|
Traumatismele diafragmului cunosc, în ultimii 20-25 de ani, o frecventã sporitã, ca urmare a cresterii traficului rutier si, implicit, a multiplicãrii accidentelor de circulatie. Nu mai putin importante sunt însã leziunile produse prin agresiune - armã albã sau armã de foc, pe fondul accentuãrii actelor de violentã din societate. Dacã în cazul acestor din urmã traumatisme diagnosticul rapid si tratamentul chirurgical de urgentã se impun, în cazul traumatismelor închise dificultatea stabilirii cu precizie a diagnosticului, indicatia chirurgicalã si momentul operator ridicã încã probleme relativ delicate.
Prezentãm în acest sens urmãtorul caz clinic:
Pacientul D.F., 31 de ani, F.O.2376/ 14.oct.1999, este internat în clinicã prezentand dureri moderate la nivelul hipocondrului stang, iradiate la nivelul regiunii scapulare stangi, (dureri accentuate de ingestia de alimente), scãdere ponderalã (15 kg. în 60 de zile), reducere apreciabilã a apetitului datoritã durerilor postprandiale.
Din antecedente retinem faptul cã la data de 28.iulie.1999 a suferit un accident rutier fãrã impact direct, fiind proiectat împreunã cu autovehiculul în care se afla. Internat într-un spital de urgentã, nu se constatã leziuni posttraumatice, cu exceptia unei comotii cerebrale tranzitorii; cu aceastã ocazie i se deceleazã prezenta unei hernii hiatale. Simptomatologia pe care o acuzã la internarea în clinica noastrã apare la aproximativ 30 de zile de la accident, pacientul mentionand cã durerea de la nivelul hipocondrului stang se calmeazã la trecerea în decubit lateral stang, dupã episoade repetate de eructatii.
Examenul clinic general si local nu relevã modificãri cu caracter patologic, cu exceptia hipocondrului stang, care prezintã sensibilitate algicã la palparea superficialã si profundã, fãrã semne de iritatie peritonealã.
Probele paraclinice sunt în limite normale.
Tranzitul baritat esogastroduodenal aratã: esofag cu tranzit normal, stomac mult ascensionat spre torace, dar situat subdiafragmatic, cu pliuri suple; cascadã posterioarã la nivelul fornixului; pilor central, cu evacuare ritmicã; bulb retroantral, cadru duodenal normal (fig.1).
Endoscopia digestivã superioarã: esofag cu lumen si calibru normal, mucoasã palidã, cardia continentã; stomac volvulat, cu acces dificil spre duoden; la "U-turn", aspect normal al orificiului hiatal.
Radiografia pulmonarã de fatã si profil stang: hemidiafragm stang mult ascensionat, ajungand la nivelul arcului costal posterior VIII stang; imediat subdiafragmatic se observã fornixul gastric; mic epansament pleural bazal stang (fig.2).
Cu diagnosticul de volvulus gastric si relaxare diafragmaticã cupola stangã, pe 21.sept.1999 se intervine chirurgical, la un risc anestezico-chirurgical I (A.S.A.), sub anestezie generala cu intubatie orotraheala (A.G.+I.O.T.). Abord median xifo-ombilical; se constatã antrumul gastric situat intraperitoneal, restul stomacului fiind ascensionat intratoracic printr-o bresã de circa 5 cm. lungime si 2 cm lãtime, situatã la nivelul cupolei diafragmatice stangi, posterior, în vecinãtatea aortei. Dupã viscerolizã facilã si reducerea herniei gastrice transdiafragmatic se constatã (digital) o solutie de continuitate si la nivelul pleurei viscerale a lobului pulmonar stang inferior. Bresa diafragmaticã se inchide cu 5 fire separate de Vycril gros (nr.1) trecute postero-anterior. Se dreneazã subfrenic stang si se închide în straturi anatomice. Se continuã interventia chirurgicalã cu o toracoscopie cu 2 trocare (trocar optic de 10 mm. în spatiul V intercostal stang, pe linia axilarã medie si trocar de 7 mm. în spatiul VII intercostal stang pe linia axilarã posterioarã). Se constatã lichid serohematic în cavitatea pleuralã, care se aspirã; plãmanul stang partial reexpansionat; suturile diafragmatice posterioare (realizate anterior pe cale abdominalã); se dreneazã pleural stang.
Diagnostic postoperator: hernie gastricã transdiafragmaticã posttraumaticã.
