Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Urgentele chirurgicale la vârstnici
M.F. Coros, C. Copotoiu, Sanda Copotoiu, Sanda Ionitã, A. Dobre, S. Sorlea, R. Georgescu, C. Crãciun, Iulia Rosu (Chirurgia, 103 (3): 287-294)

Introducere
În ultimul deceniu am constatat o crestere treptatã si importantã a ponderii pe care o au bolnavii vârstnici în cadrul urgentelor chirurgicale, astfel încât am considerat oportunã analiza fenomenului si a implicatiilor sale medicale. Scopul cercetãrii a fost studierea caracteristicilor patologiei vârstnicilor internati în urgentã si de a stabili anumiti factori de prognostic ai evolutiei acestora.
Cresterea ponderii bolnavilor vârstnici este un fenomen întâlnit si în alte tãri, datorându-se unui complex de factori, care la noi poartã amprenta specificului socio-economic românesc. Dintre acestia, cresterea sperantei de viatã, dar mai ales migratia fortei de muncã, sunt cei mai importanti.
Tendinta de maturizare demograficã este evidentã în tãrile Uniunii Europene (tabelul 1) având implicatii deosebite în toate domeniile de activitate, inclusiv cel medical. (1)
În România, în perioada 2002-2004, demografii au constatat o crestere a sperantei de viatã pânã la 71 ani, cu valori de 75 ani pentru femei si 68 pentru bãrbati. De asemenea speranta de viatã la nastere în mediul urban (72 ani) a continuat sã fie mai mare decât cea din mediul rural (70 de ani). Accelerarea îmbãtrânirii demografice creste "presiunea" populatiei vârstnice asupra unor importante sisteme din societate cum ar fi sãnãtatea, asistenta socialã si bugetul asigurãrilor sociale. (2)
În literatura de specialitate, în marea majoritate a cazurilor, se considerã vârstnici bolnavii care depãsesc vârsta de 65 ani, dar în publicatiile recente aceastã limitã este împinsã la peste 70 ani. si noi am considerat cã vârsta de peste 70 ani (inclusiv) reflectã mult mai bine, în conditile de astãzi, aceastã categorie de bolnavi.
Trãsãtura definitorie a vârstnicului este de fapt datã de "uzura" fizicã a diverselor aparate si sisteme si alterarea mecanismelor de mentinere a homeostaziei. Aceastã "uzurã" si incapacitate de a reactiona adecvat, la agresiunea reprezentatã de complicatia bolii, care determinã urgenta, cât si la agresiunea chirurgicalã, face din acesti bolnavi un contingent aparte, cu risc crescut, cãruia trebuie aplicate mãsuri speciale de terapie intensivã, putând vorbi chiar si de o "chirurgie geriatricã".

Material si Metodã
S-a luat în studiu cazuistica a douã clinici de chirurgie din Târgu-Mures care au avut înregistrate datele bolnavilor într-un sistem de baze de date, pentru facilitarea culegerii informatiilor: Clinica Chirurgie 1 si 3 din Spitalul Clinic Judetean de Urgentã Mures. Studiul s-a realizat pe un lot de 22803 bolnavi internati în perioada 1999-2006. S-au analizat diversi parametri ai lotului vârstnicilor internti în urgentã, comparativ cu parametrii altor loturi de bolnavi. Datele obtinute au fost prelucrate statistic utilizând testul de semnificatie "Chitest".

Rezultate
Corelatia: grupe de vârstã-modalitate de internare
Vârstnicii au reprezentat 15,10% din totalul internãrilor. (tabelul 2)
În figura 1 se observã distributia în functie de vârstã a bolnavilor internati în urgentã.
