Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Morbiditate si mortalitate în chirurgia cancerului gastric - analiza a 468 cazuri de adenocarcinom gastric
A. Necula, L. Vlad, C. Iancu, D. Munteanu, C. Puia, O. Bãlã, N. AlHajaar, F. Pop, H. Radu, G. Osian, F. Graur, Luminita Furcea, M. Stanca, G. Molnar, L. Mocanu (Chirurgia, 103 (5): 529-537)

Introducere
În epoca dezvoltãrii medicinii bazate pe dovezi practica chirurgiei a fost supusã unei reasezãri, cu atât mai mult în chirurgia oncologicã unde aceeasi afectiune malignã a unui organ este tratatã diferit în functie multipli factori care tin de pacient – posibilitatea acestuia de a suporta o interventie de amploare sau nu, de stadiul TNM, de experienta echipei operatorii si de posibilul beneficiu pe termen scurt si lung al respectivei interventii. Respectând aceste criterii chirurgia cancerului gastric este în proces de maturizare în special din punct de vedere al indicatiei potrivite pentru fiecare caz în parte. Tehnicile rezectioniste fiind puse deja la punct de decenii de practicã nu au nevoie de remanieri importante. Chirurgia gastricã fiind o chirurgie de mare amploare poate fi grevatã de morbiditate si mortalitate importante, astfel cã între cele douã extreme chirurgie hiperextinsã cu risc imediat mare si beneficii nesigure pe termen lung si chirurgie limitatã cu riscuri imediate mici dar fãrã îndeplinirea criteriilor oncologice, alegerea procedeului chirurgical trebuie sã fie standardizat pentru beneficii maxime cu riscuri decente. Majoritatea studiilor asupra cancerului gastric din literatura internationalã (1, 2, 3) dar si a studiilor din tarã (4, 5, 6, 7), în acest domeniu se focalizeazã pe aceste aspecte, surprinzãtor fiind faptul cã rezultatele lor nu sunt concordante, un consens în acest domeniu al tipului de chirurgie nefiind gãsit si aprobat la nivel mondial.

Material si Metodã
Au fost analizate informatii obtinute în mod retrospectiv de la un lot de 468 de pacienti consecutivi cu adenocarcinom gastric, internati si operati în Clinica Chirurgie III Cluj Napoca, în perioada 01 ianuarie 1998 - 31 decembrie 2003. Datele au fost obtinute din foile de observatie clinicã, protocoalele operatorii si buletinele histopatologice. S-au analizat urmãtorii parametrii clinici: sexul, vârsta, nivelul hemoglobinei si proteinele serice totale, stadiul pTNM, tipul de interventie: simplã sau complexã (rezectii multiorgan), gastrectomie subtotalã sau totalã, procedeu radical sau paleativ sau laparotomie exploratorie, efectuarea sau nu a splenectomiei sau a pancreatectomiei caudale, limfadenectomie D1 sau D2 (în cadrul interventiilor radicale), tipul de refacere a tranzitului digestiv dupã gastrectomia subtotalã distalã, rezectie paleativã sau gastroenteroanastomozã în insuficienta evacuatorie gastricã, interventie programatã sau în urgentã. Morbiditatea a fost studiatã din datele din foile de observatie clinicã. Mortalitatea evaluatã în studiu a fost cea intraspitaliceascã, postoperatorie. Stadializarea adenocarcinomului gastric s-a efectuat conform editiei a 5-a a clasificãrii TNM a AJCC/ UICC din 1997. Statistica descriptivã a fost reprezentatã prin calculul indicilor de dispersie si centralitate: medie, medianã, deviatie standard, etc. pentru variabilele numerice, precum si prin calculul tabelelor de frecvente pentru variabilele de tip calitativ. Pentru ilustrarea concluziilor diverselor analize s-au utilizat grafice conforme cu rezultatele si tipul analizei. Statistica inferentialã a constat din analiza variabilelor calitative prin testele c². Pentru acest test valoarea prag a fost de 0.05. În cazul studierii relatiei dintre o variabilã calitativã si una numericã continuã s-au utilizat testele Student sau ANOVA.

