Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

TIVA-TCI vs. anestezia inhalatorie pentru colecistectomia laparoscopicã. Incidenta sindromului emetic postoperator si satisfactia pacientilor
D. Ionescu, S. Mãrgãrit, L. Vlad, C. Iancu, A. Alexe, D. Deac, A. Rãdut, G. Tudoricã, A. Necula, T. Pop (Chirurgia, 104 (2): 167-172)
Introducere
Existã numeroase studii comparative în literaturã care au urmãrit efectele anestezicelor inhalatorii şi intravenoase (TIVA) asupra evoluţiei postoperatorii a pacienţilor supuşi colecistectomiei laparoscopice (1-4) şi a gradului de satisfacţie al pacienţilor. Dintre anestezicele inhalatorii numai sevo-fluranul pare sã se apropie, ca efecte secundare postoperatorii, de TIVA, incidenţa GVPO în cazul sevofluranului fiind dupã unii mai mare (5-8), iar dupã alţii egalã (9) cu cea determinatã de propofol.
De altfel este binecunoscut faptul cã TIVA este urmatã de reducerea incidenţei GVPO, fapt care o recomandã ca anestezie de elecţie, atât în chirurgia de o zi (10), cât şi în chirurgia laparoscopicã, unde incidenţa acestui fenomen poate urca pânã la 70% (10).
Tehnica TCI (target controlled-infusion) presupune utili-zarea unor dispozitive computerizate de administrare continuã a substanţelor anestezice, care, pe baza modelelor farmaco-cinetice încorporate, permit setarea şi menţinerea fixã a concentraţiei plasmatice a substanţelor, ceea ce permite o trezire mai rapidã şi reducerea timpului petrecut în camera de trezire şi deci transferul rapid pe secţie al pacienţilor (11). Dupã unii autori, tehnica TCI poate reduce şi consumul de subsanţe anestezice (12), precum şi efectele secundare intraanestezice (11,12), însã pãrerile nu sunt unanime din acest punct de vedere (13).
Obiectivul studiului întreprins de noi a fost implementarea unui protocol de TIVA-TCI (ca tehnicã anestezicã recent introdusã in Romania in ideea alinieii la standardele europene) şi evaluarea impactului pe care acest protocol îl are asupra evoluţiei postoperatorii şi a gradului de satisfacţie al pacienţilor supuşi colecistectomiei laparoscopice.

Material şi Metodã
Studiul a inclus 70 de pacienţi ASA I/II supuşi colecistectomiei laparoscopice programate. Includerea pacienţilor în studiu s-a efectuat pe baza consimţãmântului informat scris, dupã obţinerea acordului Comisiei de Eticã a UMF Cluj-Napoca. Pacienţii au fost randomizaţi prin metoda plicului (un numãr de bilete egal cu numãrul de pacienţi incluşi în studiu au fost inscripţionate în mod egal cu una dintre cele douã tipuri de anestezie -inhalatorie sau TIVA - iar randomizarea pacienţilor s-a efectuat prin extragerea unui bilet din plic) în douã loturi: lotul 1 (n=35) a inclus pacienţii supuşi TIVA-TCI, iar lotul 2 (n=35) a inclus pacienţii care au fost operaţi în anestezie inhalatorie cu isofluran. Intervenţia chirurgicalã a fost practicatã de aceeaşi chirurgi, prin aceeaşi tehnicã la ambele loturi (echipament laparoscopic K. Storz), astfel încât sã nu existe diferenţe de tehnicã sau manualitate.
Premedicaţia a fost aceeaşi la ambele loturi şi a constat în administrarea de midazolam 5 mg i.m. cu 60 de minute înaintea intervenţiei pe secţia de chirugie.
La intrarea în sala de operaţie, la fiecare pacient s-a practicat abordul venos periferic cu o branulã de 18-20 G, pe care a început administrarea a 500 ml de soluţii cristaloide. Dupã instalarea pe masa de operaţie, fiecarui pacient i s-au administrat 4 mg de dexametazonã i.v. pentru profilaxia GVPO. La lotul 1 TIVA-TCI s-a mai plasat un cateter venos periferic racordat la un robinet cu 3 cãi destinat administrãrii de propofol şi remifentanil.
Protocolul de anestezie la lotul 1 TIVA-TCI a constat în inducţia cu propofol administrat în regim TCI (target controlled infusion) cu o concentraţie plasmaticã setatã iniţial Cp=4 µg/ml, cu ajutorul dispozitivului fm controller (BBraun, Melsungen).
