Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratamentul cortizonic în prevenirea fistulei faringo-cutanate postlaringectomie totalã
M. Chirilã, S. Bolboacã, E. Tomescu, A. Revesz, A. Matioc, M. Stamate, I. Frandes (Chirurgia, 103 (5): 553-557)

Introducere
Fistula faringo-cutanatã (FFC) este o complicatie de temut dupã chirurgia radicalã a cãilor aero-digestive superioare, constituind o problemã obisnuitã a chirurgului de cap si gât (1). Incidenta FFC variazã în literatura de specialitate între 20-34% (2, 3, 4, 5) ajungând pânã la 68% (6). Existã numeroase controverse în ceea ce priveste factorii predispozanti, cei mai vehiculati fiind (2): (a) procedura chirurgicalã de închidere a faringostomei rezultatã în urma laringectomiei totale, în strânsã dependentã cu dimensiunile tumorale; (b) radioterapia preoperatorie; (c) traheostomia preoperatorie; tipul si modalitatea de reconstructie a defectului faringian rezultat; (d) disectia cervicalã concomitentã; (e) profilaxia infectiilor perioperatorii; (f) profilaxia refluxului gastro-esofagian si a vãrsãturilor postoperatorii; (g) statusul nutritional al pacientului; (h) factori de comorbiditate. Majoritatea fistulelor salivare faringo-cutanate ce apar dupã laringectomie totalã cu faringectomie partialã sau totalã circularã se închid spontan dupã 2-3 sãptãmâni, dacã nu necesitã reconstructie chirurgicalã (6).
În studiul de fatã autorii au încercat identificarea unei metode de profilaxie a FFC în perioada imediat postoperatorie, pornind de la ideea cã hidrocortizonul este un glucocorticoid de biosintezã cu actiune antiinflamatoare-antialergicã, utilizat predominant în terapia de urgentã. Traumatismul operator inevitabil asupra mucoasei faringiene declanseazã o reactie inflamatorie si edematoasã, care poate conduce la esecul reconstructiei faringiene, indiferent de procedeul chirurgical utilizat.

Material si Metodã
Au fost inclusi pacienti diagnosticati în anul 2007 cu carcinom cu celule scuamoase laringian sau de sinus piriform si tratati în Clinica ORL a Spitalului Clinic Judetean de Urgentã Cluj-Napoca. Pacientii înrolati în studiu si-au dat consimtãmântul informat atât asupra interventiei chirurgicale cât si asupra tratamentului postoperator. Criteriile de includere în studiu au fost: diagnosticul histopatologic pozitiv de carcinom cu celule scuamoase; situs tumoral primitiv laringian sau sinusul piriform; stadiul tumoral avansat (T3 sau T4) care necesita laringectomia totalã cu hipofaringectomie, cu intentie curativã sau de salvare (dupã esecul tratamentului oncologic radio-chimioterapic); acelasi tip de rezolvare a defectului faringian rezultat; consimtãmâtul informat al pacientului. Criteriile de excludere din studiu au fost: traheostomia efectuatã anterior interventiei chirurgicale radicale; absenta deciziei comitetului oncologic; refuzul tratamentului chirurgical sau a celui post-operator. Pacientii care au îndeplinit criteriile de includere si excludere au fost împãrtiti în douã esantioane: caz (administrare de cortizon postoperator) si martor (nu s-a administrat cortizon postoperator). La toti pacientii s-a efectuat laringectomia totalã cu hipofaringectomie partialã, asociindu-se disectia cervicalã comprehensivã sau selectivã (functie de stadiul N+), rezectia tiroidianã partialã sau totalã (functie de localizarea tumorii primitive si extensia acesteia), rezectia partialã a traheei (în localizãrile subglotice primitive sau glotice cu extensie subgloticã mai mare de 15 mm). (fig. 1) Închiderea defectului faringian rezultat s-a efectuat prin sutura per primam a mucoasei faringiene restante. Tratamentul post-operator a inclus la toti pacientii: profilaxia infectiei cu asociere de antibiotice împotriva germenilor Gram+, Gram- si anaerobi; profilaxia refluxului gastro-esofagian si al vãrsãturilor; profilaxia accidentelor tromb-embolice; mucolitice si fluidificante ale secretiilor traheo-bronsice; antialgice minore. La pacientii cu patologie asociatã s-a efectuat tratamentul specific afectiunilor în cauzã. Intraoperator s-a montat sonda alimentarã nazo-gastricã. 1 pacient din lotul celor care nu au primit cortizon a decedat în ziua 3-a postoperator prin tromb-embolism pulmonar masiv. La pacientii din lotul caz s-a administrat postoperator un preparat cortizonic injectabil: 100 mg/zi hemisuccinat de hidrocortizon (în douã prize) sau 1 fiolã dexametasone (8 mg)/zi (prizã unicã). Alegerea preparatului cortizonic s-a efectuat aleator, în functie si de existenta uneia sau a celeilalte forme pe piata de medicamente din România. Pacientii la care patologia asociatã nu a permis administrarea preparatului cortizonic au fost inclusi în grupul martor. Proba fistulei cu albastru de metil s-a efectuat în ziua a 10 post-operator, alimentatia per os reluându-se dupã încã o zi de la negativarea probei. Existenta si cuantificarea relatiei dintre aparitia fistulei, reluarea alimentatiei per os si zilele de spitalizare s-a efectuat prin aplicarea testului de corelatie al rangurilor (Spearman) pentru un prag de semnificatie de 5%.

