Romanian Society of Surgery Magazine

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Comentariu la articolul "Colectomies pour volvulus du côlon pelvien"
N. Constantinescu (Chirurgia, 103 (3): 327-333)

Colectomies pour volvulus du colon pelvien
G. Chipail, E. Sãndulesco et V. Stefãnesco
Lucrare comunicatã la Societatea de Chirurgie din Bucuresti la 9 aprilie 1941
Publicatã în Revista de Chirurgie (1941), 3-4 : 232-243


Nous présentons deux malades opérés pour volvulus du côlon sigmoïde, chez lesquels nous avons pratiqué une colectomie en un seul temp, avec suture complète immédiate, et chez lesquels nous avons obtenu des résultats parfaits.
Chez l'un d'eux, opéré il y a deux ans, on a pratiqué une résection de 70 cm d'intestin, suivie d'une anastomose termino-terminale, en dépit de la différence de calibre des deux extrémités intestinales. Chez ce malade, la suture abdominale s'est défaite le septième jour, après que la bouche d'anastomose eût commencé à fonctionner dans de bonne conditions. La déhiscence pariétal n'étant pas grande, on l'a laissé se cicatriser toute seule, observant au fond de la plaie des adhérences avec une anse grêle. Après cinq autre jour, à la suite d'un effort de toux, l'anse grêle adhérent s'est rompue, et une fistule jéjunale s'est établie, fistule par laquelle le malade perdait beaucoup de matières non digérées et de bile. Le malade n'arrivant plus à se nourrir suffisamment et la fistule ne montrant aucune tendance à se cicatriser, on a pratiqué, sous anesthésie locale, une résection jéjunale à anastomose terminale, après quoi tout a évolué dans de bonnes conditions, jusqu'à complète guérison.
Le deuxième cas a été opéré, il y a de cela un mois, pour volvulus récidivé du côlon iléo-pelvien. A la première opération, exécutée il y a un an, on a fait une simple détorsion. A la dernière opération, il présentait une dilatation énorme de l'anse iléo-pelvienne, tordue de 360º dans le sens des aiguilles d'une montre, et on a pratiqué une résection de 60 cm d'intestin, suivie d'anastomose termino-terminale, les extrémités de l'intestin étant sensiblement égales. On a drainé à l'aide d'un tube; cinq jours après l'opération, le malade a eu une selle spontanée, et seize jours après, il a quitté l'hôpital, complètement guéri.
Les deux malades ont à présent des évacuations intestinales parfaitement régulières et ne présentent aucun troubles de stase, analogue a ceux qu'il accusaient avant l'opération, pendant qu'ils souffraient de l'affection qui avait provoqué le volvulus, et qui n'était qu'un dolicho-sigmoïde.
Les radiographies faite postopératoires, montrent une bouche d'anastomose parfaitement large, avec une perméabilté normale; elles montrent surtout une anse sigmoïde d'une longueur normale, et les malades sont donc dans l'impossibilié de faire une récidive (fig. 1, fig. 2).

Figure 1
Figure 2

Si le deuxième malade est peut-être trop récemment opéré pour qu'on puisse tirer de conclusions définitives concernant l'évolution ultérieure de la bouche d'anastomose et de la longueur de l'anse, son cas nous montre cependant une fois de plus que: dans le dolicho-sigmoïde à volvulus, il ne suffit pas de traiter la complication (le volvulus), mais la maladie elle-même, l'allongement excessif du sigmoïde, le dolicho-sigmoïde.
Seul le traitement consistant dans la résection de l'anse nous met à l'abri de la possibilité de la récidive. Et, ce qui plus est, la résection, sans être excessive, doit être suffisante, étant donné qu'il y a des auteurs qui soutiennent que les portions de sigmoïde demeurées trop longues sont capables de nouveaux allongements et de nouvelles torsion.
Nos deux cas constituent certainements un succès catégorique de la colectomie en un temps, suivie d'anastomose immédiate et complète, sans dérivation de securité.