Internãrile de urgentã au reprezentat peste o treime din totalitatea internãrilor. (tabelul 3)
Vârstnicii (cu o medie de 75,97 ani) internati în conditii de urgentã reprezintã 20,70% din toate internãrile în urgentã si 47,80% din totalitatea bolnavilor vârstnici. (tabelul 4) Aproape jumãtate au fost internati în conditii de urgentã pe când în lotul bolnavilor mai tineri, internãrile în urgentã au fost doar de 32,53% (aproape o treime), diferentã semnificativã statistic. (P=0.0000, p<0.01)
Grupele de sex
Grupele de sex - sunt reprezentate în proportii aproximativ egale la bolnavii vârstnici, atât la cei internati în conditii de urgentã cât si la cei internati electiv, neexistând diferente semnificative din acest punct de vedere. (tabelul 5)
Mediul de provenientã
Am constatat un numãr mai mare a celor domiciliati în mediul rural, diferentã semnificativã statistic. (P=0.0005152, p<0.01) (tabelul 6) Bolnavii din 32 de judete s-au adresat serviciului de urgentã din Târgu-Mures.
Boli asociate
Peste douã treimi (n=1265=76,89%) din bolnavii vârstnici internati în urgentã erau tarati, suferind de multiple afectiuni asociate, dintre care pe primul loc se situeazã bolile cardio vasculare, pulmonare, neurologice si diabetul zaharat.
Analizând incidenta afectiunilor maligne în cazul internãrilor de urgentã la bolnavii sub si peste 70 ani, am constatat, la bolnavii vârstnici, o incidentã mai mare, semnificativã din punct de vedere statistic (P=0.000000, p<0.01), a neoplaziilor ca si cauzã de internare. (tabelul 7)
Cauzele internãrilor în urgentã
Urgentele abdominale au reprezentat 89,59% din totaliatea cazurilor peste 70 ani internate în urgentã. (fig. 2)
Cele mai frecvente cauze ale internãrilor în urgentã au fost ocluziile si subocluziile intestinale de diverse etiolgii, urmând apoi hemoragiile digestive, colicile biliare si herniile peretelui abdominal. (tabelul 8)
Neoplasmele cu localizãrile cele mai frecvente si complicatiile lor, care au determinat internarea în urgentã, sunt redate în tabelul de mai jos (tabelul 9). Cele mai multe au fost cele colo-rectale, iar complicatia cea mai frecventã: ocluzia intestinalã.

Figura 1
Figura 2

Tratament
Din totalul de 1645 vârstnici internati în urgentã au fost operati un numãr de 1118, ceea ce reprezintã 67,96%. Restul de 527 (32,03% ) nu au fost operati deoarece: 25 au refuzat interventia chirurgicalã, 399 au fost tratati conservator, iar în 103 cazuri interventia a fost contraindicatã (49 cazuri din cauza stadiului avansat al bolii si 54 cazuri datoritã tarelor asociate grave).
Din cei operati, la 658 (58,86%) s-a intervenit în conditii de urgentã imediatã, iar la 460 (41,14%) în conditii de urgentã amânatã. Studiind rata operabilitãtii în urgentã la cele douã loturi de bolnavi (sub si peste 70 ani) am constatat o diferentã micã în favoarea bolnavilor mai tineri. (tabelul 10)
Durata internãrii
Analizând comparativ durata internãrii, în cazul internãrilor de urgentã, la cele douã loturi de bolnavi: sub si peste 70 ani, am constatat o usoarã crestere a acestei durate în cazul bolnavilor vârstnici, cu o medie de 10 zile. (tabelul 11)

Mortalitate
Vârsta ca factor de prognostic
Din totalul vârstnicilor internati în urgentã, au decedat în spital un numãr de 65, (mortalitate globalã de 3,95%). Fãcând comparatia cu lotul de bolnavi mai tineri, internati în aceleasi conditii, am constatat o diferentã semnificativã a ratei mortalitãtii. (P=0.0000000, p<0.01) (tabelul 12)
Urgenta ca factor de prognostic
O altã comparatie a fost fãcutã la bolnavii peste 70 ani internati în conditii diferite: electiv si de urgentã. si în acest caz s-a constatat o diferentã semnificativã statistic (P=0.0000267, p<0.01) a mortalitãtii intraspitalicesti în defavoarea celor internati în urgentã. (tabelul 13)
Comparând mortalitatea postoperatorie la bolnavii peste 70 ani în functie de modalitatea de internare, am constatat o mortalitate de 1,5 ori mai mare la cei internati în conditii de urgentã (2,14% fatã de 1,34%) diferentã care din punct de vedere statistic nu este semnificativã (P=0.0163351, p>0.01). (tabelul 14)
Tarele asociate si stadiul avansat al bolii
Din cele 65 decese 41(63%) au survenit la bolnavii neoperati. Cea mai mare ratã a mortalitãtii s-a constatat la bolnavii neoperati: 7,77% semnificativ mai mare statistic (P=0.0000000, p<0.01) fatã de mortalitatea postoperatorie la bolnavi din aceeasi categorie de vârstã: 2,14%. (tabelul 15)
Nici unul din cei 25 bolnavi care au refuzat operatia nu au decedat pe durata internãrii. În schimb, din cele 103 cazuri la care interventia chirurgicalã a fost contraindicatã, fie din cauza stadiului avansat al bolii, fie din cauza tarelor asociate, au decedat un numãr de 23 bolnavi, ceea ce reprezintã 23,33% mortalitate.
