Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Dificultãti de diagnostic si tratament chirurgical în angiodisplaziile tractului gastrointestinal
A. Tonea, S. Andrei, D. Andronesi, M. Ionescu, C. Gheorghe, V. Herlea, Monica Hortopan, Adriana Andrei, Andreea Andronesi, C. Popa, I. Popescu (Chirurgia, 103 (5): 513-528)
Introducere
Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt anomalii vasculare (capilare, arteriolare, venulare si venoase) localizate în structura peretelui organelor tubului digestiv de la stomac pânã la anus. Ele sunt afectiuni dobândite si mult mai rar congenitale, manifestate clinic (hemoragii digestive repetitive de amploare variabilã) sau latente, evoluând fie ca localizãri singulare sau în diverse asocieri, inclusiv cu alte concomitente morbide (1). Pe de altã parte P.G. Foutch defineste angio-displaziile la ASGE Ninth National Interim Postgraduated Course în 1992, ca fiind un sindrom idiopatic constând în ectazia venelor submucoase intestinale cu sau fãrã ectazia capilarelor mucoasei supreiacente.
Sângerãrile cu punct de plecare gastrointestinal sunt o importantã problemã de sãnatate, reprezentând unul din motivele cele mai frecvente de internare în spital. Se apreciazã cã aprox. 1-2% din internãrile anuale din Statele Unite ale Americii se fac pentru evaluarea si tratamentul hemoragiilor gastrointestinale (2). Sângerãrile gastrointestinale reprezintã si o cauzã frecventã de internare în serviciile de terapie intensivã, având o incidentã de 170 la 100.000 adulti pe an Peura si colab. citat de (2). Mortalitatea globalã în hemoragiile gastrointestinale variazã între 5% si 12%, dar poate ajunge la 40% în cazul sângerãrilor iterative sau grave (2).
Dintre hemoragiile gastrointestinale, un procent de aprox. 5% sunt reprezentate de sângerãri al cãrui sediu nu poate fi precizat prin metodele de diagnostic uzuale. Din rândul pacientilor cu hemoragii de cauzã obscurã se selecteazã majoritatea cazurilor de angiodisplazii gastrointestinale.
Se considerã cã angiodisplaziile reprezintã cea mai frecventã anomalie vascularã a tubului digestiv (3).
Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt responsabile de aprox. 6% din hemoragiile digestive inferioare si de 1,2 - 8% din sângerãrile localizate la nivelul tubului digestiv superior (3). Acestea reprezintã a patra cauzã de sângerare digestivã, dupã boala ulceroasã gastroduodenalã, hemoragia varicealã din hipertensiunea portalã si diverticuloza colonicã, toate aceste cauze provocând aprox. 85% din sângerãrile digestive (2).
Odatã cu introducerea metodelor moderne de investigatie imagisticã a tubului digestiv, dintre care cele mai importante sunt metodele endoscopice si angiografice a crescut si numãrul pacientilor diagnosticati cu angiodisplazii, care în trecut erau inclusi în categoria bolnavilor cu hemoragii digestive de cauzã neprecizatã.
Angiodisplaziile tractului gastrointestinal reprezintã o cauzã importantã de sângerare digestivã, care datoritã metodelor moderne de diagnostic si tratament endoscopice si angiografice, alãturi de chirurgie restrâng, tot mai mult categoria sângerãrilor digestive de cauzã neprecizatã.

Istoricul problemei
Angiodisplaziile tractului gastrointestinal reprezintã o entitate nosologicã care desi a fost întrevãzutã de mai mult timp, a fost conturatã progresiv în special în ultimii 30-40 de ani odatã cu dezvoltatea rapidã a mijloacelor de investigare imagisticã.
Phillips descrie pentru prima datã în 1839 în London Medical Gazette o anomalie vascularã colonicã evidentiatã necroptic, atrãgând pentru prima datã atentia asupra cauzelor vasculare implicate în sângerãrile digestive (1).
În 1936, Kaijer comunicã un caz de “flebectazie” hemoragicã colonicã, diferitã de hemangiomele cavernoase.
În anii ’20 ai secolului trecut se considera cã principala cauzã a sângerãrilor digestive sunt neoplasmele, pentru ca în anii ’40-50 sã fie recunoscutã importanta bolii diverticulare colonice în etiologia hemoragiilor digestive inferioare.
În anul 1960 Margulis si colegii (4) identificã prin arteriografie intraoperatorie o malformatie vascularã cecalã responsabilã de sângerare digestivã inferioarã la o pacientã de 69 ani.
Galdabini a fost primul care a folosit termenul de angio-displazie în anul 1974, dar ulterior confuzia în privinta naturii exacte a leziunilor a persistat, ducând la aparitia unei multitudini de termeni, cum ar fi: malformatii arteriovenoase, hemangiom, teleangiectazii, ectazii vasculare.
Moore si colab. (5) elaboreazã în 1976 o clasificare devenitã clasicã a angiodisplaziilor în 3 tipuri, folosind criterii clinice, radiologice si microscopice, clasificare partial valabilã si în prezent.
Ulterior Fowler (citat de 1) a adãugat un al patrulea tip de angiodisplazii, grefate pe leziuni preexistente ale colonului, cum ar fi leziuni inflamatorii de tip boalã Crohn, colitã ischemicã/nespecificã sau leziuni induse de droguri (corticoizi, imunosupresive, chimioterapice).
În tara noastrã primele cazuri de angiodisplazii intestinale au fost publicate succesiv de Popa si colab. (6) si Oproiu si colab. (7).
O preocupare deosebitã pentru patologia angiodisplazicã a tubului digestiv a avut si A. Popovici, preocupare materializatã în multe cazuri de angiodisplazii operate si publicate sau comunicate (1, 8).
Angiodisplaziile (malformatiile arterio-venoase) gastro-intestinale se clasificã pe criterii clinice, radiologice si histologice, dupã Moore (1975) în trei tipuri:
- Tipul I cuprinde leziuni angiodisplazice solitare, locali-zate la nivelul colonului drept, care apar la pacienti de peste 55 ani si nu sunt vizibile sau palpabile la explorarea intraoperatorie.
- Tipul II cuprinde leziuni angiodisplazice mai voluminoase si uneori vizibile intraoperator, probabil congeni-tale ca origine si localizate predominant pe intestinul subtire. Debutul afectiunii se face de obicei înaintea vârstei de 50 de ani.
- Tipul III cuprinde malformatii arteriovenoase asociate teleangiectaziei hemoragice ereditare Osler-Weber-Rendu.
Ulterior Fowler (citat de 1) a adãugat un al patrulea tip de angiodisplazie grefatã pe colonul unor bolnavi cu leziuni inflamatorii de tip boalã Crohn, colitã ischemicã/nespecificã, sau leziuni induse de droguri (corticoizi, imunosupresoare, chimioterapice).
Camillieri si colab. (citat de 11) propune o clasificare a malformatiilor arterio-venoase gastrointestinale pe criterii clinico-histologice în cinci tipuri:
- Tipul I cuprinde malformatii arteriovenoase cu predomi-nanta venelor displazice cu perete gros sau subtire.
- Tipul II cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.
- Tipul III include leziuni vasculare hamartomatoase întâlnite în sindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (blue rubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.
- Tipul IV se referã la angiodisplazia gastrointestinalã (localizatã predominat pe colonul drept) asociatã cu stenoza aorticã, asa numitul sindrom Heyde.
- Tipul V este reprezentat de sângerarea gastrointestinalã masivã cauzatã de o leziune submucoasã localizatã cu vas mare, asa numita leziune Dieulafoy.

Material si Metodã
Ne propunem sã vã prezentãm experienta Centrului de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni privind dificultãtile de diagnostic clinic si intraoperator, precum si de tratament chirurgical, în angiodisplaziile gastrointestinale, entitate clinico-histologicã relativ recent identificatã si desprinsã dintre hemoragiile digestive de cauzã obscurã, afectiune asupra cãreia nu existã nici în zilele noastre unanimitate de pãreri. Am efectuat un studiu retrospectiv nerandomizat cu scopul de a aduce o modestã contributie la întelegerea acestei cauze “misterioase” de sângerare digestivã.

