Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Comentariu la articolul " Infarctul intestinal prin obliterarea venei mezenterice superioare"
N. Constantinescu (Chirurgia, 103 (5): 573-576)

Infarctul intestinal prin obliterarea venei mezenterice superioare
T. Nasta, T. Frumusanu, V. Vlãdescu
Revista de Chirurgie 1927, 10:667-672

Afectiunea de care ne vom ocupa în prezentul articol este diagnosticatã - de regulã -, în timpul unei operatii efectuatã în urgentã sau la necropsie, fiind aproape imposibil sã-i precizãm diagnosticul înainte de operatie.
Obliterarea vaselor mezenterice - arterã sau venã - produce sfacelarea unei portiuni mai mult sau mai putin întinse de intestin iar clinic se manifestã prin semne peritoneale si de ocluzie.
Asupra acestei chestiuni s-au pronuntat încã din 1875 Virchoff si Litten, pe baza unor studii experimentale. Küssmaul si Lereboulet au publicat rezultate ale tratamentului chirurgical iar în ultimul timp i-au fost dedicate mai multe teze: Galavardin, Roussel si Sauvé în 1910. La noi în tarã dr. Simici si Weber au publicat un caz în “Archives des maladies du coeur et des vaisseaux” din 1912.
Aceastã afectiune se observã între 40-50 de ani si este mai frecventã la bãrbati.
Obliterarea vascularã poate interesa fie vasele arteriale, fie cele venoase si are ca expresie anatomo-patologicã infarctizarea peretelui intestinal, în care se constã hemoragie prin ruptura vaselor capilare.
Infarctul poate sã fie total, interesând întreg intestinul subtire -, sau poate avea dimensiuni mai mici. Mouton citeazã un caz unde 3,50 m de ansã intestinalã erau infarctizati. În cazul nostru intestinul infarctizat avea o lungime de 4,5 m. În cele mai multe cazuri infarctul intestinal este partial si intereseazã teritoriul vaselor mezenterice superioare.
Aspectul ansei intestinale infarctizate este asemãnãtor cu cel al ansei strangulate dintr-o ocluzie intestinalã. Ea prezintã placarde violaceu-negricioase la suprafatã, este mult mãritã de volum, edematoasã. Peritoneul visceral la acest nivel este hiperemiat, cu luciu pãstrat. Mezenterul este si el edematiat, de culoare violacee, dur, cu vasele dilatate, formând cordoane cu consistentã crescutã. Dupã sectiunea si comprimarea vaselor, chiagurile se eliminã ca niste dopuri. Limita de separatie între ansa trombozatã si cea sãnãtoasã este descrisã ca fiind destul de netã, asa ca în ocluzia intestinalã. În cazul nostru aceastã trecere s-a fãcut gradat, fiind caracterizatã printr-o disparitie treptatã a edemului si a coloratiei violacee cu cât ne apropiam de ansa normalã.
Peritoneul contine o serozitate sero-sanguinolentã a cãrei cantitate creste în timp.
Leziunile descrise evoluiazã spre sfacelarea ansei sau perforatia ei, însã moartea survine de obicei înaintea acestor leziuni multiple si este datoratã în principal stãrii de soc.
Obliterarea arterialã poate fi datã de un embolus plecat din arborele arterial si adus de curentul sanguin în teritoriul mezenteric superior. Într-un caz publicat de Carero în “Presse Médicale” (1922): 76, bolnavul avea o stenozã mitralã. Alteori embolusul pleacã dintr-o placã de aterom a crosei aortei. În ceeace priveste mecanismul trombotic al vaselor mezenterice superioare - arterã, venã sau ambele -, el poate fi determinat de o afectiune puerperalã, de apendicitã sau flebitã, cum a fost cazul dr. Simici sau poate fi secundar unei ciroze hepatice (Auvray). S-au mai citat infarcte mezenterice dupã interventii chirurgicale pe abdomen (Escudero 3 cazuri) sau saturnism (Johnson). În fine ulcerele digestive ar produce si ele emboli, care sã trombozeze vasele mezenterice, asa cum s-a întâmplat în cazul nostru.
Obliterarea arterialã este caracterizatã printr-o ischemie acutã, care produce leziuni grave ale capilarelor, care se rup si permit hemoragiile interstitiale. În cazul obliterãrilor venoase, afluxul de sânge arterial stopat prin jena circulatiei de retur venoase, produce de asemenea ruperea capilarelor, extravazat sanguin cu infectie rapidã plecatã de la flora intestinalã.
