Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Colecistectomia anterogradã laparoscopicã
F. Turcu (Chirurgia, 103 (5): 569-572)
Introducere
Practicând chirurgia miniinvazivã si colangiografia retrogradã endoscopicã în mod curent în ultimii 14 ani, am avut ocazia sã particip la diagnosticarea sau/si tratarea a 27 de leziuni de cale biliarã principalã, produse iatrogen în timpul chirurgiei laparoscopice (25) sau clasice (2). Elementul comun al acestor leziuni a fost abordul retrograd al colecistului.
Experienta de peste o sutã de ani cu colecistectomia deschisã a arãtat cã varianta tehnicã cea mai sigurã este disectia anterogradã, variantã care ar trebui utilizatã de toti chirurgii indiferent de dificultatea prezumatã a operatiei.
Am convingerea cã în viitor colecistectomia laparoscopicã va fi efectuatã de principiu pe cale anterogradã, de aceea aceastã variantã tehnicã trebuie învãtatã încã din timpul rezidentiatului.
În clinica noastrã în ultimii 8 ani au fost efectuate peste 1300 colecistectomii laparoscopice anterograde, majoritatea pentru leziuni acute, fãrã a înregistra vreo leziune iatrogenã de cale biliarã principalã.
Tehnica colecistectomiei anterograde laparoscopice
Instituirea pneumoperitoneului
Instituirea pneumoperitoneului o fac de principiu prin abordul deschis Hasson (vezi fig. 1). În majoritatea cazurilor aponevroza liniei albe trebuie sectionatã (si apoi suturatã) pentru a extrage colecistul plin de calculi. Fãcând acest gest operator la începutul operatiei, elimin una dintre cauzele de complicatii specifice chirurgiei laparoscopice, anume: insertia oarbã a acului Veress si a primului trocar, iar timpul “pierdut” este recuperat la sfârsitul interventiei.
Incizez tegumentele pe linia medianã imediat deasupra ombilicului. Cu douã pense Pean disec tesutul adipos pânã la aponevrozã. Sectionez aponevroza pe linia albã cu vârful bisturiului, lãrgesc bresa cu o pensã si prind cele douã margini cu câte un Kocher. Tai cu bisturiul plaga aponevroticã la lungimea doritã (în functie de dimensiunea calculilor veziculari mãsurati la ecografie), apoi sectionez foita peritonealã prinsã între douã pense Pean.
Trec fire de suturã pentru a micsora plaga la dimensiunile trocarului optic. Introduc trocarul si strâng firele cu exceptia celuia din polul cranial pe care îl pãstrez ca un reper al marginilor aponevrotice, util la timpul final al operatiei. Unul dintre fire este înodat în jurul trocarului optic pentru a împiedica exteriorizarea accidentalã a acestuia.
Insuflu pneumoperitoneul cu un debit de 2 litri pe minut. Dacã prin plaga ombilicalã se pierde gaz, atunci îndes o mesã îmbibatã în ser fiziologic în jurul trocarului.
Introducerea trocarelor de lucru
Punctele de introducere a trocarelor le adaptez la pozitia colecistului fatã de rebordul costal. În majoritatea cazurilor inser, sub strict control vizual, trei trocare conform figurii 2.
Pentru operator un trocar de 10 mm subxifoidian pentru instrumentele manevrate cu mâna dreaptã si un trocar de 5 mm pe linia medioclavicularã, la nivelul ombilicului, pentru pensa din mâna stângã.
Pentru ajutor un trocar de 5 mm în flancul drept la nivelul ombilicului.
Explorarea cavitãtii peritoneale este un element important al tehnicii si are douã obiective: a) eliminarea unei patologii abdominale nediagnosticate preoperator; b) aprecierea operabilitãtii pe cale laparoscopicã.
În caz de dificultãti majore, recomand conversia cât mai precoce la operatia deschisã, laparotomia subcostalã dreaptã fiind cea care oferã lumina cea mai bunã în astfel de situatii.
Expunerea colecistului si a pediculului cistic
Ridic si tractionez în lateral fundul veziculei biliare, cu o pensã introdusã prin trocarul din flancul drept, expunând în felul acesta fata visceralã a ficatului.
Când existã aderente fixate la ficat sau perivezicular fac viscerolizã pânã la eliberarea fetelor triunghiului Calot. În tehnica anterogradã, mentinerea aderentelor strânse dintre ficat si diafragm faciliteazã expunerea in timpul disectiei colecistului din patul vezicular.
Sectionarea peritoneului visceral
Sectionarea peritoneului visceral începe pe infundibul, deasupra jonctiunii cu canalul cistic. Disectia progreseazã dinspre marginea liberã spre ficat si apoi pe zona de acolare, întâi pe fata stângã a veziculei biliare, apoi pe cea dreaptã (atentie la ramul posterior al arterei cistice, cauza celor mai frecvente incidente hemoragice), cele douã incizii unindu-se la nivelul fundului vezicular (vezi fig. 3).