În momentul realizãrii hipnozei pacientului (pierderea contactului verbal cu pacientul) s-a activat funcţia “lock” a dispozitivului, ceea ce a dus la resetarea Cp la o nouã valoare, egalã cu concentraţia cerebralã (Ce) estimatã în momentul declanşãrii acestei funcţii. Dupã adormirea pacientului a început administrarea remifentanilului în dozã de 0,5 µg/kg/min în primul minut, urmatã de 0,25 µg/kg/min pe toatã durata inducţiei.
Dupã intubaţie, în cursul menţinerii anesteziei, Cp de propofol a fost ajustatã astfel încât sã se menţinã valorile BIS (indice bispectral) între 40-59. Doza de remifentanil a fost crescutã sau redusã în trepte de 0,05 µg/kg/min, în funcţie de necesitãţile analgetice ale pacientului, apreciate prin creşterea/scãderea TA şi AV cu 20% din valorile anterioare inducţiei, mãrimea pupilelor şi lãcrimare.
Administrarea propofolului s-a oprit înainte de ultimul fir suturat la piele.
La lotul cu anestezie inhalatorie, inducţia a constat în administrarea de propofol 0,8-1,2 mg/kg lent i.v. (30 sec) pânã la atingerea hipnozei (pierderea contactului verbal cu pacientul), dupã care, ca şi în cazul TIVA-TCI a început administrarea de remifentanil dupã acelaşi protocol. Administrarea de isofluran (Et Iso= 1-1,5 MAC) a început dupã intubarea pacientului şi s-a ajustat asfel încât BIS sã fie menţinut la celeaşi valori de 40-59, la un flux de gaze de 2l/min (FiO2=50%). Administrarea de isofluran s-a oprit înaintea ultimului fir suturat la piele.
La ambele loturi, administrarea remifentanilului s-a oprit înainte de ultimele douã fire suturate la piele.
Pentru relaxarea muscularã s-a folosit la ambele loturi atracurium 0,5-0,6 mg/kg, care s-a antagonizat cu neostigminã 2,5 mg şi atropinã 1 mg la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. Cu aproximativ 20 de minute înaintea terminãrii intervenţiei s-a administrat ketorol (30 mg i.v.).
Pe parcursul intervenţiei chirurgicale, pacienţii au fost ventilaţi mecanic cu FiO2=0,5 cu aparatul de anestezie Fabius Dräger (Medizintechnik), astfel încât Et CO2 sã fie menţinut între 35-40 mmHg. Intraoperator, pneumoperitoneul s-a efectuat cu CO2 şi a fost menţinut la o presiune de 12-14 mmHg. Pacienţii au avut plasatã în cursul anesteziei o sondã aspiraţie gastricã pentru evacuarea sucului gastric şi a aerului din stomac. Poziţia pe masa de operaţie a fost în anti-Trendelenburg şi rotaţie spre stânga 20-30 grade.
Intraanestezic s-au monitorizat AV şi TA la intervale de 1 minut în primele 5 minute şi ulterior la 5 minute, iar EKG, SaO2, Et CO2, Et Iso, BIS au fost monitorizate continuu (Spacelab, St Gallen- Switzerland,analizor de gaze Datex). S-au monitorizat de asemenea timpul de trezire (apreciat ca intervalul de timp scurs între oprirea administrãrii agentului hipnotic şi detubarea pacientului) şi incidenţa şi severitatea durerii, apreciatã pe scalã vizualã analogã cu 5 puncte (0=fãrã durere, 5=durere maximã posibilã) în camera de trezire (PACU) unde pacientii au ramas 45-60 min postoperator, precum şi cantitatea de opioid administratã, atât în PACU, unde pacienţii au rãmas postoperator, cât şi pe secţia de chirurgie.
Protocolul de anestezie a presupus administrarea de ketorol 30 mg i.v. intraanestezic cu 20 de minute înainte de trezire şi de petidinã 20 mg i.v. repetat la nevoie la VAS≥3 în PACU.
În primele 24 de ore, pacienţii au primit analgezie multimodalã cu ketorol 30 mg i.v. la 8 ore şi paracetamol 1 g per os la 8 ore de rutinã. În cazul în care scorul durerii (VAS)≥3 cu acest regim analgetic s-a administrat petidinã 20 mg i.v. repetat pânã la scor 0-1.
Postoperator, în primele 24 de ore, s-au monitorizat incidenţa greţurilor şi vãrsãturilor (GVPO) apreciate ca numãr de pacienţi care au prezentat acest efect secundar şi ca numãr de episoade, scorul durerii şi cantitatea de opioid administratã la interval de 6 ore, precum şi scorul de satisfacţie IOWA al pacienţilor la 24 de ore postoperator.