Rezultate
Studiul nostru a fost realizat pe 75 pacienti operati în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni, în periada 01.01.1981 - 31.12.2006 (25 de ani) pentru angiodisplazii gastrointestinale simptomatice. Au fost exclusi din studiu un numãr de 11 pacienti, operati pentru alte afectiuni si la care pe piesele de rezectie au fost decoperite leziuni angiodisplazice asimptomatice. Frecventa interventiilor chirurgicale pentru angiodisplazii gastro-intestinale a diminuat de la 4,9% din totalul interventiilor chirurgicale pentru hemoragii digestive diverse în perioada 1981-1998 (1) la aproximativ 2,3% în perioada 1999-2006, diminuare consencintã probabilã a rãspândirii metodelor de tratament interventional endoscopice si angiografice si nu datoritã scãderii incidentei reale a acestei afectiuni.
Vârsta pacientilor studiati a variat între 9 si 81 de ani, cu douã vârfuri: unul mai mic între 21 si 40 ani si altul mai mare între 51 si 70 ani (graficul 1).
Repartitia pe sexe a pacientilor a fost de 43 bãrbati si 32 femei (tabelul 1).
Localizarea topograficã a leziunilor angiodisplazice pe care le-am întâlnit în studiul nostru este prezentatã în tabelul 2.
Clasificarea Moore, completatã de Fowler, ne permite încadrarea pacientilor în tipul I, tipul II si tipul IV Fowler, bolnavii cu teleangiectazie hemoragicã ereditarã Osler-Weber-Rendu (tipul III Moore) (graficul 2).
Graficul 1
Graficul 2

Simptomatologia pacientilor studiati a fost dominatã de hemoragia digestivã, de intensitate variabilã de la cea masivã, amenintãtoare de viatã (inclusiv soc hemoragic) la 40 de pacienti la hemoragii macroscopice repetitive, asociate cu anemie secundarã (uneori severã) la un numãr de 35 de pacienti. În functie de sediul leziunilor angiodisplazice au fost un numãr de 62 de pacienti cu hemoragii digestive inferioare si 13 pacienti cu hemoragii digestive superioare. Simptomato-logia pacientilor cu angiodisplazii studiati este dominatã de sângerarea digestivã care apare fãrã o cauzã aparentã, este de amploare variabilã, putând fi însotitã de semne de hipovolemie sau anemie acutã, dar nu se însoteste de alte simtome digestive (dureri, greturi, tulburãri de tranzit intestinal).
Diagnosticul pacientilor cu angiodisplazii gastrointestinale este dificil si de multe ori frustrant pentru chirurg, care trebuie sã opereze un pacient cu hemoragie digestivã gravã al cãrei sediu si substrat lezional nu îl cunoaste cu precizie din preoperator si la care explorarea intraoperatorie este sãracã.
Clinica angiodisplaziilor gastrointestinale este necaracteristicã. Practic toti bolnavii au fost operati pentru sângerãri digestive de amploare variabilã de la sângerare gravã, inauguralã la 40 de pacienti la sângerãri repetitive, antecedentare la 35 de pacienti. Asocierea unui sindrom anemic secundar a fost prezentã la toti pacientii, un numãr de 30 de pacienti (40%) fiind operati în soc hemoragic.
Un numãr de 8 au suferit în antecedentele recente interventii chirurgicale care nu au reusit sã evidentieze si sã trateze sursa sângerãrilor.
Au fost constatate diverse tipuri de asocieri patologice, unele considerate ca factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor angiodisplazice, altele ca favorizând sângerarea din leziunile angiodisplazice sau ca simple concomitente. Am grupat aceste afectiuni pe care pacientii studiati le asociau în douã grupe. Pe de o parte, la pacientii tineri, sub 40 de ani aceste boli au fost predominant malformatii congenitale, asocierea lor sustinând o posibilã etiopatogenie congenitalã a leziunilor angiodisplazice la pacientii tineri (tabelul 3). Pe de altã parte, la pacientii de peste 40 de ani bolile asociate au fost boli cronice, degenerative, fapt care poate sustine teoria degenerativã a leziunilor angio-displazice (tabel 4).
Examenul endoscopic preoperator efectuat prin gastroduodenoscopie, rectosigmoidoscopie sau colonoscopie totalã a fost diagnostic la 32 de bolnavi (42,66%), dintre care la 6 pacienti (18,75%) a fost asociat cu proceduri hemostatice endoscopice ineficiente sau cu eficientã temporarã. La un numãr de 18 pacienti (24%) investigatiile endoscopice nu au reusit sã punã în evidentã sursa sângerãrii. La un numãr de 25 de pacienti (33,33%) nu am putut efectua investigatii endoscopice din motive tehnice sau datoritã gravitãtii sângerãrii.
Examenul angiografic conventional, în varianta sa triselectivã (trunchi celiac, arterã mezentericã superioarã si arterã mezentericã inferioarã) sau biselectivã (arterã mezentericã superioarã si arterã mezentericã inferioarã) a fost si în cazul nostru, ca si pentru alti autori, investigatia cu valoarea cea mai mare la pacientii cu angiodisplazii gastrointestinale cu indicatie chirurgicalã. Angiografia a fost efectuatã la 40 de pacienti, dintre care la 34 (85%) leziunile suspicionate angiografic au avut confirmare intraoperatorie si histologicã. Nu am avut pacienti investigati prin variantele moderne ale angiografiei si anume angiografia C.T. sau R.M.N. si nu am folosit aceastã metodã intraoperator sau pe piesa de rezectie chirurgicalã.
Principalele semne angiografice întâlnite la pacientii studiati au fost urmãtoarele:
- hiperemie focalã în faza arterialã (fig. 1);
- încãrcare precoce a venelor, mai ales ileocolice, realizând asa numitul aspect de “sinã de tramvai” prin opacifierea concomitentã a arterei si venei omonime;
- vene dilatate, tortuoase la nivelul segmentului digestiv afectat (fig. 2);
- patã vascularã persistentã, dupã trecerea timpului venos (fig. 3);
- la pacientii cu angiodisplazii rectosigmoidiene au fost observate zone intraparietale cu vascularizatie crescutã, alimentate de artere sigmoidiene si artera rectalã superioarã dilatate (fig. 4). De asemenea circulatia venoasã de întoarcere, inclusiv vena rectalã superioarã si vena mezentericã inferioarã sunt dilatate si se opacifiazã precoce si persistent (fig. 5).
- extravazarea substantei de contrast în lumenul digestiv, semnul de certitudine cã leziunea angiodisplazicã este sursa sângerãrii a fost obsevatã doar în 3 cazuri. Embolizarea prin angiografie preoperatorie a fost folositã doar la 2 pacienti (un pacient cu angio-displazie sigmoidianã si o pacientã cu angiodisplazie de intestin subtire), la ambii emboloterapia nereusind sã opreascã sângerarea.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5

Am utilizat scintigrafia cu hematii marcate cu technetiu 99m la un numãr de 4 pacienti, dintre care la unul singur a fost pozitivã. De asemenea nu am folosit scintigrafia cu hematii marcate ca un examen premergãtor angiografiei.
Explorarea intraoperatorie a fost efectuatã la toti bolnavii si a completat examenele preoperatorii, sau în anumite cazuri a fost singura metodã prin care s-a luat decizia terapeuticã. Astfel, am fost confruntati cu mai multe situatii intra-operatorii:
1. Pacienti cu sângerãri digestive inferioare repetitive în antecedente, cu angiografie pozitivã pentru angiodisplazie
Reprezintã forma anatomo-clinicã cea mai frecvent întâlnitã în experienta noastrã, fiind prezentã la 34 pacienti (85%). Caracteristic acestei categorii de pacienti a fost istoricul,
uneori lung al sângerãrilor si negativitatea repetatã a investigatiilor imagistice standard (examene endoscopice gastro-duodenale si colonoscopice precum si investigatii radiologice standard). Utilizarea cu o frecventã din ce în ce mai mare a investigatiilor angiografice la pacientii cu sângerãri digestive de cauzã neprecizatã a permis localizarea preoperatorie a leziunilor angiodisplazice. Acest fapt ajutã chirurgul, chiar în absenta unor modificãri macroscopice depistabile la explorarea intraoperatorie, sã execute (pe criterii angiografice) exereze viscerale reglate, care au rezultatele cele mai bune si ratele morbiditãtii si mortalitãtii operatorii cele mai mici. Mentio-nãm cã toate cazurile operate au confirmare histologicã.
