Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Analgezia multimodalã în colecistectomia laparoscopicã electivã. Studiu prospectiv randomizat dublu-orb*
A.E. Nicolau, V. Merlan, Irina Grecu, Mirela Nicolau, B. Micu (Chirurgia, 103 (5): 547-551)
Introducere
Colecistectomia laparoscopicã (CL) este operatia de electie ("golden standard") în cazul afectiunilor benigne ale veziculei biliare (1, 2). Unul dintre avantajele incontestabile ale CL în comparatie cu colecistectomia clasicã, deschisã, este ameliorarea confortului postoperator si în special reducerea intensitãtii durerii postoperatorii, evidentiatã si prin reducerea necesarului de analgezice (3). Totusi, durerea postoperatorie intensã este prezentã în aproximativ 30% din cazuri în primele 24 de ore postoperator, persistã la 13% dintre pacienti si se poate chiar croniciza (4). Persistenta durerii postoperatorii poate induce cresterea morbiditãtii, prelungire perioadei de spitalizare si de recuperare, scãderea calitãtii vietii si inerent o crestere a cheltuielilor medicale (5, 6, 7). Având în vedere cã durerea postoperatorie în CL este multifactorialã, analgezia postoperatorie este recomandat a fi multimodalã prin utilizarea mai multor tipuri de analgetice (7). Folosirea anesteziei locale prin infiltratie la nivelul miniinciziilor sau intraperitoneal, s-a dovedit eficientã în diminuarea durerii postoperatorii dupã CL în majoritatea studiilor si de aceea este recomandat a fi utilizatã (4, 7). Combinatia infiltratie parietalã si infiltratie intraperitonealã a fost evaluatã în literaturã într-un numãr relativ redus de articole publicate (8, 9, 10). Lucrarea noastrã îsi propune evaluarea analgeziei multimodale dupã CL electivã prin folosirea anesteziei locale parietale si intraperitoneale cu ropivacainã combinatã cu analgezie perioperatorie cu paracetamol i.v.

Material si Metodã
Am efectuat un studiu de tip interventional, bazat pe un design randomizat, dublu-orb. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Eticã al spitalului si s-a efectuat pe un lot de 60 de pacienti consecutivi, la care s-a practicat CL de cãtre acelasi chirurg în perioada martie-august 2006 (A.E.N). S-au exclus pacientii cu colecistitã acutã, cei la care s-a efectuat conversie, cei cu complicatii postoperatorii abdominale (1 caz cu hemoperitoneu), alergii cunoscute la anestezicul local. Nu am avut pacienti care sã refuze participarea la studiu.
CL s-a efectuat dupã "tehnica francezã" modificatã (12). Colecistul s-a extras prin miniincizia din flancul stâng. În cazul calculilor de peste 1 cm în diametru, incizia a fost mãritã suficient cât sã permitã extragerea calculului si a colecistului, apoi aponevroza si peritoneul au fost suturate cu fir 2-0 cu rezorbtie lentã. Pacientii la care colecistul a fost perforat intraoperator sau la care am avut dificultãti la hemostazã, au fost drenati cu tub de politen 16 Fr pozitionat subhepatic si exteriorizat prin miniincizia din flancul drept. Tubul de dren s-a suprimat în primele 12-24 ore postoperator în marea majoritate a cazurilor. Presiunea de lucru a fost de 12 mm Hg la toti pacientii. La sfârsitul interventiei s-a insistat pentru evacuarea din cavitatea peritonealã a CO2. Protocolul nostru de spitalizare în CL prevede ca, în absenta complicatiilor, pacientii din Bucuresti sã fie externati la 24-48 de ore post-operator, iar cei din provincie la 72 de ore postoperator.
La toti pacientii s-a folosit aceeasi tehnica anestezicã: premedicatie cu midazolam 2 mg iv în sala de operatie, imediat dupã abordul venos; inductie cu fentanyl 0,03 µg/kg, propofol 2 mg/kg si rocuronium 0,6 mg/kg; mentinere cu sevoflurane 3-5% în oxigen 100%, flux minim (0,5 l/min). Imediat dupã inductia anesteziei, la toti pacientii s-a început administrarea de paracetamol 1g ("Perfalgan"®, Bristol-Myers Squibb Co, Agen, Franta) în perfuzie iv (durata perfuziei: 20 min).
