Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Relatia polip adenomatos - cancer colorectal precoce. Implicatii diagnostice si terapeutice
F. Ghelase, D. St. Mogos, D. Mãrgãritescu, Sevastita Iordache, M. St. Ghelase, S. Râmboiu, G. Mogos, M. Bicã, A. Sãftoiu, I. Georgescu (Chirurgia, 104 (2): 159-165)
Introducere
Progresele însemnate în cunoaşterea carcinogenezei şi istoriei naturale a cancerului colorectal (CCR), îndeosebi a filiaţiei polip adenomatos-cancer şi a timpului necesar acestei tranziţii constituie premise importante pentru o nouã abordare a diagnosticului. Mai mult, identificarea unui procent important de cancere în care este implicatã transmiterea geneticã, face posibilã delimitarea populaţiei cu risc şi abordarea specificã a acesteia. La toate se adaugã modul de prezentare clinicã a bolii. Atunci când devin simptomatice cancerele colorectale sunt avansate din punct de vedere morfologic. Aceasta înseamnã cã procesul de diagnostic trebuie demarat înainte de apariţia simptomelor. Este ceea ce se înţelege şi cunoaşte sub denumirea de screening. O astfel de abordare permite un diagnostic precoce a leziunilor premaligne sau a cancerului incipient, noninvaziv, încearcã sã previnã apariţia cancerului avansat şi sã-l vindece atunci când depistarea sa este timpurie.
În contextul preocupãrilor existente în ultimele decenii, de aprofundare a cunoştiinţelor în domeniul oncogenezei carcinomului digestiv comun, a progreselor în medicina molecularã şi a tehnicilor perfecţionate în geneticã precum şi a mijloacelor tehnice de explorare imagisticã, endoscopicã şi histopatologice s-a demonstrat cã transformarea malignã a polipilor adenomatoşi este o realitate care nu mai este negatã de nimeni (1,2). Trebuie specificat cã deşi se considerã cã peste 80-90% din CCR sunt rezultatul acestei evoluţii marea majoritate a polipilor adenomatoşi nu evolueazã malign, malignizarea este rar una din posibilele cãi de evoluţie ale acestor leziuni care trebuie identificate activ şi înlaturate pentru a face prevenţia bolii. (3,4)
Scopul lucrãrii noastre a fost realizarea unui studiu prospectiv privind descoperirea timpurie a pacienţilor cu polipi adenomatoşi colo-rectali ca leziune premalignã, a factorilor predictivi de transformare malignã a acestora sau a celor cu focare de adenocarcinom, deci a unui diagnostic de CCR precoce precum şi a modalitãţilor de rezolvare terapeuticã.

Material şi Metodã
Studiul prospectiv a fost realizat pe un lot de 309 pacienţi (191 bãrbaţi şi 118 femei) internaţi în perioada 2000-2005. Pacienţii rãmaşi în studiu au fost cei care au prezentat polipi adenomatoşi la colonoscopii repetate. Au fost reţinuţi în lotul de studiu numai pacienţi cu polipi izolaţi fiind excluşi cei cu polipoze familiale, boli inflamatorii sau CCR avansate, complicate.
Metoda de cercetare a fost screeningul selectiv cu scopul identificãrii unor factori de risc a evoluţiei polipilor adenomatoşi spre CCR precoce. Procedeele de examinare au fost indicate pe datele clinice care au decelat antecedente de neoplazie, tulburãri funcţionale anorectale, monitorizarea colectomiilor pentru neoplasme prin colonoscopie, endobiopsii şi examene histologice. Au fost depistate 464 leziuni polipoide la cei 309 pacienţi, unii dintre ei cu mai multe leziuni izolate ca şi CCR precoce cu focare de adenocarcinom, displazii grave limitate la mucoasã şi submucoasã confirmate histopatologic şi care se încadreazã în conceptul diagnosticului de cancer precoce. Dupã ce rezultatul histo-patologic a fost disponibil s-a încercat corelarea caracterelor endoscopice cu cele histologice şi stratificarea lor dupã gradul de displazie pânã la stadiul de CCR precoce (adenocarcinom limitat la mucoasã şi submucoasã). Plecând de la rezultatele macroscopice şi în special histologice am stabilit indicaţia terapeuticã de ablaţie endoscopicã sau chirurgicalã a leziunilor diagnosticate a fi benigne sau CCR precoce (Tabelul 1).