Exemplificãm aceastã categorie de pacienti cu urmãtorul caz:
Pacienta D.N.E., în vârstã de 63 ani (F.O.2154/2002), cu insuficientã mitralã si cardiomiopatie obstructivã se interneazã prin transfer din altã clinicã din institut pentru sângerãri digestive inferioare, manifestate prin hemato-chezii repetitive în antecedentele recente. Examenul Pansdorf, irigografia si colonoscopia totalã nu deceleazã modificãri patologice. Arteriografia selectivã a arterei mezenterice superioare pune în evidentã o zonã hipervescularizatã, cu drenaj venos rapid într-o venã colicã dreaptã, mult dilatatã, situatã la jumãtatea colonului ascendent (fig. 6).
Intraoperator, nu se constatã modificãri vasculare la nivelul colonului drept sau la nivelul venelor de drenaj. Pe criterii angiografice se practicã hemicolectomie dreaptã. Evolutie favorabilã postoperator, fãrã resângerare în urmãtoarele aprox. 6 luni cât a fost urmãritã. Examenul anatomopatologic confirmã diagnosticul de angiodisplazie colonicã: vase sanguine tortuoase, dilatate cu multiple sufuziuni hemoragice (fig. 7).

Figura 6
Figura 7

2. Leziuni angiodisplazice sincrone, diagnosticate preoperator prin colonoscopie si/sau angiografie
Au fost prezente la un numãr de 4 pacienti. Caracteristic acestei categorii de pacienti a fost amploarea mare a interventiilor chirurgicale, acestea variind de la colectomii totale pânã la enterectomii si colectomii diverse.
Exemplificãm prin urmãtorul pacient:
Pacientul I.N., în vâstã de 54 ani (F.O.3105/2003)), fãrã afectiuni asociate cunoscute se interneazã pentru hemato-chezii repetate debutate cu aprox. 4 ani înaintea internãrii si agravate în ultimele 3 luni (Hb. la internare 8,7 g%). Colonos-copia depisteazã la 20 cm de orificiul anal si la nivelul unghiului splenic douã zone angiodisplazice de 4 mm si respectiv 7 mm. Angiografia selectivã suspicioneazã zonã de angiodisplazie cu posibilã extravazare a substantei de contrast la nivelul cecului si zonã angiodisplazicã la nivelul sigmoidului. În aceste conditii se intervine chirurgical si pe criterii angiografice si colonoscopice se practicã colectomie totalã cu ileorectoanastomozã. Evolutie favorabilã postoperatorie. Controlul efectuat la aproximativ o lunã postoperator nu a mai relevat resângerãri. Examenul anatomopatologic aratã vase ectaziate, cu lumen tortuos la nivelul submucoasei si mici sufuziuni hemoragice la nivelul mucoasei colonice, difuz.
3. Pacienti cu mai multe leziuni potential hemoragice
Aceastã categorie de pacienti pune probleme deosebit de dificile de diagnostic si atitudine terapeuticã. Coexistenta leziunilor angiodisplazice diagnosticate endoscopic sau angiografic cu alte leziuni potential hemoragice (diverticuli, polipi, tumori) obligã chirurgul la rezolvarea ambelor afectiuni. Ignorarea leziunilor angiodisplazice si nerezolvarea lor conduce la reinterventii pentru continuarea postoperatorie a sângerãrilor. Vã prezentãm urmãtorul caz:
Pacientul M.I., în vârstã de 76 ani (F.O.29 /2007), cu hipertensiune arterialã moderatã de mai multi ani, se interneazã prin transfer din Centrul de Gastroenterologie Fundeni pentru hemoragii digestive inferioare manifestate prin hematochezii intermitente, capricioase si anemie secundarã moderatã, debutate în urmã cu aproximativ trei ani. În urmã cu aproximativ un an este laparotomizat în altã unitate, fãrã a se gãsi sursa sângerãrii, interventia limitându-se la o laparotomie exploratorie. Angiografia preoperatorie a ridicat suspiciunea unei angiodisplazii la nivelul unghiului splenic al colonului. Examenul baritat a arãtat colon descendent si sigmoid lungi, cu multiple cuduri si imagini diverticulare la acest nivel. Colonoscopia nu a putut examina decât primii 30 cm de la orificiul anal, progresia endoscopului fiind împiedicatã de o cudurã strâmtã. Scintigrafia cu hematii marcate nu a evidentiat exteriorizarea trasorului. Interventia chirurgicalã confirmã prezenta diverticulilor descendento-sigmoidieni si un voluminos polip (în diametru de aproximativ 3-4 cm) la nivelul colonului ascendent. Nu se observã modificãri vasculare macroscopice care sã sugereze angiodisplazia de colon stâng. În aceste conditii se practicã colectomie subtotalã cu ileosigmoidoanastomozã. Examenul anatomo-patologic aratã la nivelul colonului stâng, în submucoasã vase dilatate, tortuoase, cu perete subtire, fãrã modificãri la nivelul mucoasei, la nivelul colonului drept un voluminos polip adenomatos si diverticuli sigmoidieni necomplicati. Evolutie favorabilã, fãrã sângerare dupã 6 luni.
4. Confuzia diagnosticã între douã leziuni hemoragice, cu aspect intraoperator asemãnãtor, dar cu atitudine chirurgicalã diferitã
Confuzia diagnosticã între douã leziuni hemoragice, cu aspect intraoperator asemãnãtor, dar cu atitudine chirurgicalã diferitã este exemplificatã la urmãtorul pacient:
Pacientul B.V., în vârstã de 14 ani (F.O.2265/1989) se interneazã de urgentã pentru hemoragie digestivã superioarã masivã, de cauzã neprecizatã. Se intervine operator si se constatã stomac si duoden fãrã modificãri vizuale si palpatorii; intestin subtire si colon pline cu sânge; antroduodenotomie fãrã leziuni mucoase; gastrotomia corporeofundicã aratã o mucoasã gastricã cu multiple mici leziuni congestive. Se bãnuieste o gastritã hemoragicã si se practicã vagotomie bitroncularã subdiafragmaticã cu piloroplastie Heinicke Mickulicz, biopsie perete gastric corporeal si gastrorafie corporeofundicã. Examenul anatomopatologic al fragmentului de perete gastric aratã mucoasã cu exulceratii si submucoasã cu vene dilatate tortuoase, pline cu sânge. Postoperator sângerarea continuã, motiv pentru care se reintervine operator dupã 9 zile si se practicã gastrectomie proximalã subtotalã cu anastomozã esogastricã terminolateralã. Evolutie favorabilã, vindecare.
