Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Supravietuirea la distantã dupã esogastrectomie pentru adenocarcinom de jonctiune esogastricã - studiu prospectiv
Rodica Bîrlã, Cristina Iosif, A. Mocanu, Cristina Gîndea, P. Hoarã, Eugenia Panaitescu, S. Constantinoiu (Chirurgia, 103 (6): 635-642)

Introducere
În ultimii 25 de ani se remarcã o schimbare esentialã în ceea ce priveste atât localizarea cât si mortalitatea prin cancer gastric: localizarea distalã a devenit din ce în ce mai rarã, iar incidenta adenocarcinomului de pol superior gastric si esofag distal prezintã o crestere importantã. (1, 2) Localizarea profundã a jonctiunii esogastrice, pliabilitatea cardiei, fac ca simptomatologia în stadii lezionale incipiente sã fie stearsã, determinând o prezentare în stadii avansate de boalã. Mai mult decât atât, datoritã localizãrii jonctiunii la intersectia a douã cavitãti principale ale organismului, propagarea limfaticã se face în douã directii - proximal spre mediastin si distal spre ganglionii celiaci. (3) Astfel, adenocarcinomul de jonctiune esogastricã reprezintã una dintre cele mai letale malignitãti, cu o supravietuire raportatã la 5 ani variind între 16-32%. (4)

Material si metodã
Am efectuat un studiu prospectiv al unui lot de 43 de pacienti cu rezectii esogastrice cu limfodisectie abdomino-mediastinalã pentru adenocarcinom de jonctiune esogastricã efectuate în perioada 2001-2006, în Clinica de Chirurgie Generalã si Esofagianã a Spitalului Clinic Sf.Maria Bucuresti. Diagnosticul si tratamentul acestor pacienti s-a efectuat urmand algoritmul propus pentru evaluarea, selectia pacientilor pentru tratamentul chirurgical, alegerea tacticii chirurgicale, precum si urmãrirea postoperatorie sistematicã. Distributia în functie de sex - mai frecventã la sexul masculin 90,70%(M/F - 39/4). In ceea ce priveste vârsta pacientilor, afectiunea a fost mai frecventã dupã decada a 6-a de viatã, media vârstei a fost de 61,9 ani cu limite cuprinse între 42-84 ani.
Absenta unui program national de screening a esofagului Barrett de-a lungul întregii perioade de studiu, precum si a unor metode mai precise de selectie a pacientilor cu risc de progresie spre adenocarcinom aflati în supraveghere endoscopicã face ca prezentarea pacientilor sã se facã în stadiu simptomatic ceea ce pentru tumorile de jonctiune esogastricã reprezintã un stadiu avansat. În cadrul lotului 48,83% dintre pacienti prezentau tumori voluminoase încadrate preoperator în sistemul TNM în stadiul III de evolutie a bolii. (tabelul 1)
Indicele de rezecabilitate cu vizã radicalã a fost de 51,17%. Am considerat rezectia radicalã R0 la pacientii la care rezectia a îndepãrtat tot tesutul neoplazic macroscopic alãturi de limfodisectie abdomino-mediastinalã si omentectomie. Rezectia paleativã de cele mai multe ori de tip R1 a fost consideratã la pacientii cu rezectii pe cale abdominalã la care, desi transa esofagianã proximalã a fost fãrã invazie microscopicã verificatã intraoperator prin examen histopatologic extemporaneu, limfodisectia mediastinalã a fost conside-ratã incompletã, iar abordul toracic presupunea asumarea unor riscuri operatorii inacceptabile pentru pacientul respectiv. (tabelul 2)
S-au practicat 43 de rezectii esogastrice cu limfodisectie abdomino-mediastinalã pentru adenocarcinom de jonctiune esogastricã: 9 esofagectomii subtotale abdomino-cervicalã cu rezectia micii curburi gastrice, 6 gastrectomii totale cu esofagectomie distalã prin incizii separate, abdominale si toracice, 3 gastrectomii totale cu esofagectomie subtotalã pe cale abdomino-cervicalã, 25 esogastrectomii totale subdiafragmatice transhiatale. (tabelul 3)
La cei 9 pacienti cu tipul tumoral I am practicat esofagectomie subtotalã abdomino-transhiatalã cu rezectia micii curburi gastrice pe cale abdomino-cervicalã cu anastomozã eso-gastricã cervicalã, procedeul întrunind avantajele invocate de Orringer: transa esofagianã proximalã situatã la mare distantã de tumorã, reducerea traumatismului operator prin evitarea deschiderii toracelui, plasarea anastomozei în regiunea cervicalã unde fistula anastomoticã, dacã apare, este usor accesibilã si nu are risc vital, reflux gastro-esofagian minim sau absent. Limita rezectiei pe stomac am plasat-o la cel putin 5 cm de polul inferior al tumorii. În cazul tumorilor care se extind pe o distantã mai mare de 5 cm cãtre stomac, de regulã am optat pentru gastrectomia totalã.
