Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Plasarea cateterului Tenckhoff pentru dializa peritonealã prin abord laparoscopic - aspecte de tehnicã operatorie
S. Pantea, Corina Pantea, F. Lazãr, D. Bordos, M. Pãpuricã, Carmen Bãlasa-Guragata, S. Nicoarã, Anca Mates (Chirurgia, 103 (5): 591-593)
Definitie
Dializa peritonealã reprezintã o alternativã la hemodializa pentru pacientii cu insuficientã renalã cronicã terminalã.

Istoric
Dializa peritonealã a fost introdusã în practica medicalã în anul 1976 de cãtre Popovich si Moncrief (1). Asch in 1981 a descris procedeul de insertie peritoneoscopicã, a cateterului de dializã peritonealã(2); procedeul a fost imbunãtãtit de Cruz si Faber (3), Pastan (4) si Nahman (5). Dupã 1990 Mutter a început sã foloseascã abordul laparoscopic pentru insertia cateterului de dializã peritonealã (6). Acest abord a fost utilizat initial pentru cazurile de functionalitate anormalã sau la pacientii cu cicatrici abdominale postoperatorii (7, 8); în prezent abordul laparoscopic este metoda de rutinã datoritã avantajelor laparoscopiei pentru insertia cateterului de dializã peritonealã si anume plasarea cateterului la vedere, chiar cu posibilitatea fixãrii lui în pelvis, incizii abdominale mici, mobilitate mai mare a bolnavului, care poate efectua dializa la domiciliu, costuri mai reduse.
Mai mult existã tendinta de îmbunãtãtire a acestui tip de abord care poate fi realizat folosind 2 trocare, 1 trocar sau folosind anestezie localã (8, 9, 10).

Tehnica operatorie
Prezentãm in cele ce urmeazã tehnica laparoscopicã folositã de noi pentru insertia si fixarea intraperitonealã a cateterului de dializã.
Anestezia este generalã cu intubatie oro-trahealã.
Pacientul este plasat în decubit dorsal în pozitia Trendelenburg cu membrele superioare în abductie.
Operatorul se plaseazã la stânga pacientului, ajutorul la dreapta iar turnul de laparoscopie va fi plasat la picioarele bolnavului.
Se foloseste instrumentarul standard pentru o interventie laparoscopicã si anume:
- 3 trocare: 1 trocar de 11 mm, 1 de 10 mm si 1 de 5 mm;
- camera opticã oblicã de 30°, de 10 mm;
- ac Veress;
- pensa de prehensiune, de disectie si port ac;
- material de sutura mãtase, prolene sau nylon 3-0.
Se realizeazã o incizie de 1 cm la aproximativ 0,5 cm deasupra de cicatricea ombilicalã si se introduce acul Veress prin care se insuflã dioxid de carbon realizându-se pneumo-peritoneul pânã la presiunea de 12 mm Hg. La cazurile cu cicatrici abdominale postoperatorii este de preferat folosirea tehnicii deschise de insertie a primului trocar. Ar mai trebui mentionatã situatia pacientilor cu malfunctionalitatea cateterului la care pneumoperitoneul poate fi realizat prin insuflarea de CO2 prin cateter. Dupã ce a fost realizat pneumoperitoneul se introduce trocarul de 11 mm prin care se inserã camera opticã de 10 mm si se realizeazã o inspectie a cavitãtii peritoneale.
Urmãtoarele 2 trocare (fig. 1) se introduc sub control vizual dupã cum urmeazã:
- trocarul de 5 mm suprapubian la 1 cm stânga de linia medianã;
- trocarul de 10 mm pe linia medioclavicularã în fosa iliacã dreaptã.
Prin acest ultim trocar se introduce în întregime în cavitatea abdominalã cateterul de dializã de tip Tenckhoff al cãrui capãt distal este plasat în Douglas. Se introduce firul de suturã si se va realiza un pliu din peritoneul prevezical în jurul cateterului, pliu care fixeazã cateterul în aceastã pozitie. (fig. 2 si 3)
Se exteriorizeazã capãtul proximal al cateterului prin trocarul de 10 mm care cu aceastã ocazie se si îndepãrteazã, aceastã exteriorizare trebuie realizatã astfel încât mansonul profund al cateterului sã fie plasat între peritoneu si teaca muscularã.
