Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Principii generale ale protezãrii herniilor incizionale - 20 de ani de experientã
M. Ciurea, D. Ion, G. Pariza, Carmen Iuliana Mavrodin (Chirurgia, 103 (2): 211-217)

Protezarea defectelor parietale abdominale împlineste în curând 2 decenii de practicã în România. De altfel si în lume vârsta acesteia nu este prea înaintatã iar folosirea ei ca metodã din ce în ce mai frecventã la noi este destul de aproape de experienta internationalã. Ne-au despãrtit si ne mai despart încã de standardele internationale, posibilitãtile materiale si tehnice care au cunoscut un avânt impresionant în ultimii ani, poate mai mult decât în multe alte domenii.
Producerea protezelelor din ce în ce mai performante, mai biocompatibile adaptate oricãrei situatii locale, a modalitãtilor de insertie a acestora ca si a mijloacelor de fixare, au fãcut si mai fac diferenta între experienta noastrã si cea a multor tãri dezvoltate economic.
Din acest punct de vedere este salutarã actiunea unui grup de initiativã de înfiintare a Societãtii de Herniologie din România în scopul de a promova si a impune în chirurgia defectelor peretelui abdominal tot ceea ce s-a sedimentat si a devenit regulã, din punct de vedere tehnic si tactic.
Având o experientã de aproximativ 20 de ani în protezarea alloplasticã a defectelor parietale abdominale ceea ce a însemnat peste 5000 de interventii de acest gen, ne-am permis sã prezentãm reguli ale acestei chirurgii asa cum sunt ele asezate pe plan mondial si care s-au impus si în practica noastrã curentã.
Particularitãtile tactice dar mai ales tehnice în protezarea alloplasticã a defectelor peretului abdominal impun o discutie separatã privind protezarea defectelor primare fatã de cele secundare (hernii incizionale - HI). Studiul nostru se va adresa acum acestora din urmã.
În urmã cu câtiva ani am prezentat în revista "Chirurgia" un studiu referitor la aceeasi temã - prezentat din pãcate trunchiat si deci oarecum incoerent din motive tehnice (inversare de paragrafe si pagini). În esentã însã si acum ca si atunci problemele tactice si tehnice pe care si le pune un chirurg în fata unui defect parietal sunt aceleasi.

Când si pe cine protezãm?
Ideea cã un defect parietal nu este suficient de mare pentru a fi protezat a dus în trecut la situatia paradoxalã a realizãrii unui defect parietal prea mare pentru a mai fi usor de protezat. Nu de putine ori am întâlnit pacienti cu defecte parietale mici, pentru care suferisera 2 pânã la 7 tentative chirurgicale de reparare tisularã, soldate în final cu defecte monstruase.
Criteriile de includere în lotul bolnavilor candidati la protezare, sunt atât de numeroase încât putem spune cã orice H.I. poate si trebuie sã fie protezatã. Sunt douã elemente totusi care reprezintã criterii de excludere:
- primul îl reprezintã perioada de timp scursã de la interventia anterioarã - primarã sau esecul tentativei de rezolvare tisularã a unei eventratii - aceastã perioadã este bine sã nu fie mai micã de 9-12 luni, perioadã în care remanierile fibroase locale s-au definitivat precum si procese de coalescentã viscerale devin mai laxe si facil de desfãcut.
- un al doilea element ce constituie criteriu de excludere îl reprezintã caracterul morfologic al H.I. În cazul de fatã am inclus diametrul mic al orificiului de eventratie unisacularã (~ 3-4 cm) dar cu status conjunctiv viguros (structuri aponevrotice musculare normale), vârsta tânãrã a pacientului, neafectat de tare organice sau metabolice evidente.
Restul pacientilor vor fi obligatoriu candidati la protezarea alloplasticã, de cele mai multe ori ei întrunind conditiile unui adevãrat "teren eventral", reprezentând o contraindicatie majorã a oricarei tentative de rezolvare tisularã a defectului. Aceste conditii sunt reprezentate de eventratii mari uni sau multisaculare, supuratii în antecedente (la interventia anterioarã) existenta granuloamelor de fir, cu existenta microbismului latent la acest nivel, comorbiditãti asociate organice sau metabolice (insuficientã respiratorie, insuficientã renalã, DZ II etc.)