Oricare ar fi mecanismul infarctului, clinica ne aratã trei categorii de semne si simptome:
1. Semne generale, caracterizate prin soc, cu puls mic, filiform, hipotermie, semne de hemoragie internã;
2. Tulburãri functionale, subiective ce se traduc prin dureri abdominale violente, vãrsãturi alimentare, bilioase sau sanguinolente - cum s-a întâmplat în cazul nostru -, constipatie sau diaree însotitã câteodatã de enteroragii;
3. Semne fizice ca meteorism, oarecare matitate pe flancuri, apãrare muscularã, dureri violente spontane si la presiune.
Karotschiusky semnaleazã coloratia gri-verzuie a peretelui abdominal, iar dr. Simici insistã asupra pozitiei curbate a bolnavului, fapt verificat si în observatia noastrã. La tactul rectal s-a descris o împãstare a rectului datoritã stazei venoase.
Oricum diagnosticul este foarte dificil si în majoritatea cazurilor, este aproape imposibil de precizat preoperator.
Simptomul predominant este durerea însotitã de semne de ocluzie. Dacã se constatã enteroragii, diagnosticul diferential se face cu invaginatia intestinalã sau cu ruperea unui hematocel în rect sau intestin.
Dacã enteroragia lipseste, diagnosticul diferential se face cu marile sindroame dureroase ale abdomenului: pancreatita acutã, perforatiile viscerale, rupturile viscerale, sarcina extrauterinã ruptã, diverse intoxicatii (cum ar fi saturnismul), etc.
Dacã ocluzia dominã tabloul clinic, toate cauzele de ileus acut pot fi confundate cu infarctul intestinal.
Obstructia vaselor mezenterice prezintã douã forme clinice:
1. Forma acutã, unde predominã fenomenele de ocluzie intestinalã;
2. Forma cronicã, care se traduce prin colici si constipatie.
În cazurile de obstructie a vaselor mezenterice, dacã avem diagnostic preoperator - ceeace este foarte greu -, indicatia operatorie este urgentã.
De obicei bolnavii sunt laparotomizati, tocmai din cauza incertitudinii diagnostice si a fenomenelor peritoneale alarmante. Singurul tratament rational este deci laparotomia de urgentã, contraindicatã doar de asistolia completã si de existenta de multiple tromboze si embolii.
Enterectomia este operatia indicatã. Statistica lui Chavannez si Guyot prezintã 14 vindecãri pe 29 de enterectomii. În privinta lungimii ansei de rezecat, Mitchell si Fink admit cã se poate rezeca 50% din intestin. Rezectiile mai largi dau 80% mortalitate. Pe de altã parte Denk limiteazã rezectia la 1/3 din lungimea intestinului.
În cazuri de ocluzie, anusul contra naturii a dat 6 morti la 6 interventii. Exteriorizarea ansei, ca operatie de necesitate a dus în 2 cazuri la un deces si la o vindecare. Oricare ar fi procedeele întrebuintate Haagen prezintã o mortalitate de 80%, Sauvé una de 54% în timp ce mortalitatea celor neoperati ajunge la 95%.
Întrucât în serviciul nostru de chirurgie din Spitalul Asigurãrilor Muncitoresti am avut ocazia sã operãm un bolnav cu obstructie a vaselor mezenterice, al cãrui tablou clinic si examen anatomo-patologic reproduce aproape în totalitate tot ce s-a spus despre aceastã afectiune, gãsim interesant de a vã relata acest caz:
Observatie clinicã
Bolnavul B.T. în vârstã de 33 de ani, de meserie tâmplar, intrã în serviciul nostru pentru vãrsãturi si dureri abdominale generalizate. Bolnavul este socat.
Din antecedente retinem cã este un vechi gastritic, ameliorat prin tratament medical.
Istoric
Cu trei zile înainte de a se interna a acuzat dureri abdominale, care au crescut în intensitate devenind violente, însotite de vãrsãturi, la început alimentare apoi bilioase. În tot acest timp a avut emisiuni de gaze si scaun, fãrã enteroragii.
Stare prezentã
Bolnav de constitutie slabã, cu facies peritoneal, cu tegumentele acoperite de transpiratii reci, stã în pat în decubit lateral, într-o pozitie curbatã. Limba este uscatã, pulsul filiform, rapid. Acuzã dureri generalizate în tot abdomenul, cu maximum de intensitate în epigastru, iradiate spre flancuri.
În timpul examinãrii are o vãrsãturã abundentã de culoare negricios-verzuie cu un miros acru. La scurt timp prezintã o lipotimie, din care îsi revine repede.
Examenul obiectiv:
- la inspectie abdomenul este putin destins, cu peretele abdominal imobil;
- la palpare, care este extrem de dureroasã, se constatã apãrare muscularã generalizatã;
- percutia aratã submatitate în ambele flancuri si sonoritate în epigastru.