5. Pacienti cu sângerãri digestive masive de cauzã neprecizatã, la care investigatiile preoperatorii au fost negative
Incertitudinea localizãrii leziunilor angiodisplazice, atât prin investigatii preoperatorii, cât si prin explorarea intraoperatorie (vizualã, palpatorie, diverse tipuri de gastro, entero, sau colotomi cât si prin panendoscopie intraoperatorie), în prezenta unor sângerãri digestive grave, obligã chirurgul la interventii chirurgicale “oarbe” pe criterii statistice sau pe prezenta sângelui în anumite segmente ale tractului digestiv (mai ales la nivelul colonului). Acest tip de interventii trebuie redus la maxim, deorece produc cea mai mare ratã de complicatii si cea mai mare mortalitate. Exemplificãm prin urmãtorul pacient:
Pacientul M.D., în vârstã de 66 ani (F.O.2038/2002), purtãtor de protezã aorticã valvularã metalicã, anticoagulat cronic, se interneazã de urgentã în clinicã pentru hematochezii grave, cu anemie secundarã severã (Hb. 5,4 g%). Se tenteazã colonoscopia, dar nu se poate efectua din cauza sângerãrii în evolutie cu imposibilitãtea pregãtirii colonice. Angiografia, din motive tehnice nu a fost disponibilã în acea perioadã. Datoritã sângerãrii în evolutie se impune interventia chirurgicalã. Intraoperator se constatã tot colonul plin cu sânge, fãrã leziuni la inspectie si palpare. Se tenteazã colonoscopie intraoperatorie, dar nu se poate efectua din cauza sângerãrii abundente. În aceste conditii se considerã cã sângerarea este produsã de o angiodisplazie de colon drept, la un pacient cu protezã valvularã metalicã aorticã, anticoagulat cronic si se practicã hemicolectomie dreaptã cu anastomozã ileotransversã mecanicã. Examenul anatomo-patologic confirmã diagnosticul de angiodisplazie cecalã. Fãrã semne de resângerare postoperatorie. În ziua a 5-a postoperator dezvoltã o peritonitã generalizatã fecaloidã prin dezunire de anastomozã ileotransversã, care necesitã desfiintarea anastomozei ileotransverse cu ileo-stomã terminalã si fistulã mucoasã pe colonul transvers, multiple lavaje peritoneale. Dupã o spitalizare de aprox. 3 luni bolnavul se externeazã vindecat chirurgical, ulterior fiind pierdut din evidentã.
6. Pacientii la care extinderea leziunilor angiodisplazice a fost dificil de evaluat
Dificultãtile care au fost întâlnite la acesti bolnavi rezidã din faptul cã imposibilitatea sau imprecizia evaluãrii complete preoperatorii, dar si intraoperatorii macroscopice si uneori microscopice ale leziunilor angiodisplazice, precum si a multiplicitãtii lor, a condus la rezectii iterative pânã la stoparea sângerãrilor. Exemplificãm cu:
Pacienta M.A., în vârstã de 18 ani, (F.O.1629/2002), se interneazã de urgentã în clinica noastrã pentru hemato-chezie masivã cu sânge rosu si cheaguri, paliditate intensã, astenie marcatã, simptomatologie debutatã cu douã zile înaintea internãrii, aparent fãrã o cauzã declansantã si fãrã altã simptomatologie de însotire. La internare pacientã cu stare generalã alteratã, hipotensivã (T.A.=70/40 mmHg), tahicardicã (A.V.=120/min). Examenul fizic nu a evidentiat teleangiectazii cutaneo-mucoase. Tuseul rectal descoperã sânge rosu si cheaguri pe degetul de mãnusã. Sonda nasogastricã evacueazã lichid bilios. Dintre probele biologice se remarcã Hb.=6,2 g/L; în rest fãrã modificãri patologice. Istoricul bolii este complex si îndelungat. La vârsta de 6 ani (1994) pacienta a suferit o gastrotomie exploratorie pentru o hemoragie digestivã de cauzã neprecizatã, urmatã de oprirea spontanã a sângerãrii. Dupã aproximativ patru ani (1998) pacienta resângereazã masiv, Hb. = 3,7 g/L. Angiografia selectivã suspicioneazã leziuni angiodisplazice la nivelul jejunului (fig. 8), pentru care se practicã enterectomie segmentarã jejunalã. Examenul anatomopatologic confirmã diagnosticul de angiodisplazie jejunalã (Dr. Monica Hortopan). Dupã aproximativ un an (1999) sângerãrile reapar, motiv pentru care pacienta se reinterneazã în clinicã. Examenul angiografic suspecteazã o zonã hiperemicã sigmoidianã (fig. 9), în conditiile unor colonoscopii repetate normale. Pe criterii angiografice se practicã o colectomie segmentarã sigmoidianã, examenul histopatologic confirmând leziuni angiodisplazice (Dr. Monica Hortopan).

Figura 8
Figura 9

Timp de aproximativ doi ani pacienta este asimptomaticã, dupã care din anul 2001 prezintã mici sângerãri microscopice manifestate printr-un sindrom anemic moderat (Hb.9,1 - 10,2 g/L), pentru care face tratament simptomatic. Investigatiile endoscopice si angiografice repetate nu au reusit sã precizeze sursa sângerãrii. La internarea actualã hematochezie masivã, cu soc hemoragic (T.A.=70/40 mmHg). Dupã o rapidã reechilibrare volemicã si hematologicã (Hb. = 9,9g%), cu oprirea aparentã a sângerãrii, se practicã angiografie selectivã de urgentã care aratã vene tortuoase, destinse, de calibru inegal în teritoriul colonic drept; fãrã anomalii la nivelul teritoriului venos al intestinului subtire; fãrã anomalii venoase la nivelul colonului stâng (fig. 10).
Datoritã reînceperii sângerãrii, cu scãderea hemoglobinei, în ciuda transfuziilor repetate se decide interventia chirurgicalã de urgentã, dupã o scurtã pregãrire localã a colonului prin clisme evacuatorii. Intraoperator, explorarea atentã a cavitãtii peritoneale nu deceleazã o potentialã sursã de sângerare. Nu se observã modificãri la nivelul seroasei sau mezoului colonului drept. În consult cu Dr. C. Gheorghe se decide explorarea endoscopicã a întregului tub digestiv (inclusiv enteroscopie totalã) prin dublu abord oral si anal. La nivelul colonului drept se descoperã leziune angiodisplazicã cu semne de sângerare recentã (fig. 11); fãrã leziuni angiodisplazice la alte niveluri ale tubului digestiv sau alte leziuni potential hemoragice. Pe baza criteriilor angiografice si a endoscopiei intraoperatorii se decide si se practicã hemicolectomie dreaptã cu anastomozã ileotransversã terminoterminalã. Evolutie postoperatorie simplã, fãrã resângerare postoperatorie. Examenul anatomopatologic al piesei de hemicolectomie (Dr. M. Hortopan) aratã vene submucoase dilatate, tortuoase, cu perete subtire, caracteristice leziunilor angiodisplazice (fig. 12). Urmãrirea la distantã în clinicã, timp de aproximativ 5 ani (ultimul control în clincã a fost efectuat în luna mai 2007) a relevat oprirea sângerãrilor atât macroscopice cât si microscopice (probe hematologice normale).

Figura 10
Figura 11
Figura 12

7. Ineficienta sau eficienta temporarã a tratamentului preoperator (endoscopic sau angiografic)
Ineficienta sau eficienta temporarã a tratamentului pre-operator (endoscopic sau angiografic) reprezintã o indicatie chirurgicalã din ce în ce mai frecventã odatã cu dezvoltarea tehnicilor interventionale endoscopice sau angiografice. Ceea ce este foarte important la acesti pacienti este aprecierea momentului optim al interventiei chirurgicale, deoarece prelungirea nejustificatã a tratamentului conservator asociat cu riscul transfuziilor multiple poate creste mult morbiditatea si mortalitatea preoperatorie. În aceastã categorie descriem:
Pacienta S.T., în vârstã de 74 de ani, (F.O.4655 /2006) cu hipertensiune arterialã esentialã, cardiopatie ischemicã cronicã si bloc major de ramurã stângã, aflatã în evidenta Centrului de Gastroenterologie Fundeni pentru angiodisplazie de unghi splenic colonic, diagnosticatã colonos-copic si angiografic, cu multiple sedinte de coagulare în plasmã de argon se interneazã pentru hemoragie digestivã inferioarã manifestatã prin hematochezie si anemie secundarã severã (Hb. = 6,6 g/dl). Colonoscopia efectuatã de urgentã aratã sângerare activã la nivelul unghiului splenic al colonului, fãrã a putea exclude si alte surse de sângere. Se intervine chirurgical si intraoperator se constatã tot colonul plin cu sânge, fãrã alte modificãri macroscopice. Deoarece nu se poate exclude asocierea unei leziuni angiodisplazice de la nivelul unghiului splenic al colonului cu alte leziuni la nivelul colonului drept se practicã colectomie subtotalã cu ileosigmoidoanastomozã latero-lateralã si splenectomie de necesitate. Examenul histologic al piesei operatorii aratã în submucoasã vase dilatate, unele cu pereti subtiri, altele cu pereti grosi si trombi intraluminali. Evolutie postoperatorie favorabilã cu vindecare.
