Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Studiu asupra incidentei reale a infectiilor nosocomiale de sediu chirurgical si a factorilor de risc specific
M. St. Ghelase, H. Trãilã, D. Mãrgãritescu, F. Ghelase, I. Georgescu, S. Râmboiu, D. Cârtu (Chirurgia, 104 (1): 41-47)

Introducere
Cu toate progresele fãcute în chirurgie, infectia a fost si rãmâne complicatia postoperatorie cea mai frecventã, cea mai redutabilã si responsabilã de cele mai multe decese postoperatorii. Termenul de infectie nosocomialã (I.N.) si mai ales cel de infectie nosocomialã postoperatorie de sediu chirurgical este si la aceastã datã incomplet/incorect cunoscut de o mare parte a lumii medicale. O aducere la zi a definitiilor si criterii-lor de recunoastere corectã a IN este necesarã pentru ca lupta împotriva lor sã raporteze suficiente succese. Încã din 1992 Grupul de Actiune împotriva infectiilor chirurgicale (Surgical Wound Infection Task Force) a înlocuit termenul de infectie de plagã chirurgicalã IPC/SWI (Surgical Wound Infection) cu acela de infectie de sediu chirurgical ISC/SSI (Surgical Site Infection) (1). Noua denumire permite diferentierea infectiilor la nivelul sediilor ce au fost instrumentate chirurgical în scop terapeutic în infectii de organ-spatiu, precum cavitatea peritonealã si/sau osul, infectii profunde ale structurilor subaponevrotice si în infectii superficiale (supraaponevrotice, suprafasciale), interesând pielea si tesutulul celular subcutanat la locul inciziei, constituindu-se astfel într-o categorie aparte de infectii nosocomiale, pentru a nu exista confuzie cu infectiile nosocomiale cutanate si ale tesuturilor moi subcutane (infectii nosocomiale cu frecventã scãzutã) (fig. 1). I.P.O./I.S.C. (infectiile postoperatorii/infectiile de sediu chirurgical), datoritã spectrului larg de posibile aspecte clinice este un termen greu de definit în mod precis fãrã a folosi criteriile de definire stabilite de C.D.C. (Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, SUA) folosite de NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System al SUA) si adoptate în aceeasi formã de cãtre programul HELICS (Hospital's in Europe Link for Infection Control and Surveillance al EU) (2,3) si mai nou prin ordinul nr. 916 /2006 al Ministerului Sãnãtãtii anexa 2 (4). Acesta introduce si noua definitie de I.N., mai completã, lãrgind aplicabilitatea definitiei la un numãr mai mare de cazuri, incluzându-le pe cele manifeste dupã externare si pe cele care erau eliminate anterior pe baza existentei infectiei la internare.
Scopul lucrãrii: a fost estimarea incidentei reale a infectiilor nosocomiale de sediu chirurgical într-o clinicã de chirurgie generalã, precum si identificarea importantei factorilor de risc asociati în mod uzual cu dezvoltarea acestor infectii în tara noastrã, pe baza noilor criterii diagnostice.

Figura 1

Material si Metodã
Studiul nostru realizeazã o analizã retrospectivã, a interventiilor chirurgicale efectuate în Clinica de chirurgie I a Spitalului Clinic de Urgentã Craiova în perioada 1 ianuarie 2001 - 31 decembrie 2002 (N=3038). Au fost identificate episoadele de infectii nosocomiale de sediu chirurgical (ISC) înregistrate în foile de observatie la pacientii operati aplicând metodologia NNISS/HELICS de apreciere a riscului infectios pentru ISC, studiul asigurând obtinerea unor date care pot fi comparate cu cele din literatura de specialitate.
Obiectivele cercetãrii:
- estimarea incidentei reale a ISC (postoperatorii), folosind criteriile de definire C.D.C., preluate de HELICS si MS;
- identificarea incidentei (generale, pe tip de infectie, pe tip de interventie) a ISC;
- evidentierea asocierilor de germeni mai des întâlnite si a gradului lor de rezistentã;
- identificarea celor mai des folosite scheme de antibioprofilaxie si frecventa antibioprofilaxiei incorecte.
