Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Importanta timpului I-colic în cancerul colo-rectal cu metastaze hepatice sincrone. Particularitãti de tacticã chirurgicalã
B. Moldovan, C. Copotoiu, V. Bud, I. Nemes, G. Serac, C. Molnar, Sabina Florea, Sorina Cornãteanu, Doina Milutin, A. Cotovanu, D. Pocreatã (Chirurgia, 103 (5): 539-546)

Introducere
Cancerul colo-rectal este cea mai frecventã neoplazie în tãrile Europene, incidenta sa fiind în crestere în detrimentul altor localizãri neoplazice: stomac, plãmân, etc. Spre deosebire de alte neoplazii, cancerul colo-rectal are o biologie relativ favorabilã, permitând o abordare chirurgicalã eficientã chiar în stadiul metastatic. 25% dintre cancerele colo-rectale prezintã metastaze hepatice la momentul diagnosticului, iar 50% vor dezvolta metastaze în urmãtorii 2 ani. Cancerul colo-rectal metastazeazã predominant în ficat, frecvent metastazele fiind exclusiv hepatice si adeseori sub forma de depozite unice. Dintre metastazele hepatice în general, cele colo-rectale sunt considerate ca având, alãturi de cele neuro-endocrine, cel mai favorabil prognostic. Rezecabilitatea metastazelor colo-rectale se situa în urmã cu 10 ani la valori de 15-20%, progresele anestezice si de tehnicã chirurgicalã permitând un tratament chirurgical eficient la peste 40% dintre pacienti (1-3).
Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice colo-rectale trebuie sã aleagã solutia de compromis între a rezeca leziunea/leziunile în limite de sigurantã oncologicã, pe de o parte si a conserva suficient parenchim hepatic, tinând cont cã 50% dintre pacientii rezecati vor recãdea la nivel hepatic. Un aspect favorabil chirurgiei este faptul cã parenchimul nontumoral este sãnãtos, permitând exereze majore si iterative.