8. Asociere de boalã Crohn ilealã cu angiodisplazie cecalã
Caz particular de asociere de boalã Crohn ilealã cu angiodisplazie cecalã, reprezintã tipul IV de angiodisplazii adãugat de Fowler clasificãrii lui Moore.
Pacienta M.F., în vârstã de 66 ani, (F.O. 1793/1986), cu diabet zaharat tip II si hipertensiune arterialã esentialã sub tratament, se interneazã de urgentã pentru hemoragie digestivã inferioarã masivã manifestatã prin hematochezie. Dupã o scurtã pregãtire preoperatorie se intervine chirurgical (C.O. 1595/18.08.1986). Intraoperator se constatã cadrul colic plin cu sânge si congestie seroasã la nivelul cecoascendentului. Se practicã ileohemicolectomie dreaptã cu ileotransversoanastomozã. La examenul piesei operatorii se constatã micã leziune usor proeminentã la nivelul cecoascendentului si câteva ulceratii pe mucoasa ileonului terminal. Examenul microscopic confirmã aspectul de angiodisplazie de colon drept si descrie la nivelul ileonului terminal importantã hiperplazie si hipertrofie a tesutului limfoid intramural si hiperemie capilarã subseroasã, sugerând aspectul de boalã Crohn. Evolutia a fost favorabilã, cu vindecare.
9. Formã particularã de angiodisplazie cecalã - ulcerul acut cecal
Aceasta se caracterizeazã prin prezenta de eroziuni sau exulceratii sângerânde sau cu cheaguri aderente asociate cu modificãri care sugereazã leziunile angiodisplazice si anume: dilatatii vasculare, mici vene în stazã, uneori cu aspect pseudocavernomatos. Exemplificãm prin urmãtorul pacient:
Pacientul D.A., în vârstã de 38 de ani, (F.O. 688/1989), se interneazã de urgentã pentru hematochezie în evolutie, cu anemie secundarã severã de cauzã neprecizatã, cu o laparotomie rãmasã exploratorie în altã unitate în urmã cu câteva zile. Angiografia efectuatã de urgentã sugereazã prezenta unei angiodisplazii cecale. Datoritã evolutiei nefavorabile prin continuarea sângerãrii se decide reinterventia chirurgicalã. La explorarea intraoperatorie s-a constatat un cec cu perete discret îngrosat si desen venos accentuat pe marginea antimezostenicã. De asemenea vena ileocolicã era dilatatã, având calibru mult mai mare decât celelalte vene colice. Pe baza argumentelor angiografice si intraoperatorii se practicã hemicolectomie dreaptã cu ileotransversoanastomozã. Examenul piesei operatorii s-a descoperit ulcer acut cecal. Evolutie favorabilã, cu vindecare.
Din cele expuse rezultã dificultãtile pe care le întâmpinã chirurgul în luarea deciziilor intraoperator la pacientii cu angiodisplazii gastrointestinale.
Singurul examen care stabileste diagnosticul de certitudine a leziunilor angiodisplazice este examenul anatomopatologic. De asemenea, examenul anatomopatologic poate ajuta chirurgul stabilind caracterul suficient sau insuficient al rezectiilor (leziuni prezente sau absente la nivelul marginilor de rezectie). Trebuie accentuat însã faptul cã examenul anatomopatologic poate rãmâne negativ în anumite cazuri în care rãspunderea medico-legalã a chirurgului este foarte mare.
Pe cazurile operate din studiul nostru, la nivel histologic leziunile angiodisplazice au fost situate mai ales la nivelul mucoasei si submucoasei. Aspectul predominant a fost de venule sinuoase, dilatate, cu pereti subtiri, uneori cu trombi intravasculari, descrise de medicii anatomopatologi ca “flebectazii”. Aceste vene dilatate, sinuoase pot lua aspectul de “ghemuri vasculare” care pot prolaba în lumenul colonic si pot fi vizibile la examenul endoscopic. Arteriolele sunt implicate foarte rar si pot prezenta fibrozã inegalã a intimei. Modificãrile seroase, reprezentate de ectazii vasculare discrete, sunt de asemenea foarte rare, fapt care creste dificultãtile în recunoasterea intraoperatorie a leziunilor angiodisplazice.
Un aspect particular este cel al angiodisplaziilor asimptomatice, coexistente cu alte afectiuni care au impus interventia chirurgicalã. Leziunile angiodisplazice au fost descoperite prin examenul anatomopatologic al pieselor de rezectie chirurgicalã. Este vorba de un numãr de 11 pacienti, care nu au fost inclusi în studiul nostru (tabelul 5).
Tratamentul pacientilor cu angiodisplazii gastrointestinale simptomatice studiati a fost chirurgical la toti pacientii. Au fost exclusi din studiu cei 11 pacienti cu angiodisplazii asimptomatice descoperite pe piesele de rezectie chirurgicalã pentru alte afectiuni.
Tratamentul preoperator a fost reprezentat la toti pacientii de reechilibrarea volemicã si hematologicã, precum si la compensarea afectiunilor asociate.
Din punct de vedere al indicatiei chirurgicale, pacientii se pot încadra în trei categorii:
- pacienti cu hemoragii digestive în evolutie sau antecedentare a cãror cauzã a fost cunoscutã prin examene preoperatorii endoscopice sau angiografice = 54 pacienti (72%);
- pacienti la care desi s-a încercat hemostazã endos-copicã (6 pacienti) sau angiografic prin embolizare (2 pacienti), eficienta limitatã sau ineficienta lor a impus interventia chirurgicalã = 8 pacienti (10,66%);
- pacienti la care gravitatea sângerãrii nu a permis investigatii suplimentare si la care diagnosticul a fost pus prin explorare intraoperatorie sau pe criterii statistice = 13 pacienti (17,33%).
Interventiile chirurgicale efectuate la pacientii cu angiodisplazii simptomatice sunt prezentate în tabelul 6.
Morbiditatea generalã la grupul de pacienti studiati a fost de 21 de pacienti (23%), care se aflã în limitele din literaturã.
Dintre complicatiile considerate specifice, recidiva hemoragicã precoce am întâlnit-o la 4 bolnavi (5,33%), la care interventia chirugicalã a fost consideratã insuficient adaptatã la extensia leziunilor angiodisplazice. Este vorba de 2 pacienti cu angiodispazii gastrice, unul cu angiodisplazie de intestin subtire si unul cu angiodisplazie rectocolonicã si probabil de intestin subtire, toti prezentati mai sus. Alte complicatii dependente de actul operator au fost reprezentate de dezuniri anastomotice, necrozã de ansã coborâtã transanal, peritonite postoperatorii de cauzã neprecizatã sau ocluzii intestinale (tabelul 7).
Complicatiile nelegate de actul operator au fost prezente în majoritate la pacientii vârstnici, multitarati. Aceste complicatii au fost reprezentate de agravarea sau decompensarea unor afectiuni prezente în preoperator si asociate leziunilor angiodisplazice (tabelul 8).
Mortalitatea postoperatorie a fost de 12% (9 pacienti). Cauza principalã a deceselor legate de actul operator a fost reprezentatã de complicatiile septice, care au produs decesul la 4 bolnavi (5,33%). Acestea au fost agravate de starea gravã si inunosupresia produsã de transfuziile masive pe care acesti pacienti le-au primit. Celelalte cauze au fost produse de agravarea ireversibilã a unor afectiuni cronice, de care pacientii, de obicei vârstnici, sufereau de insuficientã cardiacã congestivã, comã neurologicã, insuficientã hepaticã gravã.