Considerând cã am fost convingãtori în a ne prezenta punctul de vedere, urmãtorul pas ar fi alegerea materialului protetic.

Ce materiale folosim pentru protezare?
Fatã de rãspunsul dat anterior la aceastã întrebare, astãzi comentariile sunt mult mai ample, industria producãtoare de materiale alloplastice înregistrând un avânt considerabil, ea producând materiale tot mai compatibile, tot mai apropiate de structurile umane pe care tind sã le înlocuiascã.
Ne aflãm în fata a numeroase oferte de materiale protetice si nepunând în balantã factorul economic, alegerea acestora trebuie sã tinã cont de calitãtile chimice, fizice si biologice.
Literatura de specialitate a dezbãtut pe larg calitãtile si defectele diverselor proteze, dar pentru chirurgul practician considerãm utilã evaluarea fiecãrui tip de protezã dupã urmãtoarele criterii - Cumberland si Scales, Hamer si Scott:
1. sã fie neresorbabilã astfel încât sã asigure un support mecanic pentru peretele musculoaponevrotic;
2. sã genereze o reactie inflamatorie localã care sã stimu-leze afluxul fibroblastic sã o încorporeze în tesutul conjunctiv din jur si sã o mentinã fixatã în zona protezatã;
3. sã nu întretinã un focar infectios al zonei protezate ci dimpotrivã sã permitã deterjarea ei de elementele microbiene;
4. sã îsi pãstreze proprietãtile fizice în mediile tisulare;
5. sã nu fie carcinogenicã;
6. sã nu producã reactii alergice;
7. sã poatã fi taiatã fãrã a se desira;
8. sã poatã fi sterilizatã.
Dintre toate criteriile acestor biomateriale, cele cu impact practic pentru chirurg sunt legate de:
- structura chimicã ce îi conferã calitãtile biologice.
Din acest punct de vedere dupã polimerul de bazã din structura protezei ele se împart în:

Figura 1
Figura 2

a) proteze polipropilenice având ca prototipuri: Angiomesh, Marlex, Prolene, Parietene, etc; (fig. 1)
b) proteze din polietilen-tereftalat cu prototipul cel mai cunoscut - Mersilene; (fig. 2)
c) proteze din politetrafluoretilen, produs al firmei Gore si reprezentatã de varianta expandatã Micro-Mesh ca si o altã variantã expandatã si combinatã - Dual Mesh.
- tipul de texturã - mono sau polifilamentarã, micro sau macroporoasã care pe lângã calitãtile fizice este implicatã si în biocompatibilitatea acestora.
Studiile experimentale au demonstrat cã rãspunsul inflamator al organismului la implantarea unei proteze este în relatie directã cu dimensiunile porilor protezei: protezele macroporoase genereazã un rãspuns fibroblastic precoce, intens si de duratã având drept consecintã fixarea si integrarea lor. Aceastã calitate este contracaratã de realizarea unei cicatrici rigide "în platosã".
Pentru protezele microporoase datoritã minimei reactii fibroblastice aceste procese tisulare sunt întârziate cu circa 40 de zile fatã de cele macroporoase.
Deaceea plasarea unei proteze macroporoase în contact cu viscerele - lucru absolut contraindicat - este generatoarea de complicatii majore: procese aderentiale intense, ocluzii si fistule intestinale. Cele microporoase întârzie aparitia acestor complicatii si ele impregnate cu diverse solutii protectoare pentru viscere pot reprezenta fatã visceralã a unei proteze combinate.
În schimb dimensiunile porilor protezei mai mari de 10-15 microni pun la adãpost proteza de factorul septic.
Când porii sunt mai mici de 10 microni macrofagele si neutrofilele care au dimensiuni peste 10 microni nu pot penetra ochiurile retelei si nu pot asigura astfel deterjarea plasei de elementele bacteriene.
