Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rolul chirurgiei minim-invazive în diagnosticul si tratamentul tumorilor la copil
S. Ionescu, B. Andrei, S. Filip, D.C. Nicoarã (Chirurgia, 103 (5): 503-508)

Introducere
Originile chirurgiei minim-invazive dateazã din secolul XIX, debutând cu explorãrile în scop diagnostic ale lui Bozzini (1805) si Dorsomeaux (1843). În 1901. Kelling face prima explorare laparoscopicã a unui animal viu, denumind procedeul celioscopie. Abia în 1910, Jacobeus foloseste tehnica la oameni, axându-se în principal pe tratamentul toracoscopic al tuberculozei . În prima jumãtate a secolului XX, laparoscopia a fost utilizatã în special de ginecologi, în scopuri diagnostice si pentru proceduri simple (ligaturi de trompe uterine, liza aderentelor). Adevãrata dezvoltare a chirurgiei minim-invazive a debutat în 1987, când Mauriat a practicat prima colecistectomie laparoscopicã (1, 2). Din acel moment tehnica s-a rãspândit, iar indicatiile ei s-au lãrgit continuu, odatã cu acumularea experientei si dezvoltarea instrumentarului specific (3).
La copil, Gaus practicã în 1970 primele explorãri abdominale, iar Rodgers în 1975 primele toracoscopii, laparoscopia diagnosticã rãmânând mai bine de un deceniu singura indicatie. Abia la începutul anilor '90, odatã cu întelegerea repercusiunilor hemodinamice si respiratorii ale pneumoperitoneului, cu dezvoltarea si miniaturizarea instrumentarului de lucru si a sistemelor optice, laparoscopia interventionalã se rãspândeste si devine curentã în practica multor servicii de chirurgie pediatricã, apropiindu-se de amploarea cãpãtatã la adulti si conturându-si propriile indicatii (4).
Beneficiile tehnicilor minim invazive sunt multiple. Tehnica operatorie este aceeasi ca în chirurgia deschisã, abordul diferã. Incizia clasicã este înlocuitã de câteva mici incizii (2-12 mm), prin intermediul cãrora sunt introduse în abdomen instrumente de lucru specifice si sistemul optic (telescopul). Avantajul tehnicii decurge din reducerea traumatismului parietal si a complicatiilor postoperatorii legate de acesta. Astfel, supuratiile parietale, eventratiile si evisceratiile postoperatorii se reduc semnificativ odatã cu o vindecare mai rapidã a plãgilor operatorii. De asemenea, impactul negativ al actului chirurgical asupra organismului - boala postoperatorie este diminuat. Aceste aspecte cu o importantã particularã la pacientii imunodeprimati cum sunt cei cu afectiuni maligne, tinând seama de statusul lor nutritional si imunologic. Chimio- si radioterapia pot fi initiate precoce.
Necesarul de analgezice este scãzut de reducerea durerii postoperatorii, permitând o mobilizare precoce a pacientului, având consecinte favorabile asupra reluãrii tranzitului intestinal si a riscului de trombozã. Manipularea atraumaticã a intestinelor si dimensiunile mici ale inciziilor scad frecventa formãrii de aderente postoperatorii. Complicatiile toracotomiei, atât parietale cât si respiratorii (atelectazii, pneumonii) sunt diminuate de absenta durerii (ce genereazã superficializarea respiratiei, reducerea efortului de tuse cu acumularea de secretii bronsice cu risc consecutiv de infectie).
Contraindicatiile chirurgiei minim-invazive sunt tulbu-rãrile de coagulare severe si necorectabile, socul, instabilitatea hemodinamicã, edemul cerebral acut, sepsisul avansat, sindrom aderential extins si contraindicatiile anesteziei generale (1, 2, 5).