Pacientii au fost împãrtiti în 4 grupe egale, în functie de modalitatea de analgezie folositã: grupul A la care analgezicul a fost instilat doar în patul colecistului, grupul B la care analgezicul a fost infiltrat doar la nivelul miniinciziilor, grupul C la care s-au folosit ambele cãi de administrare si grupul D care a fost grupul de control si la care s-a folosit SF (tabel 1). Solutia anestezicã a fost obtinutã prin diluarea flaconului de 20 ml de clorhidrat de ropivacainã 0,1% ("Naropin®", Astra-Zeneca AB, Södertälije, Suedia) cu 20 ml de ser fiziologic. Am infiltrat peretele abdominal cu câte 5 ml ropivacainã 0,25% la nivelul fiecãrei miniincizii stratificat, fascie, muschi si spatiu properitoneal, dupã efectuarea capnoperitoneului. La finalul interventiei am injectat 20 ml R 0,25% în patul colecistului prin canula trocarului de 5 mm pozitionat subxifoidian. În cazurile în care s-a folosit tubul de dren subhepatic, acesta a fost pensat pentru 45-60 minute postoperator. Pentru pãstrarea desenului dublu-orb, în grupele A si B s-au injectat 20 ml SF preicizional respectiv în patul colecistului. Analgezia a fost completatã cu paracetamol 1g i.v. intraoperator dupã inductia anestezicã si încã 1-4 doze postoperator administrate la interval de 6 ore pânã la o dozã maximã de 4g. Analgezicul de rezervã folosit a fost un opioid sintetic, tramadol hidroclorid 100 mg ("Mabron®", Medochemie Ltd., Limassol, Cipru) administrat i.v. în bolus, interval liber minim 30 min., repetat la nevoie în dozã totalã de 400 mg / 24 de ore.
Principalele obiective ale studiului nostru au fost:
- calitatea analgeziei postoperatorii apreciatã prin intensitatea durerii pe o scala VAS de la 0 la 100 mm, la 0, 2, 6, 12 si 24 de ore postoperator;
- necesarul de analgezic de rezervã în primele 24 de ore postoperator.
Am mai urmãrit particularitãtile demografice ale pacientilor si influenta asupra intensitãtii durerii postoperatorii a prezentei tubului de dren, lãrgirea miniinciziei pentru extra-gerea piesei operatorii, perforatia iatrogena a colecistului.

Rezultate
Au fost randomizati 60 de pacienti, 15 pentru fiecare grupã. Nu am înregistrat diferente statistice între grupe în privinta sexului, vârstei, duratei interventiei chirurgicale, folosirea drenajului, lãrgirea inciziilor, perforatia iatrogenã a colecistului (tabel 2). Intensitatea durerii postoperatorii a fost sensibil mai redusã în grupul C comparativ cu grupele A (la 12 ore), B (la 0,6 si 12 ore) si D (toate intervalele), dar relativ egalã în grupele B si D (tabel 3, fig. 1). De asemeni, pacientii din grupul C au avut mai putinã nevoie de analgezice de rezervã postoperator, mai ales comparativ cu cei din grupul D (tabel 4). Durerea în umãr nu a fost influentatã de anestezia localã (tabel 5). Pacientii cu drenaj si cei care au necesitat lãrgirea miniinciziilor au avut dureri mai mari postoperator (p = 0,035 si p = 0,09 la 6 si 24 de ore, respectiv p = 0,011 si p = 0,007 la 6 si 24 de ore). Perforatia iatrogenã a colecistului nu a influentat analgezia postoperatorie (p > 0,050). Nu am avut efecte secundare imputabile ropivacainei.
Figura 1

Discutii
Durerea postoperatorie, inclusiv dupã CL, este subestimatã si incomplet evaluatã (6, 13). Este maximã la 6 ore postoperator (8). Analgezia multimodalã perioperatorie este tot mai mult recomandatã în scopul ameliorãrii calitãtii vietii pacientilor operati (6, 7). Analgezia multimodalã presupune combinarea unor anestezice cu mecanisme de actiune si cãi de administrare diferite, pentru obtinerea unei analgezii superioare cu efecte adverse reduse. Avantajele analgeziei multimodale sunt: reducerea intensitãtii durerii postoperatorii, ameliorarea functiei respiratorii, mobilizarea activã precoce si diminuarea tulburãrilor de somn (13, 14). Analgezia multimodalã împreunã cu nutritia si mobilizarea precoce postoperatorii, evitarea hiperhidratãrii, folosirea limitatã a sondelor, tuburilor de dren, cateterelor, profilaxia greturilor, vãrsãturilor, ileusului postopera-tor, constituie ansamblul de mãsuri al conceptului extrem de actual, al recuperãrii postoperatorii rapide cunoscut ca si "fast-track surgery". Principalele obiective ale acestui concept multimodal, interdisciplinar, sunt reducerea stressului postoperator, a perioadei de spitalizare si convalescentã si a costurilor medicale (15).