Revenind la calitatea texturii protezelor, protezele polipropilenice sunt monofilare iar modul de împletire a filamentelor dau porozitatea acestora, macro sau microporoase.
Biomaterialele polietilentereftalatice (Mersilene) sunt multifilare prezentând o pliabilitate si deci manevrabilitate facilã, iar porozitatea este determinatã deasemeni de modalitatea de texturare.
Politetrafluoretilenele au caracteristici de biocompatibilitate superioarã sunt fie compacte, folosite ca proteze vasculare, fie ultramicroporoase sub formã expandatã.
Îmbinând aceste criterii, Amid a propus o clasificare a protezelor dupã tipul de filamentatie si dimensiunile porilor:
Tipul I - proteze total macroporoase - Marlex, Prolene, Trelex au pori cu diametrul mai mare de 75 de microni în oricare din cele 3 dimensiuni;
Tipul II - proteze total microporoase - ePTFE, Gore-tex, Mersilene pori cu diametrul mai mic de 10 microni in oricare din cele 3 dimensiuni;
Tipul III - proteze total macroporoase cu componentã multifilarã microporoasã - MicroMesh (RVP), Surgipro.
Tipul IV - biomateriale cu diametrul mai mic de 1 micron - Silastic, Cellgard, Dura Substitute. Ele nu pot fi utilizate singure în protezarea HI;
În realizarea dezideratului - "proteza idealã", adicã acea protezã care pe de o parte sã împiedice aderentele cu viscerele abdominale iar pe de alta sã stimuleze reactia fibroblasticã si sã îi grãbeascã integrarea, industria producãtoare a propus recent protezele compozite sau combinate.
Au apãrut astfel combinatii: polipropilen - Vicryl (Vipro I si Vipro II), Marlex - Teflon (ComposixMesh), Mersilene - colagen (Parietex).
Acestea reprezintã fie o combinatie între un polimer resorbabil si unul neresorbabil, fie între o protezã nerezorbabilã si o substantã protectoare (colagen, glicocol, silicon) o adevãratã interfatã fatã de viscere ce va împiedica sau întârzia procesul aderential.
Impregnarea protezelor cu substante bactericide (Ag, Clorhexidina) reprezintã un nou element de perfectionare alãturi de realizarea protezelor cu texturã variabilã ce pot "îmbraca" si se pot mula pe formele de relief ale regiunii protezate (proteze anatomice).
Legat de aceastã prezentare sumarã a materialelor protetice trebuie sã amintim si de "plug"-urile utilizate în anumite procedee fie exclusiv, fie în asociere cu protezele. Ele sunt texturi polipropilenice cu diferite forme care sã realizeze o completare si o contentie la nivelul orificiului inghinal profund si sã poatã fi fixate fie prin forma lor fie cu fir separat la acest nivel. Aceste "plug"-uri, atunci când le folosim asociat cu protezele reprezintã parte a sistemelor protetice prefabricate (PHS) sau realizate manual intraoperator.
Aceastã trecere în revistã care se vrea rezumativã impune o întrebare:
In final in mod practic ce proteza alegem?
O protezã idealã care "sã satisfacã" toate criteriile enuntate mai sus si care sã reprezinte o solutie general valabilã pentru orice candidat la protezare este greu de realizat.
Deaceea chirurgul trebuie sã decidã cunoscând - caracteristicile generale ale protezelor - si sã se adapteze caracteristicilor morfologice ale defectului de protezat si particularitãtilor bolnavului.
Trebuie sã avem la îndemânã atât proteze simple, de preferat polipropilenice, cât si cel putin un tip de protezã combinatã pentru situatiile particulare (diametrul transversal maxim peste 10 cm, alterarea structurilor conjunctive retromusculare).
Preferãm protezele polipropilenice macroporoase pentru rapiditatea integrãrii, pentru cantitatea mai micã de material protetic (LightMesh) pentru pliabilitate lor ca si o retractabilitate mai micã (sub 20% valoare maximã).
