Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Sutura laparoscopicã a ulcerului duodenal perforat
A. E. Nicolau (Chirurgia, 103 (4): 455-459)

In the era of Helicobacter pilory doing a gastrectomy for peptic ulcer is like doing a lobectomy for pneumonia.
Asher Hirshberg

Introducerea si perfectionarea terapiei antiacide moderne extrem de eficientã, asociatã cu chimioterapia anti- Helicobacter pylori, au determinat o reducere substantialã a incidentei interventiilor chirurgicale pentru ulcerul gastro-duodenal în ultimii ani, inclusiv în urgentã, în cazul complicatiilor. Perforatia complicã boala ulceroase în 5-10% din cazuri, iar mortalitatea se mentine la valori de 5-10%, ajungând chiar la peste 30% la vârstnici. Scãderea incidentei perforatiei ulceroase se datoreste si agresivitãtii mai reduse a noilor generatii de antiinflamatorii nesteroidiene.
Terapia antiulceroasã actualã a determinat si schimbãri de strategie în chirurgia ulcerului perforat (UP). Controversa suturã versus operatie definitivã s-a transat în favoarea primei optiuni: terapia antiulceroasã actualã (inhibitori de pompã de protoni si eradicarea H. pylori) reduce sensibil recurenta ulcerului dupã sutura ulcerului duodenal perforat (UDP). Astfel sunt înlocuite operatiile cu vizã definitivã, necesare clasic într-o treime din cazuri dupã sutura UD. Tratamentul chirurgical al UP în general si în mod special al UDP, are ca obiective sutura perforatiei, posibilã în majoritatea situatiilor si tratamentul peritonitei, urmat obligator de terapie medicamentoasã antiulceroasã complexã si completã.
Controversa terapie conservatorie versus operatie în UP s-a transat deocamdatã în favoarea celei de-a doua optiuni. Tratamentul conservator folosit de exceptie are o morbiditate crescutã si este recomandat doar la tineri atent monitorizati în primele ore de la debutul afectiunii sau la vârstnici la care starea extrem de gravã contraindicã operatia.
O ultimã controversã este determinatã de calea de acces: suturã deschisã versus suturã laparoscopicã. Pe serii publicate cu pacienti neselectati, avantajele majore ale abordului laparoscopic au fost: diagnostic cert în cazuri echivoce (suspiciune de apendicitã acutã perforatã, perforatie diverticularã, ischemie mezentericã, pancreatitã acutã, etc.), reducerea postoperatorie a necesarului de antialgice si reducerea incidentei complicatiilor parietale. În serii publicate mai recent, s-a constatat si o reducere a perioadei de spitalizare si recuperare. În caz de conversie incizia poate fi judicios dimensionatã, iar în cazul unei operatii viitoare definitive, aderentele postoperatorii sunt diminuate. Abordul laparoscopic creste durata interventiei în cazul echipelor mai putin experimentate si nu reduce semnificativ morbiditatea si mortaliatea în UP. Având în vedere cã evolutia peritonitei dominã tabloul clinic în UP, abordul laparoscopic o influenteazã într-o mãsurã relativ limitatã, ceea ce face ca rezultatele sã fie mai putin spectaculoase comparativ cu alte operatii laparoscopice.
Prezenta unor factori de risc determinã o crestere specificã a morbiditãtii si mortalitãtii în UP. Factorii majori de risc mentionati în literaturã sunt factorii Boey, soc la internare, evolutie de peste 24 de ore, comorbiditãti asociate, la care se adaugã vârsta (> 65 de ani), perforatia de peste 10 mm în diametru, scor ASA III-IV, scor APACHE > 5, experienta echipei operatorii. Ca factori minori de risc amintim anemia, subnutritia severã, distensia abdominalã majorã, corticoterapia, dependenta de cocainã. Prezenta factorilor de risc de mai sus face ca selectia pacientilor pentru abordul laparos-copic sã devinã quasiobligatorie.