În tratamentul complex al tumorilor la copil tehnicile laparoscopice au în primul rând un rol diagnostic, intervenind în mai multe faze ale algoritmului terapeutic. Laparoscopia trebuie folositã în asociere cu tehnicile de radiologie (TC, RMN, ecografie) si radiologie interventionalã (e.g. punctie biopsie), atunci când rezultatele acestora sunt neconcludente, nu corespund simptomatologiei clinice sau în cazuri selectionate pentru confirmarea acestora. Acuratetea diagnosticã a tehnicilor imagistice variazã în functie de localizarea si dimensiunile tumorii. Combinate cu explora-rea laparoscopicã, acuratetea diagnosticã se apropie de 100% în majoritatea cazurilor. Explorãrii laparoscopice îi sunt accesibile zone importante din suprafata ficatului, splinei, peritoneului, intestinului, pelvisului. Efectuarea ecografiei laparoscopice este utilã în decelarea infiltratelor perivasculare si a leziunilor profunde. Dimensiunile leziunilor detectabile laparoscopic sunt mai mici (< 1 mm) decât cele evidentiabile imagistic (1, 2, 5).
Pe lângã inspectia leziunilor, pe cale laparoscopicã se pot recolta tesuturi pentru biopsie tintitã, cu ac fin, cu pensa de biopsie sau prin tehnici de disectie laparoscopicã a structurii (ex.: ganglioni). Locul de practicare a biopsiei este ales sub control vizual direct din zonele afectate, acuratetea diagnosticã fiind superioarã biopsiilor recoltate prin tehnici de radiologie interventionalã. Consecutiv, efectuarea la nevoie a hemostazei pe cale laparoscopicã reprezintã încã un avantaj al metodei. Astfel pot fi biopsiate laparoscopic si tumori cu o vascularizatie bogatã (cu ac fin sau pensã pentru biopsie), alegând locul de recoltare de tesut într-o zonã mai putin vascularizatã (4).
Ascita de cauzã neprecizatã prin anamnezã, examen clinic, imagistic si punctie este investigatã laparoscopic cu o mare acuratete prin inspectie, biopsie tintitã si recoltare de lichid pentru citologie si culturi, putând diferentia de exemplu ascita tuberculoasã de cea carcinomatoasã, leziunile peritoneale scãpând frecvent explorãrilor imagistice (4).
Importantã este si inspectia laparoscopicã a întregii cavitãti peritoneale înainte de extirparea chirurgicalã clasicã a unei tumori, confirmând sau nu datele examinãrii imagistice, aducând date suplimentare asupra gradului de invazie localã, dar si asupra existentei metastazelor hepatice sau peritoneale, care pot face tumora inoperabilã. Se evitã astfel laparotomiile neterapeutice inutile (6). De asemenea în unele din aceste cazuri sunt indicate si se pot monta sub control optic catetere pentru chimioterapie intralezionalã (4, 5).
Tumori digestive
Tumorile esofagiene, gastrice, intestinale, pancreatice diagnosticate prin tehnici radiologice au indicatie de explorare laparoscopicã înainte de luarea deciziei terapeutice finale, contribuind la stadializarea corectã si furnizând date de histopatologie. Se evitã astfel laparotomiile largi în cazul în care extinderea localã, dar mai ales prezenta metastazelor peritoneale, hepatice, ganglionare nu permit o rezectie oncologicã a tumorii. Acuratetea diagnosticã radiologicã preoperatorie este scãzutã în cazul evidentierii metastazelor peritoneale (parietale si viscerale), dar si a celor hepatice de dimensiuni mici (sub 10 mm). Vizualizarea directã a întregii cavitãti peritoneale si a suprafetei hepatice evidentiazã leziuni cu diametrul de cca 1 mm, permitând concomitent biopsierea lor sub control optic. Se practicã de asemenea biopsierea ganglionilor modificati, dupã inspectia grupurilor ganglionare ce pot fi implicate, contribuind la o stadializare corectã a bolii. În aceste cazuri, tratamentul (initial) al bolii poate fi nechirurgical (chimio/radioterapie). Odatã cu perfectionarea tehnicilor laparoscopice dar si a instrumentarului specific, sunt posibile anumite operatii paleative în aceste cazuri: gastro-stomie asistatã laparoscopic, viscerolizã (subocluzie), colo/ ileostomie laparoscopicã, colecistojejunostomie laparoscopicã, etc. (1, 2, 4).
