Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratamentul miniinvaziv transendoscopic si chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian
I. Costan
Introducere
Scopul articolului este de a prezenta pe baza datelor culese din literatura de specialitate, noi consideratii legate de tratamentul prin procedee miniinvazive transendoscopice si laparoscopice, a pacientilor cu boalã de reflux gastroesofagian.
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definitã de simptomele si/sau leziunile tisulare secundare refluxului gastroesofagian patologic si poate afecta semnificativ calitatea vietii pacientului. Esofagita de reflux presupune manifestãri clinice si leziuni de tip inflamator, pe cand refluxul simptomatic se întalneste la pacientii cu simptome de reflux dar fãrã esofagitã.
În Statele Unite si Europa, mai mult de 44 % din populatia adultã descrie simptomele caracteristice BRGE. Simptomele supãrãtoare caracteristice BRGE, se gãsesc în 10-15 % din cazuri, cu frecventã egalã la bãrbati si femei. Totusi, bãrbatii par sã dezvolte esofagita de reflux si complicatiile esofagitei, mai frecvent decat femeile.
Tratamentul medical al BRGE începe cu modificarea stilului de viatã si a dietei, la care se adaugã ca medicatie antiacidã, antagonistii de receptori H2 (cu rata de vindecare a esofagitei fatã de placebo de 10 - 24%) sau inhibitori de pompã de protoni (rata de vindecare de 57 - 74%) si prokinetice.
Tratamentul miniinvaziv transendoscopic constã în aplicarea a trei proceduri si anume procedeul Stretta [1-6], sistemul de suturã endoscopicã "EndoCinchTM" [7-12] si implantarea endoscopicã submucoasã de polimeri inerti [13], prin care unii parametri legati de calitatea vietii, au înregistrat o îmbunãtãtirea semnificativã [14-20].
Tratamentul chirurgical antireflux (clasic sau laparoscopic) are ca scop ameliorarea si înlãturarea simptomelor, prevenirea evolutiei si a complicatii-lor bolii, realizand prin diferite tehnici încã larg dezbãtute în literatura de specialitate, cresterea presiunii la nivelul SEI, dar fãrã a produce disfagie, care apare cand rezistenta jonctiunii gastro-esofagiene reconstruite depãseste forta peristalticii corpului esofagului.
Figura 1

1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE
1.1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin curenti de înaltã frecventã (procedeul Stretta)

Procedeul Stretta a fost aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din SUA, (Fig. 1) si constã în aplicarea controlatã a energiei de înaltã frecventã (RF) în regiunea sfincterului esofagian inferior (SEI), avand ca rezultat contractia colagenului si micsorarea ulterioarã a lumenului [1].
1.1.1. Tehnica de obtinere a energiei de înaltã frecventã
Într-un generator se produc unde energetice sinusoide (465 kHz, 2-5 w/canal si 80 v la o rezistentã de 100-800 W), ce sunt transmise prin 4 canale la 4 electrozi bipolari, care prin umflarea unui balon, sunt aplicati la nivelul jonctiunii gastroesofagiene, producand leziuni termice ale mucoasei si musculaturii netede. Temperatura este permanent monitorizatã printr-un termocuplu situat la baza fiecãrui electrod, fiind mentinutã în jur de 85ºC, astfel distrugerea tesutului din jurul electrozilor este minimã, iar dacã temperatura la nivelul mucoasei depãseste 47ºC, furnizarea de energie se întrerupe.
1.1.2. Selectia pacientilor
Pacientii ideali pentru aplicarea acestei metode, sunt cei care:
· Prezintã arsurã retrosternalã, regurgitatie sau ambele;
· Au un studiu pH-metric pe 24 ore, care sã demonstreze refluxul patologic de acid;
· Au boala de reflux non-erozivã sau esofagitã gradul I/II dupã criteriile Savary-Miller;
· Au peristalticã esofagianã adecvatã si presiunea la nivelul SEI cel putin egalã cu 5 mmHg;
· Rãspund la inhibitorii pompei de protoni (IPP) sau inhibitorii H2, dar simptomatologia apare dupã întreruperea tratamentului, cei care vor sã întrerupã terapia de lungã duratã, cei care nu mai tolereazã efectele secundare ale tratamentului si cei la care se pune problema unei fundoplicaturi.
Pacientii care nu pot fi inclusi la aplicarea acestei metode:
· Au o hernie hiatalã mai mare de 2 cm, fixatã, evidentiatã endoscopic sau radiologic;
· Prezintã disfagie marcatã;
· Au esofagitã gradul III/IV dupã criteriile Savary-Miller;
· Au peristalticã esofagianã neadecvatã si relaxarea incompletã a SEI ca rãspuns la deglutitie.
1. 1. 3. Pregãtirea pacientilor
a. Se monitorizeazã saturatia de oxigen / TA / AV, se abordeazã o linie venoasã si se administrezã doze crescute de midazolam (5-7 mg), fentanyl (100-150 µg) sau meperidin (100-125 mg). La pacientii cu risc crescut pentru endocardite, se face profilaxia cu antibiotice;
b. se face endoscopie, mãsurandu-se distanta incisivi-linia "Z", dupã care este scos endoscopul;
c. se introduce cateterul RF, care se pozitio-neazã la 2 cm deasupra liniei "Z" (Fig. 2).
La 25 % dintre pacienti s-a înregistrat disconfort usor la introducerea în esofag a cateterului iar la 50-70% s-a înregistrat disconfort mediu la administrarea RF. La aceste cazuri se administreazã medicatie suplimentarã. Fiecare electrod va ajunge la temperatura tintã de 85ºC. Leziuni aditionale pot fi create prin rotatia electrozilor si schimbarea pozitiei liniare a cateterului, astfel încat sã se creeze cateva inele 2 cm proximal si distal. Pacientii prezintã 48-60 puncte de leziune într-o perioadã de 50 minute (Fig. 3 - 4). Dupã terminarea procedurii cateterul este îndepãrtat.
d. se repetã la final endoscopia.