Lucrarea noastrã a dovedit eficienta folosirii anesteziei locale peroperatorii prin infiltrarea parietalã si intraperito-nealã în combinatie cu utilizarea perioperatorie a paracetamolului în reducerea intensitãtii durerii postoperatorii în CL electivã. Având în vedere cã durerea postoperatorie este somaticã (la nivelul inciziilor), visceralã (intraabdominalã) si în umãrul drept (visceralã) am preferat utilizarea ambelor modalitãti de administrare a anestezicului local. Anstezia localã blocheazã transmiterea impulsurilor nervoase la nivelul mãduvei spinãrii de la nivelul zonei lezate si reduce neuro-inflamatia localã (16). În majoritatea lucrãrilor publicate, utilizarea anesteziei locale fie la nivelul inciziilor, fie intraperitoneal si-a dovedit eficacitatea (7, 8, 16). Combinarea celor douã cãi de administrare s-a dovedit beneficã (9, 10, 11). Nu avem în literaturã o unitate de vederi în ceea ce priveste dozele de analgetic administrate, momentul administrãrii (pre-sau postoperator), sau zona optimã în cazul administrãrii intraperitoneale (8). Noi am cãutat sã folosim o schemã cãt mai accesibilã si mai usor de reprodus. Combinatia ropivacainã cu paracetamol ca analgezie multimodalã dupã CL nu am întâlnit-o în literatura analizatã. Durerea postoperatorie în umãr nu a fost influentatã nici în seria noastrã, ca de altfel nici în alte serii publicate (11). Folosirea tuburilor de dren afecteazã negativ intensitatea durerii postoperatorii (13). Noi nu am evaluat influenta analgeziei multimodale asupra greturilor si vãrsãturilor postoperatorii. O vom face într-un studiu viitor. În literatura de specialitate rezultatele utilizãrii acesteia sunt pozitive în unele lucrãri publicate (8). Experi-mental, ropivacaina are efect analgezic similar bupivcainei, în doze de 2-3 ori mai reduse, cu efect cardiotoxic mult diminuat (17). Ropivacaina s-a dovedit eficientã în analgezia perioperatorie dupã CL (18, 19). Într-un studiu recent, administrarea ropivacainei pre- sau postoperator nu a influentat durerea, greturile si vãrsãturile postoperatorii la pacientii cu CL (20). Paracetamolul, care actioneazã central, are efect analgezic postoperator dovedit, folosit singur sau în asociere cu antiinflamatorii nesteroidice, desi rezultatele au fost evaluate într-un numãr redus de lucrãri publicate (21, 22, 23). Originalitatea studiului nostru constã în faptul cã toate interventiile au fost efectuate de acelasi operator si am folosit pentru analgezie multimodalã combinatia ropivacainã cu paracetamol.
In concluzie analgezia multimodalã perioperatorie în CL electivã folosind anestezia localã (parietala si intraperitonealã) cu ropivacainã combinatã cu paracetamol i.v. postoperator, este beneficã în reducerea intensitãtii durerii postoperatorii si o recomandãm, fiind usor de utilizat.

Bibliografie
1. NEUGEBAUER, E., TROIDL, H., KUM, CK., EYPASCH, E., MISEREZ, M., PAUL, A. - The E.A.E.S. Consensus Development Conferences on laparoscopic cholecystectomy, appendectomy, and hernia repair. Consensus statements--September 1994. The Educational Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg. Endosc., 1995, 9:550.
2. PESCHAUD, F., ALVES,A., BERDAH, S., KIANMANESH, R., LAURENT, C., MABRUT, JY., MARIETTE, C., MEURETTE, C., PIRRO, N., VEYRIE, N., SLIM, K. - Société Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD). Indications de la laproscopie en chirurgie generale et digestive. Recommandations factuelles de la Société Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD). J. Chir. (Paris)., 2006, 143:15.
3. NEUDECKER, J., SAUERLAND, S., NEUGEBAUER, E., BERGAMASCHI, R., BONJER, HJ., CUSHIERI, A., FUCHS, KH., JACOBI, Ch., JANSEN, FW., KOIVUSALO, AM., LACY, A., McMAHON, MJ., MILLAT, B., SCHWENK, W. - The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg. Endosc., 2002, 16:1121.