La cei 6 pacienti cu tipul tumoral II sau III, care au necesitat rezectii exinse la nivelul esofagului toracic sau pentru excizia unor adenopatii inextirpabile pe cale abdomino-transhiatalã, am utilizat incizii separate abdominalã si toracicã stângã (toracotomie postero-lateralã în spatiul VI intercostal stâng) aceastã cale oferind un câmp operator suficient cu conservarea integritãtii rebordului costal si a diafragmului, dar practicarea unei anastomoze eso-jejunalã intratoracicã expune pacientul riscului de fistulã intratoracicã cu potential letal - aceasta fiind cauza de deces la 2 pacienti. Aspecte intraoperatorii la pacientii cu tipul tumoral II/III. (fig. 1)
La 3 pacienti cu tipul tumoral II am practicat esofagectomie toracicã transhiatalã în bloc sau transmediastinalã cu gastrectomie totalã si limfadenectomie abdominalã cu restabilirea continuitãtii digestive prin interpozitie de colon (procedeul Moreno-Gonzales), interventie de mare amploare, fiind recomandatã în mod exceptional datoritã riscului operator deosebit. Desi esofagectomia nu oferã avantaje fatã de gastrectomia totalã extinsã dacã rezectia tumoralã este realizatã, am practicat acest procedeu chirurgical la pacienti cu o stare biologicã bunã la care extensia tumoralã pe esofag a necesitat o rezectie subtotalã. (fig. 2)
La 25 de pacienti cu tumori JEG extinse, dar rezecabile ce nu puteau suporta o toracotomie, cu tipul tumoral II/III am practicat gastrectomie totalã extinsã pe cale abdomino-transhiatalã subdiafragmaticã cu anastomozã pe ansã Y sau W cu dispozitiv antireflux, în scop paleativ, cu examenul histopatologic extemporaneu al transei esofagiene. Aspecte intraoperatorii la pacientii cu tipul tumoral III (fig.3)
Prevalenta metastazelor ganglionare la pacientii cu adenocarcinom de jonctiune esogastricã este mare datoritã bogãtiei limfaticelor din lamina proprie a esofagului. Principalele cãi limfatice pentru adenocarcinoamele de tipul I sunt cranialã spre mediastin si caudalã de-a lungul axului celiac, în timp ce cancerele cardiale si subcardiale invadeazã preferential ggl paracardiali, axul celiac, hilul splenic si ganglionii paraaortici.
Limfodisectia pe douã câmpuri abdominal si mediastinal s-a practicat de rutinã la toti pacientii, media de ganglioni excizati pe pacient a fost 15 ganglioni limfatici. Grupurile ganglionare peritumorale s-au excizat în bloc cu piesa de rezectie, iar restul grupelor ganglionare s-au disecat si excizat separat: ggl. celiaci, ggl. a. hepaticã comunã, ggl. a splenicã, ggl. hilul splinei, ggl. mediastinali inferiori. Metastaze ganglionare au prezentat 81% dintre pacienti.
Splenectomia s-a practicat de principiu la toti pacientii cu tipul tumoral II si III, iar pentru tipul tumoral I doar la pacientii cu adenopatii voluminoase de-a lungul arterei splenice sau în hilul splinei - 2 pacienti. La restul pacientilor, limfadenectomia de-a lungul arterei splenice sau în hilul splinei s-a efectuat fãrã sã fie necesarã splenectomia.