Cele mai frecvent întâlnite în clinici astãzi, dar nu neaparat si cele mai performante - criteriul economic nefiind deloc de neglijat - sunt Angimesh, Hermesh, Marlex, Mersilene, etc.
Unde si cum plasãm proteza?
Întelegerea acestui deziderat reprezintã cheia de boltã a succesului acestei chirurgii.
Proteza trebuie plasatã în peretele abdominal, acolo unde "se simte" cel mai bine, adicã acolo unde are conditii de a fi primitã si integratã. Acest spatiu parietal este acela în care se gãseste cea mai mare bogatie de tesut fibroblastic, tesut cu posibilitãti de proliferare si transformare conjunctivã si deasemeni cu o bogatã vascularizatie. Spatiile retromusculare întrunesc aceste conditii, proteza având astfel: anterior muschii abdominali (muschii drepti sau muschii lati) iar posterior, în functie de nivelul protezãrii, lama posterioarã a tecii dreptilor abdominali sau doar fascia transversalis.
Studii experimentale, inclusiv cele personale, au atestat calitãtile de "zona receptoare" a acestui interstitiu parietal. Bogata vascularizatie a muschilor alãturi de bogãtia fibro-blasticã a structurilor conjunctive oferã conditii perfecte de integrare a materialelor protetice.
Am probat aceastã concluzie urmãrind comportamentul organismului fatã de protezã, dupã modalitãtile de insertie a acesteia.
În cadrul unui studiu experimental mai amplu, efectuat de noi, în care, pe lângã alti parametrii am prelucrat si relatiile: protezã-loc de insertie si protezã-timp de integrare. Studiul a cuprins 4 grupe de animale (iepuri) la care am implantat douã tipuri de proteze (Mersilene si Prolene) în douã zone parieto-abdominale (retromuscular si intraperitoneal). Evaluarea reactiei organismului la implantul protetic s-a fãcut la o lunã si trei luni atât macroscopic cât si histologic, ambele criterii aducând argumente incontestabile în favoarea protezei macroporoase plasate retromuscular. (fig. 3, 4)

Figura 3
Figura 4

Cum creem chirurgical acest pat receptor?
Luând ca prototip un defect parietal median, situatie care dominã ca frecventã în statistica noastrã (80-85%), tehnica standard poate fi sintetizatã astfel:
- incizia cu excizia vechilor cicatrici;
- se descoperã, disecã si deschide sacul de eventratie; dupã o viscerolizã atentã mai ales în a nu compromite integritatea si viabilitatea peritoneului, centrifug inelului de eventratie. Se poate face astfel o primã apreciere privind caracterele morfologice ale defectului parietal.
- se "ordoneazã" acum defectul, în sensul medianizãrii sale si a unirii eventual cu alte zone eventrale si se apreciazã cu prudentã dimensiunile peritoneului sacular ce trebuie pãstrat si care ne-ar putea fi util pentru a fi folosit alãturi de restul planului fascial ca interfatã viscere-protezã;
- nu trebuie sã fim pãcãliti de mirajul primei leziuni si trebuie sã inspectãm cu atentie integritatea peretelui în eventualitatea existentei si a altor discontinuitãti mici, greu sesizabile clinic si chiar intraoperator;
- în situatia unei patologii viscerale asociate ce ar putea fi ulterior motivul unei interventii chirurgicale care ar necesita "traversarea" chirurgicalã a zonei protezate, nu considerãm prohibitã rezolvarea acesteia în aceeasi sedintã, chiar dacã existã un timp septic (colecistectomie, histerectomie). Mãsurile de izolare îngrijitã, lavajul câmpului operator cu solutii antiseptice, ca si antibioterapia, previn eventuale complicatii septice locale. În experienta noastrã nu am avut nici o "întâmplare" neplãcutã legatã de aceste interventii asociate.
- asanarea OBLIGATORIE a vechilor granuloame ce adãpostesc de regulã un microbism mai mult sau mai putin latent chiar cu riscul sacrificãrii unor structuri ce pot fi utile în timpul de refacere.
