Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Metastaza cefalo-pancreaticã tardivã dupã tumorã Grawitz operatã - atitudine chirurgicalã
D. Ion, Maria Sajin, N. Copcã, G. Pariza, Carmen Iuliana Mavrodin, M. Ciurea (Chirurgia, 104 (1): 105-107)
Introducere
Printre neoplasmele viscerale, adenocarcinomul renal prezintã un caracter evolutiv întotdeauna susceptibil de a da metastaze. Metastazele pulmonare, osoase si hepatice sunt frecvente. Localizãrile secundare pancreatice sunt excep-tionale: ele reprezintã 2-4% din neoplasmele pancreatice. Acestea survin tardiv (chiar dupã 12 ani de la nefrectomie) si au câteodatã un potential evolutiv redus putând justifica o atitudine chirurgicalã agresivã, cu intentie de radicalitate.
De aceea noi raportãm un caz de metastaze pancreatice de adenocarcinom cu celule clare renale tratat chirurgical.

Caz clinic
Pacienta G.M. în vârstã de 60 de ani, operatã în urmã cu 5 ani pentru tumorã Grawitz la nivelul rinichiului drept, confirmatã histologic, obezã, cunoscutã hipertensivã, se prezintã pentru anemie progresiv instalatã, în evolutie de aproximativ 3-4 luni, scãdere ponderalã, inapetentã.
Examenul clinic evidentiazã tegumente palide, eventratie postlombotomie dreaptã.
La internare pacienta prezintã o anemie moderatã, progresiv instalatã, de aproximativ 3-4 luni (Hb 7.6g/dl, HCT 23.3%) si o amilazemie de 152 U/L.
Echografia evidentiazã steatozã hepaticã si pancreas neomogen, pe aria sa proiectându-se mai multe imagini rotunde hipoechogene cu diametru variabil, între 8 si 15 milimetri, fiind greu de apreciat dacã aceste formatiuni sunt dezvoltate în parenchim sau pe capsula pancreaticã. Examenul CT evidentiazã acelasi aspect. (Fig. 1)
Colonoscopia nu evidentiazã leziuni la nivelul colonului, care sã justifice anemia, motiv pentru care se practicã endoscopie digestivã superioarã. Aceasta aratã: hernie hiatalã de alunecare, reflux gastro-esofagian, tumorã periampularã care ocupã aproape întreg lumenul duodenal, cu suprafatã ulceratã care sângereazã la atingere. (fig. 2)
Datoritã agravãrii progresive a anemiei (scãderea Hb la 6.3 g/dl pe parcursul internãrii), se impune interventia chirurgicalã, dupã o prealabilã reechilibrare cu masã eritrocitarã si sânge total. Sub AG-IOT se intervine chirurgical, intraoperator confirmându-se descrierea endoscopicã si în plus prelungirea tumorii periampulare cãtre capul pancreasului, realizãnd la acest nivel o zonã infiltrativã cu caracter tumoral de aproximativ 4 cm diametru, mergând pânã aproape de procesul uncinat. Se practicã duodeno-pancreatectomie cefalicã tip Wipple.
Evolutie postoperatorie favorabilã. Controalele post-operatorii succesive la 6 luni si un an au justificat corectitudinea interventiei chirurgicale, pacienta având o stare generalã bunã, fãrã semne de recidivã localã sau la distantã la un an de zile.
Examenul histopatologic si testele de imunohistochimie pledeazã pentru originea primitivã renalã a tumorii. (Fig. 3, 4)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Discutii
Dupã cum am precizat, localizãrile secundare cele mai frecvente ale tumorii Grawitz sunt pulmonare, osoase, hepatice. Metastazele pancreatice sunt rare 2-4% din totalul neoplasmelor pancreatice. Pancreasul se dovedeste astfel a fi un “site metastatic” în 0,25 -3 % din cazurile de pacienti autopsiati cunoscuti cu cancer. Un studiu efectuat pe un lot de 1451 de pacienti autopsiati (decedati cu cancer renal), a semnalat un numãr de 188 cu metastaze pancreatice. Metastazele pancreatice dupã tumorile Grawitz, pot fi revelatoare pentru aceastã maladie, însã adesea sunt metacrone cu un interval liber de 12 ani, putând atinge chiar 25 ani. În cazul de fatã acesta a fost de 5 ani.
Leziunile pancreatice sunt asimptomatice în 50% din cazuri, sau evolueazã într-un context polimetastatic: hepatic (20%), pulmonar (20%), sau renal controlateral (12%). Studii efectuate au arãtat cã proportia de metastaze pancreatice creste cu numãrul total de localizãri secundare. În cazurile în care existã simptomatologie, modalitãtile de exprimare sunt reprezentate de hemoragii digestive prin eroziuni ale mucoasei duodenale si durere, asociate cu alterarea stãrii generale.