Rezectia pe cale laparoscopicã a tumorilor intestinale, cu respectarea principiilor chirurgiei oncologice, atunci când este indicatã, se poate face datoritã aparitiei dispozitivelor de suturã mecanicã (staplere) adaptate chirurgiei minim-invazive (în absenta acestora este necesarã practicarea unei mini-laparotomii pentru rezectia piesei si entero-enteroanastomozã - rezectie asistatã laparoscopic). Nu au indicatie de chirurgie minim-invazivã urgentele chirurgicale: perforatii diastazice, ocluzii (3, 5).
Tumorile hepatice
Aproape 90% din tumorile hepatice au corespondent la suprafata ficatului si peste 66% din aceastã suprafatã poate fi vizualizatã laparoscopic. Tumorile profunde sunt evaluate prin ecografie laparoscopicã. Dimensiunile leziunilor detectabile sunt infracentimetrice, sub posibilitãtile de evidentiere radiologicã.
Majoritatea acestor tumori sunt metastaze ale unor neoplasme intra/extraabdominale diagnosticate sau nu în momentul descoperirii leziunii hepatice. Biopsia lor sub control optic oferã informatii asupra originii tumorii primare nediagnosticate si stabileste tipul histopatologic al celor cunoscute, orientând terapia. Evaluarea dimensiunilor, numãrului si a distributiei metastazelor decide operabilitatea tumorii primare, putând fi indicatie de tratament medical (chimio/radioterapie) (7, 8).
În cazul tumorilor primare hepatice se confirmã datele explorãrilor imagistice anterioare; acestea pot subestima uneori întinderea tumorii, cu implicatii privind rezectabilitatea acesteia. Biopsia tintitã face diferenta între malign si benign si precizeazã tipul histopatologic al tumorii cu implicatii asupra tratamentului medical preoperator. Inspectia întregii cavitãti peritoneale evidentiazã eventualele metastaze la acest nivel (6, 7).
si în cazul tumorilor hepatice, primare sau secundare, este posibilã rezectia oncologicã, pe cale laparoscopicã sau asistatã laparoscopic ("hand-assisted"), gratie dispozitivelor de disectie, hemostazã pentru uz laparoscopic, practicându-se rezectii tipice sau atipice (4).
Tumorile anexiale
Masele anexiale solide, înainte contraindicatie pentru tratamentul minim-invaziv (existând suspiciunea malignitãtii) sunt în prezent un subiect în discutie.
Contraindicatii absolute nu existã în utilizarea laparos-copiei în tumorile ovariene. Discutabilã este interventia laparoscopicã în cazurile cert maligne si/sau cu diseminare extraovarianã diagnosticate imagistic preoperator. În aceste cazuri laparoscopia este indicatã cel mult pentru confirmare (în caz de inoperabilitate, prelevare de biopsii, montare cateter pentru citostatice). Dacã inspectia laparoscopicã a întregului pelvis, abdomenului, diafragmului nu indicã diseminãri, citologia din lichidul de lavaj peritoneal este negativã, nu existã vegetatii pe suprafata externã a ovarului, interventia chirurgicalã se poate continua pe cale laparoscopicã, chiar în prezenta suspiciunii de chist/masã ovarianã malignã (vegetatii intrachistice, hipervascularizatia suprafetei chistice), dar limitatã la ovar. Pentru a evita diseminarea de celule neoplazice, interventia se desfãsoarã în interiorul unui endobag (cu sau fara punctia tumorilor chistice). Examenul extemporaneu al piesei este obligatoriu; în prezenta malignitãtii, în functie de particularitatea cazului si experienta chirurgului continuarea interventiei se poate face laparoscopic sau printr-o incizie medianã (limfadenectomie pelvinã, aorticã bilateralã, anexectomie bilateralã, epiploonectomie) (9, 10, 11, 12).
În cazul chistelor ovariene clare, fãrã suspiciune pre sau intraoperatorie de malignitate, se practicã chistectomie laparoscopicã (13).
Chistele dermoide/teratoamele ovariene se supun aceluiasi algoritm terapeutic, tratamentul limitându-se la anexectomie unilateralã la copii, în lipsa semnelor de diseminare extra-ovarianã (13).