Mentionãm cã în ultimii 7 ani (2000-2006) pe un numãr de 25 de pacienti operati am înregistrat doar 2 decese (8%), prin cauze nelegate de interventia chirurgicalã, ci de terenul tarat al pacientilor (1 caz decedat prin insuficientã cardiacã gravã si 1 caz decedat prin comã neurologicã).
Important de subliniat este si faptul cã nu am înregistrat decese postoperatorii prin recidivã hemoragicã.

Discutii
Angiodisplaziile gastrointestinale reprezintã o entitate clinicã, imagisticã si histologicã, relativ frecventã în cadrul hemoragiilor digestive de cauzã obscurã, cu etiopatogenie incomplet cunoscutã si manifestãri clinice reprezentate de hemoragii digestive de amploare diferitã, investigatii imagistice, endoscopice sau angiografice care nu reusesc sã punã diagnosticul în toate cazurile si cu tratament dificil si rezultate inconstante.
Studiul nostru a fost efectuat într-o perioadã lungã de timp (25 de ani) si a cuprins un numãr mare de pacienti (75 pacienti), fapt care ne permite constatarea unor fapte care ne pot ajuta în practica clinicã.
Incidenta leziunilor angiodisplazice simptomatice a reprezentat în studiul nostru aprox. 4% din totalul pacientilor operati în clinicã pentru hemoragii digestive de etiologii diverse. Aceastã cifrã se încadreazã în incidenta din literaturã care este de 2-8%.
Desi literatura medicalã sustine cã leziunile angiodisplazice apar mai ales la pacientii de peste 60 de ani, experienta noastrã aratã un vârf de incidentã la grupa de vârstã 61-70 ani (24%). Pacientii sub 40 ani constituie însã în studiul nostru un procent important (38,66%), fapt care ne sugereazã cã leziunile angiodisplazice pot avea o componentã congenitalã la un numãr important de pacienti. Nu existã o predominantã în functie de sex sau de rasã a leziunilor angiodisplazice (13).
În functie de vârsta si particularitãtile pacientilor, Popovici si colab. (1) descriu douã forme anatomopatologice de angiodisplazii gastrointestinale:
- o formã anatomo-clinicã a pacientilor tineri si de vârstã medie, corespunzãtoare tipului II Moore, în care leziunile sunt localizate gastro-jejuno-ileal si mai rar colonic, sunt frecvent multiple, uneori multi-centrice si a cãror etiopatogenie pare congenitalã. În experienta noastrã aceastã formã clinicã a fost întâlnitã la un numãr de 29 de pacienti (38,66%). Caracteristicã pentru aceastã formã anatomoclinicã este si asocirea de alte boli congenitale la un numãr de 10 pacienti (34,45%). De asemenea, la acesti pacienti explorarea intraoperatorie poate arãta la nivelul seroasei tubului digestiv un desen vascular accentuat, cu vase dilatate sinuoase, dispuse pe marginea antimezostenicã. Uneori se poate constata si prezenta hipervascularizatiei la nivelul mezourilor.
- o altã formã anatomo-clinicã a pacientilor de vâsta a treia, deci dupã 60 de ani, la care leziunile angiodisplazice par a avea o etiopatogenie dobânditã, degenerativã, se localizeazã predominant pe colonul drept, unde leziunile sunt frecvent multiple. Acesti pacienti corespund tipului I din clasificarea Moore si au fost în experienta noastrã în numãr de 45 (60%). Dintre afectiunile cu incidentã crescutã a leziunilor angiodisplazice stenoza aorticã a fost întâlnitã la un singur pacient, insuficienta renalã cronicã în stadiul de dializã renalã la un singur pacient, ciroza hepaticã la 6 pacienti, iar boala von Willebrand nu a fost diagnosticatã la nici un pacient. Leziunile angio-displazice la acesti pacienti sunt de mici dimensiuni (5-10 mm), multiple si se identificã greu peroperator si uneori prin examen anatomopatologic, necesitând tehnici speciale.
Pe lângã aceste tipuri principale Fowler (citat de 1) descrie o formã particularã de angiodisplazie de colon drept asociatã cu afectiuni inflamatorii intestinale de tip boalã Crohn, colite ischemice sau nespecifice, colite induse medicamentos (corticoizi, imunosupresoare). Un caz, descris mai sus se încadreazã în acest tip (1,33%).
Metodele de diagnostic folosite pentru angiodisplazii depind de gravitatea sângerãrilor si de posibilitãtile tehnice. Pacientii stabili hemodinamic, cu sângerare de mai micã amploare sau opritã temporar au putut fi investigati imagistic.
Examenul radiologic al tractului digestiv cu substante de contrast (examenul gastroduodenal, proba Pansdorf, irigografia) nu are indicatie în investigarea hemoragiilor digestive, deoarece poate împiedica efectuarea examenelor endoscopice sau angiografice. Poate arãta leziuni potential hemoragice, tumorale sau nontumorale, ghidând astfel diagnosticul. Leziunile angiodisplazice fiind leziuni subtile, discrete nu pot fi diagnosticate prin examene radiologice cu substante de contrast ale tractului digestiv. Un caz particular îl reprezintã descoperirea prin irigografie a unei diverticuloze colonice, fapt care nu este identic cu descoperirea sursei de sângerare, pacientul putând avea diverticulozã sigmoidianã asimptomaticã si sângerare din angiodisplazie de colon drept, asociere pe care am întâlnit-o si noi în trei cazuri.
Studii endoscopice sugereazã o prevalentã de 1-2% pentru localizãrile gastrice si duodenale si de 3-6% pentru localizãrile colonice (14). Angiodisplaziile si diverticuloza colonicã repre-zintã cele mai frecvente cauze de sângerare digestivã iterativã la pacientii vârstnici si frecvent coexistã. Prevalenta diverticulozei colonice este apreciatã la aprox. 50% din populatia de peste 60 de ani; prevalenta angiodisplaziilor colonului drept pe piesele operatorii de colectomie pentru cancer de colon, evaluatã prin studii injectionale este de peste 25% la aceiasi grupã de vârstã (10).
Examenele endoscopice [gastroduodenoscopie, colonos-copia totalã (15), mai recent enteroscopia cu videocapsulã (61, 62, 63) si în viitorul apropiat enteroscopia cu dublu balon (18)] ne ajutã într-o mãsurã din ce în ce mai mare în diagnosticul leziunilor angiodisplazice gastrointestinale (19, 20). Conditia esentialã este ca debitul sângerãrii sã fie mic sau sângerarea sã fie opritã, pentru a permite pregãtirea prin lavaj aspirativ a segmentului digestiv si evidentierea leziunilor. În cazuistica noastrã, un numãr de 32 de pacienti au beneficiat de investigatii endoscopice (gastroduodenos-copie, rectosigmoidoscopie si colonoscopie totalã) dintre care un numãr de 6 pacienti au avut proceduri hemostatice endoscopice, dar care au avut o eficientã temporarã sau au fost ineficiente, necesitând interventie chirurgicalã.
La pacientii cu sângerãri de mai mare amploare, care sunt majoritari în grupul pacientilor chirurgicali (5), investigatia care ne-a dat cele mai mari satisfactii a fost angiografia selectivã (21), care a fost pozitivã la 34 din 40 de pacienti (85%), la care a fost efectuatã. Angiografia selectivã preoperatorie a permis încadrarea pacientilor în douã grupe terapeutice: pacienti angiografic pozitivi si pacienti angiografic negativi, acest fapt având o importantã deosebitã din punct de vedere al caracterului reglat sau nu al interventiilor chirurgicale practicate.
În hemoragiile digestive grave, cu instabililate hemo-dinamicã si risc vital, dupã o scurtã pregãtire preoperatorie care a constat în reechilibrarea hemodinamicã si hematologicã s-a intervenit operator (13 pacienti), diagnosticul fiind intraoperator, inclusiv prin enteroscopie intraoperatorie la trei pacienti. Explorarea intraoperatorie macroscopicã a permis depistarea unor elemente orientative la aproximativ o treime din pacienti.