Trebuie pãstratã o margine de peritoneu atasatã la patul vezicular, pentru a putea ulterior ridica ficatul.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Tratarea ramului anterior al arterei cistice
Tratarea ramului anterior al arterei cistice o voi face dacã acesta este usor identificabil. Îl disec si prepar pe 10 mm la nivelul infundibulului vezicular. Prefer sã electrocauterizez vasul. Dacã calibrul lui este important îl clipez.
Uneori se impune coborârea prin disectie boanatã a ganglionului Masgagni, pentru a avea deschisã calea cãtre disectia elementelor pediculare.
Pânã în acest punct nu au fost diferente fatã de tehnica standard a colecistectomiei retrograde.
Decolarea colecistului din patul hepatic
Ajutorul va ridica progresiv ficatul, pe mãsurã ce disectia progreseazã. Pentru aceasta prinde cu pensa de peritoneul de la marginea ficatului.
Operatorul trage caudal de fundul veziculei biliare, punând în tensiune tracturile fibroase din patul vezicular. Acestea sunt sectionate cu cârligul monopolar (vezi fig. 4).
Toatã disectia o execut mentinând un permanent contact cu peretele colecistului (vezi fig. 5). Uneori este dificil de intrat la nivelul fundului vezicular în planul de clivaj corect. În aceste cazuri caut planul la mijlocul patului hepatic, pe partea stângã.
Când disectia a progresat suficient, introduc în patul vezicular o mesã pentru ca ajutorul sã sprijine ficatul.
Ramul posterior al arterei cistice, care adesea urcã în patul hepatic, prilejuieste incidente hemoragice care sunt însã usor de controlat cu electrocauterul.
Disectia si tratarea elementelor din triunghiul Calot
Dupã ce am desprins colecistul din patul hepatic, disec atmosfera celuloadipoasã din jurul elementelor vasculare si canalare, mentinându-mã mereu în contact cu infundibulul.
Avantajul tehnicii anterograde devine evident în acest moment al operatiei. Posibilitatea de a trage de colecist si canalul cistic in sens caudal deschide larg triunghiul lui Calot. Vizibilitatea în zona operatorie este neobstructionatã. Pediculul cistic poate fi vizualizat si disecat cu aceiasi usurintã pe toatã circumferinta.
Identific ramurile vasculare pentru vezicula biliarã. Dacã nu am tratat prin electrocoagulare ramurile arterei cistice, atunci o voi clipa si sectiona pe aceasta (vezi fig. 6).
Dupã identificarea cu sigurantã a canalul cistic, îl sectionez între clipuri. Pun un singur clip pe bontul restant, studiile arãtând cã dacã este corect aplicat, acesta realizeazã contentia pânã la o presiune de 750 mm Hg.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Colangiografia intraoperatorie
Colangiografia intraoperatorie o efectuez selectiv cu urmãtoarele indicatii: a) suspiciune preoperatorie de litiazã coledocianã, b) cistic larg asociat cu microlitiazã, c) anatomie neclarã (caz în care eu fac colangiografie retrogradã endoscopicã).
Când intentionez sã efectuez o colangiografie transcisticã pun un clip la jonctiunea cisticului cu colecistul. Utilizez un cateter lung din polietilen (tip cavafix care are si branulã de insertie) atasat la o seringã (20 ml). Acest cateter este inserat transparietal în peritoneu, pe linia medioclavicularã imediat sub rebordul costal.
Cu un foarfece fin fac o incizie pe partea anterioarã a canalului cistic si introduc cateterul spre coledoc. Aplic un clip metalic (nu foarte strâns pentru a nu optura lumenul) în timp ce ajutorul injecteazã ser fiziologic.
Introduc lent substanta de contrast si urmãresc pe monitor opacifierea cãii biliare principale, pasajul oddian dar si umplerea cãilor biliare intrahepatice.
Inspectia finalã
Inspectia finalã a patului vezicular si a clipurilor aplicate are drept scop identificarea surselor de hemoragie pentru completarea hemostazei, precum si cãutarea unor surse de biliragie (ducte Luschka).
Drenajul subhepatic
Drenajul subhepatic pentru 24-48 ore îl utilizez numai dacã hemostaza este imperfectã, sau dacã peritoneul a fost contaminat (colecistitã acutã, spargerea colecistului în timpul disectiei). Întotdeauna trec tubul prin hiatusul Winslow.
Extractia veziculei biliare
Extractia veziculei biliare o fac într-o mãnusã pentru a nu contamina peretele abdominal.
Dupã ce am retras mãnusa în trocarul ombilical, tai firele de suturã din plagã (cu exceptia reperului de la polul cranial) si scot trocarul împreunã cu mãnusa. Dupã evidentierea coletului vezicular aspir bila si extrag calculii cu o pensã Desjardins, pânã se poate exterioriza tot colecistul. Întotdeauna examinez macroscopic piesa de rezectie.
Retragerea trocarelor si sutura peretelui abdominal
Se extrag trocarele de lucru sub control laparoscopic (verificând hemostaza) si se evacueazã CO2.
Ajutându-mã de firul de reper din polul superior al plagii ombilicale suturez aponevroza muscularã. La celelalte incizii suturez doar pielea.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021