Bilantul diagnostic al acestor leziuni pancreatice cuprinde: echografia abdominalã, CT, arteriografia celio-mezentericã. Aceste examene permit certificarea prezentei unei leziuni pancreatice si caracterul de hipervascularizatie al acesteia, semn al originii renale, care trebuie demonstrat dacã pacientul e cunoscut cu tumorã Grawitz în antecedente.
Diagnosticul de certitudine este pus însã de examenul histopatologic. Acesta e realizabil dacã se efectueazã cito-punctie echoghidatã, însã prezintã un risc major de hemoragie datoritã hipervascularizatiei leziunii.
Aceasta explicã de ce alternativa actualã la aceste examene invazive si costisitoare, pare a fi echoendoscopia digestivã superioarã, care poate afirma leziunea intra- pancreaticã si poate orienta spre diagnosticul de metastazã renalã dacã leziunea apare hiperecogenã cu zone anecogene corespunzând vaselor. Acest aspect este diferit de cel al tumorilor primitive pancreatice care apar mai putin ecogene în raport cu parenchimul pancreatic înconjurãtor.
Localizãrile secundare pancreatice ale neoplasmelor renale, par a avea origine limfaticã. Astfel, un studiu realizat de NAZAKAWA prin injectarea de carbon radiomarcat la pacientii purtãtori ai unei tumori de cap de pancreas, a arãtat cã extensia ganglionarã se prelungea pânã în spatele arterelor renale. Asadar, o invazie ganglionarã de-a lungul pediculului renal poate explica afectarea pancreasului.
Atitudinea terapeuticã în aceste leziuni metastatice pancreatice este discutabilã, tratamentul medical (hormonal, chimioterapic) nefiind eficient, dar imunoterapia (interferon, interleukine) pare a fi cea mai bunã optiune terapeuticã. Ea poate fi asociatã chirurgiei permitând o supravietuire de mai lungã duratã decât în cazul metastazelor pulmonare. Cu toate acestea, nu se cunoaste eficacitatea tratamentului asupra metastazelor pancreatice. Acesta este motivul pentru care în cazul prezentat de noi nu s-a realizat tratament suplimentar.
Unii autori considerã pancreatectomia ca fiind solutia de ales în cazul metastazelor la acest nivel, atâta timp cât pancreasul este singurul loc al metastazelor. Oricum, patternul metastatic redus al tumorilor Grawitz poate justifica rezectia pancreaticã chiar si în situatiile în care existã simultan metastaze cu alte localizãri. Un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 151 de pacienti cu metastaze de carcinom renal, cele mai multe la nivel pulmomar, osos si ganglionar, dar nu pancreatic, 111 bolnavi cu metastaze multifocale si 40 pacienti cu metastaze solitare au fost supusi interventiilor chirurgicale. Nu a fost observat nici un beneficiu privind supravietuirea pentru cei cu metastaze solitare, dar supravietuirea a fost semnificativã dupã rezectia chirurgicalã, independent de numãrul de leziuni. Un alt studiu efectuat pe 278 de cazuri cu metastaze dupã tumori Grawitz (majoritatea pulmonare si cerebrale), aratã o ratã de supravietuire la 5 ani de 44 % dupã rezectia chirurgicalã în opozitie cu 14 % dupã tratamentul paleativ. Supravietuirea la 5 ani a fost de asemenea mai lungã pentru bolnavii cu metastaze solitare în opozitie cu cei cu metastaze multifocale (54 % vs. 29 %).

Concluzii
Se considerã cã metastazele solitare pancreatice sunt mai frecvente decât cele multifocale.
Standardul chirurgical terapeutic pentru metastazele pancreatice secundare constã în: duodenopancreatectomie cefalicã pentru localizarea la nivelul capului/procesului uncinat pancreatic, pancreatectomie distalã cu/fãrã splenectomie pentru localizare la nivelul corpului si cozii pancreasului sau pancreatectomie totalã în localizãrile diseminate. Demons-trarea unei rate de morbiditate de 83% si o recurentã de 50% dupã rezectiile atipice, recomandã aceste rezectii pancreatice standard în caz de metastaze de tumori Grawitz.
În practica curentã, studiile epidemiologice ne-au arãtat cã leziunile secundare pancreatice dupã tumorile Grawitz sunt rare, iar încercarea de descoperire a acestora nu trebiue sa devinã o rutinã. Realizarea unei echoendoscopii dupã descoperirea unei tumori secundare pancreatice poate simplifica bilantul preterapeutic.
Atitudinea terapeuticã nu pare a fi simplã, sanctiunea chirurgicalã, chiar cutezãtoare, se poate justifica dacã leziunile sincrone sau metacrone, sunt limitate la pancreas la pacienti cu un bun status clinic.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020