Examenul histologic al pieselor de rezectie este investiga-tia de certitudine în leziunile angiodisplazice, permitând si diagnosticul diferential al altor leziuni ale microvascularizatiei gastrointestinale (22). Desi sunt autori (23-26) care afirmã cã tehnicile injectionale ale pieselor operatorii ajutã la diagnosticul angiodisplaziilor, colegii nostri din serviciul anatomopatologic au reusit identificarea leziunilor angiodisplazice la toti pacientii operati, fãrã a folosi tehnici injectionale.
Tratamentul preoperator a constat la toti pacientii a constat în reechilibrarea hematicã si hemodinamicã, precum si în compensarea afectiunilor cronice, frecvente la pacientii în vârstã.
Tratamentul endoscopic (27-34) a fost încercat la 6 pacienti, iar embolizarea angiograficã la 2 pacienti, la toti acesti pacienti interventia chirurgicalã fiind indicatã de ineficienta sau eficienta temporarã a acestor metode non-operatorii.
Tratamentul hormonal estrogeno-progesteronic (35, 36) a fost încercat postoperator la un singur pacient dupã proctocolectomie totalã în trei timpi si suspiciune de leziuni angiodisplazice pe intestinul subtire, tratament care a permis stabilizarea valorilor hemoglobinei si renuntarea la transfuzii (pacientul C.M., prezentat mai sus).
Tratamentul angiografic trebuie rezervat pacientilor cu hemoragii digestive grave amenintãtoare de viatã care nu pot suporta interventia operatorie (35, 37, 38).
Tratamentul chirurgical (39) a fost aplicat la toti pacientii si a constat în diverse tipuri de rezectii, care au fost prezentate în capitolul precedent.
Aceste rezectii au fost reglate, ghidate de angiografie sau endoscopie la un numãr de 54 pacienti plus 8 pacienti cu hemostazã nonchirurgicalã nereusitã. La 13 pacienti diagnosticul a fost pus intraoperator, localizarea sursei de sângerare fiind exclusiv intraoperatorie. Explorarea intraoperatorie a bolnavilor cu hemoragii digestive de cauzã neprecizatã reprezintã unul din cei mai dificili si uneori frustranti timpi operatori. Gastrotomile, enterotomiile sau colotomiile multiple, ghidate de prezenta sângelui în lumenul digestiv nu ne ajutã decât rareori. Panendoscopia intraoperatorie era metoda cea mai frecvent folositã pentru evaluarea completã a intestinului subtire înaite de aparitia enteroscopiei cu videocapsulã si a enteroscopiei cu dublu balon. Ea îsi pãstrazã un rol important la pacientii cu sângerãri abundente la care celelalte investigatii imagistice preoperatorii nu au reusit sã precizeze sediul hemoragiei si la care interventia chirurgicalã de hemostazã trebuie efectuatã de urgentã (40, 41). Colectomiile “oarbe” de tip hemicolectomie dreaptã sau colectomie sub-totalã, pe care le-am practicat si noi în 5 cazuri, sunt tot mai criticate datoritã riscului de a scãpa leziunea hemoragicã, care poate fi situatã la nivelul intestinului subtire, precum si datoritã mortalitãtii mari (2 pacienti în studiul nostru = 40%).
O asociere patologicã particularã, întâlnitã si de noi în 4 cazuri, a fost diverticuloza sigmoidianã. În aceste cazuri sunt posibile trei atitudini:
- rezectie segmentarã tintitã (colectomie dreaptã sau sigmoidianã) în cazurile în care leziunea care sângereazã este cunoscutã cu precizie din preoperator;
- rezolvarea angiodisplaziei hemoragice cu abandonarea leziunilor diverticulare nesângerânde pentru o datã ulterioarã, atitudine indicatã mai ales la pacientii tarati, cu risc chirurgical mare;
- colectomia totalã cu rezolvarea ambelor afectiuni atunci când starea pacientului o permite. Aceasta a fost interventia chirurgicalã efectuatã la toti cei patru pacienti din studiul nostru.
Morbiditatea perioperatorie a fost de 23%, valoare care se încadreazã în valorile din literaturã.
Recidiva hemoragicã constituie complicatia specificã (42-44) oricãrui tip de tratament al leziunilor angiodisplazice. Tratamentul chirurgical reprezintã modalitatea terapeuticã cu rata de recidivã cea mai micã în literaturã. În experienta noastrã doar 4 pacienti (5,33%) au necesitat reinterventii pentru resângerãri digestive. Cauzele de resângerare au fost reprezentate de rezectii incomplete la 2 pacienti si de leziuni difuze, care nu puteau fi solutionate chirurgical la alti 2 pacienti.
Complicatiile legate de interventia chirurgicalã au fost întâlnite la un numãr ridicat de pacienti, 12 pacienti (16%), fapt datorat stãrii grave a pacientilor si posibil imunosupresiei produse de transfuziile masive.
Complicatiile postoperatorii legate de terenul tarat al pacientilor, care sunt reprezentate de decompensãri sau complicatii ale unor afectiuni cronice le-am întâlnit la un numãr de 6 pacienti (8%), un procent care se încadreazã în datele din literaturã.
Mortalitatea generalã a fost de 8 pacienti (12%), dintre care 4 pacienti au decedat din cauze septice, iar restul de cauze generale nelegate de actul operator.

Concluzii
1. AD reprezintã o cauzã rarã de sângerare digestivã, relativ recent identificatã din categoria hemoragiilor de cauzã obscurã.
2. Diagnosticul AD este dificil si se sprijinã pe endos-copie, angiografie si examen histologic.
3. Angiografia selectivã reprezintã investigatia imagisticã de electie la pacientii cu sângerãri masive, chirurgicale.
4. Desi tratamentele endoscopice si angiografice sunt de primã intentie, chirurgia rãmâne optiunea curativã la multi pacienti.
5. Localizarea preoperatorie a leziunilor AD este esentialã, deoarece evaluarea intraoperatorie este dificilã, panendoscopia intraoperatorie având cele mai bune rezultate.
6. Rezectiile “oarbe” trebuie reduse la maxim, datoritã morbiditãtii si mortalitãtii crescute.
7. La pacientii cu hemoragii digestive fãrã cauzã evidentã, mai ales vârstnici, trebuie sã ne gândim si la o angiodisplazie.

Bibliografie
1. POPOVICI, A., HORTOPAN, M., CIUREA, S., CACOVEAN, D. – Angiodisplaziile tubului digestiv subdiafragmatic. Chirurgia (Bucur.) 1999, 94:159.
2. LEE BASS, B., TURNER, D. J. – Acute Gastrointestinal Hemorhage. În “Sabiston Textbook of Surgery“ sub redactia lui Townsend, C.M., Beauchamp, R.D., Evers, B.M., Mattox, K.L., Ed. Elsevier Sauders, 2004, pag. 1241-1265.
3. FOUTCH, P.G. – Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am. J. Gastroenterol., 1993, 88:807.
4. MARGULIS, A.R., HEINBECKER, P., BERNHARD, H.R. – Operative mesenteric arteriography in search for the site of bleeding in unexplained gastrointestinal haemorrhage. Surgery, 1960, 48:534.
5. MOORE, J.D., THOMPSON, N.W.,APPELMANN, H.D., FOLEY, D. – Arteriovenous malformations of the gastro-intestinal tract. Arch. Surg., 1975, 111:381.
6. POPA, C.N., SERBãNESCU, C., SETLACEC, D. – Angiodisplazii intestinale. Chirurgia (Bucur.), 1984, 33:343.
7. OPROIU, C., POPA, C.N., APOSTEANU, G., CONSTANTINESCU, M., CãLIN, I., COCIAsU, S., POSPAI, D., MARINESCU, T., OPROIU, A. – Angiodisplaziile intestinale. Med. Int., 1987, 39:531.