Rezultate
Diagnostic
Din cei 309 pacienţi aflaţi în studiu la 193 s-a identificat un singur adenom, iar la restul de 116 au fost relevate adenoame multiple. Au fost cercetate 464 leziuni polipoide care au prezentat urmãtoarele aspecte histologice: 399 adenoame, 59 polipi hiperplazici şi 6 alte tipuri de leziuni inflamatorii şi hamartomatoase. În funcţie de localizarea principalã incidenţa leziunilor polipoide a fost: colonul stang 63,78 % din care 33,63% pe sigmoid şi 36,22% pe colonul drept din care 6,25% pe cec. Diagnosticul acestor leziuni premaligne sau chiar maligne este posibil numai prin examen colonos-copic dublat cu endoscopie şi examen histopatologic. Au fost înregistraţi 41 (13,27%) polipi cu grad scazut de displazie şi 56 (18,12%) cu grad înalt de displazie. Displazia s-a regãsit pe întregul colon dar mai frecvent pe colonul stang (65,98%), rect (30,56%) şi mai rar la nivelul cecului (13,87%). Histopatologic, din cele 399 adenoame diagnosticate: 93 (23,3%) au fost adenoame tubulare, 271(67,91%) tubulo-viloase şi 35 (8,77%) adenoame viloase. Au fost 97 (42,31%) adenoame cu displazie, 59(12,71%) polipi hiperplazici şi 6 alte aspecte histologice.
Displazia ca factor de risc al transformãrii în cancer precoce a fost asociatã în 22,58% din cazuri adenomului tubular, 51,42% adenomului vilos şi 21,40% adenomului tubulo-vilos. Nu s-au înregistrat displazii la polipii hiperplazici. În funcţie de dimensiunea adenomului, displazia a fost prezentã la 7,84% din polipii sub 1 cm, în timp ce pentru leziunile de peste 2 cm displazia s-a înregistrat la 67,21% pacienţi (Tabelul 7). În ceea ce priveşte relaţia dintre numãrul polipilor şi riscul de displazie severã cu leziuni neoplazice, studiul nostru a concluzionat cã 23,31% din pacienţii cu polip unic şi 44,82% din cei cu doi sau mai mulţi polipi prezinta displazie.
Au fost evaluaţi prin colonoscopie cu ampificare 14 polipi pentru evidenţierea pit pattern-ului, având în vedere cã şi acesta reprezintã o stare precanceroasã ca şi adenomul constatându-se grade evolutive diferite. Diagnosticul pit-pattern-ului prin noile metode de examinare reprezintã un real progres.
Dacã avem în vedere conceptul de diagnostic precoce al CCR putem spune cã din cei 309 pacienţi cu polipi adenomatoşi 56 (18,12%) au prezentat displazii de risc înalt ceea ce în concepţia OMS reprezintã carcinoame în stadii precoce. Din acestea 30 (9,7%) au fost adenocarcinoame care au invadat submucoasa (cancere intramucoase) şi 26 cancere intra-epiteliale (in situ) dupã concepţia OMS. Se mai poate constata cã aproape toate carcinoamele dezvoltate pe relaţia adenom-carcinom au fost bine diferenţiate ceea ce sugereazã cã diagnosticul de CCR precoce are şi din acest punct de vedere prognostic bun.
Apreciem aşadar cã la baza diagnosticului factorilor de predicţie a transformãrii polipilor adenomatoşi în CCR precoce este coroborarea datelor clinice cu explorarea colonoscopicã standard sau cu amplificare cuplatã cu endobiopsia şi histopatologia. (Tabelul 2, Tabelul 3)(Fig. 1, 2)
Figura 1
Figura 2

Tratamentul
Trebuie fãcuta distincţie între adenoamele conţinând carcinom in situ sau carcinom intraepitelial (displazie de grad înalt), leziuni noninvazive şi fãrã potenţial metastatic, faţã de adenoamele cu carcinom invaziv (carcinom intramucos ce invadeazã musculara mucoasei ajungând în submucoasa). Foarte rar polipul prezintã în întregime structurã carcinomatoasã.
Luând în considerare raporturile muscularis mucosae şi a limfaticelor consideram polipectomia endoscopicã potrivitã numai în cazul polipilor benigni şi al polipilor cu focare de carcinom in situ (intraepitelial). În forma invazivã, invazia limfaticelor fiind posibilã, este probabilã şi metastazarea şi de aceea se impune o rezecţie colo-rectalã în funcţie de localizarea polipului. În studiul nostru ne vom referi la tratamentul polipilor adenomatoşi care predispun la CCR şi a polipilor malignizaţi (CCR precoce).
Recomandãrile generale de tratament au avut în vedere:
- pentru rezecţia colonoscopicã adenoame cu carcinom in situ, adenoame pediculate ce conţin carcinoame bine sau moderat diferenţiate, carcinom pediculat necomplicat.