Material si Metodã
Ne propunem sã trecem în revistã principalele atitudini terapeutice în cancerul colo-rectal metastatic, pentru ca apoi sã insistãm asupra conduitei proprii.
Doi factori au contribuit în mod radical la schimbarea opticii asupra metastazelor colo-rectale: descoperirea chimioterapicelor eficiente asupra CCR metastatic precum si progresele în tehnica si tactica chirurgicalã.
A. Chimioterapia neoadjuvantã
Chimioterapia neoadjuvantã cuprinde astãzi 3 linii de citostatice: nivelul I - FolFox, Fol-Firi, nivelul II - adaugã anticorpi monoclonali anti EGFR: Cetuximab-Erbitux si nivelul III - adaugã inhibitori de angiogenezã: Bevacizumab-Avastin.
Astfel chimioterapia neoadjuvantã a devenit un factor cheie în managementul acestor pacienti. Dacã tumora este stenozantã, chimioterapia este precedatã de endoprotezare.
B. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical implicã 2 probleme majore: de tehnicã chirurgicalã si de strategie chirurgicalã. Tehnic, la nivel hepatic, avem la dispozitie: rezectiile majore, rezectiile atipice - metastazectomiile, metodele de limitare a pierderilor sangvine: clampajul Pringle, excluzia vascularã selectivã a ficatului, distructia localã, rezectiile în 2 timpi, ligatura sau embolizarea de ram portal (LRP/ERP).
Criteriile clasice de nerezecabilitate în cazul metastazelor colo-rectale sunt (4):
1. Tumori voluminoase ce ar necesita hepatectomii peste limita de sigurantã de 70%. Necesitã LRP sau ERP.
2. Tumori aflate în contact cu structurile vasculare importante: pediculii glissonieni principali, trifurcatia suprahepaticelor, vena cavã inferioarã. Sunt fezabile în conditii de excluzie vascularã totalã a ficatului cu sau fãrã clampaj cav.
3. Tumorile multiple bilobare - rãmâne singurul criteriu de inoperabilitate de facto. Aici intervine strategia multimodalã ce combinã LRP cu distructia localã controlateralã si hepatectomiile în 2 timpi, cu chimio-terapie intercalatã.
Din punct de vedere tactic suntem în fata a 3 posibilitãti:
1. Timpul I colic, fãrã abordarea ficatului
Timpul I colic, fãrã abordarea ficatului: când metastazele sunt multiple bilobare, diseminate: se extirpã tumora primarã, pacientul urmând chimioterapia de down-stage-ing hepatic, urmatã de reevaluare.
Caz clinic 1. Pacient de sex masculin, în vârstã de 60 ani se interneazã cu diagnosticul de neoplasm sigmoidian stenozant. Se intervine electiv si se identificã un neo sigmoidian stenozant penetrant în domul vezicii urinare si o ansã ilealã, multiple metastaze hepatice difuz rãspândite în ambii lobi cu dimensiuni de pânã la 4 cm. Se practicã rezectie sigmoidianã în bloc cu cistectomie partialã si enterectomie segmentarã. tinând cont de caracterul stenozant, local avansat si de prognosticul considerat infaust se decide pentru un montaj Hartman I, cistorafie si anastomozã ilealã termino-terminalã.
EHP: adenocarcinom moderat diferentiat, ce infiltreazã tot peretele colic, peretele ileal si cel al vezicii urinare, produce metastaze în 4 din 15 ganglioni perisigmoidini si în 1 din 5 ganglioni periileali, pT4N2M1, Dukes D. Pacientul a urmat 6 cicluri de Fol-Fox plus Avastin si este trimis pentru reevaluare din punct de vedere al maladiei hepatice. Se constatã un excelent rãspuns la nivel hepatic cu persistenta a 3 leziuni de pânã la 3 cm în segmentele V, VI si III, motiv pentru care la 8 luni de la Harman I se reintervine, se practicã metastazectomii segmente V, VI, III si restabilirea continuitãtii digestive tip Hartman II. La 1,5 ani de la prima operatie, pacientul are o evolutie favorabilã, fãrã semne de recidivã localã sau hepaticã. (fig. 1, 2, 3, 4, 5)

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5

2. Operatie într-un singur timp: colon-rect plus ficat
Interventia la nivel hepatic poate consta într-o hepatectomie reglatã minorã - lobectomie stângã, una majorã - hepatectomie dreaptã sau stângã sau o hepatectomie atipicã - metastazectomie unicã/multiple. Desi se considerã în mod clasic cã o asociere de rezectie colicã cu hepatectomie majorã este contraindicatã, noi considerãm cã în conditiile unei bune pregãtiri preoperatorii, unei echipe chirurgicale antrenate si unei tehnici chirurgicale îngrijite, care sã reducã la maximum pierderile hematice, aceste asocieri sunt posibile cu o morbiditate minimã. Deoarece reducerea pierderilor sanguine este un deziderat important, asociem frecvent excluzia vascularã a ficatului în cazurile cu hepatectomii majore sau cu metastazectomii multiple bilobare.
Caz clinic 2. B.I., sex feminin, se interneazã cu diagnosticul de neo sigmoidian - la 17 cm de linia ano-cutanatã, stenozant, cu metastaze hepatice sincrone: una voluminoasã de 10 cm la nivelul segmentului IV si una de 2 cm la nivelul segmentului I, în vecinãtatea imediatã a venei cave inferioare. Intraoperator, pe lângã leziunile precizate computer-tomografic, se constatã un ovar drept mãrit de volum, cu aspect tumoral, precum si un depozit unic peritoneal pe versantul uterin al fundului de sac Douglas. Decidem pentru o interventie într-un singur timp: Rezectie recto-sigmoidianã Dixon în bloc cu histerectomie, anexectomie bilateralã si peritonectomie pelvinã. La nivel hepatic, formatiunea tumoralã invada pediculul segmentar III, motiv pentru care în locul metastazectomiei centrale planificate preoperator decidem sacrificarea din motive tactice si a lobului stâng, deci: hepatectomie stângã extinsã la segmentul I în excluzie vascularã totalã selectivã fãrã clampaj cav, practic o rezectie peste 50 % din parenchim. Evolutia postoperatorie simplã, cu externare în ziua 6-a postoperator. Histopatologic: adenocarcinom moderat diferentiat ce infiltreazã toatã grosimea peretelui rectal si peretele istmului uterin. Produce metastaze în 1 din 14 ganglioni pararectali, metastaze hepatice multiple si metastaze în ovarul drept pT4N1M1, Dukes D. În prezent pacienta urmeazã chimioterapia adjuvantã la 5 luni postoperator. (fig. 6 - 9)

Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9

3. Timpul I colic plus pregãtirea ficatului pentru exereza radicalã
Aceasta este o situatie frecvent întâlnitã: metastaze multiple bilobare cu concentrarea tesutului tumoral predominant la nivelul unui hemificat. Clasic, sunt cazuri considerate pânã nu demult inopareabile. În astfel de situatii intervine abilitatea tacticã a chirurgului.
· Metastaze bilobare care ar impune o hepatectomie reglatã 50% si care prezintã controlateral <3 metastaze < 3 cm. Atitudinea de urmat este ligatura sau embolizarea de ram portal asociatã cu metastazectomie/distructie localã controlateralã. Ligatura de ram portal este un gest ce poate fi asociat cu timpul colic fãrã cresteri de morbiditate sau mortalitate.
Caz clinic 3. I.R. sex feminin, 71 ani, neoplasm de jonctiune rectosigmoidian cu metastaze hepatice bilobare: conglomerat metastatic drept, 4 metastaze izolate stângi. Timpul I: rezectie rectosigmoidianã Dixon cu ligaturã de ram portal si alcooli-zarea metastazelor stângi. Evolutie simplã, reinterventie la 1 lunã cu hepatectomie dreaptã în EVF si realcolizare stângã. Supravietuire 6 luni, decesul fiind datorat unei coronaropatii preexistente si nu maladiei neoplazice. (fig. 10 - 12)

Figura 10
Figura 11
Figura 12

· Metastaze bilobare care ar necesita o hepatectomie 50%, dar cu >4 metastaze > 3 cm în ficatul controlateral. Atitudinea de urmat este hepatectomia în II timpi. De obicei sunt sacrificate initial segmentele II-III cu ocazia timpului colic, pentru ca apoi, dupã chimioterapie sã se abordeze ficatul drept.
Caz clinic 4. B.E, sex masculin, în vârstã de 65 ani, debut aparent de 1 lunã cu rectoragii si scãdere ponderalã de 7 kg. Endoscopic, la 15 cm de orificiul anal, formatiune tumoralã stenozantã, hemoragicã, cu histologie de adenocarcinom moderat diferentiat. Clinic: la nivelul hipocondrului stâng, formatiune tumoralã de 10 cm vizibilã si palpabilã, durã, nedureroasã.Pacient cu un status biologic mediocru, anemic, astenic, adinamic. Ecografic: hepatomegalie globalã cu multiple imagini de determinãri secundare diseminate bilobar. CT: multiple imagini tumorale de pânã la 10 cm diseminate în ambii lobi hepatici. (fig. 13) tinând cont de caracterul stenozant si hemoragic al formatiunii tumorale (Htc 31%), de caracterul nerezecabil per primam al maladiei hepatice si de statusul biologic precar, decidem pentru o atitudine în 2 timpi. În timpul I s-a practicat: rezectie recto-sigmoidianã Dixon, TME, limfadenectomie AMI, lobectomie stângã reglatã Launois, colecistectomie de necesitate si ablatia metastazelor segmentare V cu dispozitie perifericã. Evolutia a fost favorabilã, cu externare în ziua a7-a postoperator. (fig. 14, 15)
Pacientul efectueazã în prezent chimioterapia adjuvantã, urmând ca în timpul II sã fie abordate, verosimil în manierã atipicã, celelalte metastaze din lobul drept hepatic.