Sexul ca factor de prognostic
Analizând mortalitatea la bolnavii vârstnici în urgentã, în functie de grupele de sex, nu am gãsit o diferentã semnificativã statistic (P=0.2070924, p>0.05) desi, ea este mai mare la bolnavii de sex masculin. (tabelul 16)
Cancerul ca factor de prognostic
Am constatat o mortalitate crescutã (5,81%) în rândul bolnavilor vârstnici internati în urgentã pentru diverse neoplazii, care însã din punct de vedere statistic nu este semnificativ mai mare decât a bolnavilor fãrã neoplazii. (P=0.0816330, p>0.05) (tabelul 17)
Tipuri de afectiuni ca factor de prognostic
În cadrul urgentelor abdominale infarctul entero-mezenteric a fost grevat de mortalitatea cea mai ridicatã (33,33%), urmat apoi de peritonitele prin perforatie tumoralã si pancreatita acutã (25%), hemoragiile digestive superioare (11,76%), ocluziile intestinale neoplazice (10,98%) si politraumatisme (10%).

Discutii
Cu toate cã numãrul bolnavilor vârstnici devine tot mai mare, odatã cu cresterea sperantei de viatã, existã relativ putine studii care sã evalueze impactul acestui contingent asupra serviciilor chirurgicale si a factorilor de risc, ca si conditie sine qua non, pentru o abordare terapeuticã corectã si obtinerea unor rezultate mai bune. (3, 4)
Serviciul de chirurgie târgumuresean are o vastã experientã chirurgicalã confruntându-se tot mai des cu patologia chirurgicalã a vârstnicului si a avut preocupãri mai vechi în acest domeniu. (5) În activitatea noastrã chirurgicalã am constatat, per ansamblu, o evolutie mai putin favorabilã a bolnavilor vârstnici internati în urgentã fatã de cei mai tineri sau cei internati în conditii de programare, dar si o evolutie neasteptat de bunã în anumite conditii.
Existã o multitudine de scoruri de prognostic utilizate în prezent (unele dedicate strict unor categorii aparte de bolnavi) dar nici unul dedicat bolnavilor vârstnici în general. Mai multi autori (4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) au testat diverse tipuri de scoruri în cazul bolnavilor vârstnici ajungând la concluzia cã cele mai bine adaptate sunt: sistemul ASA (American Society of Anesthesiologists), sistemul Reiss si sistemul POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity). Unii sunt de pãrere cã aceste scoruri nu sunt perfect adaptate bolnavilor vârstnici, fiind necesarã adãugarea unor noi parametri. (4, 7) însã, pe mãsurã ce ele devin din ce în ce mai complexe, sunt tot mai dificil de utilizat în practica curentã. (13)
Comparatia datelor obtinute în studiul nostru cu datele altor autori este îngreunatã de faptul cã nu existã un consens în ceea ce priveste limita de vârstã de la care putem considera un bolnav ca fiind vârstnic. Unii considerã aceastã vârstã 65 ani, altii 70 ani, altii 75 ani si mai putini 80 ani. Cert este faptul cã aceastã limitã este diferitã de la o regiune geograficã la alta în functie de nivelul de trai reflectat în starea de sãnãtate dupã o anumitã vârstã.