Greaţa a fost definitã ca o senzaţie neplacutã de iminenţã a vãrsãturii, iar vãrsãtura ca o expulzie forţatã a conţinutului gastric, însoţitã sau nu de greaţã.
Au fost excluşi din studiu pacienţii cu GVPO dupã intervenţii anterioare, pacienţii cu sindrom vertiginos sau medicaţie potenţial emetizantã (de ex. antibiotice) sau antiemeticã.
Datele obţinute au fost prelucrate statistic cu programul SPSS 15 (Chicago, Illinois). S-a utilizat testul t Student pentru loturi independente cu prag de semnificaţie de 0,05. Mãrimea de 35 de pacienţi a lotului a fost astfel calculatã încât studiul sã fie capabil sã deceleze cu o putere de 80% o reducere de 18% a scorului de satisfacţie al pacienţilor cu un coeficient a=0,05.

Rezultate
Loturile de studiu nu au diferit semnificativ din punct de vedere al datelor demografice: vârstã, sex, greutate, risc anestezic, durata anesteziei, durata intervenţiei chirurgicale (Tabelul 1).
În ceea ce priveşte greţurile şi vãrsãturile postoperatorii, acestea s-au înregistrat la intervale de 6 ore postoperator ca numãr de episoade de greţuri considerate separat, vãrsãturi (însoţite sau nu de greţuri) luate separat şi s-a cumulat numãrul total de episoade GVPO pe durata primelor 24 de ore post-operator (Tabelul 2). Se poate observa în tabel cã numãrul mediu de episoade de PONV/24 h a fost semnificativ mai mic la lotul TIVA-TCI comparativ cu lotul ISO.
Raportate ca numãr de pacienţi care au prezentat GVPO în cele douã loturi, rezultatele privind incidenţa acestui efect secundar sunt redate în Tabelul 3.
Dupã cum se observã din Tabelul 3, incidenţa greţurilor şi vãrsãturilor a fost, de asemenea, semnificativ mai micã la lotul 1 TIVA comparativ cu lotul 2 Isofluran (p=0,03). Aceastã semnificaţie se menţine şi dacã ne referim la greţuri luate separat (p=0,0002).
Consumul de analgetic opioid postoperator înregistrat în primele 24 de ore la ambele loturi este redat în Tabelul 4. Dupã cum se poate vedea în tabel,consumul de opioid postoperator a fost mai mare în lotul 2 ISO, fapt care poate fi parţial responsabil de diferenţele existente în incidenţa GVPO. Diferenţa nu este însã statistic semnificativã atât la compararea consumului în camera de trezire cât şi pe primele 24 de ore postoperator. Mai mult, în camera de trezire consumul de opioid a fost aproximativ acelaşi, rezultat cel putin surprinzãtor faţã de rezultatele anticipate.
Necesarul de remifentanil intraoperator nu a diferit semnificativ între cele douã loturi (Tabelul 5) indiferent dacã raportarea s-a fãcut la greutate sau la unitatea de timp intraanestezic.
Scorul de satisfacţie IOWA al pacienţilor înregistrat la 24 de ore postoperator este redat în Tabelul 6. Satisfacţia pacienţilor a fost semnificativ mai mare (cu diferenţã înalt semnificativã) la lotul 1 TIVA comparativ cu lotul 2 ISO.
Referitor la incidenţa unor alte efecte secundare minore, am înregistrat o incidenţã semnificativ mai mare a frisonului în PACU la lotul 2 ISO comparativ cu lotul 1 TIVA (Tabelul 7).

Discuţii
Au trecut mulţi ani de când chirurgia laparoscopicã şi-a dovedit avantajele incontestabile asupra tehnicilor “clasice” (pentru acelaşi tip de intervenţie) în practica clinicã şi în numeroase studii publicate în domeniu (14,15,16). Nici colecistectomia laparoscopicã nu face excepţie de la aceastã regulã, avantajele sale asupra tehnicii deschise fiind numeroase (17). Printre acestea, durerea de intensitate scãzutã, recuperarea mult mai rapidã şi posibilitatea externãrii mai rapide, adesea în regim de ambulator sunt principalele avantaje. Tocmai aceastã din urmã posibilitate a pacticãrii colecistectomiei laparoscopice în regim de ambulator impune şi din partea anesteziştilor implementarea acelor protocoale anestezice care sã permitã reducerea intensitãţii durerii, a incidenţei GVPO şi a altor efecte secundare, pentru ca pacientul sã poatã fi externat în 24 de ore de la intervenţia chirurgicalã şi, implicit, sã aibã un grad de satisfacţie crescut comparativ cu cel oferit de abordarea convenţionalã.
