Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Greata si vãrsãturile: "mica mare problemã" postoperatorie a pacientului chirurgical
A. Florescu (Chirurgia, 104 (2): 127-129)
Greaţa şi vãrsãturile constituie un aspect relativ frecvent al evoluţiei postoperatorii la pacientul chirurgical. Dacã în prima jumãtate a secolului trecut acestea erau considerate, alãturi de durere, indisolubil legate de actul operator, situaţia este net diferitã la ora actualã. Numeroase studii asupra gradului de satisfacţie postoperatorie subliniazã faptul cã pacienţii considerã greaţa şi vãrsãturile printre cele mai neplãcute evenimente, uneori chiar mai neplãcute decât durerea. Folosind un chestionar cu 10 aspecte negative ale evoluţiei postoperatorii, Macario şi col. identificã din rãspunsurile pacienţilor vãrsãtura pe primul loc, durerea pe locul 3, iar greaţa pe locul 4 (1). Mai mult, pacienţii unui studiu efectuat în Statele Unite în chirurgia ambulatorie s-au arãtat dispuşi sã plãteascã pânã la 100$ pentru profilaxia sau tratamentul greţei şi vãrsãturilor postoperatorii (2). În ultimele douã decade acestor fenomene li se acordã o atenţie deosebitã. Cu toatã multitudinea datelor disponibile la ora actualã rezultatele sunt încã departe de a fi satisfãcãtoare. Incidenţa greţei şi vãrsãturilor postoperatorii rãmâne încã inacceptabil de crescutã: de la 20 – 30% în populaţia chirurgicalã generalã la 70 – 80% la pacienţii cu risc crescut pentru apariţia acestor fenomene (3,4). Rezultatele metodelor moderne de profilaxie şi tratament, tehnicile noi chirurgicale şi anestezice: chirurgia miniinvazivã, anestezia intravenoasã totalã, etc, sunt relativ dezamãgitoare privind reducerea incidenţei greţurilor şi vãrsãturilor, costurile sunt crescute, iar satisfacţia pacienţilor şi calitatea vieţii postoperatorii sunt influenţate direct, negativ.
Deşi sunt incluse în categoria morbiditãţilor postoperatorii minore, datoritã dublului impact asupra pacienţilor şi a costurilor, greaţa şi vãrsãturile sunt abordate în prezent cu aceeaşi atenţie ca şi durerea postoperatorie (5,6). Cu toate cã sunt fenomene autolimitate şi nu sunt fatale per se, dacã persistã şi/sau sunt intense pot genera nu numai discomfortul pacienţilor, de la mediu la sever, dar şi morbiditãţi semnificative, cum ar fi: întârzierea reluãrii aportului hidric/alimentar per os; dezechilibre hidrice şi electrolitice; tensiunea şi dehiscenţa plãgii, presiune venosã crescutã cu sângerare şi apariţia hematoamelor, aspecte riscante mai ales în chirurgia plasticã. Complicaţii mai puţin frecvente, dar care pot deveni fatale, sunt aspiraţia conţinutului gastric în arborele traheobronşic şi ruptura de esofag. Numãrul şi severitatea episoadelor de greaţã şi vãrsãturi determinã prelungirea staţionãrii pacienţilor în secţia postoperatorie, întârzierea externãrii şi/sau reinternarea pacienţilor în cazul chirurgiei ambulatorii. Sunt studii care aratã cã fiecare episod de greaţã şi vãrsãturã întârzie plecarea pacienţilor din secţia postoperatorie cu câte 20 minute (7).
Sub titulatura genericã de greaţã şi vãrsãturi postoperatorii sunt incluse mai multe fenomene subiective şi fizice cu etiologie şi fiziopatologie multifactorialã şi, într-o oarecare mãsurã, diferitã. Greaţa, fenomen subiectiv cu activitate corticalã conştientã, este definitã ca senzaţia neplãcutã de vãrsãturã, în absenţa contracţiilor musculare expulsive. Formele severe sunt asociate cu hipersalivaţie, tulburãri vasomotorii şi transpiraţie. Sughiţul, reprezentat de contracţii spasmodice ale musculaturii respiratorii principale şi auxiliare, poate urma uneori senzaţiei de greaţã. Icneala este un efort de vãrsãturã neproductivã. Vãrsãtura, reflex autonom cu origine în trunchiul cerebral şi conexiuni multiple, inclusiv corticale, constã în expulzia forţatã a conţinutului gastric. Se asociazã cu tahicardie, hiperpnee, transpiraţie. În apariţia acestor fenomene sunt implicaţi numeroşi receptori şi neurotransmiţãtori, dintre care cei mai importanţi par a fi: serotonina, dopamina, muscarina, acetilcolina, histamina, opioidele endogene, neurokinina-1, etc. Icneala şi vãrsãtura sunt frecvent incluse în aşa numitul sindron emetic (8,9).