În cazuistica noastrã vârstnicii (?70ani) reprezintã 20,70% din toate internãrile în urgentã, iar în cadrul contingentului de vârsta înaintatã, urgenta a înglobat aproape jumãtate din bolnavi (47,80%). Cu alte cuvinte tot al doilea bolnav peste 70 ani se interneazã în conditii de urgentã, proportie semnificativ mai mare fatã de bolnavii mai tineri. Explicatia acestui fapt este datã de "inertia" vârstnicului, care refuzã prezentarea la medic pânã în ultimul moment, când aparitia complicatiilor bolii "forteazã" internarea în conditii de urgentã. Situatii similare sunt, de altfel, raportate si de alti autori din tãri cu un sistem sanitar mai dezvoltat. (12, 13) Faptul cã vârstnicul nu se prezintã din timp la medic are o motivatie complexã atât psiho-socialã cât si socio-economicã.
Urgenta este unul din principalii factori de prognostic negativ,(4) constatati si de noi, în ceea ce priveste mortalitatea intraspitaliceascã (3,95% fatã de 1,61% pentru cei internati electiv), dar dacã luãm în considerare doar mortalitatea postoperatorie, acest factor nu mai este chiar atât de important (2,14% fatã de 1,34%, diferentã nesemnificativã statistic). În studiul nostru au fost cuprinsi toti bolnavii vârstnici internati în urgentã, dar dintre acestia doar 67,96% au fost operati. Mortalitatea intraspitaliceascã a fost mai mare la lotul neoperat (7,77%) datoratã în principal cazurilor depãsite din punct de vedere chirurgical si bolnavilor la care operatia a fost contraindicatã datoritã tarelor grave asociate (mortalitate 23,33%).
Cele mai frecvente cauze de internare în urgentã care nu au necesitat interventie chirurgicalã au fost reprezentate de hemoragiile digestive superioare ca urmare a gastritelor hemoragice postmedicamentoase, bolnavii din acest contingent fiind sub tratament pentru diverse afectiuni cardiovasculare cu anticoagulante, antiagregante plachetare si vasodilatatoare, fãrã a avea o medicatie protectoare a mucoasei gastrice.
Vârsta ca factor de prognostic, desi a determinat o diferentã semnificativã în mortalitatea intraspitaliceascã, are un efect mai putin important când luãm în considerare doar mortalitatea postoperatorie, aspect constat si de alti autori (5, 13, 15, 16, 17). Mortalitatea postoperatorie de 2,14% raportatã de noi este una din cele mai scãzute comparativ cu datele din literatuã care variazã între 0,7% si 22%. (12, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23)
Tarele asociate, dintre care cele cardio-vasculare, pulmonare, renale si diabetul zaharat, reprezintã în fond factorul de prognostic cu impactul cel mai mare asupra morbiditãtii si mortalitãtii bolnavilor vârstnici. Medicului de terapie intensivã, în colaborare cu medicii din alte speciali-tãti, îi revine rolul cel mai important în reechilibrarea pre- intra- si postoperatorie a bolnavului. Uneori este foarte dificil de a stabilii oportunitatea interventiei chirurgicale, momentul operator optim, tipul anesteziei si limitele interventiei chirurgicale. Ceea ce trebuie sã ghideze chirurgul în aceste situatii este ideea de a efectua minimum necesar pentru salvarea vietii bolnavului, ghidându-se dupã principiul "primum non nocere". Scorul ASA este util însã el nu include o serie de parametrii importanti cum ar fi indicele de masã corporalã si starea de nutritie a bolnavilor, factori ce pot avea un impact important asupra evolutiei ulterioare. (12, 24)
Un aspect interesant în experienta noastrã chirurgicalã la bolnavii vârstnici, chiar si în urgentã, este evolutia surprinzãtor de bunã, chiar dupã operatii de anvergurã, de multe ori mai bunã decât a bolnavilor mai tineri cu acelasi tip de operatie. În general acesti bolnavi sunt netarati sau cu tare moderate, cu un indice de masã corporalã mic, care au avut o activitate fizicã bogatã în antecedente. La extrema cealaltã se aflã bolnavii care evolueazã nefavorabil chiar si dupã interventii chirurgicale minore. Am constatat cã majoritatea bolnavii vârstnici evolueazã în general în aceste douã directii: ori foarte bine, ori foarte rãu. Una din explicatiile posibile ar fi inertia sistemului homeostzic care reactioneazã lent, fie "nesesizând " interventia chirurgicalã, fie nepuntându-se adapta nevoilor generate de complicatia bolii sau operatie.
