Romanian Society of Surgery Magazine

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Comentariu la articolul "Nécrose post-opératoire du tissu graisseux sous-cutané"
N. Constantinescu (Chirurgia, 103 (4): 461-465)

Nécrose post-opératoire du tissu graisseux sous-cutané
N. Hortolomei, Al. N. Popovici et S. Ciomac
Revista de Chirurgie 1938, 7-8/XLI:539-545

Durant l'automne de 1936, nous avons eu l'occasion d'observer une complication post-opératoire assez rare, survenue à la suite d'une appendicectomie à froid.
Il s'agit d'un homme âgé de cinquante ans, acteur dramatique, qui présentait depuis assez longtemps les symptômes d'une appendicite chronique et qui est soumis à l'opération. L'intervention, pratiquée sous rachi-anesthésie par le procédé de Mac Burney, a été faite dans les meilleures conditions.
Le 7-ème jour après l'opération, la plaie s'est complètement désunie, les lèvres devenant tuméfiées, dures, violacées, complètement retroussées. Le fond présentait un aspect grisâtre et laissait s'écouler une sérosité abondante.
Le processus nécrosant a progressé, la plaie s'étendait en longueur sur trois travers de doigt au dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure jusque dans le voisinage du pubis, présentant un intervalle d'environ trois travers de doigt entre ses lèvres. En profondeur, elle était limitée par l'aponévrose, et le décollement sous-cutané s'étendait transversalement de l'arcade crurale jusqu'au delà de la ligne médiane, et longitutudinalement il comprenait toute la région entre le pubis et l'ombilic. Cette surface énorme présentait une sécrétion abondante qui obligeait à changer le pansement 2 à 3 fois par jour. La température, élevée au début (38,5- 39º), a duré dix jours, après quoi elle est redevenue normale, mais la plaie était complètement atone, malgré tous les traitements appliqués.
Les réactions: Bordet-Wassermann et Meinicke, les examens répétés de l'urine, la glycémie, l'hémogramme, l'hémoculture, l'examen de l'actinomycèle, les ensemencements dans les milieux Saboureau pour les champignons, n'ont pas apporté aucune explication. La biopsie, en vue de la recherche de lésions bacillaires ou néoplasiques, a montré seulement de la nécrose. Les ensemencements et les examens bactériologiques ont mis en évidence des germes habituels: de microbes en chaînettes et en groupes. On n'a pas trouvé ni des spirilles ni des anaérobes.
On a appliqué différents traitements:
Traitement local: irrigations à la solution de Dakin, permanganate de K., rivanol, solution de nitrate d'argent et d'eau oxigénée.
Pansements au borax, pommades cicatrisantes, baume de Pérou, Ol. Jecoris, solution de Marian; curettage et contre-incision pour drainer les culs-de-sac.
Traitement général: Anatoxine staphylococcique, prontosyle (une sulfamide N.C.), traitement arséno-bismuthique, insuline, ondes courtes, Roentgenthérapie superficielle et rayons ultra-violets.
Le malade part en tournée pour un mois et il revient dans le même état. Pendant 7 mois, malgré tous les essais thérapeuthiques, le processus de nécrose a continué de progresser, tout en ayant parfois tendance à la cicatrisation. En présence de cette situation on a proposé une nouvelle intervention chirurgicale pour électrocoaguler les tissus nécrotiques et les exciser, en essayant de faire une suture secondaire. Pour différentes raisons, cette intervention est ajournée de trente jours. Au bout de ces trente jours, on recommande au malade l'immobilisation au lit, avec des pansements changés deux fois par jour, et des irradiations de rayons ultra-violets en vue de la seconde intervention.
Un jour, le patient essaie de s'appliquer lui-même les rayons ultra-violets avec un appareil de nouveau modèle Hanau, qu'il avait chez lui; il dose mal les rayons et il s'ensuit un érythème actinique du III-ème degré avec des phlictènes pleins de sérosité. Cet érythème s'étendait, à partir de l'ombilic, en bas sur l'abdomen et les membres inférieurs.
Deux jours après cet accident, on observa brusquement une tendance de la plaie à se cicatriser; les lèvres commençaient à se recoller, la sérosité avait diminué, le fond était devenue rouge et il bourgeonnait. Lorsque l'érythème eut passé, on continua le même traitement de rayons ultra-violets, les pansements à la Désitine molle, à la pâte de nitrate d'argent et enfin des applications locales de vitamine A en suspension huileuse à 1000 U. par cc. (le préparé "Vulnovitan Richter" commandé à Berlin), applications qui ont visiblement hâté la guérison, qui s'est produite 9 mois après l'opération et après approximativements 40 jours d'immobilisation, d'actinothérapie et de pansements au Vulnovitan.
Actuellement, le patient est parfaitement bien portant et ne présente pas trace d'éventration.
Les premiers cas de nécrose post-opératoire de la peau et du tissu sous-cutané, au nombre de 20 (la majorité provenant de l'Amérique du Nord), ont été cités par Cullen en 1924, quoique Bernhardt affirme que cette complication est citée dans un ancien traité allemand Pitha-Billroth. Depuis, on connaît autres 70 cas publiés dans la littérature médicale, cette question ayant été amplement discutée à la Société de Chirurgie de Hamburg en 1931 par Oehlecker, Müller, Fischer, Leusden, Levy, etc.; puis dans différentes publications apparues en 1932, par Hellström, Wagner, Koch, Haak, dans le " Zbl. f. Chir.", en 1933 par Melleney dans le "Surg. Gyn. Obst.", en 1936 par Delmas dans "Progressos de la Clinica" et en 1937 par Tixier, Pollosson, Arnulf dans la "Presse Médicale", Wachs dans "Brun's Beitr. f. Chirurgie" et Szekely dans le "Zbl. f. Chir".
Les donnés suivantes se détachent des ouvrages de ces différents auteurs:
I. L'âge auquel apparait habituellement cette nécrose, c'est l'âge mûr; dans la majorité des cas, il s'agissait de malades entre 40 et 70 ans (à l'exception d'un jeune homme cité par Müller, qui a dû subir une amputation de l'avant-bras pour une nécrose progressive provenant d'une plaie au doigt). Dans notre cas, il s'aggisait d'un patient âgé de 50 ans.
II. Les conditions d'apparition de cette complication sont assez variées. Dans l'ordre de la fréquence, ce sont les suivantes:
a) Différentes suppurations, surtout viscérales, à point de départ dans le voisinage du drain.
b) Les plaies contuses.
c) L'anus artificiel.
d) Les injections de sérum anti-diphtérique.
e) Les opérations faites à l'anesthésie locale en utilisant l'adrénaline.
f) Des opérations sur les membres où on a utilisé des lambeaux avec la convexité en haut, et plus rarement après des sympa-thectomies péri-artérielle, l'incision de Pfannenstiel (un cas) et l'appendicectomie à froid, avec anesthésie générale (Hellström).
Notre cas est intéressant, puisqu'il s'agissait d'une appendicectomie à froid, effectué dans les meilleurs conditions (en changeant les gants après l'enfouissement du moignon, qui a été complètement isolé par des compresses), et sans instituer le moindre drainage.
III. L'évolution. Dans la majorité des cas, l'apparition a lieu durant la première ou la seconde semaine après l'intervention, autour de la plaie ou du drain, et elle peut prendre deux formes: localisée ou extensive; ex. du doigt jusqu'au bras (Lévy), cuisse-abdomen (Müller), ou de la plaie de l'appendicectomie à tout l'abdomen et le thorax (Stich).
Dans notre cas, le processus nécrotique s'étendait à 2/3 de l'abdomen, intéressant surtout la graisse sous-cutanée.
IV. Le prognostic. Dans la majorité des cas, il est très grave: soit que la nécrose se termine par l'altération de l'état générale et la mort, soit, si la nécrose apparaît sur un membre, qu'elle se termine par l'amputation, quoique, dans certaines situations, des amputations successives ont été nécéssaires.
Notre cas a été heureux, puisqu'il s'est terminé par une guérison complète; quoique l'affection ait duré 9 mois, notre patient a cependant pu vaquer à ses occupations durant la plupart du temps.
V. La pathogénie, est très discutée et il faut reconnaître qu'il y a plusieurs facteurs qui peuvent contribuer à produire cette pénible complication post-opératoire. Voici les causes qui ont été incriminées:
A). Les vices de nutrition tissulaire produits par des troubles vasculo-nerveux, attribués à divers facteurs. Ainsi on cite la rachianesthésie, l'adrénaline employée dans une solution de novocaïne pour obtenir une anesthésie locale (Wagner, Boerner), la section d'une artère (Hellström a coupé l'artère épigastrique en prolongeant l'incision en bas pour une appendicectomie, et il a eu une nécrose étendue), les lambeaux coupés avec la convexité en haut (Haak), car il paraîtrait que l'irrigation se fait dans le sens centrifuge enfin, les lésions de trombo-phlébite (Wachs).
B). Les causes bactériologique. On a incriminé le streptocoque hémolitique (Grauhan), l'association entre le streptocoque non-hémolitique et le staphilocoque doré (Meleney, Tixier, Pollosson, Arnulf), qui séparement ne donnent pas une nécrose extensive, mais associés ont donné lieu à des nécroses étendues, l'actinomicose, le syphilis (Wachs) et la tuberculose.
C). Les causes toxiques comme le diabète (Fischer).
D). Les facteurs métaboliques et constitutionnels à savoir les avitaminoses (la pellagre- Fischer-, l'absence de la vitamine A -Szekely-, car cette vitamine a un pouvoir certe cicatrisant et anti-infectieux; on a obtenu un très bon résultat en appliquant à l'endroit nécrosé la vitamine A en suspension huileuse). Parmi les facteurs constitutionnels on cite la race noire (Fischer).
Notre malade était un ancien syphilitique incomplètement traité et se trouvait très probable dans une carence de vitamines.
VI. Le traitement. Pour traiter cette maladie, on a employé divers moyens, que nous classerons de la manière suivante:
A). Les moyens physiques - les ondes courtes, les rayons ultra-violets, la roentgenthérapie superficielle.
B). Les moyens chimiques comme l'iode (Borchardt), le rivanol (Wachs), Ol. Jecoris, du chlorure de zinc en pâte appliqué pendant 5-10 minutes suivi des irrigations au sérum physiologique (Leusden), du nitrate d'argent 2% (Tixier) associé au rayons ultra-violets, le traitement anti-spécifique.
C). Les moyens biologiques - les sérums et les vaccins (hétéro ou auto), sans aucun résultat (Tixier)-, l'insuline, comme stimulant des tissus, la vitamine A en suspension huileuse concentrée de 1000U. par cc. sous forme d'application locale.
D). Les moyens chirurgicales, parmi lesquels on cite l'excision au thermocauthère (Kappis, Borchardt, Tixier) ou au bistouri électrique (Wachs), le curretage et l'ampu-tation, lorsqu'il s'agit des membres.
Dans notre cas, les éléments qui, à notre avis, ont amené la guérison, sont:
1. Le repos décongestif, en évitant les irritations mécaniques de la marche.
2. Les irrigations à la solution de Dakin et les pansements au nitrate d'argent et à la Désitine molle.
3. Les applications locales de vitamine A.
4. La dose érythème des rayons ultra-violets, après laquelle on a observé une amélioration visible. D'ailleurs, Humphus a montré que l'érythème actinique du III-ème degré régénère les tissus.
La rareté de cette complication, digne d'être soulignée parmi les suites post-opératoires, nous a determiné à vous présenter notre cas, suivi d'une analyse succinte de cette manifestation morbide.
Les multiples théories pathogéniques montrent qu'on ne connaît pas encore les facteurs déterminants et elles soulignent la vérité des paroles prononcés récemment au Collège de France par Leriche: “Si le tissu conjonctif n'avait pas un potentiel de jeunesse endormie, prête à se réveiller, la chirurgie ne serait pas possible; toute la vie conjonctive est dominée par des actions vasculaires et endocrines, mais nous n'en connaissons rien“.