Rezultate
În perioada 01 ianuarie 1998 - 31 decembrie 2003, 586 de pacienti cu tumori gastrice au fost internati si operati în Clinica Chirurgie III Cluj Napoca, dintre acestia 468 pacienti au fost diagnosticati cu adenocarcinom gastric. În lotul studiat vârsta medie a fost de 61,91 ± 10,24 (SD) ani, cu extremele de vârstã de 23 si 83 de ani. Complicatiile intraspitalicesti le-am împãrtit în imediate (în primele 24-48 ore) si precoce: începând din ziua a 2-a postoperator (tabelul 1 si tabelul 2). Morbiditatea generalã în lotul studiat a fost de 12,17%, 57 de pacienti prezentând complicatii postoperatorii, dintre care 3 cu complicatii imediate - hemoragice si altii 3 cu cu complicatii imediate si precoce. Mortalitatea postoperatorie pe întreg intervalul a fost de 4,05 %, 19 decese dintr-un total de 468 de pacienti. În timp morbiditatea si mortalitatea nu au prezentat modificãri semnificative (p=0.592 NS, respectiv p = 0.203 NS). De mentionat în anul 2001 dintr-un total de 86 pacienti nici unul nu a decedat în perioada spitalizãrii, în acest interval fiind consemnate 9 cazuri cu complicatii postoperatorii. Au fost efectuate reinterventii la 22 pacienti, la 2 dintre acestia s-a reintervenit de 2 ori; 5 reinterventii au fost pentru hemostaza în hemoragiile imediate postoperatorii, restul având ca indicatie fistule digestive postoperatorii cu sau fãrã peritonitã. Dintre cei 22 de pacienti 10 au decedat în perioada internãrii, unul singur fiind din grupul cu reinterventie imediatã pentru hemostazã. Din cele 468 cazuri de cancer gastric operate s-a intervenit chirurgical de electie la 98% – 459 de cazuri, iar în urgentã la 2% din acestea - 9 cazuri, 5 cazuri de cancere gastrice hemoragice cu hemoragii masive, si câte un caz de insuficientã evacuatorie gastricã, peritonitã prin necrozã cu perforatie tumoralã si ocluzie intestinalã prin invazia mezocolonului transvers. Pacientii care au avut indicatie chirurgicalã de urgentã au avut cancere gastrice în urmãtoarele stadii: 1 pacient std. 0, 1 pacient std. IA, 1 pacient std. IIIA, 1 pacient std. IIIB, 5 pacienti std. IV. Morbiditatea a fost de 22,22% (1 caz cu fistulã de bont duodenal si fistula anastomozei gastro-jejunale, 1 caz cu supuratia plãgii operatorii) comparativ cu morbiditatea pe întreg lotul care a fost de 12,17%. Mortalitatea la cazurile operate în urgentã a fost 0 (zero) fatã de 4,05 % pe întreg lotul studiat. Pacientii care au avut complicatii perioperatorii au avut o vârstã semnificativ mai înaintatã decât cei fãrã complicatii, vârsta medie a pacientilor cu complicatii a fost de 65,22 ± 8,98 (SD) ani, comparativ cu 61,45 ± 10,33 (SD) ani, a pacientilor fãrã complicatii postoperatorii p = 0.008 S. Pacientii care au decedat intra-spitalicesc au avut o vârstã semnificativ mai înaintatã decât restul, p = 0.006 S astfel cei grupul celor decedati au avut o vârstã medie de 68,2 ± 7,16 (SD) ani comparative cu restul care au avut o vârstã medie de 61,6± 10,27 (SD) ani. Sexul masculin nu a fost un factor de risc pentru morbiditate (p= 0.368 NS) dar a fost asociat semnificativ mai frecvent cu mortalitatea 5,42 % decese din pacientii bãrbati comparativ cu 1,73% dintre femei (p= 0.038 S). Pacientii care au avut complicatii perioperatorii au avut o hemoglobinã mai micã si o proteinemie mai micã decât cei fãrã complicatii, semnificativ statistic. În schimb hemoglobina si proteinemia mai scãzute nu au fost asociate semnificativ cu o mortalitate mai mare, p NS (tabelul 3). Interventiile cu intentie de radicalitate au reprezentat 62,15 %, cele paleative 27,10 %, iar cele care s-au limitat doar la explorarea cavitãtii peritoneale au reprezentat 10,75 %. Nu au existat diferente semnificative statistic ale morbiditãtii si mortalitãtii între aceste categorii. Tratamentul chirurgical paleativ al insuficientei evacuatorii gastrice la pacientii cu stadii avansate a avut douã alternative: rezectia paleativã sau bypass-ul (gastro-enteroanastomozã), neînregistrându-se diferente semnificative statistic între morbiditatea si mortalitatea celor douã variante terapeutice (tabelul 4 si tabelul 5). Au fost efectuate laparotomii exploratorii la 50 de pacienti morbiditatea fiind de 6,0 % (1 hemoragie imediatã care a necesitat reinterventia, 1 complicatie cardiovascularã si 1 supuratie de plagã) si mortalitatea de 2,0 % (1 caz, urmarea unei complicatiei cardio-vasculare) cei doi parametrii fiind nesemnificativ diferiti fatã de restul interventiilor. Tipurile de interventii chirurgicale efectuate sunt prezentate în tabelul 6. Interventiile rezectioniste în cancerul gastric sunt fie simple - interventia se adreseazã stomacului, esofagului distal sau duodenului D1 si tesutului limfoganglionar perigastric, fie complexe - în plus fatã de cele simple, interventiei principale i se adaugã interventii pe alte organe: splenectomie 85, din care 71 tactice si 14 de necesitate; pancreatectomie caudalã 14; duodenopancreatectomie cefalicã 1; colectomie segmentarã 10; ovarectomie 3; colecistectomie 6; coledoco-duodenoanastomozã 1; hepatico-jejunoanastomozã 2; rezectie hepaticã 7, din care 3 pentru invazie directã si 4 pentru metastaze hepatice. În total 103 pacienti au fost supusi unor interventii complexe, acestea au avut o morbiditate mai mare: 16,50 % vs 10,96 % la cele simple, dar aceastã diferentã nu este semnificativã p = 0.128 NS, iar mortalitatea a fost de 3,88% vs 4,11% la cele simple cu p=0.985 NS. În ceea ce priveste evaluarea separatã a impactului splenectomiei asupra morbiditãtii: morbiditatea a fost de 15,29% în prezenta splenectomiei vs 11,49% la cazurile fãrã splenectomie, cu p=0.331 