În perioada postoperatorie aceste simptome pot sã aparã singure sau asociate, în funcţie mai ales de tipul intervenţiei. Se pot manifesta în episoade unice sau repetitive cu o duratã variabilã, minute, ore sau chiar zile. Majoritatea studiilor care au ca obiect greaţa şi vãrsãturile au fost efectuate în serviciile postoperatorii şi vizeazã fenomenele precoce, care apar în primele 0–24 ore. Date ulterioare au semnalat persistenţa acestora pânã la 5 zile postoperator, greaţa şi vãrsãturile tardive (10). Tendinţa actualã este de a le monitoriza pe o perioadã mai lungã, 24–72 ore postoperator, inclusiv dupã externare, în cazul pacienţilor ambulatori (11,12,13).
Abordarea corectã a pacienţilor în vederea reducerii incidenţei greţei şi vãrsãturilor postoperatorii presupune încadrarea acestora în funcţie de prezenţa factorilor de risc recunoscuţi ca declanşatori ai acestor fenomene. În acest sens au fost identificaţi o serie de factori de risc independenţi, specifici pacientului, intervenţiei chirurgicale şi anesteziei, pe baza cãrora au fost elaborate sistemele de scoruri în chirurgia adultului (14), respectiv chirurgia pediatricã (15). Pentru pacientul adult, cel mai utilizat este scorul Apfel care acordã câte un punct pertru urmãtorii factori de risc major, predictibil: sex feminin; antecedente pozitive pentru rãu de mişcare sau greaţã, vãrsãturi la intervenţii anterioare; nefumãtor; analgezie opioidã perioperatorie. Pentru fiecare punct riscul de greaţã şi vãrsãturã postoperatorie creşte cu aproximativ 20%. Stratificarea riscului de apariţie a greţei şi vãrsãturilor se face în funcţie de scor: 0-1 puncte= risc scãzut; 1-2 puncte= risc mediu; 3-4 puncte= risc mare (16). Datele se complicã deoarece, alãturi de factorii majori de risc, unanim recunoscuţi, se adaugã numeroşi alţi factori: vârsta tânãrã, chirurgia laparoscopicã, anestezia generalã (AG), anestezicele inhalatorii, hidratarea perioperatorie insuficientã, etc, etc. Scorurile sunt încã limitate în privinţa acurateţei, beneficiul acestora fiind reprezentat, la ora actualã, mai mult de aplicabilitatea şi simplificarea lor şi mai puţin de contribuţia la reducerea semnificativã a incidenţei greţei şi vãrsãturilor. Cu toate acestea introducerea lor în practicã se impune pentru o evaluare mai corectã a pacienţilor referitor la riscul greţurilor şi vãrsãturilor postoperatorii în vederea stabilirii unei strategii profilactice şi terapeutice mai eficientã, evitând atât administrãrile inutile cât şi costurile crescute generate de prezenţa acestor manifestãri.