Au fost inclusi în studiu toti pacientii care au dezvoltat infectii în perioada analizatã (N=198). Au fost exclusi 14 pacienti: din care 4 decedati. din rândul celor cu infectii si 6 pacientii care desi au dezvoltat infectii nosocomiale. nu se încadrau în criteriile diagnostice. Din restul de 2826 pacienti care nu au dezvoltat ISC, am selectat un esantion reprezentativ de 350 pacienti (conform formulei Taro Jamane) care a constituit lotul martor. Esantionarea a fost de tip stratificat, folosindu-se drept criteriu tipul de interventie chirurgicalã. La nivelul fiecãrui strat selectia cazurilor a fost aleatorie, în acest fel asigurând reprezentativitatea esantionului. Pacientilor operati si celor din lotul martor le-au fost calculate valorile scorurilor WCS, ASA, DO”T” si implicit valorile indicelui de risc infectios NNISS, apoi, extrapolând la numãrul total de pacienti operati, global si pe tip de interventie, am calculat valorile incidentei functie de factorii de risc predictivi pentru comparare cu datele din literaturã. Incidenta ISC, a fost calculatã functie de fiecare din variabilele scorului NNISS cât si global fatã de fiecare categorie. Perioada postoperatorie, zilele de spitalizare, tipul de ISC si momentul aparitiei acesteia, germenii izolati din plagã si regimul antibiotic administrat au fost de asemenea analizate. Pentru analiza statisticã am folosit testul Chi², testul t student si raportul de risc OR pentru un interval de confidentã de 95%.

Rezultate
Au fost identificate 198 cazuri de ISC, din 3024 de interventii realizate în clinicã (6.55%). Din numãrul total de ISC, 41,4% au fost infectii superficiale, 49,0% profunde si 7,1% de organ-spatiu la care se adaugã un mic procent de 2,5% ISC mixte (superficialã + organ-spatiu). Din numãrul total de ISC, 21,9% din cazuri au necesitat încã o interventie chirurgicalã, la 5,6% din cazuri au fost necesare 2 reinterventii, iar la 1% 3 interventii operatorii ulterioare, iar în 12,2% din cazuri pacientii externati au necesitat reinternare pentru tratament. ISC au devenit manifeste în medie în ziua a 7-a postoperator (7,42 zile); 61,7% manifeste în primele 7 zile, 33,2% în a doua sãptãmânã postoperator si 5,1% dupã douã sãptãmâni de la interventie. Durata medie a zilelor de spitalizare a fost de 16,5 zile, (de 2,17 ori mai mult decât spitalizarea medie) cu o spitalizare maximã de 107 zile. Pentru anumite tipuri de interventie (apendicectomii, colecistectomii), durata medie a spitalizãrii a depãsit de 5 ori durata standard. Examenul bacteriologic s-a realizat în 46% din cazuri. Dintre acestea, în 54,8% s-au evidentiat infectii monomicrobiene, iar în 29% si 16,2% s-au izolat 2, respectiv 3 germeni. Cel mai frecvent au fost izolati germeni Gram negativi 56,9%, (Enterobacteriaceae 44,2%, din care mai mult de jumãtate – 56,1% E. Coli), urmati de stafilococi 20,7% (S. aureu 11,4%) si streptococi 15,5%. De remarcat emergenta deja la acea datã a tulpinilor SAMR si EVR. Dintre germenii izolati, doar 2,15% au fost sensibili la antibiotice, douã treimi (66,65%) demonstrând rezistentã usoarã si medie, 24,7% rezistentã înaltã si 6,45% rezistentã foarte înaltã; 43,7% din S. aureu a fost rezistent la oxacilinã.