NS; iar asupra mortalitãtii: aceasta a fost de 3,53% vs 4,18% cu p=0.784 NS. Splenectomia tacticã s-a efectuat în cazurile în care existau adenopatii suspecte în hilul splenic sau exista o invazie directã tumoralã la nivelul splinei. Splenectomia de necesitate s-a efectuat când intraoperator splina a fost lezatã accidental, splenectomia efectuându-se cu scop hemostatic. În evaluarea separatã a impactului pancreatectomiei caudale sau corporeocaudalã asupra morbiditãtii: morbiditatea a fost de 25,00 % în prezenta pancreatectomiei caudale vs 11,84% la cazurile fãrã pancreatectomie caudalã cu p=0.168 NS; iar asupra mortalitãtii aceasta a fost de 0% vs 4,17 % cu p=0.470 NS. Pancreatectomia caudalã sau corporeo-caudalã s-a efectuat în cazul invaziei neoplazice la nivelulul corpului sau cozii pancreasului. Toate pancreatectomiile caudale si corporeocaudale au fost acompaniate de splenectomii tactice. Morbiditatea rezectiilor multiorganice cu mai mult de 2 interventii asociate a fost de 21,05 % (4 cazuri din 19) iar mortalitatea de 0 % (0 cazuri din 19), în timp ce morbiditatea rezectiilor multiorganice cu un singur organ rezecat în plus a fost de 15,47% (13 cazuri din 84) si mortalitatea de 4,76 % (4 cazuri din 84), diferentele fiind nesemnificative statistic p=0,103, respectiv 0,085. Pe lotul studiat au fost 178 gastrectomii totale, 175 gastrectomii subtotale distale si 5 gastrectomii subtotale proximale. Morbiditatea si mortalitatea au fost mai mici la cele subtotale distale decât la cele totale: 12,43% vs 15,73%, respectiv 4,73% vs 5,06% dar diferentele nu au fost semnificative statistic, p = 0.447 NS respectiv p = 0,870 NS. Mortalitatea si morbiditatea peri-operatorie pentru gastrectomiile polare superioare a fost 0%, indiferent dacã au fost sau nu însotite de esofagectomie distalã, dar datele nu au semnificatie statisticã datoritã numãrului mic de cazuri - 5. Din punct de vedere al modului de restabilire a tranzitului dupã gastrectomia subtotalã distalã au fost 123 de montaje Billroth I, 46 de montaje Billroth II si 6 montaje cu anastomozã gastro-jejunalã pe ansã exclusã în Y a la Roux. Morbiditatea a fost semnificativ mai mare la procedeul Billroth II 28,26% vs 6,50% dupã procedeul BillrothI, p = 0.00014 (<< 0,05), deasemenea mortalitatea a fost mai mare pentru Billroth II 8,70% vs 3,25% pentru Billroth I, dar diferenta nesemnificativã statistic p = 0,138 NS. Numãrul de gastrectomii subtotale distale cu anastomozã gastrojejunalã pe ansã în Y a la Roux a fost insuficient pentru a fi relevant din punct de vedere statistic, dar este de remarcat cã acest lot a avut o morbiditate si mortalitate 0%. Au fost efectuate gastrectomii cu vizã de radicalitate cu limfadenectomie D1 - 202 pacienti si cu limfadenectomie D2 - 87 pacienti, în timp limfadenectomiile D2 crescând procentual (fig. 1). Nu au existat diferente semnificative între limfadenectomia D1 si cea D2 nici din punct de vedere al morbiditãtii: 14,36% vs 12,64% (p = 0.698 NS), nici al mortalitãtii: 4,95% vs 3,45% (p = 0.571 NS). Morbiditatea si mortalitatea au fost evaluate pe categorii de pacienti aflati în acelasi stadiu pTNM, neevidentiindu-se diferente semnificative statistic ale acestor parametri în functie de stadiu, p= 0.743 NS pentru morbiditate, respectiv p=0.672 NS pentru mortalitate (tabelul 7).

Figura 1

Discutii
Difrentele mari dintre datele despre morbiditate si mortalitate în chirurgia cancerului gastric din Occident versus Orient, dar si dintre diferite colective chirurgicale occidentale mentin controversa existentã pe acest domeniu (8), dar per ansamblu, la nivel mondial se remarcã o scãdere a complicatiilor postoperatorii comparativ cu anii 1970-1980 (9).
Diversitatea clinico-patologicã si stadialã întâlnitã la cazurile operate în urgentã, precum si diferitele tipuri de interventii efectuate în acest context, sunt în concordantã cu alte serii de cazuri cu cancere gastrice operate în urgentã (10, 11, 12). Majoritatea pacientilor operati în urgentã au fost în stadii avansate de boalã, similar cu alte serii din literaturã. Rezultatele postoperatorii imediate si precoce au fost bune în ciuda stadiilor avansate.
Morbiditatea generalã de 12,17 % este mai micã compara-tiv cu studii efectuate în centre unde mortalitatea tinde spre 0, cauza acestui rezultat este faptul cã studiul efectuat este unul retrospectiv (4), datele nefiind întotdeauna complete mai ales în ceeea ce priveste complicatiile chirurgicale mai usoare si cele nechirugicale, totusi din punct de vedere al ratei complicatiilor severe de tipul fistulelor si peritonitei, rata morbiditãtii este similarã ca nivel de mãrime cu restul studiilor din centre cu experientã similarã.
În studiul nostru pacientii cu complicatii sau cu decese postoperatorii au avut vârste semnificativ mai înaintate decât restul pacientilor, aceste rezultate fiind în concordantã cu alte studii importante, care au evidentiat vârsta ca fiind un factor de risc pentru morbiditate si mortalitate crescute (13, 14, 15). Impactul afectiunilor asociate asupra morbiditãtii si mortalitãtii în chirurgia cancerului gastric nu a fost evaluat în acest studiu, existã însã date are confirmã rolul predispozant al lor în aparitia complicatiilor si a mortalitãtii (16). Având în vedere aceste aspecte se impune o stabilire realistã a tipului de interventie de efectuat la pacientii vârstnici si cu afectiuni comorbide pentru a nu accentua riscul chirurgical. Sexul masculin nu a fost un factor de risc pentru morbiditate dar a fost asociat semnificativ mai frecvent cu mortalitatea, acest din urmã aspect nefiind confirmat de alte studii (8, 17).