- Se poate aprecia acum mãrimea defectului parietal si deci atitudinea tacticã pe care trebuie sã o folosim în continuare. Noi considerãm ca utilã în aprecierea defectului parietal este mãrimea diametrului transversal maxim (DTM) al acestuia. Aceastã simplã notiune defineste de fapt gradul de dificultate al reparãrii defectului.
- Pentru defectele mici si mijlocii (diametrul transversal maxim 6-8 cm) se abordeazã marginile inelului de eventratie acolo unde ne este mai facil si se sectioneazã circumferential, astfel încât se produce o adevãratã "descãtusare" a muschilor drepti din chinga fibroasã a inelului de eventratie. Este permisã astfel o oarecare mobilizare a muschilor drepti, dar si a structurilor retromusculare care "vin" mai facil la suturã.
- Sutura celor douã margini astfel obtinute. Dacã initial sutura o realizãm cu fire neresorbabile (polipropilena), ulterior am început sã o fixãm cu fire lent sau foarte lent resorbabile (vicryl, poli-dioxanonã). Aceasta deoarece în cazul unor reinterventii determinate de alte afectiuni chirurgicale am sesizat asperitãtile generate de rigiditatea acestor fire neresorbabile, neplãcute fatã de netezimea restului peritoneului si probabil rãspunzãtoare de un oarecare discomfort postoperator pentru pacient.
- Pentru defectele mari cu diametrul transversal maxim de 8-10 cm sau peste 10 cm se încearcã aceeasi manevrã dar pentru cã planul posterior sã poatã fi suturat am apelat de multe ori la un artificiu tehnic - sectionarea inelului de eventratie pe versantul anterior al acestuia. Se pot câstiga astfel 1-2 cm pentru fiecare extremitate a DTM care se pot dovedi foarte utili la refacerea acestui plan. În situatia în care sutura planului posterior nu este posibilã (partial sau în totalitate) este obligatoriu sã avem o plasã combinatã sau în cel mai rãu caz o protezã total microporoasã (GORE-TEX, MicroMesh) ca interfatã pentru viscere, alternativa din urmã nefiind de dorit.
- Se decoleazã digital sau cu compresã planul posterior de fata posterioarã a muschiului drept abdominal, acesta fiind elementul ce trebuie urmãrit în decolare, obtinându-se o mobilizare suplimentarã a acestei structuri.
- În acest "pat receptor" creat vom plasa proteza într-o pozitie lejerã tinând cont de retractia medie de pânã la 20% pe care aceasta o suferã de-a lungul timpului. S-a renuntat deci la ideea protezei întinse "ca pielea de pe tobã" tocmai din acest motiv.
- Proteza se fixeazã în acest spatiu cu fire separate, obligatoriu din aceeasi structurã chimicã si calitãti fizice (polipropilene monofilament).
- Fixarea se face între marginile protezei si marginile patului receptor cu fire transfixiante prin structurile musculoaponevrotice supraiacente si înodate la marginile cavitãtii restante a sacului de eventratie, mãritã la nevoie prin disectia tesutului adipos supra-aponevrotic. Maniera de fixare la care ne-am oprit este una eclecticã si anume o cale de mijloc între adeptii fixãrii cu fire dese sau fir continuu si ai celor ce preferã nonfixarea si care considerã cã una din cauzele aparitiei herniei, presiunea abdominalã, poate fi de aceastã datã un aliat terapeutic, fixând proteza în patul receptor. Noi fixãm proteza cu 3-4 fire pe fiecare versant în functie de lungimea patului receptor si uneori 1-2 fire pe cele douã extremitãti.
- Plasarea unui tub de dren lung cu multiple orificii racordat la o aspiratie simplã. Deoarece în câteva cazuri, am constatat la controalele postoperatorii, aparitia unor puncte de eventratie la locul de exteriorizare a tuburilor de dren, am renuntat în a-l scoate prin contraincizie, exteriorizându-l prin polul inferior al plãgii.
- Urmeazã sutura planului anterior reprezentat de muschii drepti abdominali ce aderã prin intersectiile tendinoase la lama anterioarã a tecii muschilor drepti abdominali (2/3 superioare) si marginile acestei lame.