Evolutie postoperatorie satisfãcãtoare. A doua zi postoperator se suprimã drenajul pleural, a 6-a zi postoperator cel subfrenic stang. Controlul radiologic pulmonar de fatã relevã epansament lichidian pleural bazal stang, în cantitate minimã, ce obstrueazã sinusul costodiafragmatic stang.
Se externeazã vindecat chirurgical, a 10-a zi postoperator.
Controlul postoperator la 30 de zile:
· clinic fãrã acuze, plaga vindecatã, nu se evidentiazã semne de eventratie;
· biologic probe normale;
· radiografia pulmonarã de fatã aratã disparitia epansamentului pleural, aspect normal pulmonar, ambele hemidiafragme în pozitie normalã;
· tranzitul baritat esogastroduodenal: esofag cu tranzit normal; stomac cu pozitie normalã sub-diafragmatic, fete si curburi suple, pliuri usor îngrosate antral; pilor, bulb si cadru duodenal normale (fig.3).
Discutii
Prima descriere a unei hernii diafragmatice apartine lui Ambroise Pare, care în 1579 a descoperit 2 cazuri la examenul necroptic.
În tarã experienta referitoare la diagnosticul precoce si tardiv al leziunilor diafragmului si la tratamentul acestora este comunicatã de Manu (1898), Cosãcescu si Zlãtescu (1927), Vereanu (1945), Fãgãrãsanu, V. Marinescu, Roman, Juvara, Burlui, Aurai, Andreoiu, Iacomi, Lazãr, Mandache, Firicã, Oancea, Suteu, Soare, Serban, Vitos, Caloghera, Popovici. (10), Angelescu si colab. (1).
Clasificarea leziunilor diafragmului, propusã de Popovici, sistematizeazã leziunile traumatice ale diafragmului, în functie de mecanismul de producere, în:
-
A. Închise (rupturi):
a.) directe, prin:
- elemente anatomice învecinate
(fracturi costale);
- corp strãin;
- necrozã (empiem pleural, abces
subfrenic, tub de dren);
b.) indirecte, prin:
- efort muscular;
- compresiune abdominalã;
- contuzie toracicã.
-
B. Eventratie diafragmaticã traumaticã.
-
C. Deschise (plãgi)
Mecanismul de producere al rupturilor de diafragm diferã dupã locul de impact al traumatismului, factorii care determinã producerea herniei diafragmatice fiind urmãtorii (3, 8, 14):
· tendinta redusã la coalescentã a buzelor plãgii diafragmatice, din cauza interpozitiei epiploonului, dar si a viscerelor abdominale;
· miscãrile continue ale diafragmului;
· gradientul de presiune pleuro-peritoneal, care determinã aspirarea lentã, dar continuã, a
viscerelor abdominale în cavitatea toracicã.
Diagnosticul clinic este dificil de stabilit, în special cand semnele clinice ale organelor lezate pot masca pe cele ale unei rupturi diafragmatice, urmatã de hernierea organelor cavitãtii peritoneale. Elementele clinice si paraclinice sunt reprezentate de:
· examenul clinic: sughit persistent; durere cu iradiere scapularã stangã; uneori, respiratie paradoxalã la nivelul hipocondrului stang, traducand aspirarea organelor intraabdominale în cutia toracicã în timpul inspirului, în timp ce în mod normal ele sunt împinse inferior de miscarea diafragmului. Aparitia unei matitãti anormale la nivelul bazei hemidiafragmului stang sau prezenta la
auscultatie de garguimente este revelatorie.
· radiografia pulmonarã si tranzitul baritat oferã informatii importante, semnaland aspecte caracteristice ale migrãrii organelor abdominale în cavitatea toracicã, asociate cu disparitia continuitãtii conturului cupolei diafragmatice lezate.
· sunt comunicate si alte metode de diagnostic paraclinic: ecografia, endoscopia digestivã superioarã, toracenteza, tomografia computerizatã etc. (3, 5, 6).
Tratamentul chirurgical este indicat în principiu în toate cazurile, neputand spera niciodatã la refacerea spontanã a integritãtii diafragmatice, evolutia naturalã fiind spre aparitia complicatiilor (strangulare, ocluzie etc.). Calea de abord toracicã este consideratã de majoritatea autorilor ca prezentand avantaje certe, legate de explorarea cavitãtii toracice, evacuarea hemotoracelui, tratamentul leziunilor organelor intratoracice, dar si a celor abdominale herniate. Calea abdominalã este indicatã în diagnosticul cert de strangulare, putand de asemenea fi utilizatã si toraco-freno-laparotomia sau incizii separate, toracicã si abdominalã, atunci cand intraoperator se constatã leziuni ce nu pot fi rezolvate prin abordul initial (7, 9, 10, 14).