Figura 2
1.1.4. Complicatii si eficientã
Eficienta procedurii a fost evaluatã într-un studiu multicentric, care a inclus 47 pacienti, la care s-au observat 3 complicatii minore (febrã 24 ore, odinofagie timp de 5 zile, leziune liniarã a mucoasei vindecatã dupã 3 sãptãmani) [2]. La 6 luni de la încheierea tratamentului, s-a înregistrat îmbunãtãtirea semnificativã a unor parametri legati de calitatea vietii. Majoritatea pacientilor (87%), nu au mai necesitat tratament cu IPP. Nu s-au înregistrat diferente de eficientã, legate de sex, varstã sau vechimea bolii. Nu s-au observat modificãri semnificative ale presiunii SEI, amplitudinii undelor peristaltice sau dimensiunilor SEI. Prima evaluare la distantã, a constatat mentinerea acestor beneficii timp de 12 luni [3]. Rezultatele pe termen lung nu sunt încã disponibile, de aceea rolul precis al acestei metode în tratamentul BRGE va fi stabilit în viitor prin alte studii comparative[4 - 6].
1.2. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin sistemul de suturã endoscopicã "EndoCinchTM" descris de C.R. Bard (Bard EndoCinch System)

Dispozitivul care a fost aprobat de FDA din SUA, pentru a fi folosit în suturile endoscopice si a fost studiat ca procedeu folosit în gastroplastia endoscopicã (Fig. 5). Gastroplastia / gastroplicatura endoscopicã este o procedurã rapidã, ce dureazã 30- 35 minute si nu necesitã anestezie generalã [7, 8, 14].
Prin intermediul unui dispozitiv special, introdus endoscopic panã la jonctiunea gastroesofagianã, se realizeazã printr-o serie de suturi, un pliu al SEI, care reduce semnificativ simptomatologia asociatã BRGE, prin refacerea mecanismului de valvã [9, 10, 17] (Fig. 6, 7, 8, 9, 10).
Pacientii astfel tratati, au raportat în proportie de:
- 90 %, absenta sau prezenta regurgitatiilor medii dupã 6 luni;
- 70 %, reducerea totalã a simptomelor;
- 75 %, reducerea utilizãrii medicatiei multiple sau a dozei zilnice de IPP.
Rolul gastroplastiei endoscopice, ca alternativã la terapia chirurgicalã sau medicalã a BRGE, va fi elucidat în viitor prin studii comparative semnificative statistic [11,12].
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
1.3. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin implantarea endoscopicã submucoasã de polimeri inerti (microsfere de plexiglas/mãrgele de polymethyl- methacrylat = PMMA) în pliurile esofagului inferior
Unul din studii [13], a fost efectuat pe 10 pacienti cu BRGE care erau fie refractari, fie dependenti de IPP, la care pentru a evalua eficacitatea implantului gelatinos (PMMA), s-au monitorizat scorul de severitate al simptomelor, pH-metria /24 ore, EDS si aspectele ecografice. S-a constatat o scãdere semnificativã a scorului de severitate al simptomelor postinjectare si a mediei timpului total cu pH-ul esofagian sub 4. Nu s-au înregistrat complicatii serioase legate de procedurã, iar din cei 10 pacienti, 7 nu au luat medicatie dupã injectare. Acestui studiu i s-a reprosat includerea unui numãr mic de pacienti, lipsa precizãrii timpului monitorizãrii postinjectare si lipsa unei urmãriri pe termen lung, ceea ce împiedicã o analizã stiintificã.

2. Tratamentul miniinvaziv chirurgical al BRGE (Operatiile antireflux pe cale laparoscopicã)

2.1. Consideratii chirurgicale si obiectivele operatiilor antireflux
Majoritatea abordãrilor chirurgicale, se concentreazã pe refacerea fiziologicã a SEI.
Studii de manometrie la nivelul SEI, au demonstrat coexistenta refluxului cu o presiune scãzutã a SEI, o scurtare a segmentului intra-abdominal al SEI si o dimensiune mai micã a sfincterului pe ansamblu [21-22, 23-32, 33-40].
Fiecare din aceste probleme, poate fi corectatã prin diferite abordãri chirurgicale:
· Fundoplicatura la nivelul portiunii distale a esofagului, creste presiunea la nivelul SEI. Totusi, o presiune prea mare la acest nivel, duce la aparitia simptomatologiei obstructive; astfel, se recomandã mai des fundoplicatura partialã, în special la pacientii cu hipomotilitate esofagianã [41-42], pe care însã unii autori o comenteazã [43].
· Cresterea lungimii esofagului abdominal, se poate face prin reducerea herniei hiatale. Dimensiunea fundoplicaturii poate ajuta la mentinerea jonctiunii esogastrice în abdomen dar o fundoplicaturã prea lungã, determinã simptomatologia de obstructie.
· La pacientii cu esofag scurt, gastroplastia poate lungi suficient esofagul, astfel încat fundoplicatura sã fie plasatã sub diafragm; este important de subliniat, cã fundoplicatura nu trebuie sã fie situatã neapãrat intraabdomi-nal, pentru a fi eficientã [44]. Necesitatea de mobilizare adecvatã a esofagului, este unul din motivele invocate în abordul transtoracic [44]. O altã consecintã negativã a unei fundoplicaturi incorecte, este relaxarea neadecvatã a SEI în timpul deglutitiei. SEI si fundus-ul gastric se relaxeazã în timpul deglutitiei, datoritã mediatorilor vagali. De aceea, este important ca fundus-ul sã fie singura parte a stomacului, folositã pentru întãrirea SEI iar nervii vagi trebuie protejati in timpul disectiei [42].