Figura 1

Rezultate
Au fost inclusi în studiu 23 de pacienti. 83% din pacientii inclusi în studiu au fost de sex masculin. Pacientii au avut vârsta cuprinsã între 48 si 77 ani, cu o medie de 56 ani. Distributia tumorii primitive în functie de sex este redatã în tabelul 1.
În tabelul 2 este redatã stadializarea TNM conform American Joint Committee on Cancer (7). Este necesarã precizarea cã pacientii în stadiile T1N0M0 si T2N0M0 înrolati în studiu au fost stadializati înaintea efectuãrii primei terapii curative (telecobaltoterapie în dozã totalã de 70-74Gy cu/fãrã chimioterapie adjuvantã), la momentul studiului efectuându-se chirurgia de salvare dupã esecul tratamentului oncologic, stadiul tumoral fiind în realitate mult mai avansat. Patru din cei 23 de pacienti (17,39%) au efectuat tratament oncologic chimio-radioterapic preoperator.
Patologia asociatã s-a constituit din: diabet zaharat tip I (1 cazuri) sau II (2 cazuri), hipertensiune arterialã (2 cazuri), cardiopatie ischemicã cronicã (5 cazuri), stare postaccident vascular cerebral (1 caz), cirozã hepaticã (1 caz), asocieri ale acestor comorbiditãti (2 cazuri).
La 16 pacienti (69,56%) s-a administrat cortizon post-operator (lot caz), timp de 7 zile. Nu s-a administrat cortizon la 7 pacienti (30,43% - lot martor), decizie motivatã de prezenta patologiei asociate (diabet zaharat, hipertensiune arterialã sau asocierea lor).
Patru pacienti (17,39%) au dezvoltat postoperator fistulã faringo-cutanatã (FFC), unul singur fiind din esantionul caz. Nici unul dintre pacientii cu tratament oncologic anterior interventiei chirurgicale nu a dezvoltat FFC postoperator, toti fiind inclusi în esantionul care a primit cortizon postoperator. Proportia pacientilor care au dezvoltat FFC postoperator din esantionul martor a fost semnificativ statistic mai mare (p=0,0424) comparativ cu proportia pacientilor din esantionul caz care au dezvoltat FFC.
Analiza statisticã a zilelor de spitalizare de la momentul interventiei chirurgicale pânã la externarea pacientului a relevat o medie de 22 de zile (interval de încredere IC95% = [11-32]) la esantionul care nu a primit cortizon postoperator, comparativ cu media de 14 zile (IC95%= [12-15]) în cadrul lotului de pacienti care au primit cortizon postoperator (p=0,0012). Limita maximã a fost de 15 zile la pacientul care a dezvoltat FFC în ziua 13-a. Semnificatia statisticã a coeficientului de corelatie a rangurilor Spearman a arãtat cã tratamentul cortizonic postoperator a adus reale beneficii în vindecarea postoperatorie fãrã aparitia FFC (p=0,0336), singurul caz cu FFC din esantionul care a primit cortizon a dezvoltat fistula salivarã în 13-a zi postoperator, fistulã minorã care s-a închis în 3 zile cu tratament conservator. Vindecarea postoperatorie a fost de asemenea în favoarea lotului tratat cu cortizon postoperator (p=0,0031) (fig. 2).