Se face o injectie cu morfinã, care nu-l calmeazã de loc.
Bazati pe trecutul gastric al bolnavului, ca si pe debutul brusc al sindromului peritoneal, s-a pus diagnosticul clinic de ulcer gastric perforat si s-a indicat operatia de urgentã.
Operatori dr. Frumusanu asistat de intern V. Vlãdescu. Rahianestezie novocainã 0,10 ctg.
În timp ce i se fãcea rahianestezia bonavul are o hematemezã. Celiotomie medianã supraombilicalã. În cavitatea peritonealã un exudat cu tentã albãstruie. Epiploonul de culoare normalã, putin aderent. Ansele intestinului subtire sunt edematiate, dilatate, congestionate de culoare vânãtã închisã, lipsite de peristaltism. Portiunea de mezenter cores-punzãtoare acestor anse este îngrosatã, edematiatã, violacee, cu vase dilatate si turgescente.
Bãnuind o ocluzie intestinalã, se exploreazã întreg intestinul subtire dela unghiul duodeno-jejunal pânã la cec, fãrã sã se descopere nici un fel de obstacol, strangulare sau invaginare. Modificãrile de culoare intereseazã 2/3 din lungimea intestinului subtire cuprinzând si duodenul IV - iar limita dintre intestinul afectat si cel sãnãtos nu este net demarcatã.
Se exploreazã stomacul, care este de coloratie normalã, fãrã aderente iar la nivelul bulbului duodenal se descoperã un ulcer calos. Întrucât si regiunea pancreaticã este edematiatã se face o butonierã în ligamentul gastro-colic, prin care se exploreazã capul pancreasului, care este gãsit fãrã leziuni la palpare.
Din cauza întinderii prea mari a infarctului intestinal rezectia anselor nu era posibilã, nefiind compatibilã cu supravietuirea. Se închide peretele abdominal într-un singur plan, considerând cã avem de a face cu o trombozã a venei mezenterice superioare, deasupra resurselor chirurgicale.
Bolnavul decedeazã la scurt timp.
Necropsia
La deschiderea abdomenului se constatã anse destinse, de culoare rosie-brunã. Din abdomen se scurge un lichid sero-sanguinolent. Mezenterul este edematiat, îngrosat, de aceiasi culoare rosie-brunã, ca si ansele dilatate. Stomacul este putin dilatat. La deschiderea lui se gãseste mucoasa acoperitã cu un depozit cafeniu. La deschiderea duodenului, imediat post-piloric, pe peretele posterior, se vede o ulceratie de mãrimea unei piese de 2 lei, cu crater profund, acoperit de un depozit albicios si cu margini proeminente. Vena mezentericã superioarã este obstruatã, plinã de chiaguri. La sectiunea mezenterului chiagurile ies ca niste dopuri, la exprimarea manualã. Restul organelor normale.
Concluzie
În fata examenului necropsic conchidem cã este vorba de o trombozã a venei mezenterice superioare, al cãrui punct de plecare este posibil a fi din venele tributare ale primei portiuni a duodenului unde este sediul ulcerului.
Dar care a fost mecanismul acestei tromboze? Pentru a da un rãspuns trebuie sã tinem seama de douã elemente: situatia ulcerului si circulatia venoasã la acest nivel.
Toate venele duodenului se colecteazã în douã arcade venoase, una anterioarã si cealaltã posterioarã, plasate ambele în concavitatea potcoavei duodenale. Cele douã arcade se varsã în câte un trunchi venos pancreatico-duodenal drept si stâng. Trunchiul venos stâng se varsã în vena mezentericã inferioarã iar cel drept se varsã fie în vena mezentericã superioarã, fie direct în vena portã.
Bolnavul nostru prezenta un ulcer bulbar. Este posibil ca în reteaua venoasã de pe fundul ulcerului sã se fi dezvoltat un trombus, care sã fi fost apoi antrenat de curentul venos, dus prin trunchiul venos pancreatico-duodenal drept pânã în vena mezentericã superioarã, pe care a obstruat-o. si aceastã interpretare este sustinutã si de faptul cã la explorarea intra-operatorie am gãsit capul pancreasului edematiat. Ori acest edem era produs de jena circulatiei venoase de retour, care nu a avut aceiasi gravitate ca la intestin din cauza multiplelor cãi de supleere ale circulatiei venoase a pancreasului.

Cazul de infarct venos intestinal (I.V.I.), publicat de autori în urmã cu mai bine de 80 de ani, îsi pãstreazã si astãzi actualitatea, datoritã cifrei mari de mortalitate, pe care o înregistreazã încã aceastã afectiune, dar în acelasi timp ne aratã cât de mult a evoluat medicina în mijloace de diagnostic si tratament în ultimele 8 decenii.