· Autorii care sustin importanta "valvei eso-gastrice", insistã pentru refacerea unghiului His, pentru a îmbunãtãti valva [39]. Reduce-rea herniei hiatale, contribuie de asemenea la eficienta chirurgiei antireflux [38].
Cu toate cã procedeele chirurgicale nu pot influenta direct motilitatea esofagianã, fundoplicatura Nissen poate îmbunãtãti amplitudinea contractiilor [41].
2.2. Tehnici chirurgicale specifice
Cele mai comune operatii antireflux (Fundoplicatura Nissen, Belsey-Mark IV si operatia Hill), au avut 85% succes în eliminarea simptomelor si vindecarea esofagitei, cu toate cã reaparitia simptomelor, s-a înregistrat la 10% dintre cazurile declarate initial ca un succes.
2.2.1. Fundoplicatura Nissen pe cale clasicã
A fost în multe cazuri superioarã altor proceduri, ducand la ameliorarea simptomelor la 85 - 90% dintre pacienti [44]. Initial, aceastã procedurã implica trecerea fundus-ului gastric posterior de esofag, pe care îl înconjura pe o portiune de 6 cm. S-au adus multe modificãri acestei proceduri, fiind astãzi practicatã diferit de la chirurg la chirurg. Aceste variabile includ: mod de abord (transtoracic sau abdominal); portiunea de perete gastric utilizatã (anterior si posterior, sau numai anterior); combinatii între mai multe procedee (vagotomie sau gastroplastie); dimensiunea fundoplicaturii [44].
Cel mai avansat mod de fundoplicaturã Nissen, este efectuarea acesteia laparoscopic [45]. Cei mai multi chirurgi, preferã sã efectueze un procedeu "floppy" Nissen, care implicã o fundoplicaturã de 1-2 cm dimensiune si include repararea defectului crural posterior [42-43].
O altã modificare comunã este o fundoplicaturã de 360º, fãrã ligatura vaselor gastrice scurte (Rosetti-Nissen), utilizand doar fata anterioarã a fundus-ului pentru confectionarea valvei.
O fundoplicaturã partialã de 270º (Toupet) este utilizatã la pacientii cu disfunctii motorii esofagiene severe.
2.2.2. Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicã
Obiectivele tratamentului chirurgical, sunt: crearea unei valve la nivelul esofagului inferior care sã restabileascã mecanismul sfincterian, recalibrarea hiatus-ului esofagian si refacerea legãturii dintre cardia si stalpul drept diafragmatic, restabilirea lungimii de 4-5 cm a esofagului abdominal prin mobilizarea acestuia si reducerea herniei hiatale, atunci cand ea existã.
Pacientul este asezat si bine fixat la masa de operatie în supinatie si pozitie ginecologicã, iar masa înclinatã în anti-Trendelenburg la 20-30º. Se monteaza o sondã nasogastricã si vezicalã. Operatorul se pozitioneazã intre picioarele pacientului, ajutorul I la stanga pacientului, cameraman-ul si ajutorul II care tine depãrtãtorul hepatic, la dreapta pacientului. Aceastã formatie este preferatã de majoritatea autorilor (Cadiere, Dallemagne, Dragomirescu, Duca, Lepsien, Tarcoveanu). Alti autori, care nu agreazã pozitia ginecologicã, preferã ca operatorul sã se pozitioneze la dreapta pacientului, iar ajutorul si cameraman-ul la stanga.
Punctele de abord sunt diferite (Lepsien, Meinero, Cadiere, Oddsdotirr, Nonaille). Se preferã introducerea în toate punctele de abord a trocarelor de 10 mm, deoarece astfel se asigurã o mai mare libertate manevrelor laparoscopice si se poate folosi o paletã mai diversificatã de instrumente.
Pneumoperitoneul este realizat cu ajutorul acului Veress introdus în incizia efectuatã supra-ombilical, iar presiunea este mentinutã în timpul operatiei la valori cuprinse între 10 - 14 mmHg.
Operatia Nissen pe cale laparoscopicã, presupune aceiasi timpi operatori ca si în procedeul clasic si anume prepararea hiatus- ului esofagian si realizarea mecanismului de valvã.
a. Disectia hiatus-ului esofagian
Disectia începe (putini autori sectioneazã ligamentul triunghiular stang al ficatului) cu expunerea jonctiunii esogastrice, sectionarea mai putin largã a ligamentului gastrohepatic, deasupra ramului hepatic (nervul lui Latarjet) al nervului vag anterior si a ramurilor arterei gastrice stangi, dupã care se sectioneazã peritoneul parietal posterior care acoperã jonctiunea esogastricã si ligamentul frenoesofagian, identificand stalpul drept al diafragmului, nervul vag anterior si posterior. Dacã este nevoie, vasele gastrice scurte stangi sunt sectionate între clipuri pe o lungime de 6-8 cm.
Dupã introducerea în lumenul esofagian, a unei sonde gastrice Faucher (groasã) sau a unui dilatator Savary-Guillard (51-F), se disecã în portiunea lor cranialã cei doi stalpi ai diafragmului, avand grijã sã nu se lezeze nervi vagi. La disectia fetei posterioare a esofagului, sonda nasogastricã este retrasã în esofagul toracic, iar prin fantã se poate introduce fie o sondã moale (Penrose, Foley), fie EndoRetract-ul, pentru tractionarea atraumaticã a esofagului si disectia pilierului stang, care reprezintã limita dintre regiunea retroesofagianã si mediastinul posterior.