- În acest moment completãm deterjarea de formatiunile granulomatoase ale interventiilor anterioare.
În situatia în care DTM este mare (peste 10 cm) s-ar putea sã fim în situatia ca acest plan sã nu vinã în totalitate la suturã. Ne putem ajuta de incizii laterale "de degajare" sau de plastii cu lambouri din lama anterioarã a tecii dreptilor abdominali, iar dacã suprafata neacoperitã nu este foarte mare, o putem lãsa ca atare contând pe proliferarea fibroblasticã a structurilor vecine care o pot acoperi. Imaginile de mai jos apartin unui caz din experienta clinicii noastre, cu aspect pre si post operator la o bolnavã obezã cu eventratie voluminoasã (DTM peste 10 cm).
- Cavitatea restantã supraaponevroticã în care a stat sacul herniar si pe care noi am mãrit-o uneori pentru a face loc firelor transfixiante de fixare va trebui redusã prin capitonaje succesive si oricum drenatã aspirativ, ea fiind aceea care poate prelungi prin secretiile de aici perioada postoperatorie. (fig. 5, 6)
- Pielea se sutureazã cu fire separate, iar dacã este în exces, datoritã dimensiunilor sacului, surplusul se recupeazã pentru a obtine o cicatrice superpozabilã celor din profunzime.

Figura 5
Figura 6
Figura 7A
Figura 7B

Descrierea de mai sus a fost fãcutã având ca prototip defectele mediane supra sau subombilicale în care stratigrafia parietalã este relativ usor de refãcut si recunoscut intraoperator, dar localizãrile laterale, precum si cele particulare (hernii parastomale sau dupã incizie Pfannenstiel) ridicã probleme suplimentare de refacere a anatomiei regionale si implicit de realizare a acestui pat receptor protetic.
· În prima categorie includem localizãrile subcostale si cele de fose iliace, la care dificultãtile provin din vecinãtatea cu reliefurile osoase, uneori ele servind ca suport de ancorare a materialului protetic. Deasemeni în aceste localizãri este mai dificil de creat patul receptor, de asigurat interfata conjunctivo-peritonealã fatã de viscere. Decolarea fatã de planul muscular este dificilã, trebuind "sculptatã", datoritã intersectiilor conjunctive de la marginea muschilor drepti abdominali pentru eventratiile subcostale.
· Pentru eventratiile rezultate în urma inciziilor Pffannenstiel o grijã deosebitã trebuie sã avem fatã de apropierea cu regiunea inghinalã, zona slabã, recunoscutã ca fiind generatoare de recidive la acest nivel. (fig. 7)
· Herniile parastomale presupun refacerea stomei si a stratigrafiei peristomale cu atentie speciala la recalibrarea orificiului stomal si definitivarea completã a acestei recalibrãri prin plasarea unei proteze, croite manual, respectând principiul general al alloplastiei, enuntat anterior.
· Abordul laparoscopic
Trecutã de entuziasmul si experimentul clinic initial, laparoscopia si-a limitat indicatia, cel putin pentru moment, din douã motive:
- Obligativitatea folosirii meselor combinate în contact direct cu viscerele, materiale care se mentin scumpe si greu accesibile în tara noastrã.
- Tehnica laborioasã de viscerolizã mai ales dupã interventii repetate cu risc major de leziuni viscerale.
- Durata crescutã a interventiei.
În experienta noastrã nu am abordat din acest punct de vedere defectele parietale abdominale.
Ce mãsuri complementare actului chirurgical implicã aceste interventii?
