) (7). Diagnosticul preoperator al bolii Castleman este un diagnostic de supozitie în contextul unor formatiuni retroperitoneale sau mezenterice hipervascularizate, foarte bine delimitate (CT + arteriografie). Hipervascularizatia poate fi la originea unor hemoragii abundente cand disectia nu este condusã strict extracapsular (9). Dupã extirpare, simptomele dispar, prognosticul fiind în general bun. Rezectia poate fi si partialã atunci cand conditiile anatomice locale împiedicã excizia totalã (9).

Tabelul 2- Diferentele dintre tipurile histologice de BC
Parametri	THV	TP
Vârsta preferential afectata	tineri	vârstnici
Simptomatologia	saraca	agresiva
Localizare	mediastinala abdominala	sistemic
Grupe ganglionare afectate	profunde	periferici
Tratament	chirurgical	sistemic (corticoterapie)
Prognostic	bun	rau

TP este localizat în 10% din cazuri si intereseazã preferential pacientii tineri. Manifestãrile clinice sunt sãrace, iar biologic se întalneste anemie moderatã, usoarã crestere a VSH, hiper-gammaglobulinemie policlonalã, stigmate care se corecteazã rapid dupã exereza completã. TP este multifocal în cele mai multe cazuri si intereseazã mai ales varstnicii. Manifestãrile clinice sunt evidente (febrã, astenie, hepatomegalie în 50% din cazuri). Sunt interesate grupele ganglionare periferice. Tabloul biologic înregistreazã anemie, trombocitemie, hipoalbuminemie, cresterea VSH (7). TP multifocal are o potentialitate evolutivã spre limfomul malign non-Hodgkinian (8,12) sau sarcomul Kaposi (7). Supravietuirea, în aceastã formã, este în jur de 30 de luni, decesul survenind în special prin infectii.
Tratamentul este cu atat mai dificil în absenta unei etiologii recunoscute si constã din chimioterapie si corticoterapie. Prognosticul este sumbru (7).
Flendrig descrie histopatologic o formã tranzi-tionalã între THV si TP care întruneste caracteristici apartinãnd ambelor tipuri (10). Problema devine si mai complicatã prin identificarea unor afectiuni de granitã în care aspectul histopatologic al ganglionilor este asemãnãtor cu cel observat în BC. Astfel, în Japonia, a fost descrisã o asociere de multiple sindroame (polineuropatie, endocrino-patie, organomegalie, anomalii cutanate, un component monoclonal) reunite sub denumirea de " POEMS Syndrome " (7).
Recent, a fost comunicatã o variantã multicentricã cu letalitate înaltã a BC asociatã cu virusul imunodeficientei umane (VIF) sugerand o posibilã relatie etiopatogenicã (11).

Concluzii
Boala Castleman prezintã o heterogenitate clinicã, histologicã si evolutivã în contextul unei etiologii care continuã sã rãmanã necunoscutã. Tehnologiile neinvazive de diagnostic oferã posibilitatea detectãrii incidentale a unor cazuri asimptomatice de BC, în special formele locali-zate, unde evolutia postoperatorie este favorabilã (5).

Bibliografie
1. CASTLEMAN, B., IVERSON, L., MENDEZ, V.P. - Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer, 1956, 9:822-830,
2. KELLER, A., HOCHHOLZER, L., CASTLEMAN, B. - Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant-lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer, 1972 29: 670-681,
3. JOSEPH, V., VOGELZANG, R.L., HIDVEGI, D., et al. - Computed tomography of retroperitoneal Castleman disease (plasma cell-type) with sonographic and angiographic correlation. J. Comput. Assist. Tomogr., 1985, 9:570-573,
4. HIRANO, T., KUSANO, H., YAMAGUCHI, S., et al - Castleman's disease of the retroperito-neum, Acta Medica Nagasaki, 1989, 34:122-125,
5. SPENCER, T.D., MAIER, R.V., OLSON, H.H. - Retroperitoneal giant lymph-node hyperplasia. Am. Surg., 1984, 50:509-514,
6. YAMAGUCHI, T., FURUI, S., ITAI, Y., et al. - Retroperitoneal Castleman's tumor of plasma cell type. Fortscher. Roentgenstr., 1986, 145 :229-230,
7. GHEYSENS, B., BASTE, J.C., MIDY, D., et col. - La maladie de Castleman rétropérito-neale. A propos d'un nouvelle observation. J. Chir., 1994, 131, 11 :492-495,
8. DIEBOID. - Setters to the case. In Lapis K. Retroperitoneal giant lymph node hyperplasia (plasmocytic type). Path. Res. Pract., 1985, 180:209-211,
9. SECO, J., VELASCO, F., MANUAL, S. -Retroperitoneal Castleman's disease. Surgery, 1992, 112:850-855,
10. FLENDRIG, J.A. - Het benigne reuzen lymphom (The benign giant lymphome-disertation) Proefschrift, Katholieke Universitat te Nijme-gen, N.V., Drkkerij "Helmond" Helmond, The Netherland, 1969.
11. LOWENTHAL, D.A., FILIOPPA, D.A., RICHARDSON, M.E., et al. - Generalised lymphadenopathy with morphologic features of Castleman's disease in a HIV-positive man, Cancer, 1987, 60:2454-2458,
12. VASEF, M., KATZIN, W. - Report of a case of localized Castleman's disease with progression to malignant lymphoma, Am J Clin Pathol, 1992, 98:633-639,