4. JENSEN, K., KEHLET, H., LUND, C.M. - Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy:a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regim. Acta. Anaesthesiol. Scand., 2007, 51:464.
5. McGRATH, B., ELGENDY, H., CHUNG, F., KAMMING, D., CURTI, B., KING, S. - Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anaesth., 2004, 51:886.
6. NEUGEBAUER, EA., WILKINSON, RC., KEHLET, H., SCHUG, SA. - PROSPECT Working Group. PROSPECT: a practical method for formulating evidence-based expert recommendations for the management of postoperative pain. Surg. Endosc., 2007, 21:1047.
7. KEHLET, H., GRAY, AW., BONNET, F., CAMU, F., FISCHER, H.B., McCLOY, R.F., NEUGEBAUER, EA., PUIG, MM., RAWAL, N., SIMANSKI, CJ. - A procedure- specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2005, 19:1396.
8. BISGAARD, T. - Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the evidence. Anesthesiology, 2006, 104:835.
9. BISGAARD, T., KLARSKOV, B., KRISTIANSEN, VB., CALLESEN, T., SCHULZE, S., KEHLET, H., ROSENBERG, J. - Multi-regional local anesthetic infiltration during laparos-copic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg., 1999, 89:1017.
10. LEE, IO., KIM, SH., KONG, MH., LEE, MK., KIM, NS., CHOI, YS., LIM, SH. - Pain after laparoscopic cholecystectomy: the effect and timing of incisional and intraperitoneal bupivacaine. Can J Anaesth., 2001, 48:545.
11. LOUIZOS, A.A., HADZILIA, S.J., LEANDROS, E., KOUROUKLI, I.K., GEORGIOU, L.G., BRAMIS, J.P. - Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a placebo-controlled double-blind randomized trial of preincisional infiltration and intraperitoneal instillation of levobupivacaine 0.25%. Surg. Endosc., 2005, 19:1503.
12. NICOLAU, A.E., VENTER, D., MEHIC, R. - Colecistectomia laparoscopicã: variantã tehnicã. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:S36.
13. PROSPECT. Procedure specific postoperative pain management. Laparoscopic cholecystectomy update. www.postoppain.org.
14. GILRON, I., ORR, E., TU, D., O'NEILL, JP., ZAMORA, JE., BELL, AC. - A placebo-controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement-evoked pain after abdominal hysterectomy. Pain., 2005, 113:191.
15. WILMORE, DW., KEHLET, H. - Management of patients in fast track surgery. BMJ., 2001, 322:473.
16. COHEN, M.J., SCHECTER,W.P. - Perioperative pain control: a strategy for management. Surg. Clin. N. Am., 2005, 85:1243.
17. McCLURE, J.H. - Ropivacaine. Br. J. Anaesth., 1996, 76:300.
18. PAVLIDIS, T.E., ATMATZIDIS, K.S., PAPAZIOGAS, B.T., MAKRIS, J.G., LAZARIDIS, C.N., PAPAZIOGAS, T.B. - The effect of preincisional periportal infiltration with ropivacaine in pain relief after laparoscopic procedures: a prospective, randomized controlled trial. JSLS., 2003, 7:305.
19. KUKUK, C., KADIOGULLARI, N., CANOLER, O., SAVLI, S. - A placebo-controlled comparison of bupivacaine and ropivacaine instillation for preventing postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Surg Today., 2007, 37:396.
20. SOZBILEN, M., YENIAY, L., UNALP, M., MAKAY, O., PIRIM, A., ULUKAYA, S., UYAR, M., ERSIN, S. - Effects of ropivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized study. Adv Ther., 2007, 24:247.
21. PUURA, A., PUOLAKKA, P., RORARIUS, M., SALMELIN, R., LINDGREN, L. - Etoricoxib pre-medication for post-operative pain after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand., 2006, 50:688.
22. BOCCARA, G., CHAUMERON, A., POUZERATTE, Y., MANN, C. - The preoperative administration of ketoprofen improves analgesia after laparoscopic cholecystectomy in comparison with propacetamol or postoperative ketoprofen. Br J Anaesth., 2005, 94:347.
23. CHUNG, F., TONG, D., MICELI, PC., REIZ, J., HARSANYI, Z., DARKE, AC., PAYNE, LW. - Controlled-release codeine is equivalent to acetaminophen plus codeine for post-cholecystectomy analgesia. Can. J. Anaesth., 2004, 51:216.

*Lucrare prezentatã ca poster la al XV-lea Congres EAES, Atena, iunie 2007


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021