Frecventa si incidenta functie de factorii de risc predictivi: Frecventa si incidenta functie de tipul de plagã (WCS= Wound Class Score) în clasificarea Altemeier pentru cele 198 ISC sunt evidentiate în Tabelul 1. Frecventa functie de scorul ASA: din cele 198 ISC, 10,1% cu ASA I, 14,64% cu ASA II, 31,81% cu ASA III, 37,5% cu ASA IV si 7,57% cu ASA V (24,74% pentru ASA I+II si 74,24% for ASA III+IV+V). Incidenta functie de scorul ASA: 5,88% în ASA I, 5.95% în ASA II, 8.17% în ASA III, 4.34% în ASA IV si 46.87% în ASA V (5,92% pentru ASA I+II si 6,14% pentru ASA III+IV+V). Frecventa functie de durata operatiei DO: în 25,18% din cazurile de ISC, DO>”T”; Incidenta functie de DO: ISC prin depãsire de ”T” în 5.31%. Frecventa si incidenta functie de scorul NNISS sunt evidentiate în Tabelul 2; Dintre variabilele indicelui NNISS, scorul ASA a avut aparent cea mai micã influentã în aparitia ISC (OR=1.05 fatã de OR=1.20 pentru durata operatiei si OR=1.34 pentru gradul de contaminare a plãgii.
Incidenta globalã si pe tip de interventie: Incidenta s-a calculat ca raport procentual între totalul pacientilor operati care au dezvoltat o infectie de sediu chirurgical si totalul pacientilor operati, în cazul nostru incidenta ISC fiind de 6.55%, (198 din 3024 cazuri), incidenta ISC pe tip de interventie fiind ilustratã în Tabelul 3. Factori asociati cu dezvoltarea de infectii nosocomiale postoperatorii (VD) (rezultati din analiza bivariatã, folosind testele Chi-pãtrat) (Tabelul 4). Dintre variabilele considerate au fost verificati factorii de risc potentiali (factori de risc apreciati ca semnificativi pentru dezvoltarea ISC în literatura de specialitate), cele asociate cu o ratã crescutã a ISC fiind: chirurg C (cu cea mai micã experientã), genul masculin, transfuziile preoperatorii, un interval preoperator de peste 7 zile, realizarea operatiei în regim de urgentã, scorul WCS mai mare sau egal cu 3, durata operatiei DO>”T”, IR (indicele de risc) NNISS mai mare sau egal cu 1 si tipul de interventie (cod NNIS). O serie de interventii au fost identificate ca având un risc infectios ridicat (amputatii, chirurgia tubului digestiv – stomac, intestin subtire si colon, inclusiv apendicectomiile, histerectomiile si laparotomiile exploratorii). Dacã era de asteptat ca interventiile în sfera digestivã sã se afle în acest grup, surprinde includerea în aceastã categorie a amputatiilor si histerectomiilor abdominale. Durata operatiei DO>”T”, în cazurile validate, s-a asociat de asemenea cu o ratã crescutã a ISC. Proportional însã, aceastã variabilã pare sã aibã o mai micã importantã în clinica studiatã, în ceea ce priveste participarea la realizarea scorului NNIS 1 si 2; OR=1,20 (95%CI=0,75–1,91), dar aceastã variabilã a suferit datoritã numeroaselor date lipsã; IR (indicele de risc) NNISS mai mare sau egal cu 1, obtinut prin cumularea a trei factori de mai sus, (WCS +ASA+DO”T”), se asociazã cu ratã mai ridicatã a infectiilor, chiar si în acest studio retrospectiv, imperfect din punct de vedere al colectãrii datelor si în conditiile în care scorul ASA nu este totdeauna obiectiv acordat. Acest lucru valideazã folosirea indicelui de risc NNISS de manierã prospectivã. Realizarea operatiei endoscopic, conform asteptãrilor s-a asociat cu ratã mai scãzutã a infectiilor, pentru interventiile în care se realizeazã o astfel de abordare, respectiv în colecistectomii (Chi-pãtrat=8.988, d.f.= 2, Sig.= 0.011), rata de utilizare a endoscopului fiind de 56,52%; Scorul ASA (ASA ³ 3), nu a demonstrat o asociere foarte semnificativã statistic cu dezvoltarea de infectii noso-comiale postoperatorii, contrar datelor din literaturã; analiza ulterioarã a scorului pe lotul martor, faptul cã am întâlnit în repetate rânduri scor ASA V (pacient muribund indiferent dacã se intervine sau nu) si într-un caz scor VI (pacient în moarte clinicã la care se intervine pentru recoltare organe) si faptul cã acest scor se noteazã doar în caz de anestezie generalã, ne-a fortat sã tragem concluzia cã se exagereazã sistematic la acordarea scorului ASA.