De abord laparoscopic beneficiazã si urgentele reprezentate de torsiunile de anexã. În cazul torsiunii de anexã patologicã (neviabilã/solidã), anexectomia laparoscopicã sau detorsiona-rea urmatã de chistectomie (chist clar/ovar viabil) este tratamentul de primã intentie (4, 14).
Tumorile testiculare
Biopsierea sub control optic sau evidarea grupelor ganglionare implicate în procesul tumoral se poate practica prin abord laparoscopic, cu beneficii certe, dar necesitând o bunã stãpânire a tehnicilor laparoscopice (15).
Tumorile renale
Organ retroperitoneal, rinichiul poate fi abordat laparoscopic retroperitoneal, dar mai ales la copii si în cazul patologiei tumorale, transperitoneal. Laparoscopia diagnosticã nu are multe indicatii în tumorile renale, datoritã pozitiei sale retroperitoneale si metastazelor pulmonare.
Tumorile limitate la rinichi, fãrã invazie ganglionarã sau în vena renalã, beneficiazã de nefrectomie laparoscopicã. Dacã tumora este localizatã la polul superior renal sau este voluminoasã, iar glanda suprarenalã pare interesatã, aceasta va fi excizatã împreunã cu rinichiul. Datele din literaturã prezintã rate similare ale complicatiilor si eficientã egalã în tratamentul cancerului pentru tehnica minim-invazivã versus nefrectomia deschisã (14, 15).
În cazul tumorilor mici, localizate, se poate practica nefrectomia partialã, recomandatã în mod particular când rinichiul contralateral nu poate asigura singur functia renalã. Interventia este mai dificilã tehnic, iar riscul complicatiilor mai mare decât în cazul nefrectomiei radicale, dar este accesibilã tehnicii laparoscopice.
Ablatia tumorii presupune distrugerea acesteia fãrã îndepãrtarea ei chirurgicalã. Exemple: crioterapia, coagularea laser, etc. Ablatia tumorii poate fi practicatã si prin intermediul tehnicilor chirurgiei minim invasive (16, 17, 18, 19).
Suprarenalectomia laparoscopicã pentru patologie tumoralã (frecvent neuroblastom) este posibilã în stadiile în care tumora este limitatã la organ, neinvadând structurile vecine si are dimensiuni mici (14, 15).
Limfoamele hodgkiniene
Laparotomia clasicã pentru stadializarea bolii Hodgkin si luarea deciziei terapeutice este înlocuitã în prezent de tehnicile imagistice moderne. În cazuri selctionate, când decizia terapeuticã necesitã o documentare exactã a localizãrii intraabdominale, laparoscopia poate înlocui gesturile chirurgicale ale stadializãrii: biopsia hepaticã, biopsii ale ganglionilor paraaortici si splenectomie (20).
Limfoamele nehodgkiniene
Tratamentul corect al limfoamelor presupune un diagnostic histopatologic précis. Rolul chirurgiei în acest tratament este de a furniza material bioptic si în rare cazuri de stadializare a bolii. În limfoamele fãrã localizãri extraabdominale, material bioptic poate fi obtinut prin punctie biopsie ghidatã radiologic, dar acesta poate fi insuficient cantitativ sau recoltat dintr-un ganglion hipoplazic sau prin laparotomie largã, cu morbiditate legatã de plaga operatorie si consecutiv întârzierea initierii chimioterapiei. Biopsiile ganglionare si hepatice efectuate pe cale laparoscopicã au o acuratete diagnostica superioara punctiilor si o rata a complicatiilor postoperatorii redusa.
Biopsia laparoscopicã are indicatie în diagnosticul primar al unui limfom suspectat clinic, prin investigatii de laborator, imagistic (ecografic, CT, RMN) sau în suspiciunea de recidivã a bolii. Acuratetea diagnosticã a tehnicii este superioarã punctiei biopsie si este indicatã ori de câte ori aceasta a esuat în obtinerea de rezultate (21, 22).