Desi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor cu cancer este mai mare (5,81%) decât a acelora cu afectiuni benigne (3,57%), aceastã diferentã nu este semnificativã din punct de vedere statistic. Totusi, trebuie luate în considerare tipul complicatiei tumorale si stadiul evolutiv al bolii. Peritonita prin perforatie tumoralã si ocluzia cresc mortalitatea pânã la 25%. Pe de altã parte, bolnavi neoplazici sunt în general si anemici si hipoproteici.

Concluzii
Bolnavii vârstnici reprezinã si vor reprezenta în continuare, în proportie din ce în ce mai mare, un contingent important de bolnavi care se vor adresa serviciilor de chirurgie. O trãsãturã importantã este faptul cã jumãtate dintre acesti bolnavi se interneazã în conditii de urgentã cu diverse complicatii ale unor boli de bazã care se sumeazã tarelor asociate vârstei înaintate, producând dezechilibre majore pe un organism cu resurse limitate de compensare, facând astfel mult mai dificilã activitatea decizionalã si terapeuticã a chirurgului. Tratarea cu succes a acestor bolnavi necesitã o bunã colaborare a chirurgului cu serviciul de anestezie terapie intensivã si cu alti medici din diverse specialitãti.
Cu toate cã am constatat mai multi factori care vin sã umbreascã prognosticul morbiditãtii si mortalitãtii acestor bolnavi cum ar fi: urgenta, tarele asociate, complicatiile bolii neoplazice, rezultatele obtinute de noi sunt printre cele mai bune din literaturã, ceea ce demonstreazã înaltul profesionalism a medicilor care au tratat aceste cazuri. Rezultatele bune postoperatorii sunt încurajatoare chiar si la acest contingent de bolnavi vârstnici, demonstrând cã vârsta înaintatã nu este o contraindicatie a tratamentului chirurgical.
Îmbunãtãtirea rezultatelor în continuare depinde cel mai mult de dezvoltarea sistemului sanitar care sã permitã depistarea din timp a bolilor, evitându-se astfel aparitia complicatiilor ce determinã internarea în urgentã, dar si de cresterea nivelului educational sanitar al bolnavilor.

Bibliografie
1. STANCIU, M. - Demografie, ocupare si consum în spatiul european. Revista Calitatea Vietii, Revistã de politici sociale, nr. 2, 2003. http://www.iccv.ro/romana/revista/rcalvit/pdf/cv2003.2.a02.pdf
2. Speranta mai mare de viatã. Adevarul 30 Dec 2005. http://www.adevarul.ro/articole/speranta-mai-mare-de-viata/169594
3. BUFALARI, A., GIUSTOZZI. G., BURATTINI, M.F, SERVILI, S., BUSSOTTI, C., LUCARONI, E., RICCI, E., SCIANNAMEO, F. - Rectal cancer surgery in the elderly: a multivariate analysis of outcome risk factors. J. Surg. Oncol., 2006, 93:173.
4. ROSEANO, M., CALLIGARIS, L., POZZETTO, B., CIBI, N., BORTUL, M. - Evaluation of surgical risk in elderly patients: a review of 207 cases. Chir. Ital., 2002, 54:437.
5. BANCU, V.E., KERESZTESSY, K.A., COROs, M.F. - Probleme chirurgicale la vârstnici. Revista Medicalã Tg.-Mures, 1987, 33:22.
6. LEARDI, S., DE SANTIS, C., CICCARELLI, O., VALENTI, M., D'ALESSANDRO, A., PIETROLETTI, R., SIMI, M. - Risk of surgery in geriatric age: prospective evaluation of risk factors. Ann. Ital. Chir., 1998, 69:575.