Pacientii care au avut complicatii perioperatorii au avut o hemoglobinã mai micã si o proteinemie mai micã decât cei fãrã complicatii - semnificativ statistic, dar acestea nu au fost asociate cu o mortalitate mai mare. În literaturã sunt studii care relevã corelatii similare acestor rezultate (18, 19, 20).
Datele existente actualmente în literaturã, în cazul paleatiei chirurgicale a insuficientei evacuatorii gastrice, aratã o supravietuire mai îndelungatã si o mai bunã diminuare a simptomelor la grupul de rezecati gastric paleativ comparativ cu cei cu gastro-enteroanastomozã (21, 22). De asemenea trebuie luatã în considerare si morbiditatea si mortalitatea care au fost similare în cele douã grupe. Astfel la pacientii selectionati atent din punct de vedere al statusului biologic, vârstei (< 70 ani) si dacã operatia este efectuatã de o echipã cu experientã în chirurgia cancerului gastric se acceptã rezectia gastricã pentru îmbunãtãtirea si prelungirea paliatiei fãrã a creste riscurile perioperatorii (23).
Laparotomiile exploratorii au reprezentat 10,75% din totalul interventiilor efectuate existând o tendintã de scãdere progresivã a acestora chiar dacã nu a fost semnificativã statistic. În anul 2003 s-au efectuat 3 laparoscopii diagnostice pentru cancere gastrice avansate, evidentiindu-se metastaze hepatice, peritoneale sau pelvine. În situatia actualã când laparoscopia exploratorie este disponibilã, indicatia de laparotomie exploratorie la un cancer gastric depãsit din punct de vedere al curabilitãtii se mentine doar la cazurile în care se tenteazã efectuarea unei interventii chirurgicale paleative, chiar dacã pe lotul studiat morbiditatea si mortalitatea nu au fost semnificativ diferite fatã de restul interventiilor, în restul situatiilor preferându-se laparoscopia diagnosticã.
La 72 de pacienti rezectiile multiorganice au avut intentie de radicalitate, extinderea rezectiei la alte organe având ca scop ridicarea tuturor tesuturilor invadate neoplazic: realizarea unei interventii R0. La 31 de pacienti rezectiile multiorganice au avut un scop paleativ, scopul extinderii rezectiei la alte organe fiind fie reusirea rezectiei tumorale (altfel nerezecabilã), fie reductia masei tumorale prin ridicarea metastazelor hepatice sau a celor ovariene. Interventiile complexe pot fi acceptate dacã nu adaugã o morbiditate si mortalitate peri-operatorie exageratã comparativ cu interventiile simple. În acest scop am evaluat morbiditatea si mortalitatea pentru interventiile complexe comparativ cu cele simple. În lotul studiat rezectiile multiorganice per ansamblu nu au avut o morbiditate sau mortalitate semnificativ mai mari decât interventiile pentru cancer gastric per total sau decât gastrectomiile pentru cancer gastric luate separat. Deasemenea splenectomia si pancreatectomia caudalã nu au crescut morbiditatea sau mortalitatea mai mult decât celelalte interventii per total sau decât gastrectomiile pentru cancer luate separat. Pancreatectomia caudalã cu splenectomie a avut o morbiditate mai crescutã dar aceasta nu este semnificativ statistic mai mare decât morbiditatea per toate interventiile sau cea a tuturor rezectiilor. În majoritatea studiilor ce evalueazã rezectiile multiorganice în cancerul gastric s-a evidentiat o crestere a morbiditãtii asociatã acestora comparativ cu rezectiile simple (24, 25, 26, 27). Într-un studiu efectuat pe 1283 de pacienti la MSKCC (28) publicat în 2002 se studiazã rezectiile multiorganice si analiza multivariatã a factorilor predictivi pentru complicatii postoperatorii, s-a evidentiat ca singur factor asociat cu o morbiditate mai crescutã asocierea a douã sau mai multe organe în rezectia pentru cancer gastric, de aceea am analizat si noi acest parametru, morbiditatea acestui grup fiind de 21,05 % (4 cazuri cu complicatii din 19), mai mare decât cea a rezectiilor multiorganice cu un singur organ rezecat în plus care a fost de 15,47 % (13 cazuri din 84). În concluzie, atât datele existente în literaturã cât si cele din studiul nostru aratã cã rezectiile multiorganice si în special cele cu 2 sau mai multe organe rezecate (în afara stomacului) adaugã o morbiditate postoperatorie interventiei gastrice. În schimb mortalitatea nu este evident mai ridicatã, chiar în cazurile cu peste douã 2 organe rezecate în afara stomacului - în studiul nostru aceste cazuri au avut mortalitate 0%. Astfel efectuarea rezectiilor multiorganice se justificã doar în cazuri atent selectionate din punct de vedere al terenului biologic, atunci când aceastã tehnicã este necesarã pentru un R0 sau pentru o paliatie semnificativ mai bunã sau mai îndelungatã, si atunci când interventia este realizatã de o echipã cu experientã mare în chirurgia cancerului gastric. Rezectiile multiorganice în chirurgia radicalã a cancerului gastric pot fi efectuate cu beneficiu în supra-vietuirea pe termen lung (29, 30, 31) atunci când stadiul este T4, tumora primarã fiind situatã la nivelul 1/3 medii sau distale a stomacului. În ceea ce priveste impactul splenectomiei, pãrerile sunt împãrtite unele studii raportând o morbiditate si mortalitate crescute la pacientii cu splenectomie (24, 25) de aceea se recomandã prezervarea splinei cu exceptia situatiilor în care aceasta este invadatã de tumora gastricã sau în hilul splenic este evidentã prezenta adenopatiilor metastatice sau în neoplasmele fornixului (riscul existentei adenopatiilor metastatice în hilul splenic fiind de cel putin 20% pentru tumorile cu aceastã localizare). Când este necesarã splenectomia se recomandã prezervarea cozii pancreasului, Maruyama prezentând primul aceastã tehnicã - pancreas preserving splenectomy, care are avantajul unei morbiditãti mai scãzute (32).