Istoric
Prima mentiune asupra UP se pare a apartine lui Travers în 1817, iar prima abordare chirurgicalã lui Mickulitz în 1887, soldatã cu esec. Prima reusitã este atribuitã lui Kriege în 1892. Roscoe Graham publicã în 1937 tehnica suturii cu plastie epiploicã care îi poartã numele, tehnicã rãmasã valabilã si adaptatã si laparoscopiei. În 1966 Jordan G.L.Jr., recomandã operatia definitivã în cazul UP acut. Cele mai folosite operatii definitive în urgentã au fost vagotomia troncularã asociatã cu piloroplastia sau antrectomia, respectiv vagotomia supraselectivã cu sutura perforatiei.
Abordul laparoscopic al UP este mentionat pentru prima oarã de Mouret respectiv Nathanson în 1990. Avem doar douã studii prospective randomizate publicate pânã în prezent suturã deschisã/sutura laparoscopicã, ambele favorabile laparoscopiei.
În literatura româneascã de specialitate, prima mentiune publicatã apartine lui S. Georgescu în 1996, iar tehnica si rezultatele primei serii de 32 de pacienti sunt publicate în 1999 de A.E. Nicolau. Acelasi autor publicã în 2002 si un studiu comparativ pe criterii de selectie suturã deschisã/ suturã laparoscopicã. Serii consistente de UP abordate laparoscopic au mai prezentat colectivele de la Iasi (E. Târcoveanu) si Timisoara (S. Pantea).

Indicatii si Contraindicatii
Teoretic, principala indicatie a suturii laparoscopice o reprezintã ulcerul duodenal acut perforat. Ulcerul duodenal cronic perforat poate fi abordat laparoscopic în majoritatea cazurilor. De multe ori e greu de diferentiat macroscopic ulcerul duodenal perforat acut de cel cronic. Ulcerele mari, caloase, sunt dificil de abordat laparoscopic: firele pot tãia peretele friabil în momentul înnodãrii iar sutura poate obtura lumenul duodenal. Ulcerul gastric perforat ridicã suspiciunea de limfom sau ulcer malign, de aceea excizia unui fragment si examinarea anatomopatologicã sunt obligatorii. Unii autori recomandã conversia în cazul perforatiei gastrice.
Dupã Bowers si Hunter contraindicatiile sunt de ordin anatomic sau fiziologic. Contraindicatii anatomice: periviscerita postoperatorie, distensia intestinalã importantã, peritonita purulentã (>24 de ore), ciroza, sarcina în ultimul trimestru. Contraindicatii fiziologice: instabilitatea hemo-dinamicã (TAS < 90 mmHg; AV >120 bãt/min), socul, afectiuni severe cardiopulmonare decompensate, hiperpresiune intracranianã nemonitorizatã. Cotraindicatii specifice: UP asociat cu hemoragie, stenozã piloricã sau recidiva perforatiei, situatii care impun o interventie definitivã. Contraindicatii relative sunt si absenta unei dotãri optime respectiv lipsa unei experiente laparoscopice adecvate.