Si ce genre d'opérations donne parfois des résultats très brillants, nous ne devons cependant pas nous laisser leurrer par les cas favorables et en tirer la conclusion hâtive qu'il s'agit là d'une opération applicable à tous les cas. L'état général du malade, l'état local de l'intestin et du méso, l'impossibilité d'apprécier l'évolution ultérieure des lésions vasculaires et mésentériques, voilà autant de facteurs qui nous empêchent de pratiquer cette opération, ou qui compromettent le succès d'une opération en un temps.
Il en a découlé toute une série d'opérations en deux ou trois temps, destinées à nous éviter les surprises possibles et désagréables de l'opération en un seul temps.
Outre la résection suivie par l'abouchement des extrémités à la peau, avec fermeture de l'anus artificiel, on peut citer comme des opérations ayant donné des résultats remarquable:
a) La résection du sigmoïde suivie d'anastomose immédiate à dérivation temporaire in situ. Cette opération, exécutée pour la première fois par Volkmann, a été soutenue par Goinard.
b) La résection du sigmoïde suivie de suture complète et d'extériorisation. Cette méthode est soutenue par Sénèque dans ses articles et dans la thèse de Milhiet. L'extériorisation assure contre la possibilité d'une infection en cas de fistulisation.
Nous devons donc, dans le traitement du dolicho-côlon sigmoïde compliqué de volvulus, tenir compte de toutes les possibilités d'infection, de fistulisation et même de sténose ultérieure de la bouche d'anastomose. Dans l'application de ce traitement, nous n'oublierons jamais le principe de la chirurgie d'urgence qui dit qu'avant tout autre problème thérapeutique, il faut sauver la vie du malade. Mais dès que l'état général et local nous le permettent, nous sommes obligés de traiter simultanèment la complication et la maladie et, si cela est possible, de le faire de la manière la plus simple, tant pour le malade que pour le chirurgien.
C'est seulement dans ce cadre de principes que nous pouvons discuter de la technique de la colectomie sigmoïdienne pour volvulus.
L'école roumaine a apporté une large contribution à ce problème. M. Nasta, dans les cas publiés dans la Revista de Chirurgie; M. Hortolomei, dans une discussion tenue à la Société de Chirurgie en 1937; M. Iacobovici à l'occasion du X-ème Congrès International de Chirurgie de Caïre, ont largement discuté le problème et on peut voir, d'après ces discussions, que la colectomie sigmoïdienne en un temps, suivie d'anastomose complète, ne doit pas être une opération à éviter systématiquement. Dans les cas où elle est indiquée et correctement exécutée, elle peut donner des résultats excellents, nous évitant le désagrément d'une fistule et surtout les difficultés réelles de la fermeture d'un anus iliaque.
Une des plus belles statistiques de la colectomie en un temps est due à M. Marius Theodoresco.
Sans faire de cette opération une opération systématique, nous sommes d'avis que la colectomie en un temps peut être exécutée avec succès, surtout si nous tenons compte de quelques notions qui doivent être connues pour que nous puissions obtenir des résultats réellement bons.
Etant donné les lésions vasculaires, l'oedème des couches musculaires intestinales, le processus de mésentérite rétractile qui existe toujours dans le volvulus sigmoïdien, il est absolument nécessaire de prendre les précautions suivantes:
1. La résection du côlon pelvien doit être suffisante, et les extrémités ne doivent pas être trop courtes, pour que leur rétraction ultérieure n'exerce pas des tractions sur la bouche d'anastomose.
2. On fera une bouche d'anastomose large, parce que le calibre ultérieur des anses diminue; à cette fin, nous sommes quelquefois obligés de recourir à l'anastomose termino-latérale.
3. Nous accorderons la plus grande attention à la vascularisation du côlon, étant donné surtout que les lésions vasculaires produites par le volvulus sont parfois irréversibles et que les mésosigmoïdites épaisses et rétractiles ne permettent que difficilement l'observation de la vascularisation.