În practica chirurgilor europeni a persistat ideea cã gastrectomia totalã oferã o curabilitate mai bunã, astfel proportia gastrectomiilor totale pe mari loturi din centre europene este de aproximativ 70% (33) din totalul rezectiilor gastrice pentru cancer, comparativ cu centrele japoneze unde gastrectomiile totale reprezintã doar 30% din total (34). Aceastã diferentã poate fi pusã pe seama procentului mare de adenocarcinom difuz tip Lauren si de cancere gastrice cu localizare proximalã si eso-cardialã din loturile europene. Indiferent de localizarea tumorii primare cel mai important principiu de respectat este obtinerea unor margini de rezectie negative, de preferat a fi dovedite intraoperator prin biopsie extemporanee. Din punct de vedere al limitelor de rezectie sigure oncologic, se recomandã atât în gastrectomiile totale cât si la cele subtotale ca sã se respecte limita de minim 6 cm a rezectiei, proximal de cea mai apropiatã margine a tumorii pentru ca marginea de rezectie sã fie liberã de tesut malign, iar distal se recomandã ridicarea a 1-2 cm de duoden distal de pilor, acesta nefiind o barierã pentru extensia malignã. Existã trei trialuri randomizate (35, 36, 37) care aratã absenta unor diferente semnificative între gastrectomiile totale si subtotale distale din punct de vedere al morbiditãtii, mortalitãtii si supravietuirii pe termen lung. Astfel cã atunci când gastrectomia subtotalã respectã principiile oncologice în cancerele treimii distale si mijlocii (margini de rezectie libere si limfadenectomie adecvatã), este preferatã deoarece este o interventie mai putin solicitantã din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, este mai rar necesarã splenectomia (care aduce cu sine o morbiditate specificã, plus riscul infectiilor pe termen mediu si lung), necesitã o spitalizare mai scurtã comparativ cu gastrectomia totalã. În schimb pacientii cu gastrectomie totalã, pe termen lung au nevoie de o alimentatie hipercaloricã, cu numãr mai mare de mese pe zi pentru mentinerea unui status nutritional adecvat, pot suferi de satietate precoce mai frecvent si au nevoie de o suplimentare a aportului de vitaminã B12, astfel acestia au o calitate a vietii mai scãzutã decât pacientii cu gastrectomie subtotalã (37).
În ceea ce priveste gastrectomia polarã superioarã comparativ cu gastrectomia totalã în cancerele treimii proximale pãrerile sunt împãrtite. S-a afirmat cã gastrectomiile subtotale proximale se însotesc de o morbiditate si mortalitate post-operatorii mai crescute decât gastrectomiile totale (15) dar aceste date au fost infirmate (38, 39). Cel mai semnificativ articol pe aceastã temã este cel publicat de colectivul de la MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center – New York) în 1998, care au urmãrit timp de 10 ani un lot de 98 de pacienti si au remarcat cã nu au existat diferente între gastrectomia polarã superioarã si cea totalã, nici din punct de vedere al morbiditãtii si mortalitãtii perioperatorii si nici al supravietuirii pe termen lung. În lotul studiat de noi mortalitatea si morbiditatea perioperatorie a fost 0% pentru gastrectomiile polare superioare indiferent dacã au fost sau nu însotite de esofagectomie distalã, totuti numãrul cazurilor este prea mic pentru a fi semnificativ – 5 pacienti.
În general în literaturã montajul tip Billroth II este cunoscut a avea morbiditate si mortalitate mai mare decât cel Billroth I (13, 40), similar cu rezultatele din studiul nostru, dar existã si pãreri contrare (41), totusi în trialul francez (B. Chareton) morbiditatea perioperatorie este surpinzãtor de crescutã pentru montajul tip Billroth I, tinând mai degrabã de echipa chirurgicalã (frecventa mult crescutã a fistulelor anastomozei gastro-duodenale, de 13,3% nu se mai întâlneste în alte studii importante). În ultima perioadã atât studiile cât si practica din marile centre ale chirurgiei cancerului gastric se îndreaptã spre adoptarea montajului pe ansã exclusã în Y a la Roux dupã gastrectomiile subtotale distale care oferã pe termen scurt complicatii minime, iar pe termen lung o calitate a vietii superioarã celorlalte montaje (42, 43).