Se sectioneazã portiunea posterioarã a ligamentului gastrofrenic, fapt ce usureazã mobili-zarea fundus-ului stomacului, apoi se sectioneazã complet membrana frenoesofagianã, putand elibera esofagul pe cel putin 5 cm.
Mobilizarea totalã a jonctiunii gastro-esofagiene si a esofagului abdominal, reprezintã de fapt cheia chirurgiei antireflux.
b. Sutura stalpilor diafragmului
Sutura pilierilor se face cu surjet continuu din fir neresorbabil 2-0, care urcã de la decusatia lor panã sub esofag sau cu fire separate, folosind EndoStich-ul. Calibrarea esofagului se face cu o sondã French 58-60 iar verificarea se face cu varful unei pense Babcock, care trebuie sã pãtrundã cu usurintã între esofag si pilierii suturati.
c. Mobilizarea marii curburi
Se face prin sectionarea vaselor scurte gastrice din ligamentul gastrosplenic, începand cu elibera-rea marii curburi la 10 cm de unghiul His. Acest lucru este necesar doar la 25 % din cazuri, deoarece marea tuberozitate, este cel mai des liberã de vase, iar mobilizarea se poate face fãrã nici o preparare. Se pot folosi clipurile, ligaturile, staplerele vasculare sau foarfeca cu ultrasunete.
Cand marea tuberozitate este bogat vasculari-zatã, ROSETTI modificand tehnica Nissen, evitã vasele, utilizand doar fata anterioarã a fundus-ului pentru confectionarea valvei.
d. Tractionarea tuberozitãtii gastrice înapoia esofagului
Se apreciazã dacã marea tuberozitate este suficient de liberã si lungã, prin tractiunea tuberozi-tãtii langã esofag. Cu o pensã de prehensiune se ancoreazã domul marii tuberozitãti si este prezentat pensei Babcock introdusã prin fanta retroesofagianã, care îl tractioneazã posterior de esofag, panã pe fata sa anterioarã, astfel încat valva sã "cadã bine ca un costum".
e. Realizarea fundoplicaturii
Se calibreazã esofagul terminal prin introducerea unei sonde groase (58-60 French), pentru ca la realizarea valvei, sã se evite stricturarea.
În tehnica Nissen, se realizeazã o valvã de 360º din domul marii tuberozitãti, care înconjoarã esofagul prin flancul sãu drept si stang, ca douã falduri care se sutureazã anterior pe o înãltime de 2 cm, astfel: primul fir separat neresorbabil 2- 0 este plasat la 2 cm deasupra jonctiunii esogastrice, fiind trecut succesiv prin peretele anterior al fundus-ului gastric de la stanga esofagului, apoi prin fata anterioarã a esofagului si în final, prin marginea liberã a valvei. Urmãtoarele 3 fire nu vor mai ancora peretele anterior esofagian, desi unii autori încã o mai recomandã. Sutura se poate face cu noduri intracorporeale sau prin utilizarea EndoStich-ului.
Cu toate cã nu sunt diponibile rezultate pe termen foarte lung, un numãr semnificativ de fundoplicaturi laparoscopice, au demonstrat o sigurantã comparabilã, eficientã pe termen scurt, multumirea pacientului, ca si scurtarea perioadei de spitalizare si recuperare, fatã de abordul clasic [36, 46, 47, 48]. O medie a duratei reintegrãrii profesionale, a fost de 14 zile iar 95% dintre pacienti nu au mai avut reflux [36]. Mortalitatea a fost mai micã de 0,1%, cu morbiditate între 6-25% pe diferite loturi de pacienti.
Un alt studiu, descrie evolutia pe 1- 3 ani la 100 pacienti operati laparoscopic prin procedeul Nissen [45]. Ameliorarea simptomelor, a constat în disparitia arsurii retrosternale dupã 1 an de zile, la aproape toti pacientii, iar a simptomelor atipice, numai la 70%. Din 59 pacienti care au fost monitorizati pH-metric timp de 24 ore, 8 au prezentat valori anormale. Cei mai multi dintre acesti pacienti erau asimptomatici, dar 2 dintre ei au prezentat simptome noi, legate direct de interventia chirurgicalã. Nu existã nici un dubiu cã abordul miniinvaziv, este mult mai tentant decat chirurgia traditionalã pentru cei mai multi pacienti si mai acceptat de internisti si gastro-enterologi. Totusi, aceastã procedurã este indicatã unui procent mic de pacienti cu boalã de reflux. Îngrijorãrile specifice fundoplicaturii laparoscopice, reprezintã incidenta crescutã (8-12%) a incidentelor postoperatorii, ca disfagia, hernierea paraesofagianã si necesitatea reevaluãrii laparos-copice [36,49].
Intr-un studiu multicentric, controlat, randomi-zat, comparativ, în care s-a evaluat fundoplicatura pe cale clasicã cu cea laparoscopicã, pe 170 pacienti, s-a demonstrat cã abordarea laparoscopicã a fost asociatã cu o ratã semnificativ crescutã a disfagiei, care a durat mai bine de 3 luni (12 vs 0%) [49]. Cauza nu este complet înteleasã. Probabil cã lipsa contactului tactil cu esofagul, duce la efectua-rea unei fundoplicaturi prea stranse [47]. De aceea, multi chirurgi realizeazã sutura fundoplicaturii, doar dupã ce anestezistul a introdus în stomac o sondã Bougie (48-60 Fr), pentru a se asigura o calibrare adecvatã. De asemenea, pare a fi implicat si tipul de procedurã.
Un studiu, a demonstrat cã aceastã complicatie apare mult mai frecvent la procedeul Rosetti- Nissen (11%), fatã de procedeul Nissen (2%) sau Toupet (2%) [50-53].