Se pot preleva biopsii din grupele ganglionare mezenterice, retroperitoneale, paraaortice, iliace, din hilul hepatic, cât si din ficat sau epiploon. Tehnic, mai greu accesibili sunt ganglionii retroperitoneali, paraaortici. Materialul recoltat se trimite la examen extemporaneu, la parafinã si imuno-histochimie. Pentru a reduce numarul rezultatelor fals negative se recolteazã biopsii de la nivelul mai multor ganglioni, contraindicându-se încercarea de recoltare a unui ganglion tumoral în întregime. Expunerea inadecvatã sau complicatiile intraoperatorii impun conversia la laparotomia clasicã. În cazul rezultatelor negative, atenta urmãrire clinicã si imagisticã se impune (22, 23).

Toracoscopia
Miniaturizarea si dezvoltarea instrumentarului a produs lãrgirea indicatiilor tehnicii, atât în afectiunile benigne, cât si în cele maligne. Avantajele metodei sunt evidente, toraco-tomia clasicã fiind înlocuitã de 2-4 miniincizii (5-10 mm). Durerea postoperatorie se reduce semnificativ, împreunã cu limitarea antalgicã a miscãrilor respiratorii; acest fapt, împreunã cu mobilizarea precoce a pacientului duce la scãderea complicatiilor pulmonare postoperatorii (ex. atelectazii, pneumonii). Vindecarea rapidã a plãgilor permite externarea rapidã, iar pacientii ce necesitã chimioterapie sau radioterapie îsi pot relua imediat protocoalele de tratament. Pierderea unei cantitãti minime de sânge este un alt avantaj. Contraindicatii pentru acest abord reprezintã imposibilitatea obtinerii si mentinerii unui pneumotorax adecvat, fie datoritã unor probleme anestezice, fie datoritã simfizei pleurale extinse (secundarã unei pleurodeze anterioare sau unei tumori invadante). De asemenea este contraindicat abordul în cazul tulburãrilor severe de coagulare (prezente uneori la pacientii supusi chimioterapiei).
Indicatiile cuprind biopsia sub control optic, cât si excizia tumorilor benigne sau maligne pleurale, pulmonare sau mediastinale (24, 25, 26).
Anestezia necesarã la copil este generalã, cu IOT. La copiii mari, cu greutate mai mare de 50 kg se folosesc sonde endotraheale cu dublu lumen. La copiii mici se poate utiliza intubatia selectivã (endobronsicã) sau se poate bloca (obstrua) o bronhie cu ajutorul unui cateter Fogarty.
Afectiunile pleurale au ca indicatie biopsiile tintite pentru diferentierea unei tumori pleurale primare (mezoteliom), de metastazele altor tumori. De asemenea, pleureziile de cauzã neprecizatã beneficiazã de inspectia toracoscopicã a cavitãtii pleurale, însotitã de recoltare de lichid si de biopsii din zonele suspecte. Se pot identifica astfel leziuni inaccesibile explorã-rilor imagistice (24, 25, 26).
Majoritatea leziunilor mediastinale sunt accesibile abordului toracoscopic la copil. Astfel, tumorile sau adenopatiile mediastinale pot fi stadializate, diagnosticate histopatologic si reevaluate dupã chimio/radioterapie. Limfoamele cu localizare mediastinalã si metastazele ganglionilor mediastinali sunt cea mai frecventã indicatie pentru tehnicã (24, 27).
Abordul si pozitia pacientului sunt dependente de localizarea leziunii, fiind stabilite în functie de datele obtinute prin examene imagistice, alegând zona unde masa tumoralã este abordabilã cât mai direct.
Sunt necesare 1-3 trocare de 5-10 mm. Dupã identificarea leziunilor si a relatiei cu marile vase, materialul poate fi recoltat cu pensa de biopsie sau cu foarfecele. Examenul extemporaneu este obligatoriu, asigurându-ne cã biopsia este diagnosticã (material suficient cantitativ, recoltat dintr-o zonã afectatã). Controlul hemostazei este asigurat prin tamponament sau electrocoagulare. Tubul de dren toracic nu este obligatoriu, dar este recomandabil pentru minim 24 ore (24, 25).