Pentru pacientii operati, prin extrapolare a fost calculatã incidenta globalã a ISC functie de scorul WCS (vezi Tabelul 3). Rezultatul trage un semnal de alarmã, raportul de risc stabilindu-se pornind de la cea mai micã valoare, este evident cã incidenta ISC în interventii curate este mai mare decât în cele contaminate, ceea ce ar trebui sã declanseze mãsuri de preventie si supraveghere suplimentare, dar cu exceptia cazurilor infectate unde riscul creste cu de aproape 13,5 ori, interventiile murdare contaminate realizeazã o crestere relativ redusã. Tot extrapolând, incidenta globalã a ISC functie durata operatiei: DO<T= 4,35%, DO>T=5,31%; iar incidenta globalã prin extrapolare, a ISC functie de scorul NNIS: Din analiza Tabelului 4, reiese cã în clinica studiatã, atunci când toti cei 3 factori de risc (ASA; WCS si DO”T”) înglobati în indicele de risc NNISS sunt prezenti, cresc de aproape 20 de ori riscul infectios.
Germenii implicati si rezistenta lor la antibiotice. În final am calculat procentul de germeni rezistenti pentru o serie de germeni cu virulentã în crestere, în special stafilococul aureu si pseudomonas, pentru a permite comparatii cu raportãrile HELICS (graficele 1 si 2). Din 2002 si pânã acum au fost realizate progrese în reducerea ratei ISC, singura statisticã de care dispunem fiind oferitã de alte studii efectuate în clinicã (5,6) si a cãror analizã comparativã evidentiazã scãderea procentualã a incidentei ISC în apendicectomii cu 2 procente = 8,56% (5), luând în calcul apendicitele acute operate pe durata a 4 ani 2000-2004. Dupã cum este logic si reiese din literaturã si din studiile personale, acuratetea acestor calcule va creste cu numãrul de cazuri studiate. Orice concluzii privitoare la succesele supravegherii trebuiesc validate în timp, pentru cã rata incidentei poate varia uneori simtitor de la an la an din considerente socio-economice independente de calitatea serviciilor medicale oferite în clinicã.

Graficul 1
Graficul 2

Discutii
Referitor la incidenta I.N., în literaturã existã o mare varietate de valori publicate, cele cu cea mai mare constantã fiind furnizate de NNISS, din SUA, datoritã volumului de date colectate continuu si dupã criterii standardizate, de la un numãr mare de pacienti proveniti de la foarte multe unitãti spitalicesti. În restul lumii, frecventa I.N. este greu de apreciat, tocmai datoritã acestei lipse de standardizare care împiedicã extrapolarea rezultatelor. Un aspect important, de care trebuie tinut cont atunci când sunt citate astfel de date si oferind o explicatie pentru heterogenitatea datelor din literaturã, este datã de confuzia ce poate apare între incidentã si prevalentã. Astfel, într-un studiu comparativ realizat de Institutul de Igienã si Sãnãtate Publicã al Ministerului Sãnãtãtii si omologii lor din Franta (Institut de Veille Sanitaire din Paris) în anii 2001-2002, rezultã cã prevalenta infectiilor nosocomiale în Franta este de 7,51%, în timp ce la noi este de 0,31% (3). La noi în tarã la ora actualã existã putine lucrãri publicate oferind raportãri ale ISC si nici una dupã noua clasificare, privind ISC în chirurgia generalã [exceptie ISC în neurochirurgie (7)]. Într-una se raporteazã o prevalentã de 7,39% a I.N., în serviciile de chirurgie si ATI cumulate prevalenta fiind de aproximativ 11,09% (8), iar în alta, ce oferã date despre prevalenta infectiilor chirurgicale, raporteazã o valoare de 7,85% (9). În SUA, infectiile nosocomiale sunt responsabile de 50% din toate complicatiile majore apãrute în timpul spitalizãrii si aproximativ 5% (1 din 20) din pacientii internati (aprox. 