2.2.3. Fundoplicaturã cu hemivalvã anterioarã de 180º Dor
Este o fundoplicaturã partialã si a fost efectuatã în anul 1962 de Dor, ca operatie deschisã asociatã esocardiomiotomiei Heller pentru achalazie.
Pe cale laparoscopicã, este cel mai simplu procedeu si constã în eliberarea marii curburi a tuberozitãtii atunci cand este nevoie, închiderea unghiului His cu 2 fire neresorbabile 2-0 trecute prin fata medialã a tuberozitãtii, prin stalpul stang al diafragmului si prin marginea stangã a esofagului, apoi se trece un fir superior ce ancoreazã marea curburã gastricã la hiatus-ul esofagian si alte douã fire, sub primul, prin marea curburã a tuberozitãtii (la stanga primelor 2 fire), marginea dreaptã a esofagului si prin pilierul drept (Tehnica Finley).
2.2.4. Fundoplicaturã cu hemivalvã posterioarã de 180 - 270º Toupet
Este si ea o fundoplicaturã partialã si constã într-o mobilizare mai micã a fundus-ului gastric decat la operatia Nissen, deoarece esofagul nu trebuie înconjurat în totalitate, iar pentru evitarea hernierii hemivalvei în torace si pentru a restaura efectul de suport asigurat de stalpii diafragmului pentru SEI, fata posterioarã a fundus-ului este suturatã cu 2-3 fire separate, neresorbabile, mai întai de pilierul stang, apoi de cel drept, iar la esofag suturile se fac "în oglindã" (Cadiere), mai întai la marginea dreaptã, apoi la cea stangã.
Operatia se alege în cazul esofagului cu motilitate deficitarã sau adinamie.
2.2.5. Belsey Mark IV
Aceastã operatie presupune o fundoplicaturã partialã, realizatã prin abord transtoracic si permite o mobilizare integralã a esofagului [54]. Fundoplicatura incompletã, conduce la mai putine simptome obstructive si este recomandatã pacientilor cu hipomotilitate esofagianã, care au si alte indicatii de abord transtoracic (obezitate sau esofag scurtat) [55].
2.2.6. Gastropexia Hill
Procedeul Hill este un procedeu combinat de gastropexie la fascia preaorticã si de valvuloplastie. Se pune în evidentã fascia preaorticã si ligamentul arcuat, ferindu-se trunchiul celiac aflat dedesupt. Se trec cateva fire prin pilierii diafragmului pentru a închide defectul, lãsandu-se un spatiu prin care trece esofagul precum si un deget alãturi de el. Dupã aceea, se trec 3-4 fire în 8, atat prin foitele anterioarã si posterioarã ale fasciei frenoesofagiene incluzand stratul seromuscular gastric, cat si prin ligamentul arcuat în care se strang. În felul acesta se fixeazã cardia si esofagul abdominal alungit si se creeazã un mecanism de valvã care se opune refluxului.
Intraoperator se utilizeazã manometria, pentru a se obtine presiunea doritã la nivelul SEI [39, 54]. Aceastã operatie a fost efectuatã si pe cale laparoscopicã [39]. Poate fi utilizatã la pacientii cu stomac mic datorat unei rezectii gastrice în antecedente [37].
2.2.7. Proteza Angelchik
Este o valvã gastroesofagianã de tip Nissen, realizatã din material plastic si de dimensiuni diferite. Poate fi montatã atat prin tehnica conventionalã, cat si prin cea laparoscopicã. Este oricum foarte rar folositã în practica modernã, datoritã multiplelor complicatii postoperatorii (disfagie, migrarea în torace,cavitatea abdominalã sau chiar în lumenul digestiv) [37, 54, 56-58].
2.2.8. Procedeul Nonaille
Realizeazã plastia hiatus-ului esofagian, reface-rea unghiului His si o hemivalvã anterioarã.
2.2.9. Cardiopexia cu ligament rotund
Efectuatã de Narbona prin tehnica clasicã si transpusã laparoscopic de Nathanson (1991).
Pe cale laparoscopicã, trocarele se introduc pentru a avea acces pe ligamentul rotund, cu plasarea laparoscopului într-un trocar lateral, evental transiluminarea ligamentului falciform cu alt laparoscop introdus de partea opusã.
Se incizeazã ligamentul rotund la insertia sa ombilicalã si se mobilizeazã spre insertia sa hepa-ticã. Este adus prin partea posterioarã a jonctiunii esogastrice, pe fata anterioarã a stomacului.
Se face intraoperator manometrie esofagianã si se considerã optimã, pozitia în care presiunea în esofagul inferior este 15 mmHg, obtinutã prin tractionarea ligamentului rotund.
La final, se reface unghiul His prin sutura catorva centimetri din fornix la marginea stangã a esofagului. Procedeul este dificil de executat iar fibroza progresivã a ligamentului rotund, nu permite mentinerea în timp a unor rezultate initial bune.
2.3. Alegerea procedeului operator
Deoarece nu existã cea mai bunã operatie pentru toti pacientii, alegerea tipului de operatie, trebuie sã tinã cont de factori ca: gradul de scurtare esofagianã, tulburãrile de motilitate esofagianã, precum si examenul local în timpul laparoscopiei.
Existã un studiu, care propune metode optime pentru chirurgia antireflux [54]. Fundoplicatura Nissen transabdominalã (laparoscopic dacã este posibil), se recomandã pacientilor care nu au complicatii asociate bolii. Dimpotrivã, interventia deschisã va fi luatã în calcul la pacientii cu modificãri anatomice si functionale, datorate complicatiilor bolii.
Pentru pacientii cu esofag normal ca motilitate si lungime, interventia de electie este cel mai probabil fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicã.