Modalitãti de operculare laparoscopicã a perforatiei ulceroase
Opercularea perforatiei se poate efectua în modalitãti tehnice diferite cu materiale de suturã diferite Dintre numeroasele modalitãti de operculare a UP, cea mai sigurã dupã Katkhouda este sutura, modalitate pe care am folosit-o si noi exclusiv. Recomandãm în cazul suturii nodul intracorporeal care nu tensioneazã marginile suturii.
A. Sutura simplã
Sutura simplã presupune trecerea a 1-3 fire la min. 5 mm de marginile perforatiei prin toatã grosimea peretelui duodenal si înnodarea acestora. O recomandãm de exceptie în perforatiile mici, punctiforme. Este riscantã în cazul perforatiilor mari, de peste 5 mm cu margini rigide, datoritã unei posibile lipse de etanseitate.
B. Sutura cu epiploonoplastie (omentopexie)
Sutura cu epiploonoplastie (omentopexie) este cea mai utilizatã.
B.1. Sutura cu epiploonoplastie Graham ("Graham patch"): în tehnica originalã se trec 3 fire la 5-10 mm de marginile perforatiei, primul si al treilea la nivelul extremitãtilor perforatiei iar al doilea median, apoi cu o pensã se atrage fãrã tensiune un fragment de mare epiplon care se aplicã pe perforatie. Firele se înnoadã începând cu cel cranial, fãrã a strânge excesiv pentru a nu tãia marginile perforatiei si/sau necroza fragmentul epiploic inclus în suturã (fig. 1). Perforatia este operculatã cu fragment epiploic, ceea ce conferã o etanseitate optimã suturii. Este sutura pe care o recomandãm, în special în perforatiile de peste 5 mm, în ulcerele cronice, cu margini inflamate si friabile. În sutura cu epiploonoplastie "à la Graham", se trece un singur fir în "Z", douã fire sau patru. Exceptional poate stenoza partial lumenul duodenal (! kissing ulcer). În caz de dubiu, gastroscopia peroperatorie e binevenitã, sau, în ultimã instantã, conversie.
B.2. Sutura cu epiplonoplastie "Graham modificatã" ("omental patch"): firele se trec ca mai sus si se înnoadã, etansând perforatia. Capetele firelor se lasã libere. Epiploonoplastia se poate efectua în douã moduri:
- se atrage cu pensa atraumaticã fãrã tensiune un fragment de mare epiplon care se aplicã peste suturã si firele se mai înnoadã odatã peste acesta (fig. 2a);
- acul de la capãtul firului se trece prin fragmentul epiploic atras cu o pensã, care dupã înnodare firului va fi aplicat peste sutura perforatiei (fig. 2b). Etanseitatea epiploonoplastiei Graham modificate este inferiorã celei conferite de procedeul Graham original.
C. Operculare chimicã
Se folosesc adezivi chimici sau biologici care pot obtura perforatia cu un fragment epiploic bine vascularizat si netensionat, fie printr-o alipire exterioarã, fie prin opercularea perforatiei prin atragerea în lumen a fragmentului epiploic prin endoscopie digestivã superioarã. Este mai expusã la fistulã postoperatorie comparativ cu sutura Graham.
D. Opercularea mecanicã a perforatiei cu fragment epiploic fixat prin agrafare mecanicã cu capse metalice
Este o solutie putin aplicatã.
Este esential ca si în urgentã chirurgul sã stãpâneascã tehnica corectã laparoscopicã de a sutura si a efectua noduri intracorporeale.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Tehnica suturii laparoscopice a ulcerului duodenal perforat
Este de dorit o linie laparoscopicã performantã, cu insuflator de min. 16 l/min. în flux maxim, unitate de irigatie/aspiratie cu debit de min. 2-4 l/min., cu canulã de aspiratie de preferat de 10 mm în diametru. Instrumentarul este cel standard la care se adaugã unul sau douã portace, de preferat cel putin unul curbat la capãt. Optic de 30º. Recomandãm firul monofilament cu resorbtie lentã 3-0 sau 2-0 de 15-16 cm lungime pe ac atraumatic de 20 mm (4/8) sau 26 mm (3/8), care sã treacã prin canula trocarului de 10 mm. Se poate utiliza si fir multifilament nerezorbabil. Pacientul va fi în "pozitie francezã", cu membrele pelvine în abductie, chirurgul între membrele pacientului, ajutorul la stânga acestuia, monitorul la dreapta umãrului pacientului, membrul superior drept în abductie la 90º, cel stâng pe lângã corp (fig. 3). Chirurgii nefamiliarizati cu aceastã pozitie de la colecistectomia laparoscopicã, pot folosi pozitia clasicã din chirurgia deschisã: pacient în decubit dorsal, chirurgul la stânga pacientului.