Studiul nostru se înscrie tocmai în contextul acestei preocupãri şi anume acela de a stabili un protocol anestezic care sã permitã toate dezideratele de mai sus. Este binecunoscut faptul cã TIVA este urmatã de reducerea semnificativã a GVPO comparativ cu anestezia inhalatorie (4,5). În multe studii, TIVA a fost urmatã şi de creşterea gradului de satisfacţie al pacienţilor comparativ cu anestezia inhalatorie (18,19). Cu toate acestea, studiile privind TIVA-TCI, ca tehnicã anestezicã relativ nouã, şi incidenţa GVPO sau satisfacţia pacienţilor în diverse domenii chirurgicale sunt puţine sau chiar lipsesc din literaturã în cazul unor domenii chirurgicale.
Studiul întreprins de noi şi-a propus implementarea unei tehnici noi anestezice şi urmãrirea impactului pe care aceasta îl are asupra incidenţei efectelor secundare postanestezice şi asupra gradului de satisfacţie al pacienţilor supuşi colecistectomiei laparoscopice în TIVA-TCI comparativ cu tehnica anestezicã standard inhalatorie. Am arãtat anterior cã varianta TCI a tehnicii TIVA presupune menţinerea concentraţiei plasmatice fixe a substanţei anestezice, ceea ce grãbeşte trezirea şi diminueazã efectele secundare hemodinamice intraanestezice şi pe cele postoperatorii (GVPO).
Cu protocolul de lucru arãtat anterior am obţinut reducerea semnificativã a GVPO la lotul TIVA-TCI faţã de lotul cu anestezie inhalatorie, atât ca numãr de episoade/ pacient, cât şi ca incidenţã a fenomenului. Rezultatele nostre sunt concordante cu cele obţinute şi de numeroşi alţi autori (11,20,21) în studii care au comparat atât TIVA, cât şi TIVA-TCI cu anestezia inhalatorie cu isofluran/ sevofluran.
Ceea ce a fost însã surprinzãtor faţã de ceea ce ne-am aştepat în studiul nostru, a fost consumul de opioid -petidinã- per primele 24 h postoperator care a fost mai mare la lotul cu isofluran, în pofida unor consumuri aproximativ egale în camera de trezire. Rezultate similare au mai raportat Suttner şi colab. (11), atât pentru perioada PACU, cât şi pe secţia de chirurgie, dar şi alţi autori (22,23,24). Existã însã şi autori care au raportat o incidenţã şi o intensitatea mai mare a durerii dupã TIVA (25) sau autori care nu gãsesc diferenţe (26).
Deşi, cel puţin teoretic, anestezicele inhalatorii ar trebui sã confere un grad de analgezie, în PACU şi în primele 4-6 ore postoperator, se pare cã sunt mai mulţi autori care raporteazã un necesar analgetic redus sau o intensitate mai mare a durerii atât în PACU, cât şi în primele 24 de ore postoperator. O explicaţie clarã pentru aceastã observaţie nu existã, unul din factorii care ar putea fi incriminaţi fiind incidenţa mai mare a GVPO, care ar putea accentua durerea, deşi pe de altã parte şi administrarea analgeticelor opioide pentru un scor SVA mai mare al durerii ar putea creşte incidenţa GVPO. Oricum, incidenţa crescutã a GVPO nu este singurul factor determinant al incidenţei şi severitãţii mai mari a durerii pentru lotul cu inhalator.
Pe de altã parte, sunt dificil de comparat diversele studii care urmãresc acest aspect, rezultatele diferite raportate în literaturã datorându-se intervenţiilor chirurgicale diferit abordate, protocoalelor de anestezie şi de analgezie postoperatorie diferite utilizate în studii.
Dacã referitor la incidenţa durerii şi a consumului de analgetice dupã TIVA rezultatele din literaturã sunt diferite, în ceea ce priveşte satisfacţia pacienţilor rezultatele raportate sunt aproape unanime în a afirma un grad de satisfacţie mai mare al pacienţilor dupã TIVA, comparativ cu anestezia inhalatorie (5,8,18,26).