- pentru chirurgia rezecţionalã polip malign cu carcinom slab diferenţiat, polip cu carcinom ce invadeazã vene sau limfatice, carcinomul invadeazã marginea de polipectomie sau se situeazã la mai puţin de 2 mm sub limita rezecţiei. (Tabel 4, Tabel 5, Tabel 6, Tabel 7.)
Cancerul colorectal precoce este definit ca o malignitate limitatã la submucoasã şi reprezintã 4-10% din cancerul colorectal, iar diagnosticul se stabileşte prin screening şi monitorizarea pacienţilor în vârstã. Polipectomie endoscopicã sau excizia localã ca şi metodã terapeuticã în cancerul limitat la mucoasã este suficientã pentru tratament, datoritã riscului scãzut de metastaze pe cale limfaticã sau vascularã. Cu toate acestea, o datã ce celulele tumorale au invadat muscularis mucosae, ele sunt capabile sa invadeze ganglionii limfatici regionali sau chiar la distanţã, în ficat sau în alte organe. Cu toate acestea, au existat controverse asupra metodei terapeutice a CCR precoce. Cu toate cã excizia localã poate sã fie realizatã în siguranţã la pacienţii selecţionaţi, o ratã crescutã de recurenţã între 12-29% s-a raportat. Înţelegerea riscului metastazãrii ganglionilor limfatici este crucialã pentru alegerea metodei terapeutice şi mai multe studii au fost realizate pentru identificarea acestor factori de risc. (Fig. 3, 4, 5, 6) Postoperator nu s-au înregistrat complicaţii majore.

Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6

Discuţii
Leziunile cu caractere morfologice de adenocarcinom ce sunt limitate la epiteliu fãrã înteruperea membranei bazale sunt denumite conform OMS neoplazie intraepitelialã de grad înalt (“adenocarcinoame in situ”). Când membrana bazalã este întreruptã celulele tumorale maligne dezvoltându-se în grosimea mucoasei leziunea este numitã neoplazie intramucoasã (adenocarcinom intramucos). Carcinomul intraepitelial nu are risc de metastazare ganglionarã (mucoasa neavând limfatice metastazele fiind excepţionale) şi poate fi tratat adecvat ca adenomul benign (polipectomie). Leziunea corespunde stadiului 0 TNM. Rezecţia acestor polipi cu margine de siguranţã oncologicã poate fi eficientã din punct de vedere terapeutic exceptând rezecţiile insuficiente. Termenul de polip adenomatos malignizat este folosit pentru polipii adenomatoşi în care existã focare de adenocarcinom care a depaşit musculara mucoasei şi ajunge în submucoasã. (5, 6)
CCR superficial este un cancer invaziv ce nu a invadat musculara proprie indiferent de prezenta metastazelor hepatice ganglionare produse pe calea vaselor corespunzatoare existente în submucoasã. Aceaste leziuni (polipul malignizat şi CCR superficial) se clasificã T1NxMx aproximativ stadiul I pentru cã examenul histopatologic nu s-a fãcut pe piesa de exerezã chirurgicalã ci pe cele de endoscopie. (7, 8) Incidenţa metastazãrii nodulilor limfatici are o medie de 7-15%. Adâncimea invaziei din submucoasã (SM3), gradul histologic sarac, invazia limfovascularã şi dispersia celulelor tumorale s-au raportat a fi factori de risc ai cancerului colorectal. În studiile realizate, adâncimea invaziei în submucoasã a fost un factor de risc independent în metastazarea nodulilor limfatici. (6, 8) Pe de altã parte unele studii au raportat cã adâncimea invaziei în submucoasã nu a fost un factor de risc important în metastazarea nodulilor limfatici în cancerul colorectal. (7, 9) Cancerul slab diferenţiat este un factor mare de risc pentru apariţia metastazelor nodulilor limfatici, cu toate cã acest tip de cancer slab diferenţiat este mai puţin întâlnit, rata de metastazare este de 40-100%. În studiul realizat de Pyong W Choi (7), formele slab diferenţiate au fost asociate cu un risc crescut de metastazare limfaticã comparativ cu formele moderat diferenţiate (p=0,009), chiar dacã procentul cancerelor diferenţiate a fost doar de 2,4%. În majoritatea studiilor, invazia limfovascularã s-a raportat a fi un factor de risc pentru metastazarea limfaticã. Blumberg a arãtat cã simpla invazie în vasul de sânge a fost un factor important în metastazarea limfaticã