Figura 4
Figura 5

Pneumoperitoneu închis la 12 mm Hg cu ac Veress plasat sub rebordul costal stâng, pe linia medioclavicularã. Trocarul "scop" de 10 mm în diametru va fi plasat median supraombili-cal în 1/3 distalã a liniei xifo-ombilicale. Trocarele de lucru de 10 si 5 mm în diametru vor fi plasate paraombilical stânga respectiv dreapta pe linia medio-clavicularã.Trocarul pentru depãrtãtor va fi plasat subxifoidian (fig. 3). Dupã introducere laparoscopului se trece la explorare si identificarea leziunii (fig. 4). Primul timp operator efectiv este reprezentat de lavajul cavitãtii peritoneale cu min. 2-3 l de ser fiziologic (fig. 5):
- se laveazã sub si suprahepatic cu canula de aspiratie /irigatie introdusã prin trocarul subxifoidian;
- canula se introduce succesiv prin trocarele paraombilicale si se laveazã subfrenic stâng si în fundul de sac Douglas;
- dacã ficatul este aderent la D1, se lasã asa pânã dupã lavaj pentru a reduce contaminarea peritonealã, apoi se depãrteazã cu o pensã introdusã prin canula trocarului subxifoidian;
- odatã identificatã, perforatia se debrideazã de eventualele false membrane.
Pentru perforatiile sub 5 mm în diametru preferãm sutura cu un fir cu resorbtie lentã 3-0 trecut în "Z", de la dreapta la stânga pentru chirurgul dreptaci, la min. 5 mm de marginile leziunii, prin întreg peretele duodenal (fig. 6). Portacele se trec prin canulele trocarelor de lucru paraombilicale:
- în bucla firului se atrage fãrã tensiune un fragment epiploic bine vascularizat cu pensa plasatã subxifoidian, dupã care firul se înnoadã intracorporeal (fig. 7).
În perforatiile de peste 5 mm, trecem 3 fire urmate de epiploonoplastie Graham. Lavaj cu ser fiziologic 2-4 l, drenaj cu douã tuburi 15-20 Fr plasate subhepatic si în Douglas (fig. 8).

Figura 6
Figura 7
Figura 8

Când convertim?
Recomandãm conversia în unele situatii generale, cum ar fi instabilitatea hemodinamicã peroperatorie, acces dificil datoritã perivisceritei, distensie intestinalã, leziuni iatrogene, respectiv situatii specifice, cum ar fi peritonita purulentã cu toaletã incompletã, perforatie mare cu risc de etanseitate îndoielnicã sau fire care taie peretele duodenal si suturã profundã cu risc de stenozã, perforatie gastricã importantã.
Îngrijiri postoperatorii
Postoperator pacientul va fi monitorizat în salonul de postoperator sau în STI. Terapia postoperatorie va presupune în principal:
- administrarea de fluide perfuzabile pânã la reluarea hidratãrii orale optime;
- antibioterapie i.v. min. 3 zile, urmatã de chimioterapie anti H. pylori când determinãrile sunt pozitive sau în cazurile la care nu le putem efectua;
- inhibitori de pompã de protoni i.v., apoi per os min. 30 de zile;
- antialgice, sedative, prokinetice intestinale.
Sonda nazo-gastricã poate fi suprimatã la 24 de ore postoperator dacã staza gastricã este sub 500 ml. Tuburile de dren se suprimã functie de volumul drenat si de preferinta chirurgului, cel mai adesea la 24-72 de ore. La 24-48 de ore putem începe rehidratarea oralã cu lichide clare (apã, ceai, compot, supã) chiar în absenta tranzitului pentru gaze, urmatã de lactate degresate. Pacientul se poate externa la 4-6 zile în conditiile în care este afebril, stabil hemodinamic, se poate mobiliza activ, are tolerantã digestivã optimã, tranzit intestinal prezent, plãgile operatorii în curs de cicatrizare. Va fi revãzut clinic si endoscopic la 45 de zile postoperator.
Complicatii postoperatorii
Cele generale sunt nespecifice si reprezentate de tulburãri cardio-circulatorii si/sau respiratorii. Complicatiile specifice sunt reprezentate de fistulã, stenozã, sângerare dintr-un ulcer posterior nediagnosticat, peritonitã localizatã sau generalizatã care impun o reinterventie deschisã sau miniinvazivã, recurenta ulcerului.
Prin prisma rezultatelor clinicii noastre, recomandãm sutura laparoscopicã a ulcerului duodenal perforat ca terapie de electie la pacientii tineri, sub 50 de ani, fãrã tare majore asociate în primele 12-24 de ore de la debut (peritonitã chimicã) pentru ameliorarea evolutiei postoperatorii, reducerea duratei de spitalizare si recuperare, scãderea costurilor medicale.
În urgentã, laparoscopia ca modalitate diagnosticã si terapeuticã nu mai este un lux, este o necesitate, iar explorarea, apendicectomia, sutura cu epiploonoplastie a UDP, colecistectomia pentru colecistitã acutã, le considerãm tehnici laparos-copice obligatorii pentru rezidentii de chirurgie.
Multumesc rezidentilor mei, dr. Georgiana Dinescu si dr. Vivian Merlan pentru ajutorul acordat în tehnoredactarea figurilor.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021