Figura 2

Discutii
Fistula faringo-cutanatã nu este o prezentã neobisnuitã în rândul complicatiilor dupã chirurgia majorã a neoplasmelor laringo-hipofaringiene. Prezenta ei exacerbeazã morbiditatea postoperatorie, întârzie reluarea alimentatiei orale (cu repercursiuni asupra curbei ponderale si statusului biologic) si prelungeste perioada de reabilitare a pacientului, creste numãrul zilelor de spitalizare si cheltuielile, prin antrenarea unor importante resurse fizice si terapeutice. De asemenea întârzie aplicarea radioterapiei postoperatorii cu repercursiuni nefavorabile asupra prognosticului (2).
Existã trei tipuri de defecte hipofaringiene provocatoare pentru chirurgul reconstructiv: defectele necircumferentiale cu mucoasã nativã restantã, defectul faringian circumferential si defectul faringo-esofagian extensiv. Nu existã un consens general privind cea mai bunã metodã de închidere, antrenamentul chirurgului afectând alegerea tipului de reconstructie (8). Metoda de reconstructie idealã ar trebui sã întruneascã cât mai multe din urmãtoarele atribute: margini chirurgicale adecvate, în special marginea inferioarã; procedurã într-un singur timp; site-ul donor cu morbiditate minimã; o ratã ridicatã a succesului transferului tisular; o ratã redusã de formare a fistulei sau stenozei; timp scurt pâna la deglutitie; fonatie cvasinormalã; posibilitatea efectuãrii radioterapiei si/sau chimioterapiei postoperator; recoltarea simultanã pentru reducerea timpului operator; spitalizare scurtã; chirurg experimentat (tehnic si în managementul eventualelor complicatii). (8, 9). Dacã rãmân 3 cm de mucoasã nativã, simpla închidere a defectului faringian este avantajoasã, datoritã faptului cã pacientul va beneficia de o mucoasã nativã circumferential si dispare morbiditatea site-ului donor. Dacã probabilitatea stenozei postoperatorii si a FFC nu este crescutã, acest tip de suturã reduce timpul operator si limiteazã posibilele complicatii (6, 8, 9). Alte tipuri de închidere a defectelor faringiene sau faringo-esofagiene sunt: grefe de piele; lamouri cutanate cervicale; lambouri pediculate (lamboul miocutanat pectoral mare, lamboul fascio-cutanat, delto-pectoral, latissimus dorsi, lamboul musculo-cutanat trapez) (6, 10); transferuri tisulare libere ( lamboul liber radial, lamboul liber jejunal, lamboul liber gastro-omental) (1, 11); transpozitia lambourilor viscerale ( gastric pull-up, interpozitia de colon) (4).
În studiul efectuat am utilizat aceeasi tehnicã de închidere a faringostomei prin sutura simplã cu fir continuu (vycril 2.0) în douã straturi, la 78% dintre pacienti marginea de rezectie fiind mai mare de 5 mm, la 22% obtinându-se o margine de rezectie "închisã" (între 1-5 mm), (p=0,0004).
Tratamentul cancerului de laringe si hipofaringe prin radioterapie primarã cu prezervarea integritãtii functionale a complexului laringo-faringian câstigã din ce în ce mai multã popularitate, chirurgia fiind rezervatã cazurilor în care radioterapia curativã a esuat (12). În studiul sãu, Clark si colab. (4) au constatat cã fistula faringo-cutanatã a apãrut în 33% din cazurile operate, fiind determinatã în principal de radioterapia preoperatorie (p=0,048). Într-un studiu retrospectiv efectuat în Clinica ORL (2), am constatat cã 5 din 6 pacienti radiotratati anterior interventiei chirurgicale au dezvoltat fistulã faringo-cutanatã. Sarkar si colab. (5) au constatat cã factorii semnificativi în determinarea complicatiilor postoperatorii (fistula salivarã si infectia plãgii) au fost radioterapia preoperatorie si necesitatea reconstructiei axului digestiv. Vârsta, sexul, situsul tumoral primitiv, infiltrarea tesutului moale sau a cartilajelor, traheostomia preoperatorie, marginile de rezectie si doza radioterapeuticã nu au influentat rata complicatiilor. În studiul realizat niciunul dintre pacientii radiotratati anterior laringectomiei totale si care au primit cortizon postoperator nu au dezvoltat fistulã faringo-cutanatã. Desi cortizonul scade imunitatea si predispune la infectii, nicio plagã postoperatorie nu s-a infectat în lotul de 16 de pacienti care au primit cortizon postoperator, doza fiind micã si pe termen scurt. Numãrul redus de fistule faringo-cutanate (1 caz din 16) precum si scurtarea semnificativã a numãrului de zile de spitalizare postoperatorie în cazul esantionului care a primit cortizon relevã beneficiile acestei terapii dupã chirurgia oncologicã cervicalã.
Douã limite ale prezentului studiu trebuie subliniate. Prima limitã se referã la volumul esantioanelor caz si martor. Este evident cã ceea ce s-a obtinut ca rezultate se poate aplica doar asupra populatiei studiate. Pentru a putea generaliza rezultatele este nevoie de un studiu mai amplu, ceea ce se va realiza în viitor. Cea de-a doua limitã a studiului este legatã de distribuirea pacientilor în esantionul caz si martor. Pacientii inclusi în esantionul martor sunt pacienti care au patologii asociate ceea ce nu a permis încadrarea loc în esantionul caz. Astfel, rezultatele obtinute în esantionul martor pot fi influentate de prezenta patologiei asociate. Urmãtorul stadiu în identificarea beneficiului real al tratamentului cortizonic este asignarea corectã a pacientilor în esantionul caz si martor pentru identificarea corectã a beneficiilor. Acest stadiu se va realiza în cercetãri viitoare.