Primul lucru pe care l-as remarca este cã s-a prezentat cazul unui bolnav care a decedat si nu un succes terapeutic. Dar maniera în care prof. Traian Nasta si colaboratorii s-au comportat în fata acestei urgente chirurgicale majore ne aratã un om si o echipã cu simt clinic, cu decizii rapide, cu o foarte bunã cunoastere a anatomiei chirurgicale, cu o înregistrare corectã a faptelor. Prof. Traian Nasta – elev al lui Thoma Ionescu - era renumit între chirurgii din prima jumãtate a sec. XX, pentru deosebitul lui simt clinic (au rãmas vestite cazurile în care a diagnosticat abcese subfrenice doar prin examen clinic), pentru tehnicitatea si paleta de interventii chirurgicale pe care le aborda (la Congresul National de Chirurgie din 1936 a prezentat douã tehnici originale în cancerul de laringe si în cancerul de rect) si pentru modul în care a onorat pozitia de profesor la catedra de anatomie topograficã si chirurgie operatorie ca si pe cea de presedinte al Societãtii de Chirurgie din Bucuresti.
Cazul prezentat, cu elemente clare de soc si de peritonitã, se încadreazã perfect în categoria de abdomen acut chirurgical, în care operatia se impune de urgentã. Odatã pus diagnosticul intraoperator, toatã strãdania chirurgului este pentru recupera-rea unei lungimi cât mai mari de intestin subtire, prin delimitarea cu toate mijloacele a intestinului viabil de cel definitiv compromis. În literatura recentã s-a propus aprecierea perfuziei intestinale prin injectarea a 2 fiole de fluoresceinã i.v., dupã care intestinul se examineazã sub lampa Wood, si se noteazã zonele neperfuzate (1).
În cazul prezentat,autorii au fost tentati sã facã o rezectie largã, dar i-a oprit faptul cã însãsi o parte din duoden era compromisã.
Actualmente se considerã cã I.V.I. se întâlneste în mai putin de 1 la 1000 de laparotomii pentru abdomen acut (2) si cã reprezintã între 5-15% din cazurile de ischemie acutã mezentericã (3).
Diagnosticul trebuie sã se punã înainte de aparitia perforatiilor generatoare de peritonitã si soc, ceeace presupune efectuarea de urgentã a unui examen CT si/sau Doppler venos, care sã confirme prezenta trombusului. De mare ajutor poate fi si evidentierea cresterii lactatului-D seric, care are valoare predictivã în ischemia mezentericã (4).
Practic pacientii cu I.V.I. acut necesitã un diagnostic precoce, administrarea de heparinã si reechilibrare volemicã. Dacã nu au apãrut semne peritoneale se poate face tromboliza pe cateter introdus în artera mezentericã superioarã, în vena portã sau în vena mezentericã superioarã (5). În cazul aparitiei semnelor peritoneale se administreazã antibiotice cu spectru larg,active si pe aerobi si pe anaerobi, - si se deschide bolnavul în vederea rezecãrii portiunii non-viabile si a unei eventuale trombectomii (1).
Cu toate mãsurile luate mortalitatea rãmâne între 13-50% (6).

Bibliografie
1. Gloviczki, P., cherry, k.j., bower, t.c., jost, c.j. - Acute mesenteric venous thrombosis. În “Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery” sub red. Kelly K.A., Sarre M.G., Hinder R.A., Ed. Saunders, 2004, pag. 447-451.
2. Kazmers, A. - Intestinal ischemia caused by venous thrombosis. În “Vascular Surgery” vol. 2, editia IV-a, sub red. Rutherford R.B., W.B. Saunders Co. (Philadelphia), 1995, pag.1288-1300.
3. Rhee, R.Y., Gloviczki, P., mendonca, c.t., peterson, t.m., serry, r.d., sarr, m.g., JOHNSON, C.M., BOWER, T.C., HALLETT, J.W., CHERRY, K.J. - Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s. J. Vasc. Surg., 1994, 20:688.
4. Murray, M.J., GONZE, M.D., NOWAK, L.R., COBB, C.F. - Serum D-lactate-levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Amer. J. Surg., 1994, 167:575.
5. Safiedinne, N., MAMAZZA, J., COMMON, A., PRABHUDESAI, V. - Splenic and superior mesenteric artery thrombolytic infusion therapy for acute portal and mesenteric vein thrombosis. Can. J. Surg., 2007, 1/50:68.
6. Marie, I., LEVESQUE, H., LECHAM-DUCHEZ, V., BORG, J., DUCROTTE, P., PHILIPPE, C. - Mesenteric venous thrombosis. Gastroenterology, 2000, 118:237.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021