Evitarea plasãrii anastomozei esofagiene în mediastin a constituit un obiectiv al reconstructiei dupã rezectia esogastricã, deoarece o posibilã fistulã anastomoticã prezintã risc letal. Scurtarea timpului operator prin evitarea sectionãrii mezenterului, face ca procedeul de reconstructie preferat sã fie anastomoza eso-jejunalã pe ansã în W cu dispozitiv antireflux: strictiune Rosanov a ansei aferente si eferentã lungã de 50 cm care practic se comportã ca o ansã Y în ceea ce priveste prevenirea refluxului bilio-pancreatico-duodenal la nivelul esofagului. În cazul rezectiilor esofa-giene subtotale, am preferat plasarea anastomozei la nivel cervical, deoarece aparitia unei fistule anastomotice nu prezintã risc vital. (tabelul 4)
Morbiditatea postoperatorie a fost de 23,25%. Complicatiile pulmonare au fost cea mai frecventã cauzã de morbiditate, disectia oarbã a esofagului a condus la 3 pacienti la deschiderea accidentalã a pleurei de partea stângã necesitând instalarea unei pleurostome pentru pneumotoraxul instalat postoperator, iar 2 pacienti au prezentat pneumonie bazalã stângã posibil favorizatã de colabarea plãmânului stâng în timpul operatiei. (tabelul 5)
Reducerea mortalitãtii postoperatorii la 6,9% este determinatã de îmbunãtãtirea selectiei pacientilor prin o mai bunã stadializare preoperatorie (utilizarea laparoscopiei diagnostice pentru tumorile voluminoase), îmbunãtãtirea tehnicii operatorii si a abordului chirurgical potrivit fiecãrui pacient având în vedere statusul biologic, comorbiditãtile si extinderea tumoralã, experienta chirurgului în ceea ce priveste chirurgia jonctiunii esogastrice, precum si îmbunãtãtirea îngrijirilor postoperatorii. Utilizarea profilaxiei cu anticoagulante de rutinã a condus la reducerea semnificativã a cauzelor de deces prin complicatii trombembolice. (tabelul 6)

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Controlul postoperator
Urmãrirea pacientilor s-a efectuat prin controale clinice, endoscopice, TC si markeri tumorali. Controlul clinic postoperator l-am efectuat de rutinã la toti pacientii pentru aprecierea statusului biologic, a deglutitiei pentru solide si lichide, dar si pentru evaluarea functiei respiratorii mai ales la pacientii operati prin abord toracic. (fig. 4)
Controlul radiologic efectuat de rutina în cursul controlalelor periodice pentru evaluarea functionalitãtii complexului anastomotic. (fig. 5, fig. 6)
Cei doi pacienti care au prezentat fistulã anastomoticã si au fost tratati conservator (drenaj extern al fistulei, suspendarea alimentatiei per os, alimentatie enteralã sau parenteralã sustinutã) s-au vindecat prin stenoze care au beneficiat de tratament dilatator cu rezultate functionale bune. Supravegherea endoscopicã postoperatorie am efectuat-o de rutinã la toti pacientii. (fig. 7)

Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8

La cei 2 pacienti care au prezentat fistule anastomotice eso-jeunalã si eso-gastricã controlul endoscopic l-am efectuat precoce la 3 sãptãmâni de la închiderea fistulei, si deoarece vindecarea s-a fãcut prin aparitia unei stenoze anastomotice s-au efectuat sedinte de dilatare a stenozei cu baloane pneumatice sau bujii esofagiene. (fig. 8, fig. 9)
Controlul endoscopic l-am efectuat la fiecare 3 luni în primul an postoperator pentru a depista eventuale recidive anastomotice. (fig. 10) Supravegherea endoscopicã o conside-rãm necesarã si pentru a evalua functionalitatea complexului anastomotic - repermeabilizarea ansei aferente conduce la aparitia refluxului continutului duodenal la nivelul esofagului cu aparitia esofagitei de reflux si a recurentei tumorale. (fig. 11, fig. 12)
Toti pacientii cu rezectii esogastrice au beneficiat de tratament complementar polichimioterapic la circa 6 sãptãmâni postoperator cu 5FU si Cisplatina 6 cure la interval de 3
sãptãmâni. Pacientii decelati cu recidive locale în primul an postoperator au beneficiat de tratament radiochimioterapic cu urmãtoarele rezultate - s-a practicat la 2 pacienti la unul
dintre acestia recontrolul prin biopsie endoscopicã nu a mai decelat aspecte maligne, iar la celãlalt pacient a fost necesarã reinterventia chirurgicalã cu rezectia anastomozei si refacerea continuitãtii digestive prin anastomozã eso-jejunalã pe ansa Y cu supravietuire de 11 luni de la a doua interventie.