Discussion
Dan Berceanu
Il est incontestable que le terrain spécifique sur lequel cette intervention a été faite pourrait constituer une des causes de cette grave complication post-opératoire. Mais qui, parmi nos collègues, n'a pas opéré des spécifiques déclarés ou occultes (le plus souvent incomplètement traités ou pas de tout), et pourtant personne n'a observé cette terrible complication.
Pour éclaircir la cause qui pourrait provoquer la nécrose du tissu graisseux sous-cutané à la suite d'une opération chirurgicale, j'aurais deux questions à poser:
1. Le malade opéré avait-il un tissu cellulo-graisseux sous-cutané abdominal abondant?
2. A-t-on capitonné ce tissu graisseux et l'a-t-on fait au catgut?
Je pose ces questions en pensant à ces complications post-opératoires d'infection tétanique ou pyogénique, comme il est arrivé dans le cas présenté où, en dernier analyse, le catgut a été l'élément incriminé.
Personnellement, pour éviter l'inconvenient que le catgut peut présenter pour l'acte opératoire, j'emploie le procédé suivant: à part la vaccination préventive anti-pyogénique que je fais systématiquement à ce que j'opère, je garde le catgut que j'aurais à utiliser pendant 10 minutes dans une solution d'essence iodée 2 %.
En procédant de cette manière, je n'ai jamais eu de complication post-opératoire qui aurait pu être attribué au catgut. Je félicite mes collègues pour l'heureux résultat obtenu et qui est certainement dû à leurs soins avertis, étant donné que cette terrible complication est d'habitude mortelle.