8. POPOVICI, A., POPA, N. C., HORTOPAN, M. A. – Angiodysplasic lesions of the lower intestinal tract. Archives of the Balkan Medical Union, 1997, 97:89.
9. BOLEY, S.J., BRANDT,L.J. – Vascular ectasias of the colon. Dig. Dis. Sci., 1986, 31:26.
10. GREENWALD, D. A., BRANDT, L.J. – Vascular Lesions of the Gastrintestinal Tract. În ”Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 7th edition” sub redactia lui Feldman, M., Friedman, L.S., Sleisenger, M.H., Ed. Saunders (New York), 2002, pag. 2341-2356.
11. Lie, M. – Angiodysplasia: New Look at a é Old Conundrum - a definition, a review, and a proposed classification. Cardiovasc. Pathol., 1997, 6:247.
12. Schmit, A., vanGossum, A. – proposal for an endoscopic classification of digestiv angiodysplasia for therapeutic trials. Gastrointest. Endosc., 1998, 48:659.
13. Sharma, R., Gorbien, M.J. – Angiodysplasia and lower gastrointestinal tract bleeding in elderly patients. Arch. Intern Med., 1995, 155:807.
14. Bonis, P.A.L., Bynum, T.E. – Angiodysplasias of the gastrointestinal tract. În: UpToDate, Rose, BD (Ed). UpToDate, Wellesley 2005 (Editia electronicã).
15. Richter, J.M., Hedberg, S.E., Athanasoulis, C.A., Schapiro, R.H. – Angiodysplasia (Abstract). Clinical presentation and colonoscopic diagnosis. Dig. Dis. Sci., 1984, 29:481.
15. Baichi, M.M., Arifuddin, R.M., Mantry, P.S. - Capsule endoscopy for obscure GI bleeding: therapeutic yield of follow-up procedures. Dig. Dis. Sci., 2007, 52:1370.
16. Pennazio, M., Santucci, R., Rondonotti, E., Abbiati, C., Beccari, G., Rossini, F.P., De Franchis, R. - Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology, 2004, 126:643.
17. Kitiyakara, T., Selby, W. - Non-small-bowel lesions detected by capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest. Endosc., 2005, 62:234.
18. Yamamoto, H., Sugano, K. - A new method of enteroscopy - the double-balloon method (Abstract). Can. J. Gastroenterol., 2003, 17:273.
19. Karagiannis, S., Goulas, S., Kosmadakis, G., Galanis, P., Arvanitis, D., Boletis, J., Georgiou, E., Mavrogiannis, C. - Wireless capsule endoscopy in the investigation of patients with chronic renal failure and obscure gastrointestinal bleeding (preliminary data). World J. Gastroenterol., 2006, 12:5182.
20. May, A., Nachbar, L., Ell, C. - Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest. Endosc., 2005, 62:62.
21. Junquera, F., Quiroga, S., Saperas, E., Pérez-Lafuente, M., Videla, S., Alvarez-Castells, A., Miró, J.R., Malagelada, J.R. - Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia. Gastroenterology, 2000, 119:293.
22. Appelman, H.D. – Morphologic features of righr colonic vascular ectasias in elderly pacients. În “Gastrointestinal hemorrhage” sub redactia Fiddan-green, R.G., Turcotte, J.G., Ed. Grune & Stratton (New York) 1980, pag. 358-373.
23. STAMM, B., HEER, M., BÜHLER, H., AMMANN. R. – Mucosal biopsy of vascular ectasia (angiodysplasia) of the large bowel detected during routine colonoscopic examination. Histopathology, 9:639.
24. Boley, S.J., Borden, E.B. – Vascular ectasias of the colon. În “Advances in Gastrointestinal Surgery” sub redactia Najarian, J.S., Delaney, J.P, Ed. Year Book Medical Publishers (Chicago) 1984, pag. 455-465.
25. Pounder, J.D., Rowland, R., Pieterse, A.S., Freeman, R., Hunter, R. - Angiodysplasias of the colon. J. Clin. Pathol., 1982, 35:824.
26. Thelmo, W.L., Vetrano, J.A., Wibowo, A., DiMaio, T.M., Cruz-Vetrano, W.P., Kim, D.S. – Angiodysplasia of colon revisited: pathologic demonstration without the use of intravascular injection technique. Hum. Pathol., 1992, 23:37.
27. Grund, K.E., Straub, T., Farin, G. - New haemostatic techniques: argon plasma coagulation. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 1999, 13:67.
28. Kantsevoy, S.V., Cruz-Correa, M.R., Vaughn, C.A., Jagannath, S.B., Pasricha, P.J., Kalloo, A.N. - Endoscopic cryotherapy for the treatment of bleeding mucosal vascular lesions of the GI tract: a pilot study. Gastrointest. Endosc., 2003, 57:403.
29. Mathus-Vliegen, E.M. - Laser treatment of intestinal vascular abnormalities. Int. J. Colorectal. Dis., 1989, 4:20.
30. Gostout, C.J., Bowyer, B.A., Ahlquist, D.A., Viggiano, T.R., Balm, R.K. - Mucosal vascular malformations of the gastrointestinal tract: clinical observations and results of endoscopic neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser therapy (Abstract). Mayo Clin. Proc., 1988, 63:993.
31. Bemvenuti, G.A., Jülich, M.M. - Ethanolamine injection for sclerotherapy of angiodysplasia of the colon (Abstract). Endoscopy, 1998, 30:564.
32. Grund, K.E., Straub, T., Farin, G. - New haemostatic techniques: argon plasma coagulation. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 1999, 13:67.
33. Olmos, J.A., Marcolongo, M., Pogorelsky, V., Herrera, L., Toba, l.F., Dávolos, J.R. - Long-term outcome of argon plasma ablation therapy for bleeding in 100 consecutive patients with colonic angiodysplasia. Dis. Colon Rectum, 2006, 49:1507.
34. Suzuki, N., Arebi, N., Saunders, B.P. - A novel method of treating colonic angiodysplasia. Gastrointest. Endosc., 2006, 64:424.
35. Luchtefeld, M.A., Senagore, A.J., Szomstein, M., Fedeson, B., Van Erp, J., Rupp, S. - Evaluation of trans-arterial embolization for lower gastrointestinal bleeding. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:532.
36. Madanick, R.D., Barkin, J.S. - Hormonal therapy in angiodysplasia: should we completely abandon its use? Gastroenterology, 2002, 123:2156.
37. Browder, W., Cerise, E.J., Litwin, M.S. - Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding (Abstract). Ann Surg., 1986, 204:530.
38. Rosenkrantz, H., Bookstein, J.J., Rosen, R.J., Goff, W.B. 2nd., Healy, J.F. - Postembolic colonic infarction (Abstract). Radiology, 1982, 142:47.
39. Novitsky, Y.W., Kercher, K.W., Czerniach, D.R., Litwin, D.E. - Watermelon stomach: pathophysiology, diagnosis, and management. Gastrointest. Surg., 2003, 7:652.
40. Lau, W.Y., Wong, S.Y., Ngan, H., Fan, S.T., Wong, K.K. - Intraoperative localization of bleeding small intestinal lesions (Abstract). Br. J. Surg., 1988, 75:249.
41. Scott-Conner, C.E.H., Subramony, C. - Localization of small intestinal bleeding. The role of intraoperative endos-copy. Surg. Endosc., 1994, 8:915.
42. Foutch, P.G. – Prevalence and natural history of colonic angiodysplasia among healthy asymptomatic people. Am. J. Gastroenterol., 1995, 90:564.
43. Tedesco, F.J., Griffin, J.W. Jr, Khan, A.Q. - Vascular ectasia of the colon: clinical, colonoscopic, and radiographic features. J. Clin. Gastroenterol., 1980, 2:233.
44. Richter, J.M., Christensen, M.R., Colditz, G.A., Nishioka, N.S. - Angiodysplasia. Natural history and efficacy of therapeutic interventions. Dig. Dis. Sci., 1989, 34:1542.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021