Pentru pacientii cu esofag normal ca lungime, dar cu hipomotilitate, se recomandã procedeul Toupet sau Hill, clasic sau laparoscopic sau procedeul transtoracic Belsey.
Pacientii ce esofagul scurtat pot fi tratati prin abord transtoracic Belsey sau Nissen sau printr-o gastroplastie Collis combinatã cu o fundoplica-turã intraabdominalã.
Abordul transtoracic va fi de electie pentru pacientii cu esofag scurtat, obezitate morbidã, afectiuni pulmonare asociate sau dupã interventii anterioare pe cale abdominalã, extinse.
Reinterventia pentru esecul chirurgiei anti-reflux va fi evaluatã individual si va fi aleasã alternativa optimã pentru fiecare caz în parte [59-60].
2.4. Indicatii pentru interventia chirurgicalã
Existã cateva indicatii chirurgicale pentru pacientii cu BRGE:
· Persistenta sau reaparitia simptomelor în ciuda tratamentului medicamentos;
· Esofagite severe demonstrate endoscopic;
· Stricturi benigne si esofagul Barrett;
· Simptome pulmonare recurente datorate BRGE (aspiratie, pneumonie) [61, 62].
Cea mai frecventã indicatie pentru chirurgia antireflux, este cazul în care pacientul nu rãspunde la tratamentul medical. În plus, unii pacienti continuã sã aibã simptome de reflux, în ciuda eliminãrii arsurii retrosternale. Supresia de lungã duratã a secretiei acide, induce riscul de aparitie a cancerului gastric. Oricum, acestea sunt consideratii teoretice si renuntarea la farmacoterapie în favoarea chirurgiei, este încã un subiect mult controversat.
2.5. Contraindicatiile relative
· Ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã;
· Hipertrofierea lobului stang hepatic;
· Hernia hiatalã voluminoasã sau ireductibilã;
· Prezenta periesofagitei sau a stricturii esofagiene;
· Operatii anterioare pe stomac si pe hiatus- ul esofagian;
· Esofagul scurtat, cand jonctiunea gastro-esofagianã se aflã la mai mult de 5 cm deasupra hiatului esofagian;
· Evacuare gastricã întarziatã.
2.6. Compararea eficientei pe termen lung a tratamentului chirurgical vs. tratament medical

Relativ putine studii au urmãrit compararea eficientei pe termen lung a tratamentului chirurgical vs. tratamentului medical în BRGE.
Un studiu, care a inclus 310 pacienti cu esofagitã erozivã au fost randomizati cãtre tratament cu omeprazol sau chirurgie clasicã antireflux [63]. La pacientii care au primit omeprazol, s-a monitorizat ameliorarea simptomelor. Dupã 5 ani de urmãrire, calitatea vietii a fost similarã pentru ambele grupuri. Esecul tratamentului a fost totusi mai semnificativ la pacientii randomizati cãtre tratamentul cu omeprazol. Diferenta se micsorea-zã statistic, cand pacientii iau doze crescute de omeprazol (40 - 60 mg).
Un alt studiu [34], a urmãrit rezultatele pe un lot de 129 pacienti, dintre care 91 au fost tratati medicamentos si 38 chirurgical [64]. Majoritatea celor tratati medical (92%), au declarat cã au luat în mod regulat tratamentul antireflux. Surprinzãtor, cã un procent de 62 % din pacientii chirurgicali, au declarat cã postoperator au luat în mod regulat medicatie antireflux. Nu au fost diferente semnificative între cele douã grupuri, în ceea ce priveste gradul esofagitei, stricturii esofagiene, calitatea vietii sau incidenta cancerului esofagian.
Aceste date, sugereazã cã pacientii care au fost supusi unei interventii chirurgicale antireflux, nu trebuie sã se astepte cã vor întrerupe definitiv medicatia sau cã incidenta adenocarcinomului esofagian va scãdea. Vor trece încã multi ani panã cand se vor putea compara pertinent beneficiile terapiei medicale cu cele ale terapiei chirurgicale.

Concluzii
1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic a îmbunãtãtit semnificativ unii parametri legati de calitatea vietii la 12 luni, însã rezultatele pe termen lung nu sunt încã disponibile, de aceea rolul precis al celor trei metode ca alternative la terapia chirurgicalã sau medicalã a BRGE, siguranta si eficacitatea procedurilor, vor fi stabilite în viitor prin studii comparative semnifi-cative statistic. În SUA un studiu multicentric pe 183 pacienti urmãriti timp de 12 luni, a arãtat o scãdere de la 2379 $ la 351$ a costurilor datorate reducerii sau eliminãrii medicatiei în special cu IPP dupã gastroplicatura endoscopicã [12].
2. Tratamentul miniinvaziv chirurgical cel mai avansat este fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicã, mai ales "floppy"-Nissen si procedeul Rosetti-Nissen. La pacientii cu disfunctii motorii esofagiene severe este utilizatã fundoplicatura partialã cu hemivalvã posterioarã de 270º Toupet iar la cei cu achalazie se asociazã esocardiomiotomiei Heller ca procedeu antireflux, fundoplicatura partialã cu hemivalvã anterioarã de 180º Dor.
3. Existã pacienti care nu tolereazã tratamentul medical (rata de vindecare a esofagitei fatã de placebo este de 10-24% pentru antagonistii de receptori H2 si de 57-74% pentru inhibitori de pompã de protoni) si la care chirurgia reprezintã cea mai bunã optiune.

Bibliografie

1. UTLEY D.S., KIM M., VIERRA M.A., TRIADAFILOPOULOS G. - Augumentation of lower esophageal sphincter pressure and gastric yield pressure after radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction: A porcine model. Gastrointest Endosc 2000; 52:81.
2. TRIADAFILOPOULOS G., DIBAISE J.K., NOSTRANT T.T., et al. - Radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2001 Apr; 53(4):407-415.