1. antibioterapia profilacticã cu 3 doze "flash" pre, intra si postoperator. Pentru succesul operatiei propunem un antibiotic cu spectru larg, de regulã o cefalosporinã de generatia a III a (Sulperazon, cefrom);
2. pentru eventratii voluminoase si mai ales la bolnavii cu restrictii respiratorii este necesar a efectua manevre de readaptare progresivã la o presiune abdominalã crescutã determinatã de reintroducerea viscerelor în cavitatea abdominalã. Metoda Goni-Moreno (pneumoperitoneu dirijat, progresiv) desi propusã de multi autori nu am aplicat-o decât într-un numãr restrâns de cazuri. Am preferat metodele mai facil de efectuat: reducerea masei viscerale si contentia acestora cu bandaje sau centurã elasticã precum si exercitii respiratorii;
3. hemostaza va fi riguros efectuatã folosind electrocauterul. Nu am avut incidente semnificative legate de acest aspect, desi suprafetele de disectie si de decolare sunt uneori foarte mari;
4. drenajul aspirativ al spatiilor sub si supraaponevrotice este absolut obligatoriu si suprimarea acestora este în functie de tipul si cantitatea secretiei;
5. profilaxia antitromboticã va fi instituitã dupã aceleasi principii ca pentru oricare interventie chirurgicalã cu risc tromboembolic. Mobilizarea postoperatorie va trebui sa fie precoce, fiind un factor important atât în fixarea plasei cât si în preventia complicatiilor trombo-embolice;
6. coordonare si cooperare cu echipa anestezicã, având experientã în patologia parietalã, în care relaxarea peretelui este un element decisiv.
Aceste idei exprimate în prezentarea de fatã reprezintã rezultatul unei experiente de peste 20 de ani de protezare a peretelui abdominal. Având sansa de a participa la un schimb de experientã de aproximativ o lunã, la Amiens (Franta) în clinica Profesorului Stoppa - pãrintele protezãrii parietale - în 1990 am putut sã beneficiez de experienta domniei sale în protezare si sã remarc rezultatele deosebite ale acestui procedeu. Desi aveam o oarecare experienta în acest domeniu, materialele folosite de noi (Plastex, autogrefe de piele întoarsã dezepidermizatã) ca si firele de suturã, au fost factori care au împovãrat evolutia si uneori prognosticul acestor interventii.
Progresiv, ne-am adaptat în limitele posibilitãtilor la ceea ce a fost mai nou pe piata acestor materiale, iar participarea la congresele Societãtii Europene a Herniei ne-am îmbunãtãtit atât tactica cât mai ales tehnica operatorie, astfel ca astãzi, însumând peste 5000 de interventii de protezare a peretelui abdominal, sã putem sã ne exprimãm câteva idei privitoare la acest segment de chirurgie.

Concluzii
1. Tehnicile actuale de protezare sunt relativ bine codificate astfel încât nu mai sunt admise inovatii sau improvizatii personale care sã se abatã de la principiile enuntate. Este regretabil sã întâlnim încã practicieni care aplicã proteze la nivel supraaponevrotic sau aplicã proteze macroporoase în contact direct cu viscerele, etc.
2. Materialele protetice actuale de cea mai bunã calitate si cu eficientã doveditã clinic au devenit astãzi accesibile ca pret chiar si în conditiile economice ale pacientilor nostri, astfel încât, invocarea argumentului financiar nu este justificatã, în spatele lui ascunzându-se lipsa de interes în adoptarea unei atitudini chirurgicale moderne si eficiente.
3. Proteza nu este totul. Ea nu acoperã lipsa de cunostinte/discernãmânt în selectarea materialului protetic si în modalitatea tehnicã de plasare.
4. Gesturile complementare amintite nu sunt facultative ci constituie "detalii" obligatorii a cãror omisiune poate sã compromitã o achizitie chirurgicalã cu un grad de eficientã remarcabil.
5. Un amãnunt tehnic multã vreme neglijat a fost natura materialului de sutura folosit la fixarea protezei. Este astãzi unanim acceptata obligativitatea folosirii firelor monofilament, cele multifilament putând întretine un focar supurativ care sã compromitã succesul unei interventii corect executate pânã la acest punct.
6. Protezarea cu material alloplastic a herniilor incizionale este o achizitie fundamentalã în chirurgia generalã a timpului nostru care nu trebuie sã lipseascã din arsenalul tehnic al nici unui chirurg.

Multumiri
Multumim echipei proiectului Ceex 165/2006 care a contribuit la realizarea acestei lucrãri.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021