Amploarea limfadenectomiei este actualmente cel mai disputat aspect din chirurgia radicalã a cancerului gastric. Trei parametri sunt cei mai importanti în aceastã disputã morbidi-tatea si mortalitatea, precum si efectul pe termen lung asupra supravietuirii. În studiul nostru cazurile la care s-a efectuat limfadenectomie D1 au fost mai numeroase decât cele cu limfadenectomie D2, dar ceea ce este mai important este tendinta limpede si semnificativã statistic de crestere continuã a D2 si scãdere continuã a D1, în anul 2003 D2 fiind mai numeroase decât D1 (p= 0.00006). Existã douã mari scoli si tendinte: una în favoarea limfadenectomiei extinse - japonezã si sud-coreeanã la care s-au alãturat centrele occidentale cu cea mai mare experientã în cancerul gastric (Munchen - Universitatea Tehnicã, New-York - MSKCC, Italia - Siena, Verona, Milano, Grecia – Ioannina, etc.) si alta pentru o limfadenectomie limitatã - doar centre vest europene care se bazeazã pe rezultatele a douã trial-uri cu un bun design, dar care suferã din punct de vedere al experientei limitate în chirurgia gastricã a centrelor incluse în studiu.
Motivatia unei limfadenectomii extinse este încercarea de a obtine o rezectie R0 prin ridicarea tuturor metastazelor limfatice perigastrice, tipul de limfadenectomie trebuie sã fie superior cu o unitate nivelului celei mai avansate metastaze ganglionare perigastrice: atunci când existã adenopatie metastaticã la nivel N1(n) limfadenectomia trebuie sã fie obligatoriu D2(n+1). Astfel sã creascã rata rezectiilor curative, sã scadã rata recidivelor loco-regionale si sã se îmbunãtãteascã supravietuirea, aceastã logicã se sprijinã pe evidente din studii retrospective de mare amploare, studii prospective randomizate si nerandomizate (3, 33), morbiditatea si mortalitatea pentru limfadenectomiile extinse nefiind mai mare dacât în cea D1.
Argumentele contra unei limfadenectomii extinse se sprijinã pe rezultatele celor douã studii importante (24, 25) care infirmã beneficiul limfadenectomiei D2, dar acestea sunt fundamental perturbate de lipsa de experientã a chirurgilor luati în studiu (astfel media per centru chirurgical a fost de 1,2 operatii pe an în trial-ul olandez) si de numãrul mare de splenopancreatectomii caudale, astfel limfadenectomia D2 a fost urmatã de o morbiditate foarte mare si de o mortalitate exageratã: 13% în studiul britanic si de 9,9% în studiul olandez, rate nejustificat de mari (44), fiind de douã ori mai mari decât rata medie a mortalitãtii post duodenopancreatectomie cefalicã, astfel concluzia este cã un pacient poate fi afectat negativ de efectuarea unei limfadenectomii extinse doar dacã aceasta este efectuatã de un chirurg neexperimentat (45). Acesti autori considerã cã rezultatele mai bune din loturile japoneze se datoreazã migratiei stadiale, unor tipuri de cancere mai putin agresive, unei caracteristici speciale a pacientilor asiatici (mai putin tesut adipos) dar aceste ipoteze au fost combãtute de rezultatele studiilor occidentale (germane, americane si italiene) care au avut rezultate, pe termen scurt si lung, similare cu cele din studiile japoneze.
O concluzie se desprinde totusi din aceste dispute: limfa-denectomia D2 se poate efectua fãrã cresterea morbiditãtii si a mortalitãtii dacã este practicatã în centre specializate, beneficiul imediat si de netãgãduit este cel prognostic permitând o mai precisã stadializare a cancerului gastric. Limfadenectomia D2 ridicã mai multi ganglioni decât cea D1, UICC recoman-dând minim 15 noduli limfatici pentru o stadializare corectã.
Factori ce pot justifica rezultatele diferite ale chirurgiei cancerului gastric dintre Japonia si Occident (46) sunt prezentati în tabelul 8. În acest context trebuie remarcat cã în anul 2002, grupul de chirurgi de la National Cancer Center Hospital - Tokyo a raportat prima serie de 1000 de gastrectomii consecutive fãrã mortalitate: mortalitate 0% (47), interventiile fiind efectuate de patru chirurgi, fiecare cu o experientã de peste 500 gastrectomii, echipa lor a practicat în medie 9 gastrectomii pe sãptãmânã, timp de 2,5 ani. Totusi nu existã un consens asupra beneficiului efectuãrii interventiei chirurgicale într-un centru cu experientã crescutã în chirurgia cancerului gastric, nici din punct de vedere al morbiditãtii si mortalitãtii, nici al supravietuirii pe termen lung (48).
În concluzie chirurgia cancerului gastric trebuie sã fie adaptatã atât pacientului si stadiului bolii, cât si posibilitãtilor reale ale echipei chirurgicale pentru ca rezultatele sã fie optime atât pe termen scurt cât si pe termen lung.

Bibliografie
1. HARTGRINK, H.H., VAN DE VELDE, C.J., PUTTER, H., BONENKAMP, J.J., KLEIN, K.E., SONGUN, I., WELVAART, K., VAN KRIEKEN, J.H., MEIJER, S., PLUKKER, J.T., VAN ELK, P.J., OBERTOP, H., GOUMA, D.J., VAN LANSCHOT, J.J., TAAT, C.W., DE GRAAF, P.W., VON MEYENFELDT, M.F., TILANUS, H., SASAKO, M. - Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J. Clin. Oncol., 2004, 22:2069.
2. CUSCHIERI, A., WEEDEN, S., FIELDING, J., BANCEWICZ, J., CRAVEN, J., JOYPAUL, V., SYDES, M., FAYERS, P. - Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br. J. Cancer, 1999, 79:1522.