3. TRIADAFILOPOULOS G., DIBAISE J.K., NOSTRANT T.T., et al. - Long-term experience with the Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the U.S. open label trial (abstract). Gastrointest Endosc 2001; 53:AB73.
4. TRIADAFILOPOULOS G., DIBAISE J.K., NOSTRANT T.T., et al. - The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the US open label trial. Gastrointest Endosc 2002 Feb; 55(2):149-156.
5. DIBAISE J.K., BRAND R.E., QUIGLEY E.M. - Endoluminal delivery of radiofrequency energy to the gastroesophageal junction in uncomplicated GERD: efficacy and potential mechanism of action. Am J Gastroenterol 2002 Apr; 97(4)833-842.
6. HOUSTON H., KHAITAN L., HOLZMAN M., et al. - First year experience of patients undergoing the Stretta procedure. Surg Endosc 2002 Nov.
7. FILIPI C.J., EDMUNDOWICZ S.A., GOSTOUT C.J., et al. - Transoral endoscopic suturing for gastroesophageal reflux disease: A multicenter trial. (Abstract chosen for presentation at ASGE Plenary Session). Gastrointest Endosc 2000 Apr; 51 (4 part 2) 2000:AB143.
8. KADIRKAMANATHAN S.S., EVANS D.F., GONG F., et al. - Antireflux operations at flexible endoscopy using endoluminal stitching techniques: an experimental study. Gastro-intest Endosc 1996 Aug; 44(2):133-143.
9. SINGH R.A., HABER G.B., MARCON N.E., et al. - Evaluation of the endoscopic suturing system in the treatment of GERD. (Abstract chosen for presentation at ASGE Plenary Session) Gastrointest Endosc 2000 Apr; 51(4 part 2)2000:AB132.
10. SWAIN P., PARK P.O., KJELLIN T., et al. -Endoscopic gastroplasty for gastroesophageal reflux disease. (Abstract chosen for presentation at ASGE Plenary Session) Gastrointest Endosc 2000 Apr; 51(4 part 2)2000:AB144.
11. FILIPI C.J., LEHMAN G.A., ROTHSTEIN R.I., et at. - Transoral, flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: A multicenter trial. Gastrointest Endosc 2001Apr; 53(4):416-422.
12. CHEN Y.K. et al. One-year follow-up of endoluminal gastroplication: clinical and economic outcomes of the U.S. multicenter trial. Gastrointest Endosc 2002; 55,abstract M1887.
13. FERETIS C., BENAKIS P., DIMOPOULOS C., DAILIANAS A., FILALITHIS P., STAMOU K.M., MANOURAS A., APOSTOLIDIS N. - Endoscopic implantation of plexiglas (PMMA) microspheres for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2001 Apr; 53(4):423-426.
14. BLUECROSS BLUESHIELD ASSOCIATION, MEDICAL POLICY REFERENCE MANUAL. - Transendoscopic therapies for gastroesophageal reflux disease. December 2000; 2.01.38.
15. BLUECROSS BLUESHIELD ASSOCIATION, MEDICAL POLICY REFERENCE MANUAL. - Transendoscopic therapies for gastroesophageal reflux disease. 12 July 2002; 2.01.38.
16. BLUECROSS BLUESHIELD ASSOCIATION, TECHNOLOGY EVALUATION CENTER (TEC). - Transesophageal endoscopic treatments for gastroesophageal reflux disease. 2002 Oct; 17(13).
17. WINIFRED S. HAYES, Inc. Hayes Alert. Technology Assessment Brief: Stretta and Bard EndoCinch Systems for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). 2001 January; IV(1):5,6.
18. MAHMOOD Z., et al. - A comparison of Bard EndoCinch transoesophageal endoscopic plication with laproscopic Nissen fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Gastrointest Endosc 2002; 55,abstract 463.
19. VELANOVICH V., BEN-MENACHEM T., GOEL S. - Case-control comparison of endoscopic gastroplication with laparoscopic fundoplication in the management of gastro-esophageal reflux disease: early symptomatic outcomes. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002 Aug; 12(4):219-223.
20. CASTELL D.O. - Medical, surgical, and endoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus. J Clin Gastroenterol 2001 Oct; 33(4):262-266.
21. COMAN C., COMAN B.C. - Herniile hiatale. În: Tratat de Patologie Chirurgicalã. Patologia chirurgicalã a diafragmului, sub redactia Proca E. Editura Medicalã, Bucuresti 1991; 14:390-397.
22. COPÃESCU C., MUNTEANU R., TURCU E., et al. - Laparoscopic approach of the esogastric junction pathology - the experience oh the Surgical Department of St. John Hospital. In: The Third Romanian Congress of Laparoscopic Surgery. Laparoscopic surgery of abdominal esophagus. Sinaia, June 2001. Rom J Gastroenterol. Vol 10, Nr 2, p.152-153.
23. DRAGOMIRESCU C. - Chirurgia laparos-copicã. Actualitãti si perspective. Editura Tehnicã, Bucuresti 1996.
24. DRAGOMIRESCU C., POPESCU I. - Actualitãti în chirurgie. Tratamentul laparos-copic al bolii de reflux gastro-esofagian. Editura Celsius, Bucuresti 1998; 7:92-102.
25. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã. Editura Dacia, Cluj-Napoca 1997.
26. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia a 2-a. Editura Paralela 45, Bucuresti 2001.
27. GAVRILIU D. - Patologia esofagului. Editura Medicalã, Bucuresti 1994.
28. JOCU I.C., POPESCU E. - Patologia jonctunii esofagogastrice.Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Editura Medicalã, Bucuresti 1982.