Se mãreste incizia de la nivelul fosei iliace si se va realiza o suturã circularã a peritoneului în jurul cateterului sub mansonul profund. Trebuie sã mentionãm cã am realizat un mic artificiu care constã în trecerea capetelor firului de suturã prin manson ceea ce nu va permite alunecarea mansonului. În continuare se sutureazã aponevroza marelui oblic deasupra mansonului. Se mai verificã odatã pozitia cateterului, se evacueazã CO2 din peritoneu si se extrag trocarele.
În continuare se realizeazã tunelul subcutanat si orificiul de iesire al cateterului prin piele si se introduce cateterul prin acest tunel în asa fel încât mansonul proximal sã fie situat la aproximativ 2 cm de orificiul realizat prin piele.
Se sutureazã plãgile operatorii si se face o probã de functionalitate a cateterului.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Discutii
Existã în literaturã numeroase lucrãri referitoare la modalitãtile de plasare intraabdominalã a cateterului de dializã peritonealã, metoda idealã fiind în continuare subiect de controversã. Începuturile au fost ale tehnicii clasice prin minilaparatomie, însã aceastã metodã este grevatã de montãri gresite si aderente care duc la nefunctionalitãti ale cateterului în proportie de pânã la 22% din cazuri (11, 9, 12). Ulterior a fost descrisã o tehnicã mai putin invazivã si anume plasarea percutanatã a cateterului de dializã peritonealã (prin punctie ¨oarb㨠sau folosind un ghid de tip Seldinger) si abordul peritoneoscopic care asigurã un numãr mai mic de obstructii si infectii (13, 5, 4); apare însã problema leziunilor viscerale care pot ajunge pânã la 2% din cazuri (14).
Dupã 1990 odatã cu introducerea si dezvoltarea chirurgiei laparoscopice, s-a utilizat aceastã tehnicã pentru început la revizia si salvarea sau schimbarea cateterelor care nu functionau normal, pentru cã în ultimii ani sã se impunã implantarea de rutinã a cateterului pe cale laparoscopicã. În prezent introduce-rea cateterului de dializã peritonealã pe cale laparoscopicã este consideratã metoda de electie. Plasarea laparoscopicã are avantajul major cã permite vizualizarea pozitionãrii cateterului si fixarea acestuia în cavitatea peritonealã; aceastã tehnicã poate fi folositã si la repozitionarea cateterelor care s-au deplasat din pelvis. În afara acestor 2 avantaje mai trebuie amintite riscul foarte mic de producere a leziunilor viscerale, posibilitatea de realizare a lizei eventualelor aderente (10) si posibilitatea efectuãrii unor operatii laparoscopice asociate cum sunt chistectomiile ovariene sau biopsiile hepatice (15, 16). Aceste avantaje se adaugã la cele cunoscute ale chirurgiei laparoscopice.
Carrilo (17) propune chiar efectuarea unei laparoscopii de diagnostic înaintea plasãrii cateterului de dializã idee agreatã si de alti autori (18, 15, 16, 7). Metoda de plasare laparoscopicã a cateterului de dializã peritonealã este într-un continuu progres în momentul de fatã fiind descrise modalitãti de abord microinvaziv care folosesc instrumente cu diametru foarte mic (19, 20), tehnica laparoscopicã sub anestezie localã (9) cu insuflare intraabdominalã de heliu sau tehnica cu un singur trocar (10). Tehnica laparoscopicã de evaluare si insertie a cateterului de dializã peritonealã a fost folosit si în România în centrele de la Iasi, T. tãranu si E. Târcoveanu (21, 22) si Bucuresti R. Munteanu (23).

Concluzii
Metoda laparoscopicã de montare a cateterului de dializã cu fixare a acestuia în pelvis este facilã, simplã si rapidã. Considerãm cã aceastã tehnicã poate reprezenta un pas important în trecerea chirurgilor care folosesc curent tehnica laparoscopicã în activitatea chirurgicalã cotidianã de la chirurgia de exerezã la cea conservativã.

Bibliografie
1. Popovich, R.P., Montcrief, J.W., Decherd, J.F., Bomar, J.B., Pyle, W.K. - The definition of a novel portable/wearable equilibrium dialysis technique. Trans. Am. Soc. Artific Intern Organs, 1976, 5:64.
2. Ash, S.R., Wolf, R. - Placement of the Tenckhoff peritoneal dialysis catheter under peritoneoscopic visualization. Dial. Transplant, 1981, 10:383.
3. Cruz, C., Faber, M.D. - Peritoneoscopic implantation of catheters for peritoneal dialysis: effect on functional survival and incidence of tunnel infection. Contrib. Nephrol., 1991, 89:35.