3. WU, C.W., HSIUNG, C.A., LO S, HSIEH, M., CHEN, J., LI A FEN-YAU, LUI, W., WHANG-PENG, J. - Nodal dissection for patients with gastric cancer:a randomised controlled trial. Lancet Oncol., 2006, 7:309.
4. VASILESCU, C., HERLEA, V., TUDOR, S., IVANOV, B., STÃNCIULEA, OANA, MÃNUC, M., GHEORGHE, C., IONESCU, M., DICULESCU, M., POPESCU, I. -Limfadenectomia D2 în chirurgia cancerului gastric. Rezultate pe termen lung dupã analiza unei experiente de 227 de cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2006,101:375.
5. BANCU, S., BARA, T., ESIANU, M., ZAMFIR, D., MARIAN, D., BORZ, C., BUTIURCA, A., JIMBOREANU, O., NEAGOE, R., POPESCU, G., BANCU, L., TURCU, M. - Multivisceral operations for carcinoma of the upper stomach and cardia. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:53.
6. POPOVICI, A., POPESCU, I., IONESCU, M., VASILESCU, C., CIUREA, S., TONEA, A., SERBAN, MM, FUSTANELA, G. - Palliative total gastrectomy in advanced malignancies of the stomach. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:147.
7. ANDRONESCU, P., ANGELESCU, M., MIRON, A., BACALIUC, S., CROITORU, A. - Palliative total gastrectomy. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:97.
8. YASUDA, K., SHIRAISHI, N., ADACHI, Y., INOMATA, M., SATO, K., KITANO, S. - Risk factors for complications following resection of large gastric cancer. Br. J. Surg., 88:873.
9. ADACHI, Y., KITANO, S., SUGIMACHI, K. - Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide. Gastric Cancer, 2001, 4:166.
10. KASAKURA, Y., AJANI, J., A., MOCHIZUKI, F., MORISHITA, Y., FUJII, M., TAKAYAMA, T. - Outcomes after emergency surgery for gastric perforation or severe bleeding in patients with gastric cancer J. Surg. Oncol., 2002, 80:181.
11. ADACHI, Y., ARAMAKI, M., SHIRAISHI, N., SHIMODA, K., YASUDA, K., KITANO, S. - Long-term survival after perforation of advanced gastric cancer: Case report and review of the literature. Gastric Cancer, 1998, 1:80.
12. BLACKSHAW, G.R., STEPHENS, M.R., LEWIS, W.G., PARIS, H.J., BARRY, J.D., EDWARDS, P., ALLISON, M., C. - Prognostic significance of acute presentation with emergency complications of gastric cancer. Gastric Cancer., 2004, 7: 91.
13. PARK, D.J., LEE, H.J., KIM, H.H., YANG, H.K., LEE, K., U., Choe, K.J. - Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br. J. Surg., 2005, 92:1099.
14. ZILBERSTEIN, B., DA COSTA, M.B., JACOB, C.E., BRESCIANI, C., LOPASSO, F.P., DE CLEVA, R., PINTO JUNIOR, P.E., JUNIOR, U.R., PEREZ, R.O., GAMA-RODRIGUES, J. - Complications of gastrectomy with lymphadenectomy in gastric cancer. Gastric Cancer, 2004, 4:254.
15. VISTE, A., HAÙGSTVEDT, T., EIDE, G.E., SØREIDE, O. - Postoperative complications and mortality after surgery for gastric cancer. Ann. Surg., 1988, 207:7.
16. ROVIELLO, F., MARRELLI, D., DE STEFANO, A., MESSANO, A., PINTO, E., CARLI, A. - Complications after surgery for gastric cancer in patients aged 80 years and over. Jpn. J. Clin. Oncol., 1998, 28:116.
17. ADACHI, Y., MIMORI, K., MORI, M. MAEHARA, Y., SUGIMACHI, K. - Morbidity after D2 and D3 gastrectomy for node-positive gastric carcinoma. J. Am. Coll. Surg., 1997, 184:240.
18. WU, C.W., LO, S.S., SHEN, K.H., HSIEH, M.C., LUI, W.Y., P'ENG, F.K. - Surgical mortality, survival, and quality of life after resection for gastric cancer in the elderly. World J. Surg., 2000, 24:465.
19. GOLDWASSER, P., FELEDMAN, J. - Association of serum albumin and mortality risk. J Clin. Epidemiol., 1997, 50:693.
20. GIBBS, J., CULL, W., HENDERSON, W., DALEY, J., HUR, K., KHURI, S.F. - Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: Results from the National VA Surgical Risk Study. Arch. Surg., 1999, 134:36.
21. HARTGRINK, H.H., PUTTER, H., KLEINKRANENBERG, E., BONENKAMP, J.J., VAN DE VELDE, C.J. - Dutch Gastric Cancer Group. Value of palliative resection in gastric cancer. Br. J. Surg., 2002, 89:1438.
22. EKBOM, G.A., GLEYSTEEN, J.J. - Gastric malignancy: Resection for palliation. Surgery, 1980, 88:476.
23. MINER, T.J., JAQUES, D.P., KARPEH, M.S., BRENNAN, M.F. - Defining palliative surgery in patients receiving noncurative resections for gastric cancer. J. Am. Coll. Surg., 2004, 198:1013.
24. BONENKAMP, J.J., SONGUN, I., HERMANS, J. - Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet, 1995, 345:745.
25. CUSCHIERI, A., FAYERS, P., FIELDING, J., CRAVEN, J., BANCEWICZ, J., JOYPAUL, V., COOK, P. - Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet 1996, 347:995.