Figura 13
Figura 14
Figura 15

Discutii
Unele echipe utilizeazã chimioterapia ca metodã de selectie a pacientilor (4). Pacientii care nu rãspund la chimioterapie, nu sunt candidati la rezectia chirurgicalã si continuã schemele paleative. Problema se pune însã dacã nu cumva în aceastã manierã sunt pierduti pacienti care, dupã o chirurgie cu tentã curativã sau citoreductivã, având o cantitate de tesut tumoral restant minimã, ar avea un altfel de rãspuns la chimioterapie. Chimioterapia este în mod cert dependentã de masa tumoralã asupra cãreia actioneazã.
Atitudinea noastrã este, din acest motiv, bazatã pe tratamentul chirurgical de primã intentie, în absenta semnelor de carcinomatozã peritonealã.
Tactic-clasic, se pune problema de a alege între o operatie într-un timp si una în 2 timpi, în ultima variantã având de ales între timpul I colic sau timpul I hepatic.
Operatia într-un timp are din punct de vedere oncologic, un impact deoasebit de favorabil asupra capacitãtii de apãrare a pacientilor, dispare sindromul de impregnare neoplazic, rãspunsul la chimioterapie este maximal (5, 6). Dezavantajul îl constituie cumularea morbiditãtii si mortalitãtii celor 2 interventii. Astfel, Consensul scolii franceze de chirurgie din anul 1998 preconiza o interventie într-un timp la pacientii cu cancer de colon drept si rezectii limitate hepatice-maximum lobectomie stângã, restul fiind candidati la o exerezã în minim 2 timpi (1). Dar, experienta ne aratã cã adeseori pentru eradicarea metastazelor hepatice avem nevoie de 2 timpi: tumori voluminoase ce impun hepatectomii peste 70% din parenchim, tumori bilobare multiple. Atunci, utilizând timpul I exclusiv pentru colon, pentru atingerea dezideratului R0 vor fi necesari 3 timpi: colon, ficat I si ficat II.
În ceea ce priveste ordinea operatiilor: timpul I colon sau timpul I ficat, opiniile sunt împãrtite. Pentru timpul I colic pledeazã: aprecierea corectã a extensiei loco-regionale, timpul hepatic fiind contraindicat dacã local nu se obtine cura radicalã, posibilitatea de evolutie spre stenozã si ocluzie intestinalã - evitate prin endoprotezare. Pentru timpul I hepatic pledeazã: posibilitatea de progresie a metastazelor în perioada de convalescentã post-recto/colectomie - indicatia de electie fiind cancerul anal care ar impune amputatia Miles asociat cu metastaze la limita rezecabilitãtii (7, 8).
Metastazele hepatice colo-rectale sunt principala indicatie de rezectie hepaticã, impunând de la caz la caz utilizarea întregului arsenal terapeutic disponibil. Tratamentul este unul multimodal, constând din rezectii reglate minore/majore sau atipice-metastazectomii, interventii de devascularizare a hemificatului purtãtor de tumorã prin embolizare sau ligaturã chirurgicalã de ram portal, tehnici de limitare a pierderilor sangvine prin clampaj hilar Pringle sau toate tipurile de excluzii vasculare hepatice, precum si utilizarea mijloacelor de distructie localã: alcoolizare, radiofrecventã, crioterapie, etc. (9-11)
Elementul decizional cheie este chirurgul, care printr-o atitudine pozitivã, izvorâtã din cunoasterea mijloacelor terapeutice moderne, poate impune o atitudine terapeuticã agresivã, multimodalã sau pe de altã parte, printr-o atitudine pesimistã tip "metastaze hepatice egal laparorafie sau colostomie", poate anula orice sansã a acestor pacienti.