4. Lorsque cette vascularisation ne peut être suffisamment observée, Vanlande recommande de laisser un segment exubérant de méso, destiné à assurer une bonne irrigation et à éviter les tractions sur la bouche d'anastomose, au cas où le processus de mésentérite continuerait éventuellement après l'intervention.
Certains auteurs ont l'habitude de passer, après l'anastomose, un tube de caoutchouc de grand calibre, par le rectum, au-dessus de la bouche d'anastomose. Ce procédé assurerait l'évacuation des gaz et des matières liquides et préserverait la bouche d'anastomose de la possibilité d'une infection ou d'une fistule. Si ce tube remplit parfois sa mission, il arrive d'autrefois qu'un bol fécal bouche le lumen du tube, et les matières et le gaz forcent encore plus la bouche d'anastomose. Lorsqu'un motif quelconque, nous fait croire qu'une fistule pourrait apparaître, je me demande si une dérivation à distance (une caeco-stomie, par exemple), ne serait pas plus indiquée qu'une extériorisation, ou qu'une suture partielle. Celle-ci aurait la possibilité de dériver les gaz et les matières liquides, et il y aurait aussi l'avantage que ces matières ne serait pas en contact direct avec la plaie et avec la suture intestinale.
Connaissant toutes ces possibilités et sachant que la résection du côlon sigmoïde en un temps avec suture complète et immédiate est une opération qui ne peut être appliquée à tous les cas, il reste cependant que lorsque cette opération est pratiquée dans de bonnes conditions et avec des indications précises, elle donne des résultats parfaits, rapides et définitifs.

Discussions
N. Hortolomei
J'ai publié en 1912 quatre cas de volvulus du côlon iléo-pelvien récidivés, pour lesquels j'ai pratiqué des colectomies, avec des bons résultats. Pour quelques-uns de ces cas, on avait pratiqué des colopexies antérieures qui ne servent à rien, tout au plus donnent-elles lieu à des brides qui favorisent la torsion. La colopexie antérieure n'est pas bonne; même lorsqu'elle est étendue et minutieusement exécutée, il reste toujours un espace à la partie supérieure dans lequel une anse d'intestin grêle peut s'engager et donner lieu à des phénomènes d'occlusion consécutifs.
Je suis d'avis que lorsque l'état général est bon et qu'il y a des lésions de mésentérites rétractiles qui transforment le côlon iléo-pelvien en un fer à cheval facilement tordu, il faut pratiquer la résection, et-pour éviter la distension de l'anastomose par les gaz et le danger de voir céder les sutures - il faut faire une dérivation du contenu, à l'aide d'une sonde Nélaton ou d'un tube de gaze, placées un peu plus haut.
St. Popescu
Etant donné la facilité avec laquelle cèdent les sutures exécutées sur le côlon gauche, surtout dans les résections en un seul temps, on a cherché divers procédés destinés à isoler ces sutures de la grande cavité péritonéale. Ces sutures peuvent être divisées en: sutures sous-péritonéales (péritoine pariétal), et sutures sous-cutanées. Les premières peuvent se compliquer de cellulite de la paroi abdominale, et les secondes peuvent donner des compressions de l'anse au niveau du passage de la paroi abdominale.
Un procédé que j'ai utilisé avec un très bon résultat consiste à isoler la suture intestinale (bout à bout ou latéro-latérale ) dans un manchon de péritoine pariétal, et de drainer les sutures au niveau du flanc. Au cas où l'un des fils cède, le péritoine est mis à l'abri par le drainage effectué, ce qui est arrivé dans notre dernier cas.
Dans les interventions pour volvulus de l'anse sigmoïde, lorsque celle-ci n'est pas compromise, je fais la coloraphie à la paroi abdominale et au-dessus du petit bassin, avec un surjet de lin sur une bandelette. De cette manière, le petit bassin est complètement isolé de la grande cavité et il ne reste aucun orifice dans lequel l'intestin grêle pourrait s'engager et s'étrangler. La fixation commence à la base du méso-sigmoïde, continue avec le surjet sur la paroi abdominale antérieure jusqu'au côté opposé du méso-sigmoïde. Les fils séparés et surtout les fils posés sur les franges épiploïques peuvent former des brides autour desquelles le volvulus peut se former à nouveau.