7. RIX, T.E., BATES, T. - Pre-operative risk scores for the prediction of outcome in elderly people who require emergency surgery. World. J. Emerg., Surg., 2007, 2:16.
8. PRAUSE, G., RATZENHOFER-COMENDA, B., PIERER, G., SMOLLE-JÜTTNER, F., GLANZER, H., SMOLLE, J. - Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict peri-operative mortality? A study of 16,227 patients. Anaesthesia, 1997, 52:203.
9. FLUGELMAN, M.Y., BEN DAVID, Y., HARATS, N., ELIAKIM, M. - A simple prognostic index for hospitalized geriatric patients. A prospective study of 70 patients. Gerontology, 1986, 32:272.
10. WALKER, R. - ASA and CEPOD scoring. World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 2002, Article 5: Page 1 - http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u14/u1405_01.htm
11. O'DAIR, G.N., LEAPER, D.J. - Sequential physiology scoring facilitates objective assessment of resuscitation in patients with an intra-abdominal emergency. Br. J. Surg., 2003, 90:1445.
12. BO, M., CACELLO, E., GHIGGIA, F., CORSINOVI, L., BOSCO, F. - Predictive factors of clinical outcome in older surgical patients. Arch. Gerontol. Geriatr., 2007, 44:215.
13. TAN, K.Y., CHEN, C.M., NG, C., TAN, S.M., TAY, K.H. - Which octogenarians do poorly after major open abdominal surgery in our Asian population? World J. Surg., 2006, 30:547.
14. DONATI, A., RUZZI, M., ADRARIO, E., PELAIA, P., COLUZZI, F., GABBANELLI, V., PIETROPAOLI, P. - A new and feasible model for predicting operative risk. Br. J. Anaesth., 2004, 93:393.
15. El-Haddawi, F., Abu-Zidan, F.M., Jones, W. - Factors affecting surgical outcome in the elderly at Auckland Hospital. ANZ J. Surg., 2002, 72:537.
16. POLANCZYK, C.A., MARCANTONIO, E., GOLDMAN, L., ROHDE, L.E., ORAV, J., MANGIONE, C.M., LEE, T.H. - Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery. Ann. Intern. Med., 2001, 134:637.
17. TERRACCIANO CA, IANNUZZI C, DE BLASIO RA, FUIANO R, GALLO C. - Mortality and clinico-prognostic significance of risk factors in geriatric surgery. Ann. Ital. Chir., 1992, 63:147.
18. DZANKIC, S., PASTOR, D., GONZALEZ, C., LEUNG M. JACQUELINE - The prevalence and predictive value of abnormal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth. Analg., 2001, 93:301.
19. ARENAL, J.J., BENGOECHEA-BEEBY, M. - Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. Can. J. Surg., 2003, 46:111.
20. FORNARO, R., STABILINI, C., PICORI, E., FRASCIO, M., RICCI, B., CANALETTI, M., MONTELEONE, L., DAVINI, M.D., GIANETTA, E. - Abdominal emergency surgery in the geriatric patients. Our experience. G. Chir., 2006, 27:137.
21. MARTÍN GRACZYK, A.I., MOLINA HERNÁNDEZ, M.J., VAZQUEZ PEDRAZUELA, C., MORA FERNÁNDEZ, J., HIERRO VILLARAN M, GOMEZ PAVÓN, J., RIBERA CASADO, J.M. - Preoperative geriatric assessment in major surgery in the aged. An. Med. Interna., 1995, 12:270.
22. STULHOFER, M., HUIS, M. - Aging and surgery. Acta Med. Croatica, 1999, 53:203.
23. OZTURK, E., YILMAZLAR, T. - Factors affecting the mortality risk in elderly patients undergoing surgery. ANZ Journal of Surgery, 77:156.
24. COHENDY, R., GROS, T., ARNAUD-BATTANDIER, F., TRAN, G., PLAZE, J.M,, ELEDJAM, J. - Preoperative nutritional evaluation of elderly patients: the Mini Nutritional Assessment as a practical tool. Clin. Nutr., 1999, 18:345.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021