2 milioane/an) sunt afectati de aceste infectii (10). Dintre acestia, 14–16% sunt cei cu infectii de sediu chirurgical (11). Mai precis, în 1986 NNISS raporta o incidentã globalã a I.N. de 3,35%, si de 4,67% în particular pentru pacientii chirurgicali, procentul variind între 3,09% si 5,93%. În general, infectiile nosocomiale postoperatorii (de plagã chirurgicalã, sau mai nou de sediu chirurgical), ocupã locul 3 între toate infectiile nosocomiale dintr-un spital, iar dacã luãm în considerare doar pacientii chirurgicali se situeazã pe primul loc (36-38%), urmate de infectiile de tract urinar (ITU/UTI 27%), pneumonii (15%) si bacteremiile primare (7%), toate celelalte infectii nosocomiale reprezentând doar 13-15% (12). Incidenta infectiilor nosocomiale este influen-tatã de mãrimea clinicii, fiind mai mare în clinicile universitare, de tipul sectiei/unitãtii spitalicesti (ATI, chirurgie, urologie, obstetricã-ginecologie, neonatologie / pediatrie, boli interne, cardiologie, etc.), de tipul interventiilor practicate (în chirurgia colicã si chirurgia oncologicã raportându-se rate crescute de I.N.) si de profilul clinicii (chirurgie de urgentã sau electivã). De asemenea, existã variatii geografice importante, dar si variatii determinate de organizarea sistemului sanitar în diferite tãri. În Europa, unde fiecare tarã si-a ales propriul model de organizare a sistemului sanitar, valorile sunt mult mai heterogene, între diversele tãri neexistând pânã de curând un sistem comun de evaluare si raportare, bazat pe aceleasi definitii si protocoale. Programul HELICS reprezintã un pas important în acest sens. (3). Evident cã progresele din lumea medicalã, progresele industriei farmaceutice, adaptabilitatea la aceste schimbãri a germenilor implicati si modificarea criteriilor de definire a I.N., sunt tot atâtea elemente ce au afectat si/sau încã afecteazã într-un sens sau altul datele raportate. La acesti factori se adaugã puterea de apãrare a organismului pacientului chirurgical în momentul internãrii sau/si al efectuãrii actului chirurgical, de durata si agresivitatea traumei chirurgicale si de numãrul dispozitivelor invazive introduse în organismul sãu cu ocazia diferitelor manevre cu scop diagnostic si terapeutic, pe sectie cât si/mai ales în sectia ICU/ATI, unde incidenta IN poate atinge 20% (9). Din acest motiv, pacientii chirurgicali reprezintã clasa cea mai expusã unor astfel de infectii dintre toti pacientii unui spital, mai ales în conditiile actuale de organizare a sectiilor de reanimare / ATI, unde practic germeni din toate sectiile unui spital ajung ”sã-si dea mâna”. Adevãrata incidentã a infectiilor postoperatorii/de sediu chirurgical este probabil subestimatã de raportãrile existente, dat fiind faptul cã o mare parte a acestor infectii devin manifeste dupã externarea pacientilor si sunt tratate apoi la nivelul cabinetelor medicale din teritoriu fãrã înstiintarea clinicii de unde s-a fãcut externarea . Doi autori americani, deja de acum mai bine de zece ani, erau de pãrere cã desi <10 % din pacientii chirurgicali sunt internati pentru o duratã £ 6 zile, acest grup întruneste 70% din ISC apãrute dupã externare (13) si cã în conditiile unei tendinte de generalizare a chirurgiei ambulatorii si de scãdere a duratei de spitalizare 20-65% din ISC si 21-84% din toate infectiile incizionale postoperatorii devin manifeste dupã externare, astfel încât, pentru o evaluare corectã a incidentei ar fi necesar un program de detectie post-externare (14). Un studiu mai recent (2002), aratã cã 62,9% din ISC diagnosticate au fost diagnosticate dupã externare, la