26. BOZZETTI, F., MARUBINI, E., BONFANTI, G., MICELI, R., PIANO, C., CROSE, N., GENNARI, L. - Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann. Surg. 1997, 226:613.
27. ONATE-OCANA, L.,F., CORTES-CARDENAS, S.,A., AIELLO-CROCIFOGLIO, V., MONDRAGÓN-SÁNCHEZ, R., RUIZ-MOLINA, J.,M. - Preoperative multivariate prediction of morbidity after gastrectomy for adenocarcinoma. Ann. Surg. Oncol., 2000,7:281.
28. MARTIN II, R.,C.,G., JAQUES, D.,P., BRENNAN, M.,F., KARPEH, M. - Achieving R0 resection for locally advanced gastric cancer: Is it worth the risk with multi-organ resection? J. Am. Coll. Surg., 2002,194:568.
29. ISOZAKI, H., TNAKA, N., TANIGAWA, N., OKAJIMA, K. - Prognostic factors in patients with advanced gastric cancer with macroscopic invasion to adjacent organs ticated with radical surgery. Gastric Cancer, 2000, 3:202 .
30. SHCHEPOTIN, I.B., CHORNY, V.A., NAUTA, R.J., SHABAHANG, M., BURAS, R.R., EVANS, S.R. - Extended surgical resection in T4 gastric cancer. Am. J. Surg., 1998,175:123.
31. IRIYAMA, K., OHSAWA, T., TSUCHIBASHI, T., NOJI, M., MIKI, C., ILUNGA, K., SUZUKI, H. - Results of combined resection of invaded organs in patients with potentially curable advanced gastric cancer. Eur. J. Surg., 1994, 160:27.
32. MARUYAMA, K., SASAKO, M., KINOSHITA, T., SANO, T., KATAI, H., OKAJIMA, K. - Pancreas preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. World J. Surg., 1995, 19:532.
33. SIEWERT, J.R., BÖTTCHER, K., STEIN, H.J., RODER, J.D. - Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg., 1998, 228:449.
34. MARUYAMA, K., OKABAYASHI, K., KINOSHITA, T. - Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J. Surg., 1987, 11:418.
35. ROBERTSON, C.S., CHUNG, S.C., WOODS, S.D., GRIFFIN, S.M., RAIMES, S.A., LAU, J.T., LI, A.K. - A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. Ann. Surg., 1994, 220:176.
36. GOUZI, J.L., HUGUIER, M., FAGNIEZ, P.L., LAUNOIS, B., FLAMANT, Y., LACAINE, F., PAQUET, J.,C., HAY, J.M. - Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann. Surg., 1989, 209:162.
37. BOZZETTI, F., MARUBINI, E., BONFANTI, G., MICELI, R., PIANO, C., GENNARI, L. - Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann. Surg., 1999, 230:170.
38. SHIRAISHI, N., ADACHI, Y., KITANO, S., KAKISAKO, K., INOMATA, M., YASUDA, K. - Clinical outcome of proximal versus total gatsrectomy for proximal gastric cancer. World J. Surg., 2002, 26:1150.
39. HARRISON, L.E., KARPEH, M.S., BRENNAN, M.F. - Total gastrectomy is not necessary for proximal gastric cancer. Surgery, 1998, 123:127.
40. KYZER, S., BINYAMINI, Y., MELKI, Y., OHANA, G., KOREN, R., CHAIMOFF, C., WOLLOCH, Y. - Comparative study of the early postoperative course and complications in patients undergoing Billrolh I and Billroth II gastrectomy. World J. Surg., 1997, 21:763.
41. CHARETON, B., LANDEN, S., MANGANAS, D., MEUNIER, B., LAUNOIS, B. - Prospective randomised trial comparing Billroth I and Billroth II procedures for carcinoma of the gastric antrum. J. Am. Coll. Surg., 1996, 183:190.
42. FUKUHARA, K., OSUGI, H., TAKADA, N., TAKEMURA, M., HIGASHINO, M., KINOSHITA, H. - Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux. World J. Surg., 2002, 26:1452.
43. PERSIANI, R., ANTONACCI, V., BIONDI, A., RAUSEI, S., LA GRECA, A., ZOCCALI, M., CICCORITTI, L., D'UGO, D. - Determinants of Surgical Morbidity in Gastric Cancer Treatment. J. Am. Coll. Surg., 2008, 207:13.
44. SUE-LING, H.M., JOHNSTON, D. - Dl versus D2 dissection for gastric cancer. Lancet., 1995, 345:1515.
45. BRENNAN, M.F. - Lymph-node dissection for gastric cancer. New EngI. J. Med., 1999, 340:956.
46. MARUYAMA, K., SASAKO, M., KINOSHITA, T., SANO, T., KATAI, H., HADA, M. - Should systematic lymph node dissection be recommended for gastric cancer? Eur. J. Cancer, 1998, 34:1480.
47. SANO, T., KATAI, H., SASAKO, M., MARUYAMA, K. - One thousand consecutive gastrectomies without operative mortality. Br. J. Surg., 2002, 89:123.
48. ENZINGER, P.C., BENEDETTI, J.K., MEYERHARDT, J.A., MCCOY, S., HUNDAHL, S.A., MACDONALD, J.S., FUCHS, C.S. - Impact of Hospital Volume on Recurrence and Survival After Surgery for Gastric Cancer. Ann. Surg., 2007, 245:426


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021