Urmãrirea pacientilor pe termen lung s-a fãcut sistematic si a constat în controale clinice periodice, TC abdomino-toracicã la intervale de 6 luni, endoscopie digestivã superioarã si markeri tumorali: CEA si CA 19-9. Depistarea semnelor de evolutie sistemicã a bolii - prezenta adenopatiilor mediastinale sau abdominale sau a metastazelor viscerale la controalele tomografice, cresterea valorilor markerilor tumorali - a impus reluarea tratamentului polichimioterapic cu scheme terapeutice adecvate.

Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12

Analiza statisticã
S-au efectuat analize statistice complexe utilizând programele de analizã statisticã SPSS 16.0. S-au analizat diferentele dintre functiile de supravietuire (compararea supravietuirii pe grupuri diferite) în functie de tipul operatiei, sex, tipul tumoral, clasa ASA si abordul chirugical folosindu-se metoda Kaplan-Meier. Pentru stabilirea asocierilor între timpul de supravietuire si variabilele independente (vârsta, sex, tipul operatiei, tipul tumoral, abordul chirurgical, clasa ASA) s-a folosit modelul proportional de regresie pentru hazard al lui Cox. Pentru celelalte variabile (vârsta, grading-ul tumoral, numãrul total de ganglioni disecati abdominali si mediastinali, numãrul de ganglioni metastazati, stadiul pT) s-a folosit modelul lui Cox de regresie proportionalã a hazardelor (pentru a se stabili asocieri între timpul de supravietuire si variabilele respective). Semnifi-catie statisticã s-a considerat pentru P-value<0.05.

Rezultate
La momentul ultimului follow-up în 12/2007 erau în viatã 27 (62,8%) pacienti. În medie supravietuitorii au fost urmãriti 24 luni (6 - 60 luni). Supravietuirea la 1 an a fost de 77,74%. Supravietuirea la distantã este dependentã de vârstã (p_value = 0.0129), grading-ul tumoral (p_value = 0.0297), numãrul de metastaze ganglionare (p_value = 0.0029) si stadiul pT (p_value = 0.0139), fãrã a fi dependentã de tipul Siewert, clasa ASA, abordul chirurgical, tipul rezectiei, numãrul de ganglioni disecati, abdominali sau mediastinali.
Concluzia analizei statistice utilizând modelul lui Cox de regresie proportionalã a hazardelor în ceea ce priveste supra-vietuirea la distantã este cã nu este influentatã de numãrul total de ganglioni disecati, abdominali sau mediastinali, ci de numãrul de ganglioni metastazati, stadiul pT, grading-ul tumoral, vârsta.
Concluzia analizei multivariatã: supravietuirea la distantã este dependentã de vârstã (p_value=0.0129), grading-ul tumoral (p_value=0.0297), numãrul de metastaze ganglionare (p_value=0.0029) si stadiul pT (p_value=0.0139), fãrã a fi dependentã de tipul tumoral Siewert, clasa ASA, abordul chirurgical, tipul rezectiei, numãrul de ganglioni disecati abdominali sau mediastinali.
La toti pacientii cuprinsi în lotul de studiu am utilizat tratament complementar polichimioterapic cu 5FU si Cisplatin. Este posibil ca acesta sã influenteze supravietuirea la distantã raportatã la tratamentul chirurgical, poate în mod inegal, cunoscându-se faptul cã rãspunsul la tratamentul chimioterapic al tumorilor nu este uniform si se bazeazã pe prezenta receptorilor specifici la nivel tumoral.

Discutii
În ciuda supravegherii endoscopice a esofagului Barrett, cel mai frecvent adenocarcinomul de jonctiune esogastricã se diagnosticheazã în faze avansate când tumora a invadat musculara proprie si adventicea, chiar si organele vecine sau are metastaze ganglionare. Circa 20% dintre pacienti au tumori nerezecabile datoritã metastazelor la distantã sau conditiei medicale precare în momentul diagnosticului.