P. Costesco
Les cas présentés par M. Chipail constituent deux rares succès de la colectomie gauche pour volvulus, exécutée en un seul temps. A cause de la vascularisation insuffisante du côlon gauche, les opérations en un seul temps sont fréquemment exposées à se compliquer de fistule stercorales et même de péritonites mortelles. Pour cette raison, la majorité des chirurgiens français avec, en tête, mon maître le Professeur Gosset, opèrent les cas de volvulus du côlon iléo-pelvien en plusieurs temps: 1) détorsion et extériorisation; 2) colectomie extrapéritonéale et 3) cure radicale de l'anus en canon de fusil. De cette manière, le succès opératoire est assuré dans presque 90% des cas et la vie du malade n'est pas mise en danger.
Personellement, j'ai appliqué cette conduite opératoire dans un cas de volvulus récidivé du côlon iléo-pelvien, après une colopexie, obtenant un rèsultat excellent.
C. Leonte
Je suis d'avis, chaque fois que nous avons à faire à un volvulus iliaque et que l'état général du malade et de l'intestin le permettent, de pratiquer la résection de l'anse en un seul temps, avec une dérivation par un anus caecal. Cette résection est d'autant plus indiquée dans les cas de volvulus récidivé, car, outre l'anse iliaque longue qui est sujette à la récidive, il existe toujours une mésentérite, de sorte que nous devons reconstituer un trajet normal du côlon descendant.
L'opération que je recommande, fondé sur mon expérience, c'est la résection suivant le procédé de Lockhardt- Mummery; pour que l'opération ne soit pas chocante, je recommande la résection extra-abdominale, recommandée par Schwartz à l'occasion du dernier Congrès français de Chirurgie. Il y a un mois, j'ai opéré, dans les meilleurs conditions, un malade qui était venu dans le service après avoir subi, quelque temps auparavant, une détorsion pratiquée par M. Iorgulesco.
Incision de 10 cm dans la fosse iliaque gauche; par dissociation des muscles, nous extériorisons l'anse iliaque et nous pratiquons la résection suivant le procédé Lockhardt-Mummery: les sections de l'intestin se font obliquement, comme un V ouvert en dehors, et l'on obtient ainsi un lumen intestinal large. La résection avec anastomose termino-terminale pratiquée de cette manière présente l'avantage d'être beaucoup plus rapide et de garantir en même temps une bonne vascularisation. A mon avis, ce qui est le plus important dans une suture intestinale, c'est qu'il n'y ait pas de gêne pour les matières (provoquée par une bouche d'anastomose trop étroite), et qu'il y ait une bonne vascularisation des tranches intestinales anastomosées. L'échec ou le succès d'une opération dépend de ces facteurs.
Les vaisseaux sanguins du gros intestin sont perpendiculaires sur lui et ne s'anastomosent pas entre eux, de sorte que l'apport vasculaire à l'extrémité libre de l'intestin risque d'être supprimé par une section perpendiculaire sur l'intestin, et qu'il est aussi exposé à une infection de mésentérite. Nous faisons l'anastomose des tranches intestinales avec des fils de lin en deux plans (la couche séro-séreuse avec uns suture Connel) et sur la suture on applique une frange épiploïque. On ferme la paroi abdominale, en posant, pour plus de précaution, un drain de gaze.