în cancerul colorectal, în timp de Kikuch a raportat cã invazia limfovascularã nu a fost un factor de risc important în metastazarea limfaticã, clasificând invazia limfovascularã în urmãtoarele tipuri: invazia nonlimfaticã sau vascularã (lz0 sau v0), invazie extrem de micã (lz1 sau v1), invazie moderatã (lz2 sau v2) şi invazie severã (lz3 sau v3). În acelaşi studiu o analizã univariatã a arãtat cã invazia limfovascularã a fost un factor de risc pentru metastazarea limfaticã (p=0,019), cu toate cã o analizã multivariatã a arãtat cã invazia limfovascularã nu poate prezice metastazarea limfaticã. (7, 8)
În studiul nostru actual majoritatea polipilor au fost localizaţi pe colonul stâng şi am gãsit procente semnificative pentru displazie: dimensiunile peste 2 cm, arhitectura viloasã şi numãrul mai mare al polipilor. Rezultatele sunt utile pentru aprecierea riscului evoluţiei spre CCR şi pentru detectarea leziunilor maligne precoce. Un studiu imunohistochimic al markerilor expresiei genei p53 şi histologic efectuate în cazul CCR a evidentiat faptul cã supraexpresia lui p53 se asociazã cu gradul histologic al adenocarcinomului colorectal şi cu carcinomul nonmucinos, având tendinţa de a se întâlni în CCR cu ratã mare de proliferare. (18)
O analizã imunohistochimicã a celulelor carcinomatoase s-a realizat pentru a se evalua relaţia între adeziunea moleculelor şi metastazarea limfaticã. E-cadherin se pare cã joacã un rol important în adeziunea celularã şi anomalii ale acestui tip de adeziune s-au întâlnit în mai multe tipuri de carcinom. Hori şi alţii au raportat cã exprimarea membranarã a lui E-cadherin a apãrut mai des în cancerul colorectal cu metastazarea limfaticã decât la cancerul fãrã metastazare şi se poate asocia cu invazia şi metastazarea CCR. Astfel cã parametrii moleculari cât şi parametrii clinici şi patologici vor fi studiaţi cu atenţie în viitor pentru identificarea factorilor de risc pentru metastazarea limfaticã în cancerul colorectal. (7,11,12)
CCR precoce au fost tratate printr-un gest local cum ar fi o polipectomie colonoscopicã sau o excizie localã pe cale rectalã joasã. Existenţa unor factori de prognostic nefavorabil cum ar fi un cancer slab diferenţiat, invadarea vaselor limfatice sau o rezecţie incompletã/incorectã a polipilor, impune o rezecţie radicalã dacã nu existã alte contraindicaţii chirurgicale. Pentru cancerele rectului inferior trebuie avutã în vedere radiochimioterapia. (7, 9, 13)
Noua clasificare histologicã a lui Kudo, în care SM1 semnificã invadarea 1/3 superioarã a submucoasei (superficialã), SM2 treimea mijlocie şi SM3 treimea inferioarã impune o strategie terapeuticã adecvatã. În leziunile clasificate SM1 şi SM2 cu potenţial redus de recidivã şi metastazare ganglionarã o excizie localã este suficientã. (4, 14) Leziunile SM2 şi SM3 plate şi deprimate prezintã un potenţial înalt de recidivã şi metastazare ganglionarã de aceea este necesar un tratament complementar. (7, 15, 16)
Tratamentul colonoscopic al unui cancer polipoid colo-rectal este actualmente controversat. Endoscopiştii cred cã atunci când excizia este completã şi histologic este favorabilã (o margine de siguranţã de 2 mm si histologic bine diferenţiat) nu este necesar nici un gest chirurgical convenţional. Când histologia aratã caracteristici defavorabile, o rezecţie chirurgicalã sau laparoscopicã este indicaţia de urmat pentru ca pacientul sã fie considerat cu un risc chirurgical acceptabil. (10, 11, 15, 17)
Folosind în mod eclectic conceptele teoretice şi practice privind diagnosticul CCR precoce si implicaţiile sale terapeutice rezultatele studiului nostru sunt asemãnãtoare cu cele citate în literatura de specialitate.

Concluzii
1. Polipii adenomatoşi sunt cele mai frecvente neoplazii la pacienţii exploraţi colonoscopic prin metodele screeningului selectiv, stabilind de la început benignatatea, riscul de malignizare sau malignitatea lor şi indicaţia tratamentului adecvat preventiv prin polipectomie endoscopicã sau curativ prin chirurgie convenţionalã.