4. Pastan, S., Gassensmith, C., Manatunga, A.K., Copley, J.B., Smith, E.J., Hamburger, R.J. - Prospective comparison of peritoneoscopic and surgical implantation of CAPD catheters. ASAIO Transact., 1991, 37:M154.
5. Nahman, Jr, N.S., Middendorf, D.F., Bay, W.H., McElligott, R., Powell, S., Anderson, J. - Modification of the percutaneous approach to peritoneal dialysis catheter placement under peritoneoscopic visualization: clinical results in 78 patients. J. Am. Soc. Nephrol., 1992, 3:103.
6. Mutter, D., Marichal, J.F., Heibel, F., Marescaux, J., Hannedouche, T. - Laparoscopy: an alternative to surgery in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron, 1994, 68:334.
7. Wang, JY., Hsieh, JS., Chen, FM., Chuan, CH., Chan, HM., Huang, TJ. - Secure placement of continuous ambulatory peritoneal dialysis catheters under laparoscopic assistance. Am. Surg., 1999, 65:247.
8. Nijhuis, P.H., Smulders, J.F., Jakimowicz, J.J. - Laparoscopic introduction of a continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter by a two-puncture technique. Surg. Endosc., 1996, 10:676.
9. Crabtree, J.H., Fishman, A. - A laparoscopic approach under local anesthesia for peritoneal dialysis access. Perit. Dial. Int., 2000, 20:757.
10. Leung, L.C., Yiu, M.K., Man, C.W., Chan, W.H., Lee, K.W., Lau, K.W. - Laparoscopic management of Tenckhoff catheters in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a one-port technique. Surg. Endosc., 1998, 12:891.
11. Crabtree, J.H., Fishman, A. - Videolaparoscopic implantation of long-term peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc., 1999, 13:186.
12. Cronen, P.W., Moss, J.P., Simpson, T., Rao, M., Cowles, L. - Tenckhoff catheter placement: surgical aspects. Am. Surg., 1985, 51:627.
13. Kok, KYY., Tan, K.K., Yapp, SKS. - A two-port technique of laparoscopic placement of Tenchkoff catheter with a means to prevent catheter migration. Surg. Endosc., 1999, 13:1057.
14. Adamson, A.S., Kelleher, J.P., Snell, M.E., Hulme, B. - Endoscopic placement of CAPD catheters: a review of one hundred procedures Nephrol. Dial. Transplant., 1992, 7:855.
15. Jwo, S.C., Chen, K.S., Lin, Y.Y. - Video-assisted laparoscopic procedures in peritoneal dialysis. Surg. Endosc., 2003, 17:1666.
16. ÖÊünç, G., Tuncer, M., ÖÊünç, D., Yardimsever, M., Ersoy, F. - Laparoscopic omental fixation technique vs. open surgical placement of peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc., 2003, 17:1749.
17. Carrillo, S.A., Ghersi, M.M., Unger, S.W. - Laparoscopic-assisted peritoneal dialysis catheter placement: a microinvasive technique. Surg. Endosc., 2007, 21:825.
18. Giannattasio, M., De Maio, P., La Rosa, R., Balestrazzi, A. - Videolaparoscopy: a new alternative for implantation of peritoneal catheters in ESRD patients with previous abdominal surgeries. Perit. Dial. Int., 1996, 16:96.
19. Varela, J.E., Elli, E.F., Vanuno, D., Horgan, S. - Mini-laparoscopic placement of a peritoneal dialysis catheter. Surg. Endosc., 2003, 17:2025.
20. Yun, E.J., Meng, M.V., Brennan, T.V., McAninch, J.W., Santucci, R.A., Rogers, S.J. - Novel microlaparoscopic technique for peritoneal dialysis catheter placement. Urology, 2003, 61:1026.
21. Tãranu, T., Covic, A., Târcoveanu, E., Florea, L. - Anatomical and clinical evaluation regarding the removal of the peritoneal dialysis catheter. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 2005, 109:300.
22. Târcoveanu, E., Bradea, C., Florea, L., Covic, A., Diaconitã, M., Tãranu, T., Anghelus, A. - Laparoscopic management of peritoneal dialysis catheters Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:293.
23. Munteanu, R. - The reposition technique for treatment of obstruction or migration of the peritoneal dialysis catheter Chirurgia (Bucur)., 2002, 97:401.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021