Nous passons dans la fosse iliaque droite pour faire la coecostomie suivant le procédé Lockhardt-Mummery; nous ne suturons pas le caecum à la paroi abdominale. Au moyen du thermocauthère on ouvre un orifice dans le caecum et on introduit un tube de caoutchouc gros comme un doigt, fixé avec quatre points de suture du catgut qui prennent paroi caecale et tube. Ces points sont faits à une distance de 2 cm de l'orifice, fixant solidement le tube. Un autre fil en bourse passe autour du tube et de la paroi caecale inversée. On passe les extrémités de ces fils à travers le péritoine et le fascia transversalis, ce qui fait que la paroi péritonéo-musculaire est parfaitement fermée autour du tube, qui sera raccordé par un autre tube, qui forme le siphonage au pied du lit. Le fil résorbable permet, au bout de huit jours, l'élimination spontanée du tube caecale et l'orifice caecal se ferme immédiatement, ne provoquant aucune souflure de la plaie.
Nous croyons que ce procédé rapide et pratique constitue un grand progrès pour la réalisation d'une opération sans complication septique, contribuant à la guérison sans risques et dans des conditions idéales. Le malade dont nous venons de parler a guéri en douze jours, présentant les plaies complètement fermées.
V. Savesco
Si, dans les cas de volvulus récidivant, la résection de l'anse en un ou deux temps peut avoir une indication fréquente, dans les cas où le volvulus apparaît pour la première fois et la torsion n'a pas compromis la vitalité de l'anse, cette indication est beaucoup plus rare. Personellement je préfère utiliser la résection de l'anse sigmoïde dans les cas de volvulus récidivant, ou face à des lésions irréversibles.
G. Chipail
Je tiens à exprimer ma reconnaissance à tous ceux qui ont bien voulu prendre la parole pour contribuer à éclaircir la question encore ouverte du traitement du volvulus du côlon iléo-pelvien.
Je prie M. Le Professeur Hortolomei de m'excuser si je n'ai pas réussi à trouver l'article original publié par lui et si j'ai dû me contenter de citer la discussion qui a eu lieu à la Société en 1937 et au cours de laquelle a cité les quatre cas de colectomies pour volvulus sigmoïdien.
Quant à la derivation qu'il préconise, je tiens à ajouter qu'elle est non seulement très bonne, mais aussi parfaitement logique. Elle est même plus logique et plus scientifique que l'extériorisation ou que la suture incomplète, puisqu'elle élimine les gaz et les matières liquides, présente aussi le grand avantage que, vu la distance à laquelle la dérivation se trouve, les matières ne sont pas en contact avec la suture intestinale et avec la plaie, ce qui présenterait un danger d'infection et de fistulisation.
Dans le texte de notre communication, nous indiquions même que lorsquu'une dérivation nous semble nécessaire, nous devons la faire à distance, sur le caecum, justement pour préserver la bouche d'anastomose du contact avec les matières fécales.
Nous ne connaissions pas les méthodes utilisées par M. St. Popesco pour isoler la bouche d'anastomose; c'est pourquoi nous le remercions pour ses indications.
En ce qui concerne le traitement par détorsion et pexie, nous ne l'avons jamais expérimenté. Je peux cependant affirmer catégoriquement que toute la littérature que j'ai pu étudier affirme clairement que, dans leur grande majorité, les pexies ne réussissent pas et que les récidives sont toujours possibles.
En ce qui concerne l'affirmation de M. Savesco que la colectomie est indiqué seulement en cas de récidive, je désire répondre qu'avant de discuter n'importe quel principe thérapeutique, il faut sauver la vie du malade. Dans ce but, nous n'épargnerons rien et l'opération la plus simple, mais capable de sauver la vie du malade, est la meilleure, dans la chirurgie d'urgence. Dès que la vie du malade n'est plus en danger, nous sommes obligés de traiter non seulement la complication d'une maladie, mais la maladie elle-même; dans notre cas, nous ne nous contenterons pas de traiter le volvulus seulement, mais la maladie elle-même, le dolicho-sigmoïde.
En ce qui me concerne, je crois même que la colectomie exécutée pour le premier volvulus, sans attendre la récidive, a plus de chances de succès, étant donné que les lésions de méso-sigmoïdite sont moins intenses, la rétraction du méso moins accentuée, et l'altération vasculaire n'est pas devenue irreversible. Cette méthode s'impose d'autant plus si nous admettons, avec la majorité des auteurs, que les colopexies exposent à des fréquentes récidives.