29. MANDACHE F. - Consideratii clinice si terapeutice asupra herniilor hiatale. Chirurgia 1966; 15:7-13.
30. OANCEA T. - Aspecte ale chirurgiei de granitã toraco-abdominalã. Editura Militarã, Bucuresti 1983.
31. DÃSCÃLESCU C. - Refluxul gastro-esofagian. În: Tratat de Patologie Chirurgicalã. Angelescu N. Editura Medicalã, Bucuresti 2001; p.1351-1362.
32. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparos-copicã. Vol 2, Editura Polirom, Iasi 1998.
33. TRIFAN A. - Lower Oesophageal Sphincter: A Few Question. (June 1996). Rom J Gastroenterol, Vol. 5, Nr.2, p.105-107.
34. SPECHLER S.J. - Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastro-esophageal reflux disease in veterans. The Department of Veteran Affairs Gastro-esophageal Reflux Disease Study Group. N Engl J Med 1992; 326:786.
35. LAGERGREN J., BERGSTROM R., LINDGREN A., NYREN 0. - Symptomatic gastro-esophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma . N EngI J Med 1999; 340:825.
36. MCKENZIE D., GRAYSON T., POLK H.C. JR. - The impact of omeprazole and laparoscopy upon hiatal hernia and reflux esophagitis. J Am Coll Surg 1996; 183:413.
37. ORLANDO R.C. - Reflux esophagitis. In: Textbook of Gastroenterology, Yamada, T (Ed), JB Lippincott Company, Philadelphia 1995. p.1214.
38. PATTI M.G., GOLDBERG H.I., ARCERITO M., et al. - Hiatal hernia size affects lower esophageal sphincter function, esophageal acid exposure and the degree of mucosal injury. Am J Surg 1995; 171:182.
39. KRAEMER S.J., AYE R., KOZAREK R.A., HILL L.D. - Laparoscopic Hill repair. Gastrointest Endosc 1994; 40:155.
40. STEIN H.J., DEMEESTER T.R. - Who benefits from antireflux surgery? World J Surg 1992; 16:313.
41. STEIN H.J., BREMNER R.M., JAMIESON J., et al. - Effect of Nissen fundoplication on esophageal motor function. Arch Surg 1992; 127:788.
42. PETERS J.H., DEMEESTER T.R. - Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Principles of Surgery, Schwartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. (Eds), McGraw-Hill, New York 1994. p.1043.
43. FIBBE C., LAYER P., KELLER J., et al. -Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: a prospective, randomized, clinical, and manometric study. Gastroenterol 2001; 121:5.
44. ELLIS F.H.JR. - The Nissen fundoplication. Ann Thorac Surg 1992; 54:1231.
45. HINDER R.A., FILIPI C.J., WETSCHER G., et al. - Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1994; 220:472.
46. TRUS T.L., LAYCOCK W.S., BRANUM G., et al. - Intermediate follow-up of laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg 1996; 171:32.
47. PETERS J.H., HEIMBUCHER J., KAUER W.K., et al. - Clinical and physiologic comparison of laparoscopic and open Nissen fundoplication. J Am Coll Surg 1995; 180:385.
48. RATTNER D.W., BROOKS D.C. - Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux surgery. Arch Surg 1995; 130:289.
49. BAIS J.E., BARTELSMAN J.F., BONJER H.J., et al. - Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: Randomised clinical trial. The Netherlands Antireflux Surgery Study Group. Lancet 2000; 355:170.
50. HUNTER J.G., SWANSTROM L., WARING J.P. - Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery: The impact of operative technique. Ann Surg 1996; 24:51.
51. HERRON D.M., SWANSTROM L.L., RAMZI N., HANSEN P.D. - Factors predictive of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 1999; 13:1180.
52. WATSON D.I., BAIGRIE R.J., JAMIESON G.G. - A learning curve for laparoscopic fundoplication: Definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg 1996; 224:198.
53. HARRIS S.C. - Laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg 1996;171:482.
54. LITTLE A.G. - Mechanisms of action of antireflux surgery: Theory and fact. World J Surg 1992; 16:320.
55. KAUER W.K., PETERS J.H., DEMEESTER T.R., et al. - A tailored approach to antireflux surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:141.
56. KMIOT W.A., KIRBY R.M., AKINOLA D., et at. - Prospective randomized trial of Nissen fundoplication and Angelchik prosthesis in the surgical treatment of medically refractory gastrooesophageal reflux disease. Br J Surg 1991; 78:1181.
57. SWAIN P., PARK P.0., KJELLIN T., et al. -Endoscopic gastroplasty for gastroesophageal reflux disease (abstract). Gastroenterol 2000; 118:A4470.
58. HOGAN W.J. - Endoscopic treatment modalities for GERD: Technologic score or scare? Gastrointest Endosc 2001 Apr; 53(4):541-545.
59. STEIN H.J., FEUSSNER H., SIEWERT J.R. -Failure of antireflux surgery: Causes and mana-gement strategies. Am J Surg 1995; 171:36.
60. GOTT J.P., POLK H.C. JR. - Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg Clin North Am 1991; 71:13.
61. JOHNSON W.E., HAGEN J.A., DEMEESTER T.R., et al. - Outcome of respiratory symptoms after antireflux surgery on patients with gastroesophageal reflux disease. Arch Surg 1996; 131:489.
62. WARING J.P., HUNTER J.G., ODDSDOTTIR M., et al. - The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 1995; 90:35.
63. LUNDELL L., MIETTINEN P., MYRVOLD H.E., et al. - Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 200l; 192:172.
64. SPECHLER S.J., LEE E., AHNEN D., et al. -Long-term Outcome of Medical and Surgical Therapies for Gastroesophageal Reflux Disease: Follow-up of a Randomized Controlled Trial. JAMA 2001; 285:2331.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019