Concluzii
1. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sã amelio-reze prognoasticul pacientilor cu CCR metastatic, în absenta tratamentului chirurgical speranta de viatã a acestor pacienti depãsind sporadic 1 an.
2. Luarea în evidentã a pacientilor cu CCR metastatic trebuie fãcutã în centre cu experientã în chirurgia hepaticã. Screeningul metastazelor hepatice trebuie sã fie o atitudine sistematicã în fiecare caz nou de CCR. Considerãm inoportunã si consumatoare de timp pretios vechea atitudine: timpul I colic în spitele low-volume, timpul II hepatic în centrele specializate în chirurgia hepaticã. Mai mult de 40% din pacienti pot beneficia încã din primul timp fie de o chirurgie radicalã la nivel hepatic, fie de gesturi ce vor permite un timp II radical. Un timp I exclusiv colic implicã o operatie în plus pentru eradicarea maladiei hepatice, cu morbiditatea si mortalitatea aferente.
3. Accentuãm pe importanta strategiei terapeutice, pe colaborarea chirurg, radiolog-imagist-interventionist, chimioterapeut, care sã permitã alegerea atitudinii optime în functie de statusul biologic si lezional-volumetric al fiecãrui pacient.

Bibliografie
1. WEBER, J.C., BACHELLIER, P., OUSSOULTZOGLOU, E., JAECK, D. - Traitements chirurgicaux des métastases hépatiques. Encycl. Méd. Chir., Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2002.
2. AZOULAY, D., CASTAING, D., SMAIL, A., ADAMR, CAILLIEZ, V., LAURENT, A., LEMOINE, A., BISMUTH, A. - Resection of non-resectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann. Surg., 2000, 231:480.
3. POPESCU, I., IONESCU, M., ALEXANDRESCU, S., CIUREA, S., HREHORET, D. - Surgical treatment of liver metastasis from colo-rectal cancer. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:13.
4. ADAM, R. - Rescue surgery for unresecable colo-rectal liver methastasis. Ann. Surg., 2004, :644.
5. BELGHITI, J. - Synchronous and resectable hepatic metastases of colorectal cancer: should there be a minimum delay before hepatic resection? Ann. Chir., 1990, 44:427.
6. DOKO, M., ZOVAK, M., LEDINSKY, M., MIJIC, A., PERIC, M., KOPLJARM - Safety of simultaneous resections of colorectal cancer and liver metastases. Coll. Antropol., 2000, 24:381.
7. ADAM, R., LAURENT, A., AZOULAY, D., CASTAING, D., BISMUTH, H. - Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg., 2000, 232:777.
8. JAER, D., BACHELLIER, P., NAKANO, H., WEBER, J.C., OUSSOULTZOGLOU, E., WOLF, P., GREGET, M. - Two-stage hepatectomy combined with portal vein embolization for initially unresectable multiple bilobar liver metastases from colorectal carcinoma. HPB, 2001, 3:79A.
9. MAKUUCHI, M., THAI, B.L., TAKAYASU, K., TAKAYAMA, T., KOSUGE, T., GUNVEN, P., YAMAZAKI, S., HASEGAWA, H., OZAKI, H. - Preoperative portal embolization to increase safety of majorhepatectomyfor hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery, 1990, 107:521.
10. POPESCU, I., IONESCU, M., SÎRBU-BOIEtI, P., CIUREA, S., BRASOVEANU, V. - Hepatic serial resection. Portal vein resection followed by hepatic resection in second time. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:459.
11. MOLDOVAN, B., COPOTOIU, V. BUD, G. SERAC, I. NEMEs - Excluzia vascularã a ficatului (EVF): tehnicã chirurgicalã si experientã clinicã initialã. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:175.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021