controlul în policlinicã, dintre acestea 67% prezentându-se pânã în 7 zile de la externare, marea majoritate (88%) fiind ISC superficiale, demonstrând astfel cã orice incidentã raportatã a ISC fãrã a face si o depistare post-externare, este automat grosier subraportatã (15). Ori acest fenomen nu va face decât sã se extindã, din moment ce se estimeazã cã în acest secol, în SUA chirurgia ambulatorie va ajunge sã detinã 70% din ponderea interventii-lor practicate si din moment ce în acest moment nici chiar SUA nu se poate lãuda cã a pus la punct un sistem de depistare si supraveghere a infectiilor nosocomiale în perioada dupã externare (16). La ora actualã incidenta infectiilor nosocomiale într-o clinicã reprezintã principalul marker al calitãtii actului medical, (16) atât din punct de vedere calitativ cât si din punctul de vedere al cost – eficientei. Realizarea cã aceste infectii determinã (pe lângã o mortalitate crescutã si un grad înalt de suferintã pacientilor) o crestere a numãrului de zile de spitalizare si a costurilor medicale si sociale (în urma actelor medicale aditionale necesare si a pierderii temporare/partiale a capacitãtii de muncã a pacientului cu reintegrarea sa cu întârziere si uneori incomplet în viata activã anterioarã), a alimentat si din punct de vedere economic interesul luptei împotriva I.N. si dacã în cazul zilelor de spitalizare s-a reusit în timp o scãdere a lor, costurile nu fac decât sã creascã de la an la an.
La noi în tarã, este practic greu sã se afirme, altfel decât cu aproximatie, incidenta realã a infectiilor nosocomiale, sau sã se indice o hartã a constelatiei germenilor implicati mai des în I.N. (pe zone sau la nivelul întregii tãri), ori a celor mai frecvente rezistente apãrute printre acesti germeni la antibioticele folosite în clinicã, la un moment dat, în timp real. În acest fel, chirurgul nu poate avea o imagine clarã a incidentei germenilor rezistenti apãruti în clinicã si nu sesizeazã la timp pericolul crescut existent la un moment dat, bazându-se doar pe experientã, lucru evidentiat dealtfel în studiul nostru, prin incidenta mai mare a ISC în rândul unor chirurgi mai tineri. La finele studiului am realizat o comparatie între valorile obtinute si cele raportate de alte tãri europene, rezultate în urma unor studii individuale si/sau a retelelor nationale de supraveghere a ISC (Swiss Noso), Spania (17), Italia (18), cu primele raportãri ale retelei Europene HELICS, pentru anii 2000-2003 (3). (Tabel 5) si raportãri ale CDC Atlanta, SUA ca rapoarte periodice în programul NNISS (10) (Tabel 6).

Concluzii
1. Folosirea protocoalelor NNIS/HELICS s-a dovedit utilã în aprecierea indicelui de risc infectios, astfel încât s-ar putea trece la implementarea lor de manierã prospectivã, ceea ce obligã la notarea de rutinã în foaia de observatie a scorului ASA corect atribuit, clasificarea preoperatorie a plãgii operatorii si durata interventiei, ora administrãrii antibioprofilaxiei si doza, numãrul de salon al pacientului, data schimbãrii salonului, si motivul, starea plãgii operatorii de maniera neechivocã, atunci când nu este vindecare per-primam.
2. Antibioprofilaxia a fost inadecvatã sau nerealizatã la timp în proportie destul de mare, ceea ce reprezintã un factor major favorizant al aparitiei ISC si în acelasi timp în selectarea de germeni multirezistenti. În acest sens se evidentiazã folosirea frecventã a cefalosporinelor de generatia a III-a, a cãror folosire în profilaxia ISC este contraindicatã, folosirea a 2 antibiotice din aceeasi clasã (b lactamine), sau a unor antibiotice bacteriostatice (cloramfenicol).