Biopsia pulmonarã indicatã pentru precizarea naturii leziunilor localizate sau difuze, identificate imagistic.
În cazul tumorilor localizate pe suprafata pulmonarã sau în cazul leziunilor infiltrative difuze, biopsia poate fi recoltatã cu ajutorul pensei de biopsie sau a foarfecelui. Hemostaza se obtine prin coagulare sau suturã. În cazul leziunilor cu localizare profundã, cel mai eficient si sigur este staplerul. Drenajul este recomandat, dar nu obligatoriu. O altã indicatie o reprezintã biopsierea tumorilor inoperabile, evitând o toracotomie larga.
Pe lângã utilizarea diagnosticã a metodei, prin abord toracoscopic se pot face rezectii tumorale. Rezectiile pulmo-nare practicate pot fi tipice sau atipice. Cele tipice (lobectomii, etc.) presupun tractionarea lateralã a pulmonului si identificarea elementelor în hil. Utilizarea stapler-ului este necesarã în majoritatea cazurilor. În cazul tumorilor pulmonare maligne, solide, extragerea lor necesitã plasarea lor într-o pungã, iar extragerea din torace se face printr-o minitoracotomie sau dupã o prealabilã morselare. Extinderea tumorii în hilul pulmonar sau la peretele toracic reprezintã contraindicatii ale tehnicii (toracotomia clasicã permitând un abord mai bun în aceste cazuri).
Tumorile intratoracice ce nu tin de plãmân, cum ar fi ganglioneurinoamele sunt bune indicatii pentru abordul minim-invaziv (24, 25, 27).
Chistele pulmonare sau mediastinale congenitale pot fi excizate toracoscopic. În cazul chistelor pulmonare, ca si în cazul tumorilor, interventia poate fi chistectomie sau segment /lobectomie, fiind necesarã utilizarea staplerului. Chistele mediastinale sunt disecate atât cât este posibil; lichidul intrachistic este aspirat iar peretele excizat; zona adiacentã si aderentã de marile vase, esofag, trahee este lãsatã pe loc, excizându-se sau distrugându-se prin coagulare mucoasa de la acest nivel (5, 26, 27).
Metastazele de la nivelul inciziilor în chirurgia miniminvazivã
Odatã cu folosirea pe scarã tot mai largã a chirurgiei minim-invazive în diagnosticul si tratamentul tumorilor, au început sã aparã rapoarte asupra localizãrii metastazelor la nivelul gãurilor de trocar, atât dupã laparoscopie, cât si dupã toracoscopie (28, 29).
Mecanismul de inseminare a plãgilor si factorii ce favori-zeazã metastazarea nu sunt demonstrate. Se presupune produce-rea unei implantãri directe de celule neoplazice viabile, exfoliate, la nivelul terenului fertil oferit de o plagã în curs de vindecare. Implantarea poate fi favorizatã de pneumo-peritoneu, de manipularea excesivã a tumorii si de contactul crescut al peretelui cu instrumentele sau piesa operatorie. Majoritatea cazurilor de recurentã incizionalã sunt înregistrate la pacientii cu tumori în stadii avansate, cu ascitã/pleurezie neoplazicã, metastaze peritoneale/pleurale. Cancerele ovariene si adenocarcinoamele par a da cel mai frecvent acest tip de complicatii. S-au înregistrat însã si metastaze incizionale dupã tumori mici, localizate (30, 31, 32).
Ca modalitãti de prevenire s-a sugerat spãlarea plãgilor cu solutii citotoxice (ex.: cloraminã) si/sau excizarea marginilor plãgii la finalul interventiei (30, 31).
În ciuda faptului cã recurenta incizionalã pare mai mare dupã chirurgia minim-invazivã decât dupã cea clasicã, frecventa manifestãrii este totusi foarte micã, neinfluentând utilizarea tehnicii în tratamentul tumorilor maligne, în conditiile respectãrii regulilor de manipulare si extragere a piesei operatorii (29).