Al. N. Popovici
Le malade était gras et on a capitonné le tissu graisseux avec du catgut.

N. Hortolomei
Le patient a été opéré par Al. N. Popovici; je l'ai vu six mois après l'opération; il présentait une plaie atone, avec les téguments décollés tout autour sur une grande distance. L'aponévrose était intacte. Si le malade était au repos, son état s'améliorait et il y avait tendance à la cicatrisation, mais s'il marchait ou se fatiguait, on pouvait observer une nouvelle extension qui intéressait seulement la graisse. Le seul traitement efficace et qui a amené la guérison, ce fut le repos et les rayons ultra-violets.

Cazul prezentat si comentat la Societatea de Chirurgie din Bucuresti în sedinta din 9 martie 1938, deci în urmã cu 80 de ani îmi dovedeste încã odatã mie, dar cred cã si tuturor celor care au citit articolul, de ce s-a afirmat pe bunã dreptate cã odatã cu Profesorul Hortolomei, chirurgia româneascã a intrat în faza ei biologicã, dupã ce parcursese etapele anatomicã si tehnicã.
"Necroza post-operatorie a tesutului grãsos sub-cutanat", este cunoscutã astãzi sub numele de "gangrenã postoperatorie bacterianã sinergicã progresivã", datoritã faptului cã ea apare în urma actiunii sinergice a unui streptococ (slab aerofil sau chiar anaerob) cu un stafilococ (1). De altfel autorii au precizat cã la examenul bacterioscopic s-au gãsit coci în lanturi (asa ne apar streptococii) si în grãmezi (asa ne apar stafilococii). În 1938 culturile din plagã nu erau o practicã iar de antibiograme nici nu putea fi vorba.
Sursa de infectie în gangrena sinergicã este autologã, germenii fiind locatari obisnuiti ai tegumentului iar leziunea constã din necroza si lichefierea progresivã a grãsimii sub-cutanate cu respectarea fasciei si a muschiului (2). Clinic aspectul este de celulitã extensivã cu tegumentele de culoare rosie cãrãmizie, urmatã de aparitia unor zone necrotice si ulceratii consecutive.
Tratamentul este chirurgical având ca obiectiv limitarea extensiei necrozei prin incizii, debridãri largi si excizii pânã în tesut sãnãtos asociate cu lavaj cu apã oxigenatã -, si general - antibiotice având ca pivot penicilinã în doze mari, reechilibrare volemicã, electroliticã si proteicã, la care se poate asocia oxigenoterapia hiperbarã. Interactiunea microbianã începe prin instalarea stafilococului auriu, mare consumator de oxigen, care permite dezvoltarea ulterioarã a streptococului microaerofil sau chiar anaerob, responsabil de extensia progresivã datoritã echipamentului de strepto-chinaze (3, 4).
În urmã cu 80 de ani aa. nu aveau nici antibiotice, nici oxigenoterapie hiperbarã si nici reanimarea de care beneficiem noi astãzi. Dar exista un deosebit simt clinic bazat pe observarea atentã si interpretarea faptelor. Supraexpunerea la R.U.V., care i-a produs bolnavului un eritem actinic a provocat prin aceasta o vasodilatatie puternicã, deci un aport masiv de oxigen ceeace a îmbunãtãtit potentialul redox tisular, a creat conditii de aerobiozã si a avut un efect bactericid cert pentru flora anaerobã.

Bibliografie
1. Angelescu, N., Constantinescu, N.M. - Gangrena postoperatorie bacterianã sinergicã. În “Infectii parietale postoperatorii“. Ed. Medicalã (Bucuresti) 1989, pag.115-120.
2. Ledingham, M.A., Tehrani, A.M. - Diagnosis, clinical course and treatment of acute dermal gangrene. Brit. J. Surg., 1975, 2/62:364.
3. Kaiser, R.E., Cerra, F.B. - Progressive necrotizing surgical infections: a unified approach. J. Trauma, 1981, 21:349.
4. Kingston, D., Seal, D.V. - Current hypothesis on synergistic microbial gangrene. Br. J. Surg., 1990, 3/77:260.


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