Concluzii
Tratamentul cu cortizon postlaringectomie totalã cu hipofaringectomie partialã pare a se constitui într-un beneficiu pentru pacientii ce au suferit chirurgie primarã sau de salvare, realizãnd profilaxia fistulei faringo-cutanate.

Bibliografie
1. Min, Y.W., Suk, P.N., Pio, H.J., Kyung, L.H. - Treatment of pharyngocutaneous fistulae with a cork-design radial forearm free flap. J. Reconstr. Microsurg., 2006, 22:483.
2. Chirilã, M., Cosgarea, M., Tomescu, E., Albu, S., Tudosie, A. - Studiu epidemiologic retrospective al unor factori potential implicati în aparitia fistulei faringo-cutanate dupã chirurgia oncologicã cervicalã. Rev. Rom. Chir. Rino-Sinus, 2005, 2:8.
3. Clark, J.R., de Almeida, J., Gilbert, R., Irish, J., Brown, D., Neligan, P., Gullane, P.J. - Primary and salvage (hypo)pharyngectomy: Analysis and outcome. Head & Neck, 2006, 28:671.
4. Clark, J.R., Gilbert, R., Irish, J., Brown, D., Neligan, P., Gullane, P.J. - Morbidity after flap reconstruction of hypopharyngeal defects. Laryngoscope, 2006, 116:173.
5. Sarkar, S., Mehta, S., Tiwari, J., Mehta, A., Mehta, M. - Complications following surgery for cancer of larynx and pyriform fossa. Journal of Surgical Oncology, 2006, 43:245.
6. Klos, A., Golabek, W., Morshed, K., Siwiec, H. -Methods of closure for pharyngocutaneous fistula after laryngectomy. Otolaringol. Pol., 2003, 57:59.
7. Cancer Staging Manual, Sixth Edition, 2002, publicatã de Springer-Verlag New York, www.springeronline.com.
8. Couch, M.E. - Laryngo-pharyngectomy with reconstruction. Otolaryngol. Clin. N. Am., 2002, 35:1097.
9. Lee, W.T., Esclamado, R.M. - Salvage surgery after chemoradiation, in Current Clinical Oncology: Squamous Cell Head and Neck Cancer,sub redactia Adelstein, D.J., Humana Press Inc., Totowa, NJ, 2005, pag. 69-78.
10. Albu, S., Dincã, M., Pop, S., Mesaros, L., Maniu, A., Cozlean, A. - Lamboul deltopectoral în reconstructia cervicalã. Revista Românã ORL, 2004, 26:256.
11. Cosgarea, M., Maniu, A., Voinea, R., Dincã, M. - Fasciocutaneous radial free flap for laryngeal reconstruction. Romanian Journal of Reconstructive Microsurgery, 1998, 3:21.
12. Stoeckli, S.J., Pawlik, A.B., Lipp, M., Huber, A., Schmid, S. - Salvage surgery after failure of nonsurgical therapy for carcinoma of the larynx and hypopfarynx. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2000, 126:1473.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020