Concluzii
Tehnicile minim-invazive în patologia tumoralã la copil au un rol în curs de definire. În tratamentul multimodal al neoplasmelor s-au impus în special ca metode de diagnostic si stadializare. Astfel, prin inspectia laparoscopicã si biopsiile tintite se obtine o acuratete diagnosticã, ce împreunã cu explorãrile imagistice tinde spre 100%. De asemenea, prin explorarea laparoscopicã preoperatorie se pot evita laparotomiile inutile în cazurile inoperabile, nediagnosticate astfel imagistic. Patologia toracicã reprezintã un capitol în care abordul minim invaziv are de asemenea indicatii multiple diagnostice.
Odatã cu acumularea experientei si dezvoltarea instrumen-tarului, ablatia tumorilor maligne, în trecut contraindicatie pentru abordul minim invaziv a devenit posibilã pentru leziunile localizate (stadiul I), existând însã în continuare discutii asupra limitelor abordului.
Complicatiile perioperatorii legate de abord sunt similare cu cele din chirurgia clasicã. Metastazele la orificiile de trocar sunt superioare ca numãr, dar nesemnificativ statistic în comparatie cu abordul deschis. În ciuda dificultãtilor suplimentare existente la copii, legate de dimensiunile instrumentelor si de mãrimea camerei de lucru, chirurgia minim invazivã are beneficii certe în diagnosticul si tratamentul tumorilor la copil.
În perioada 2001-2006, în Clinica de chirurgie pediatricã a Spitalului M.S. Curie, chirurgia minim-invazivã a fost utili-zatã la 68 de pacienti cu patologie tumoralã. S-au practicat 56 de biopsii si 12 inspectii laparoscopice. Biopsiile laparoscopice au fost diagnostice în 55 de cazuri; în urma inspectiei laparos-copice pentru 9 cazuri s-a practicat rezectia tumorii în limite oncologice prin abord deschis, iar în 3 cazuri s-a stabilit inoperabilitatea tumorii datoritã metastazelor peritoneale sau hepatice. Nu am pacticat încã ablatii de tumori maligne prin abord minim-invaziv.

Bibliografie
1. Lobe, T.E., Schropp, K.P. - Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, WB Saunders Company, Philadelphia, 1994.
2. Lobe, T.E. - Pediatric Laparoscopy, General Considerations. Primary Care Physician's Resource Center SAGES, 2003.
3. Holcomb, G.W. - Diagnostic laparoscopy: equipment, technique and special concerns in children, Pediatric Endoscopic Surgery, 1994, 9:19.
4. Robert, M. - Quelles indications pour la coeliochirurgie en Pediatrie? Revue de Med. de Tours, 1999, 33:23.
5. Rogers, D.a., Lobe, T.E., Schropp, K.P. - Evolving uses of laparoscopy in children. Surg. Clin. N. Amer., 1992, 72:1299.
6. Brandt, C.P., Priebe, P.P., Jacobs, D.G. - Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am. Surg., 1994, 60:416.
7. Mansi, D., Savarino, V., Picciotto, A., Testa, R., Canepa, A., Dodero, M., CELLE, G. - Comparison between laparoscopy, ultrasonography and computed tomography in widespread and localized liver disease. Gastrointestinal. Endosc., 1982, 28:83.
8. John, T.G., Greig, J.D., Crosbie, J.L., Miles, W.F., Garden, O.J. - Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann. Surg., 1994, 220:711.
9. Ripley, D., Golden, A., Fahs, M.C., Dottino, P. - The impact of laparoscopic surgery in the management of adnexal masses. Mount Sinai Journal of Medicine, 1999, 66:31.
10. Canis, M., Mage, C., POULY, J.L., Wattiez, A., MAMMES, H., BRUHAT, M.A. - Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: A 12-year experience with long-term follow-up. Obstet. Gynecol., 1994, 83:707.
11. Perry, C.P., Upchurch, J.C. - Pelviscopic adnexectomy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1990, 162:79.
12. Amara, D.P., Nezhat, C., Teng, N.N.H., NEZNAT, F., ROSATI, M. - Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer. Surgical Laparosc. Endosc., 1996, 6:38.