Se pare cã abordarea chirurgicalã nu influenteazã semnificativ supravietuirea la pacientii cu rezectii R0. Supravietuirea la 5 ani dupã rezectiile paleative este sub 1% si dupã rezectia R0 pentru AC invaziv este în medie de 30%. Infiltrarea marginii proximale de rezectie se asociazã cu scãderea supravietuirii la distantã. (5)
Pentru tumorile avansate la care rezectia tumoralã este posibilã, gastrectomia totalã extinsã cu splenectomie si frenectomie perihiatalã prin abord abdomino-toracic, îmbunãtãteste supravietuirea la 5 ani la 33%, fatã de abordul strict abdominal - 28%. (6)
Prezenta MI asociatã tipului I si tipul histopatologic (clasificarea Lauren) pentru tipul II/III influenteazã prognosticul la distantã: prezenta MI pe piesele de esofagectomie se asociazã cu o supravietuire mai bunã, iar supravietuirea la 5 ani este de 0% pentru tipul difuz si de 32% pentru tipul intestinal. (7)
Cel mai important factor de prognostic este prezenta metastazelor ganglionare. Riscul de metastaze ganglionare la pacientii diagnosticati cu adenocarcinom limitat la mucoasa (pT1m) este absent, de aceea tratamentul acestor pacienti constã în ablatia endoscopicã a epiteliului columnar ce include si aria tumoralã. În schimb, adenocarcinomul care a invadat submucoasa (pTlsm) prezintã un risc de 18-50% de metastazare ganglionarã. (8)
Supravietuirea la 5 ani dupã esofagectomie pentru tumori incipiente în absenta metastazelor ganglionare este de 100%, de 43% în prezenta metastazelor ganglionare si de 0-20% la cei cu metastaze ganglionare si infiltrare vascularã. (9)
Unii autori considerã necesar pentru rezectia R0 cel putin excizia a 15 ganglioni limfatici si 5 cm de esofag de aspect normal proximal de tumorã. Aceste obiective trebuie îndeplinite oricând este posibil, dar trebuie subliniat faptul cã prezenta a mai mult de 6 metastaze ganglionare (N2-N3) influenteazã decisiv rezultatele la distantã. (10)
În adenocarcinoamele de jonctiune esogastricã avansate local, frecventa mare a metastazelor ganglionare (77.6%) mai ales la tipul tumoral III si rezultatele nefavorabile la distantã obtinute prin interventia chirugicalã ca unicã mãsurã terapeuticã indicã necesitatea unei abordãri multimodale agresive asociatã tratamentului chirurgical. (11)
Se pare cã tratamentul combinat radiochimioterapic aplicat postoperator la pacientii cu rezectii R0 poate aduce beneficii în ceea ce priveste supravietuirea la distantã. Studii comparative au arãtat cã la pacientii cu tumori avansate local T3 si adenopatii metastatice, cu rezectii R0 efectuarea post-operatorie de chimioterapie cu 5-FU si Leucovorin concomitent cu radioterapie externã 45Gy timp de 5 sãptãmâni îmbunãtãteste supravietuirea medie la 36 de luni fatã de 27 de luni la pacientii doar cu tratament chirurgical. Supravietuirea la 3 ani este de asemenea mai bunã la pacientii cu tratament complementar - 50% fatã de 41% la cei fãrã tratament complementar. (12, 13)
Studiile comparative privind eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante versus radiochimioterapiei neoadjuvante au arãtat rate de rezecabilitate R0 comparabile (70%), un rãspuns histopatologic mai complet la pacientii cu radiochimioterapie, cresterea semnificativã a mortalitãtii postoperatorii 10,2% dupã radiochimioterapie si 3,8% dupã chimioterapie neo-adjuvantã, îmbunãtãtirea supravietuirii la 3 ani la 47% dupã radiochimioterapie fatã de 27.7% dupã chimioterapie, rata de recurentã localã la pacientii cu radiochimioterapie neoadjuvantã. Desi aceste rezultate preliminarii sunt încurajatoare, totusi radiochimioterapia neoadjuvantã la pacientii cu tumori de jonctiune esogastricã nu s-a demonstrat cã îmbunãtãteste semnificativ supravietuirea la distantã. (14)