3. Procentul diferitilor indici NNIS în rândul interventiilor soldate cu ISC, analizat comparativ cu cel raportat de studiul pilot HELICS pentru România si alte tãri, demonstreazã global si pe fiecare tip de interventie rate mai mari decât media europeanã a incidentelor, România fiind singura dintre tãrile nou alãturate UE care nu a demarat programul HELICS de supraveghere a ISC.
4. Eforturile de preventie si supraveghere, asupra cãrora ar trebui sã se concentreze sunt apendicectomiile, chirurgia colonului si intestinului subtire si amputatiile Este necesarã implementarea unui sistem de urmãrire a pacientilor operati în prima lunã postexternare.

Bibliografie
1. HORAN, T.C., GAYNES, R.P., MARTONE, W.J., JARVIS, W.R., EMORI, T.G. - CDC definitions of nosocomial surgical site infections: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:606.
2. HELICS - SSI Statistical Report 2000-2003. Surveillance of Surgical Site Infections, 2005, http://helics.univ-lyon1.fr/home. htm.
3. HELICS HOSPITAL IN EUROPE LINK FOR INFECTION CONTROL THROUGH SURVEILLANCE - Surveillance of Surgical Site Infections Protocol Version 9.0 (Final), October 2003, http://helics.univ-lyon1.fr/home.htm.
4. Anexa 1 şi 2; Ordinul M.S. Nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale în unitãtile sanitare - Definitiile de caz pentru infectiile nosocomial, Monitorul Oficial partea 1, 2006, 759.
5. Ghelase, F., Georgescu, I., Ghelase, St., M Baleanu, V., Cioara, F., Georgescu, E., Traila, H., Silosi, C. - Complicatii septice în apendicitele acute; probleme de diagnostic si tratament. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:43.
6. Georgescu, I., Nemes, R., Ghelase, F., Vâlcea, V., Surlin, V., Martin, L. – Fistulele intestinale post-operatorii. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:267.
7. Ion-Nedelcu, N., Velea, L., Plata, F. – Predictors for nosocomial infections found through prevalence retrospective study in neurosurgical units from Bucharest, Romania, 2004. Medica, A Journal of Clinical Medicine, 2007, 2:5.
8. Deac, L.M. – Infectiile nosocomiale – O permanentã realitate medicalã, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1997.
9. Vasile, I., Mogos, D. – Infectii nosocomiale în chirurgia generalã”. Ed. Aius (Craiova), 2001.
10. Monitoring Hospital -Acquired Infections to Promote Patient Safety - United States, 1990-1999, MMWR Weekly - Centers for Disease Control and Prevention—CDC49 2000, 8:149.
11. Emori, T.G., Gaynes, R.P. – An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev., 1993, 6:428.
12. Horan, T.C., Culver, D.H., Gaynes, R.P., JARVIS, W.R., EDWARDS, J.R., REID, C.R. - Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986–June 1992: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1993, 14:73.
13. Reimer, K., Gleed, C., Nicolle, L.E. - The impact of postdischarge infection on surgical wound infection rates. Infect. Control., 1987, 8:237.
14. Sherertz, R.J., Marosok, R.D., Garibaldi, R.A., MAYHALL, C.G., SCHECKLER, W.E., BERG, ROSEMARY - Consensus paper on surveillance of surgical wound infections. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1992, 13:599.
15. Oliveira, A.C., Martins, M.A., Martinho, G.H., Clemente, W.T., Lacerda, R.A. – Comparative study of surgical wound infection diagnosed in-hospital and post discharge. Revista de Saude Publica (Brasil), 2002, 36:717.
16. Gaynes, R.P. – Surveillance of nosocomial infections: a fundamental ingredient for quality. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1997, 18:475.
17. Iñigo, J.J., Bermejo, B., Oronoz, B., Herrera, J., Tarifa, A., Pérez, F., Miranda, C., Lera, J.M. – Surgical site infection in general surgery: 5-year analysis and assessment of the National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) index. Cir. Esp., 2006, 79:224.
18. Petrosillo, N., Drapeau, M.J.C., Nicastri, E., Martini, L., Ippolito, G., Moro, M.L. and ANIPIO – Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter study. BMC Infectious Diseases, 2008, 8:34.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019