Incidenţa greţei şi vãrsãturilor post colecistectomie laparoscopicã este prezentatã de cãtre Ionescu D. şi colab (17). Scopul primar al studiului a fost evaluarea unei metode moderne de anestezie pentru colecistectomia laparoscopicã, anestezia intravenoasã totalã, comparativ cu AG combinatã inhalatorie. Autorii au inclus în aprecierea evoluţiei post-operatorii în condiţiile celor douã tipuri de anestezie şi frecvenţa apariţiei greţei şi vãrsãturilor, alãturi de satisfacţia pacienţilor. Cu toate cã în studiu nu au fost incluşi pacienţii care prezentau anamnestic un potenţial emetogen recunoscut: sindrom vertiginos, greaţã şi vãrsãturi la intervenţii anterioare, în absenţa evaluãrii preoperatorii a riscului de vãrsãturã la loturile studiate, putem deduce totuşi cã pacienţii s-ar fi putut încadra în categoria cu risc mediu-mare conform scorului Asfel, deoarece predominã sexul feminin, intervenţia - colecistectomia laparoscopicã este recunoscutã ca emetizantã, iar postoperator se utilizeazã şi un analgetic de tip opioid. În plus, la lotul martor AG are în componenţã un anestezic inhalator, isofluranul factor emetogen important (18). Din analiza statisticã a datelor autorii evidenţiazã suprioritatea statistic semnificativã a anesteziei totale intravenoase în reducerea numãrului de episoade şi a numãrului de pacienţi la care au apãrut greaţã şi vãrsãturi în primele 24 ore postoperator. Diferenţa ar putea fi rezultatul administrãrii propofolului, cunoscut pentru efectele sale antiemetice prin interacţiune cu receptorii 5-hidroxitriptaminici, 5-HT3A, (19). Studiul nu precizeazã numãrul de episoade emetizante per pacient şi nici numãrul pacienţilor care au avut ambele simptome, greaţã şi vãrsãturã. Totuşi, din analiza incidenţei acestor fenomene la cele 2 loturi (tab. 3) se poate remarca faptul cã la lotul cu anestezie totalã intravenoasã predominã vãrsãtura (13 pacienţi) faţã de greaţã (2 pacienţi), în timp ce la lotul martor se pare cã apar concomitent: vãrsãturã 12 pacienţi, greaţã 12 pacienţi. Dacã încercãm sã exprimãm procentual numãrul total de pacienţi la care au apãrut greaţã şi vãrsãturi obţinem valori de 42,85% pentru lotul studiat şi 68,57% la lotul martor. Deşi numãrul total de pacienţi incluşi în acest prim studiu este mic pentru o astfel de interpretare, constatãm pentru lotul cu anestezie intravenoasã totalã un procent ceva mai mare decât cel menţionat în literatura internaţionalã, 25-30%, în timp ce pentru lotul martor procentul este sensibil egal (20). O explicaţie speculativã a acestei observaţii ar putea fi faptul cã incidenţa greţei şi vãrsãturilor postoperatorii nu a constituit scopul primar al studiului, iar profilaxia la pacienţii studiaţi, care par sã aibe un risc mediu-mare ar fi trebuit sã fie fãcutã fie cu un antiemetic de primã linie sau cu o asociere de anti-vomitive. Superioritatea anesteziei intravenoase totale este unanim recunoscutã comparativ cu AG combinatã inhalatorie, fiind recomandatã pentru aşa numita tehnicã fast-track, utilã nu numai pacienţilor spitalizaţi cât şi celor ambulatori. Reducerea timpului de staţionare în sala de trezire şi a duratei de spitalizare, ameliorarea evoluţiei postoperatorii reprezintã doar câteva dintre avantajele sale. Satisfacţia pacienţilor, componemtã a conceptului modern al calitãţii vieţii post-operatorii, este şi ea net superioarã cu acest tip de anestezie, fapt ce reiese şi din acest studiu. Evaluarea globalã pe scala de satisfacţie anestezicã IOWA în 11 puncte plus 5 aprecieri alternative a calitãţii îngrijirii anestezice şi chirurgicale este însã mai puţin relevantã pentru aprecierea greţei şi vãrsãturilor, în condiţiile în care existã o singurã întrebare, şi aceea referitoare la prezenţa icnelii (21).
Este de remarcat faptul cã acest studiu este printre puţinele din literatura naţionalã de specialitate care abordeazã o tematicã deosebit de actualã greaţa şi vãrsãturile postoperatorii, fiind un posibil început pentru studii ulterioare aprofundate. În plus implementarea unei tehnici de anestezie intravenoasã totalã este utilã ameliorãrii evoluţiei perioperatorii şi a calitãţii vieţii postoperatorii a pacientului chirurgical.

Bibliografie
1. Macario, A., Weinger, M., Carney, S., Scuderi, P.L., Harris, L. - Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? Anesth. Analg., 1999, 89:652.
2. Gan, T., Sloan, f., Dear, G., Harris, L. - How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth. Analg., 2001, 92:393.