Predictia rãspunsului la tratamentul chimioterapic neo-adjuvant a fost studiatã utilizând tomografia computerizatã cu emisie pozitronicã, efectuatã înainte de începerea tratamentului si repetatã la 3, 6 sãptãmâni si înaintea tratamentului chirurgical. Rãspunsul bun a fost considerat când s-a remarcat o reducere cu 45% fatã de valoarea initialã captãrii radio-trasorului ceea ce s-a corelat cu o reducere a riscului de recurentã localã. La pacientii evaluati prin acestã metodã cu rãspuns considerat negativ dupã tratamentul chimioterapic, supravietuirea medie a fost de 14,4 luni. Aprecierea rãspunsului prin aceastã metodã s-a corelat cu verificarea histopatologicã a rãspunsului dupã chimioterapie sugerând faptul cã perfectionarea criteriilor de apreciere a rãspunsului prin FDG-PET/CT poate permite utilizarea acestei metode ca marker surogat al rãspunsului la tratamentul neoadjuvant. (15)
Totusi criteriile histopatologice ce definesc rãspunsul la terapia neoadjuvantã nu sunt pe deplin acceptate, în unele studii se considerã rãspuns pozitiv dacã se gãseste mai putin de 10% celule tumorale reziduale aparent viabile. De asemenea, definitia rãspunsului metabolic evaluat de aceastã metodã nu este aceeasi pentru toti investigatorii. Se impune standardizarea tehnicii în ceea ce priveste acestã metodã, definirea clarã a rãspunsului metabolic, iar utilizarea metodei ca marker predictiv al rãspunsului la tratamentul neoadjuvant necesitã studii viitoare pentru validare. (16)
Alte studii confirmã utilitatea evaluãrii precoce a rãspunsului metabolic precum si fezabilitatea unui algoritm de tratament ghidat de PET, în ideea ajustãrii tratamentului multimodal în functie de biologia tumoralã individualã. (17)
Tumorile invazive local pot deveni rezecabile dupã chimio- si radioterapie. Unele studii recomandã în selectarea pacientilor cu tumori avansate local pentru chimioterapie neoadjuvantã utilizarea depistãrii unor gene la nivelul mARN; pentru 5-FU: MTHFR si MAP7, pentru platinã si taxani: caldesmon, HER-2/neu ca si MRP1 - multidrug resistance gene. Radio-chimioterapia preoperatorie creste sansa de rezecabilitate la pacientii cu tumori avansate, fãrã a fi clar dacã aceasta influenteazã mortalitatea. (18)
Evaluarea precoce a rãspunsului metabolic prin utilizarea PET-ului este utilizatã pentru predictia tratamentului poli-chimioterapic neoadjuvant, rãspunsul metabolic al tumorii s-a dovedit a fi un factor independent de prognostic - responderii au o sansã crescutã de rezectie R0 (96% vs. 74%; P=0.002) si un risc scãzut de recurentã visceralã sau ganglionarã (32% vs. 54%, P=0.019). Chemoterapia de inductie si evaluarea precoce a rãspunsului metabolic este un nou concept în tratamentul adenocarcinomului dezvol-tat pe esofag Barrett avansat local. Responderii supusi chimioterapiei neoadjuvante au un prognostic bun. (19)

Concluzii
În adenocarcinoamele de jonctiune esogastricã avansate local, frecventa mare a metastazelor ganglionare (81%) mai ales la pacientii cu tipul tumoral III si rezultatele nefavorabile la distantã obtinute prin interventia chirugicalã ca unicã mãsurã terapeuticã indicã necesitatea unei abordãri multimodale pre si postoperatorii utilizând metode de selectie a pacientilor cu predictie cât mai bunã pentru tratamentul neoadjuvant: fie PET/CT care are la bazã evaluarea rãspunsului metabolic, fie markeri genetici cum ar fi prezenta supraexpresia proteinei p53 si cresterea indicelui de proliferare Ki-67, supraexpresia VEGF, etc. asociatã tratamentului chirurgical.

Bibliografie
1. Crane, S.J., Richard Locke, G. 3rd, Harmsen, W.S., Diehl, N.N., Zinsmeister, A.R., Joseph Melton, L. 3rd, Romero, Y., Talley, N.J. - The changing incidence of oesophageal and gastric adenocarcinoma by anatomic sub-site. Aliment. Pharmacol. Ther., 2007, 25:447.