Concluzii
Am prezentat acest caz spre a sublinia o serie de elemente cu caracter particular:
· stabilirea preoperatorie, mai putin pe baza anamnezei si a examenului clinic,de altfel nesemnificativ, cat preponderent pe baza examenului radiologic pleuro-pulmonar si a tranzitului baritat, a diagnosticului de
volvulare gastricã asociatã cu relaxare diafragmaticã stangã posttraumaticã; acest diagnostic subliniazã, o datã în plus, atat dificultãtile diagnosticãrii unei hernii diafragmatice într-o fazã relativ tardivã, dar anterior aparitiei eventualelor complicatii (strangulare, ocluzie etc.), cat si limitele examenelor radiologice utilizate; de altfel, aceasta este si explicatia alegerii cãii de abord abdominale, ce a îngreunat rezolvarea leziunilor;
· considerãm cã ruptura diafragmului s-a produs în momentul accidentului, fiind de mici dimensiuni; miscãrile continue ale diafragmului si gradientul presional toraco-abdominal au mentinut deschisã bresa si au mãrit-o, permitand ascensiunea stomacului la nivel toracic;
· asocierea unei metode miniinvazive - toracoscopia - în locul toracotomiei, a permis explorarea cavitãtii toracice si drenajul
acesteia, recunoscand faptul cã prezenta unor leziuni majore toracice ar fi impus totusi deschiderea cutiei toracice.
Bibliografie
1. ANGELESCU N., JITEA N., BORDEA A., VOICULESCU S., VLÃDÃREANU M., MIRCEA N., SERBAN D. - Ocluzie înaltã prin hernie diafragmaticã strangulatã, Chirurgia, Bucuresti 1997; 92:33-38.
2. CALOGHERA C. - Chirurgie de Urgentã,
Ed. Litera, Bucuresti, 1986;
3. CALOGHERA C. (sub red.) - Traumatismele abdominale, Ed. Facla, Timisoara,1983, pag. 74-91;
4. JUVARA I., PRISCU AL., GAVRILESCU S., SAVA V - Chirurgia, Bucuresti 1973; XXII; 12; 1091;
5. NEVEUX Y.J., BLOCH G. - Ruptures
traumathiques du diaphragme, Rev. Med. 1970; 11; 2063;
6. OANCEA TR. - Traumatismele toracelui, Ed. Medicalã, Bucuresti, 1975;
7. OANCEA TR., BOCÃNEALÃ O., VOICU GH, PÃTRUA M. - Consideratii pe marginea a 45 de cazuri de traumatisme ale diafragmului, Chirurgia, Bucuresti 1982; XXXI; 6; pag. 409-414;
8. OANCEA TR., BOCÃNEALÃ O.,
MARINESCU A., COJOCEA V. - Aspecte clinico-terapeutice ale herniei diafragmatice traumatice, Chirurgia, Bucuresti 1977, 1, pag. 23-26;
9. PATEL J.-CL. (sub red.) - Pathologie Chirurgicale; XIII; Mason et C-ie Ed., 1971; pag. 510-511;
10. POPOVICI Z. - Traumatismele diafragmului, Ed. Medicalã, Bucuresti, 1970;
11. SAMAAN A. - Undiagnosed Traumatic Diafragmatic Hernia, Brit. J. Surg.; 1971; 58; 257;
12. SERBAN I., TULUCÃ A., IURCU I., TODE V., CREANGÃ D. - Hernie diafragmaticã dreaptã posttraumaticã, Chirurgia, Bucuresti 1983; XXXII; 3; pag. 219-223;
13. VITOS A., BIBO S., SZABO M., BOER L., BIRO G. - Rupturi diafragmatice complicate cu strangulare precoce a organelor intra-abdominale herniate, Chirurgia, Bucuresti 1979; XXVIII; 2; pag. 141-143;
14. ALECU L. - Herniile diafragmatice (cu exceptia herniilor hiatale)", Ed. Univ. "Carol Davila", Bucuresti 2002.
|