3. Pergolizzi, J.V. Jr. - PONV Unplugged. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2004, 23:203.
4. Stanley, Williams, K. - Postoperative nausea and vomiting. Surg. Clin. N. Am., 2005, 85:1229.
5. Scuderi, P.E., Conaly, L.A. - Postoperative nausea and vomiting and outcome. Int. Anesthesiol. Clin., 2003, 41:165.
6. Layeeque, R., Siegel, E., Kass, R., Henry-Tillman, R.S., Colvert, M., Mancino, A., Klimberg,V.S. - Prevention of nausea and vomiting following breast surgery. Amer. J. Surg., 2006, 191:767.
7. Caroll, N.V., Miederhoff, P.A., Cox, F.M., NV, Miederhoff, P.A., Cox, F.M. - Costs incurred by out-patients surgical centers in managing postoperative nausea and vomiting. J. Clin. Anesth., 1994, 6:364.
8. Quiglez, E.M.M., Hasler, W.L., Parkman, H.P. - AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology, 2001, 120:263.
9. Gan, T.J. - Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg., 2006, 102:1884.
10. Carroll, N.V., Miederhoff, P., Cox, F.M., Weinberg, M. - Postoperative nausea and vomiting after discharge from out-patient centers. Anesth. Analg., 1995, 80:903.
11. Gan, T.J., Meyer, T.A., Apfel, C.G., Chung, F., Davis, P.J., Habib, A.S., Hooper, V.D., Kovac, A.L., Kranke, P., Myles, P., Philip, B.K., Samsa, G., Sessler, D.I., Temo, J., Tramèr, M.R., Watcha, M. - Society for Ambulatory Anesthesia: Guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg., 2007, 105:1615.
12. White, P.F., Sacan, O., Nuangchamnong, N., Sun, T., Enger, M.R. - The relationship between patient risk factors and early versus late postoperative emetic syndrome. Anesth. Analg., 2008, 107:459.
13. Pan, P.H., lee, S.C., Harris, L.C. - Antiemetic prophylaxis for postdischarge nausea and vomiting and impact on functional quality of living during recovery in patients with high emetic risks: A prospective, randomized, double-blind comparison of two prophylactic antiemetic regimens. Anesth. Analg., 2008, 107:429.
14. Apfel, C.G., GreimCA, Haubitz, I., Goepfert, C., Usadel, J., SefrinP, Roewer, N. - A riskn score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiol. Scand., 1998, 42:495.
15. Eberhart, L.H., Glender, G., Kranke, P., Morin, A.M., Schauffelen, A., Treiber, H., Wulf, H. - The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth. Analg., 2004, 99:1630.
16. Apfel, C.G., Roewer, N. - Risck assessment for postoperative nausea and vomiting. Int. Anesthesiol. Clin., 2003, 41:12.
17. Ionescu, D., Mãrgãrit, S., Vlad, L., Iancu, C., Alexe, A., Deac, D., Rãdut, A., Tudoricã, G., Necula, A., Pop, T. - TIVA-TCI vs. Anestezia inhalatorie pentru colecistectomia laparoscopicã. Incidenţa sindromului emetic postoperator şi satisfacţia pacienţilor. Chirurgia (Bucur.), 2009, 104:165.
18. Wallenborn, J., Rudolph, C.h., gelbrich, G., Goerlich, T.M., Helm, J., Olttoff, D. - The impact of isoflurane, desflurane or sevoflurane on the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting after lumbar disc surgery. J. Clin. Anesth., 2007, 19:180.
19. Barann, M., Linden, I., Witten, S., Urban, B.W. - Molecular action of propofol on human 5-HT3A receptors: enhancement aas well as inhibition by closely related phenol derivatives. Anesth. Analg., 2008, 106:846.
20. Apfel, C.C., Korttila, K., Abdalla, M., Kreger, H., Turan, A., Vedder, I., Zemak, C., Danner, K., Jokela, R., Pocock, S.J., Trenkler, S., Biedler, A., Sessler, D.I., Roewer, N. - IMPACT Investigations. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N. Engl. J. Med., 2004, 350:2441.
21. Fung, D., Cohen, M., Stewart, S., Davies, A. - Can IOWA satisfaction with anesthesia scale be used to measure patient satisfaction with cataract care under topical anesthesia and monitored sedation at a community hospital? Anesth. Analg., 2005, 100:1637.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021