Il est vrai que, comme l'affirme M.Costesco, les résultats des colectomies en un seul temps avec suture complète immédiate sont beaux, mais rares. Mais, à mon avis, ces résultats ne sont pas tout à fait exceptionnelles. A part les cas publié dans la littérature étrangère, M. Hortolomei, M. Nasta, ont obtenu des beaux résultats en pratiquant cette opération, et l'une des plus belles statistiques de colectomies en un temps sans dérivation, est due à M. Marius Teodoresco.
Personellement, j'ai insisté sur le fait que cette opération n'est pas applicable dans tout les cas et qu'il y a de nombreux facteurs qui nous empêchent de la pratiquer et surtout d'obtenir des résultats. Je répète qu'avant toute tentative de technique brillante, nous devons sauver la vie du malade et le guérir.
Cependant, lorsque nous apprécions que nous pouvons obtenir ce résultat par la méthode la plus simple et la plus commode pour le malade et pour le chirurgien, je ne vois pas pourquoi nous ne l'appliquerions pas. Cela d'autant plus que les bons résultats obtenu par cette opération deviennent de plus en plus nombreux.
Je tiens pourtant à accentuer sur le fait que les indications doivent être précises, et que tous les détails en relation avec cette opération doivent être connus, détails qui permettent d'obtenir de bons résultats dans des cas de plus en plus nombreux.

Lucrarea pe care am ales-o îsi pãstrezã si astãzi, dupã aproape 70 de ani un loc în orice revistã de chirurgie din tarã iar informatiile obtinute de noi pe baza comentariilor membrilor Societãtii de Chirurgie din Bucuresti ne aratã cã în România interbelicã se practica o chirurgie de calitate, sustinutã prin argumente valabile si astãzi.
În cazul volvulusului sigmoidian conceptul rezectiei ansei volvulate (de necesitate-în caz de leziuni ireversibile de naturã ischemicã, sau de principiu atunci când nu sunt leziuni ischemice dar, dupã devolvulare rãmânem cu un megadolico-sigmoid susceptibil de a se revolvula în viitor), are o mare vechime la noi în tarã din moment ce încã din 1912 Hortolomei îl aplica cu succes.
Datoritã înzestrãrii tehnice de care dispunem astãzi, tratamentul initial al volvulusului de colon sigmoid este decompresiunea pe cale endoscopicã, care are o ratã de 80% succese (1). Esecul decompresiunii sau existenta unor imagini endoscopice sugestive pentru ischemie obligã la operatia de urgentã. Dintre tehnicile conventionale detorsiunea ± sigmoidopexie dã peste 30% recidive (2). Rezectia segmentului volvulat cu aducerea la piele a ambelor capete (Paul-Mikulicz) sau doar a capãtului proximal (Hartmann) implicã o nouã operatie de închidere a anusului. Evident cã tehnica cea mai agreatã de bolnav este restabilirea imediatã a continuitãtii colonice.
Chestiunea rezectiei-anastomozã într-un timp a colonului stâng aflat în dilatatie ocluzivã este si astãzi subiect de disputã între diversele scoli chirurgicale. Discutiile care au avut loc la Societatea de Chirurgie din Bucuresti ne aratã cã - în afara comunicãrilor propriuzise sustinute în fata Societãtii - luãrile de cuvânt pot fi la fel de folositoare pentru instructia tinerilor chirurgi si ar trebui sã fie si astãzi consemnate si publicate.

Bibliografie
1. Devine, R.M. - Colonic Volvulus. În “Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery“ sub redactia Kelly K.A., Sarre M.G., Hinder R.A., Ed. Saunders 2004, pag. 556 - 558.
2. Berry, A.R. - Volvulus of the colon. În “Oxford Textbook of Surgery“ sub redactia Morris P.J., II-nd edition, Oxford Press 2000, pag. 1074 - 1075.


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