2. Ectors, N., Driessen, A., De Hertog, G., Lerut, T., Geboes, K. - Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction or cardia different from Barrett adenocarcinoma? Arch. Pathol. Lab. Med., 2005, 129:183-5
3. Bollschweiler, E., Baldus, S.E., Schroder, W., Prenzel, K., Gutschow, C., Schneider, P.M., Hölscher, A.H. - High rate of lymph-node metastasis in submucosal esophageal squamous-cell carcinomas and adenocarcinomas. Endoscopy., 2006, 38:149.
4. Braghetto, I., Csendes, A., Cardemil, G., Burdiles, P., Korn, O., Valladares, H. - Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival. Surg. Endosc., 2006, 20:1681.
5. Ito, H., Clancy, T.E., Osteen, R.T., Swanson, R.S., Bueno, R., Sugarbaker, D.J., Ashley, S.W., Zinner, M.J., Whang, E.E. - Adenocarcinoma of the gastric cardia: what is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg., 2004, 199:880.
6. Mattioli, S., Di Simone, M.P., Ferruzzi, L., D'Ovidio, F., Pilotti, V., Carella, R., D'Errico, A., Grigioni, W.F. - Surgical therapy for adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Dis. Esophagus., 2001, 14:104.
7. Koufuji, K., Shirouzu, K., Aoyagi, K., Yano, S., Miyagi, M., Imaizumi, T., Takeda, J. - Surgery and clinicopathological features of gastric adenocarcinoma involving the esophago-gastric junction. Kurume Med. J., 2005, 52:73.
8. Triboulet, J.P., Fabre, S., Castel, B., Toursel, H. Adenocarcinomas of the distal esophagus and cardia: surgical management. Cancer Radiother., 2001, 5:90s.
9. Collard, J.M., Romagnoli, R., Hermans, B.P., Malaise, J. - Radical esophageal resection for adenocarcinoma arising in Barrett's esophagus. Am. J. Surg., 1997, 174:307.
10. Barbour, A.P., Rizk, N.P., Gonen, M., Tang, Laura, Bains, M.S., Rusch, Valerie W., Coit, D.G., Brennan, M.F. - Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction: Influence of Esophageal Resection Margin and Operative Approach on Outcome. Ann. Surg., 2007, 246:1.
11. Pedrazzani, C., de Manzoni, G., Marrelli, D., Giacopuzzi, S., Corso, G., Minicozzi, A.M., Rampone, B., Roviello, F. - Lymph node involvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007, 134:378.
12. Boige, V., Pignon, J., Saint-Aubert, B. - Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluoro-uracil (F)/cisplatin (P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 2007, 25:200s.
13. Thirion, P.G., Michiels, S., Le Maitre, A., Tierney, J. - On behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer Collaborative Group. Individual patient data-based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 2007, 25:200s.
14. Stahl, M., Walz, M.K., Stuschke, M. - Preoperative chemotherapy (CTX) versus preoperative chemoradiotherapy (CRTX) in locally advanced esophagogastric adenocarcinomas: first results of a randomized phase III trial. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 2007, 25:200s.
15. Shah, M.A., Yeung, H., Coit, D. - A phase II study of preoperative chemotherapy with irinotecan(CPT) and cisplatin(CIS) for gastric cancer (NCI 5917): FDG-PET/CT predicts patient outcome. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 2007, 25:198s.
16. Kelsen, D.P. - Systemic therapy for advanced gastric cancer: a review. Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2007, 21S2:18.
17. Lordick, F., Ott, K., Krause, B.J., Weber, W.A., Becker, K., Stein, H.J., Lorenzen, S., Schuster, T., Wieder, H., Herrmann, K., Bredenkamp, R., Höfler, H., Fink, U., Peschel, C., Schwaiger, M., Siewert, J.R. - PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase II trial. Lancet. Oncol., 2007, 8:797.
18. Langer, R., Specht, K., Becker, K., Ewald P, Bekesch, M., Sarbia, M., Busch, R., Feith, M., Stein, H.J., Siewert, J.R., Höfler, H. - Association of pretherapeutic expression of chemotherapy-related genes with response to neoadjuvant chemotherapy in Barrett carcinoma. Clin. Cancer Res., 2005, 11:7462.
19. Siewert, J.R., Lordick, F., Ott, K., Stein, H.J., Weber, W.A., Becker, K., Peschel, C., Fink, U., Schwaiger, M. - Induction chemotherapy in Barrett cancer: influence on surgical risk and outcome. Ann. Surg., 2007, 246:624.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020