2. Parametrii cu importantã predicţie de malignizare au fost: aspectul macroscopic cu dimensiuni peste 2 cm, ulceraţia, friabilitatea, sângerarea şi infiltrarea mucoasei, rezultatul histologic (adenoame viloase şi tubulo-viloase, displazie de grad înalt), alţi factori ca vârstã avansatã, sexul masculin, polipi în antecedente, antecedente de CCR şi adenoame la vârste tinere.
3. CCR precoce au fost de dimensiuni mici, bine diferenţiate histopatologic, mai puţini ganglioni invadaţi (sub 10%) având o mai buna evolutie post-terapeuticã fãrã complicaţii postoperatorii majore şi o calitate superioarã a vieţii.
4. Un CCR precoce este clasificat TisN0M0 şi T1NxMx. Cele mai multe au fost tratate printr-un gest local cum ar fi polipectomia colonoscopicã sau excizia pe cale rectalã. Dacã existã factori de risc cu prognostic nefavorabil cum ar fi cancerul slab diferenţiat sau o polipectomie incompletã trebuie efectuatã o rezecţie chirurgicalã radicalã prin chirurgie convenţionalã sau laparoscopie în cazul contraindicaţiilor chirurgicale. Pentru cancerele rectului inferior trebuie avutã în vedere radiochimioterapia.

Bibliografie
1. CIUREA, T., PASCU, O., STANCIU, C. - Gastroenterologie şi hepatologie - Actualitãţi 2003, Ed. Medicalã, 2003.
2. DANCIU, M., MIHAILOVICI, M.S., FLOREA, N., FERARIU, D., GRUIA, A.M., STANCIU, C., TRIFAN, A., BãLAN, GH., CONSTANTINESCU, R., DIMOFTE, G.M. - Colonic endobiopsy: a screening method in early detection of colorectal carcinomas. Histopathology, 2002, 41:172.
3. LOEVE F., VAN BALLEGOOIJEN M., BOER R. - Colorectal cancer risk in adenoma patients: a nation-wide study. Int. J. Cancer, 2004, 111:147.
4. KUDO, S., RUBIO, C.A., TEIXERIA, C.R. - Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view, Endoscopy, 2001, 33:367.
5. STANCIU, C. - Cancerul colorectal. Epidemiologie clinicã. Prevenţie. Ed. Gr. T. Popa (Iaşi) 2003.
6. MUTO, T. - Early colorectal cancer - concepts and clinical implications: Introduction, World J. Surg., 2000, 24:1015.
7. PYONG, W CHOI, CHANF SIKYU, SE JANG, SANG N JUNG, HEE C. KIM - Risk factors for lymphnode metastasis in submucosal invasive colorectal cancer, World J. Surg., 2008, 32:2089.
8. JASS, R.J. - Histopathology of early colorectal cancer, World J. Surg., 2000, 24:1016.
9. WILLIAMS, C.B. - Endoscopic management of polypoid early colonic cancer. World J. Surg., 2000, 24:1047.
10. IORDACHE, SEVASTIţA, SãFTOIU A., CIUREA, T., GEORGESCU, VALENTINA CLAUDIA, GHILUşI, MIRELA - Predictive parameters for advanced neoplasic adenomas and colorectal cancer in patients with colonic polyps -a study in a tertiary medical centre in the South-West region of Romania. Romanian Journal of Morphology and Embriology, 2006, 478:239.
11. WINAWER, S.J., ZAUBER, A.G., HO, M.N. - Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy, The National Polyp Study Workgroup, N. Engl. J. Med., 1993, 329:1977.
12. NIVATVOGHE, S. - Surgical management of colorectal cancer, World J Surg., 2000, 24:1052.
13. POPESCU, I., BEURAN, M. - Manual de chirurgie, vol II, Ed. Universitara "Carol Davila", Bucureşti, 2007.
14. KUDO, S., HIROTA, S., NAKAJIROYA, T. - Colorectal tumors and pit pattern. J. Clin. Path, 1997, 47:880.
15. WINAWER, S., FLETCHER, G. - Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale - update based on new evidence. Gastroenterology, 2003, 124:544.
16. GEORGESCU, I., POPESCU, I., şURLIN V. - Tratamentul chirurgical al cancerului colo-rectal. în “Gastroenterologie şi hepatologie” sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicalã (Bucureşti) 2003, pag. 296 - 325.
17. MOGOş, D., VASILE, I. - Cancerul de colon, Ed. Aius (Craiova) 2000.
18. GEORGESCU, CLAUDIA VALENTINA, SãFTOIU, A., GEORGESCU, C.C., CIUREA, R., CIUREA, T. - Correlations of proliferation markers, p53 expression and histology, J. Gastrointestin. Liver Dis., 2007, 16:133.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021