13. Chapron, C., Dubuisson, J.B., Fritel, X., Rambaud, D. - Diagnosis and management of organic ovarian cysts: indications and procedures for laparoscopy. Hum Reprod. Update, 1996, 2:435.
14. Greene, L.F., Rosin, R.D. - Minimal Access Surgical Oncology. Oxford: Radclife Medical Press, 1995.
15. Salky, B.A., Bauer, J.J., Gelernt, I.M., Kreel, I. - The use of laparoscopy in retroperitoneal pathology. Gastrointest. Endosc., 1988, 34:227.
16. Ramshaw, B.J. - Laparoscopic surgery for cancer patients. CA, 1997, 47:327.
17. Spurbeck, W.W., Davidoff, A.M., Lobe, T.E., Rao, B.N., Schropp, K.P., Shochat, S.J. - Minimally Invasive Surgery in Pediatric Cancer Patients. Annals of Surgical Oncology, 2004, 11:340.
18. Holcomb, G.W., Tomita, S.S., Haase, G.M., DILLON, P.W., NEWMAM, K.D., APPLEBAUM, H., WIENER, E.S. -Minimally invasive surgery in children with cancer. Cancer, 1995, 76:121.
19. Holcomb, G.W. - Minimally invasive surgery for solid tumors. Semin. Surg. Oncol., 1999, 16:184.
20. Glees, J.P., Barr, L.C., McElwain, T.J., Peckham, M.J., Gazet, J.C. - The changing role of staging laparotomy in Hodgkin's disease: a personal series of 310 patients. Br. J. Surg., 1982, 69:181.
21. Asoglu, O., Porter, L., Donohue, J., Cha, S.S. -Laparoscopy for the definitive diagnosis of intra-abdominal lymphoma. Mayo Clin. Proc., 2005, 80:625.
22. Williams, S.F., Golomb, H.M. - Perspective on staging approaches in the malignant lymphomas. Surg. Gynecol. Obstet., 1986, 163:193.
23. Cowles, R.A., Yahanda, A.M. - Laparoscopic biopsy of abdominal retroperitoneal lymphadenopathy for the diagnosis of lymphoma. J. Am Coll. Surg., 2000, 191:108.
24. Linder, A., Toomes, H. - Technique in thoracoscopic surgery. Chirur., 1994, 65:657.
25. Lobe, T.E. - Evolving laparoscopic and thoracoscopic procedures in infants and children. În “Lapar Surg“, sub redactia Gadacz TR, Howell CG Junior, Decker Periodicals (Hamilton, Ontario, Canada), 1993, pag. 184-204.
26. Rodgers, B.M. - VATS - Churchill Livingstone Endosurgery - 50 Pearson Professional Limited, 1996.
27. Rodgers, B.M., Talbert, J.L. - Thoracoscopy for diagnosis of intrathoracic lesions in children. J. Pediatr. Surg., 1976, 11:703.
28. Childers, J.M., Aqua, K.A., Surwit, E.A., HALLUM, A.V., HATCH, K.D. - Abdominal-wall tumor implantation after laparoscopy for malignant conditions. Obstet. Gynecol., 1994, 84:765.
29. Chen, T-P, Liu, H-P, Lu, H-I, Hsieh, M-J, Liu, Y-H, Wu, Y-C. - Incidence of incisional recurrence after thoracoscopy. Surg. Endosc., 2004, 18:540.
31. Nduka, C.C., Monson, J.R.T., Menzies-Gow, N., Darzi, A. - Abdominal wall metastases following laparoscopy. Br. J. Surg., 1994, 81:648.
30. Wang, P-H, Yuan, C-C, Lin, G, Ng, H-T, Chao, H-T. - Risk factors contributing to early occurrence of port site metastases of laparoscopic surgery for malignancy. Gynecologic Oncology, 1999, 72:38.
32. Hubens, G., Pauwels, M., Hubens, A., Vermeulen, P., Van Marck, E., Eyskens, E. - The influence of a pneumo-peritoneum on the peritoneal implantation of free intraperito-neal colon cancer cells. Surg. Endosc., 1996, 10:809.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021