Studiul efectuat de noi confirmã rezultatele din literaturã, în sensul cã la lotul TIVA-TCI pacienţii au avut un scor de satisfacţie, evaluat cu ajutorul chestionarului de satisfacţie IOWA, semnificativ mai mare decât la lotul cu anestezie inhalatorie.
Studiul nostru nu şi-a propus sã evalueze costurile comparative ale celor douã proceduri anestezice, iar paramentrii secundari evaluaţi au fost incidenţa frisonului şi a altor efecte secundare raportate (cefalee, ameţeli etc). Referitor la acestea din urmã, incidenţa frisonului a fost semnificativ mai redusã la lotul TIVA-TCI, fapt care poate avea implicaţii şi asupra satisfacţiei pacienţilor.
În concluzie, apreciem cã TIVA-TCI a redus semnificativ incidenţa GVPO dupã colecistectomia laparoscopicã şi a ameliorat semnificativ gradul de satisfacţie al pacienţilor supuşi acestei intervenţii, motive pentru care acest tip de anestezie ar putea fi recomandat ca procedurã de rutinã, în special în cazul pacienţilor operaţi în regim de chirurgie de o zi.

Menţiuni
Studiul a fost efectuat în cadrul proiectului de cercetare Parteneriate, PN- 41025, finanţat de CNMP.

Bibliografie
1. GEHRING, H., KUHMANN, K., Klotz, F., ocklitZ, E., ROTH-ISIQKEIT, A., SEDEMUMD-ABIB, B., SCHMUCKER, p. - Effects of propofol vs isoflurane on respiratory gas exchange during laparoscopic cholecistectomy. Acta Anaesthesiol. Scand., 1998, 42:189.
2. GULCAN, E., GULAY, E., SAHIN, F., TASPINAR, V., DIKMEN, B. - Which one is better anesthetic for laparoscopic cholecistectomy: desflurane, sevoflurane or propofol? The Internet Journals of Anesthesiology, 2006, 10:188.
3. RADER, J.C., MYLAND, O., AASBO, V. - Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic cholecistectomy. Acta Anaesthesiol Scand., 1998, 42:106.
4. VISSERK, HASSINK, E., BONSEL, G., MOEHN, J., KALKMAN, C. - Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol vs. inhalation anesthesia with isofluran-nitros oxide. Postoperative nausea and vomiting and economic analysis. Anesthesiology, 2001, 95:616.
5. GUPTA, A., STIERER, T., ZUCKERMAN, R., SAKIMA, N., PARKER, S., FLEICHER, L. - Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevo-flurane and desflurane: a systematic review. Anesth. Analg., 2004, 98:632.
6. LARSEN, B., SEITZ, A., LARSER, R. - Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia: a comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth. Analg., 2000, 90:168.
7. SMITH, I., THWAITES, A.J. - Target-controlled propofol vs. sevoflurane, a double-blind, randomized comparison in day-case anesthesia. Anaesthesia, 1999, 54:745.
8. TANG, J., CHEN, L., WHITE, P.F., WATCHA, M.F., WENDER, R.H., MARUSE, R., KARIGE, R., SLOMIMSKY, A. - Recovery profile, costs and patient satisfaction with propofol and sevoflurane for fast-track office-based anesthesia. Anesthesiology, 1999, 91: 253.
9. PEDUTO, V.A., PELI, S., AMICUCCI, G., GIARINA, B., PELAIA, P., PASETTO, A., OCCELLA, P., GRAVAME, V., CASATI, A. - Maintenance of and recovery from anaesthesia in elderly patients. A clinical comparison between sevoflurane and isoflurane. Minerva Anesthesiol., 1998, 64(Suppl 3):18.
10. GAN, T., MEYER, T., APFEL, C., CHUNG, F., DAVIS, P.J., HABIB, A.S., HOOPER, V.D., KOVAC, A.L., KRAMRE, P., MYLES, P., PHILIP, B.K., SAMSA, G., LESLER, D.I., TEMO, J., TRAMER, M.R., KOLK, V.C., WATCHA, M. - Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg., 2007, 105: 1615.
11. SUTTNER, S., BOLD, J., SCHMIDT, C., PIPER, S., KUMLE, B. - Cost analysis of TCI-based anesthesia compared with standard anesthesia regimens. Anesth. Analg., 1999, 88:77.
12. DeCASTRO, V., GODET, G., MENCIA, G., RAUX, M., CORIAT, P. - Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirements. Anesth. Analg., 2003, 96:33.
13. NEWSON, C., JOSHI, G.P., VICTORY, R., WHITE, P.F. - Comparison of propofol administration techniques for sedation during monitored anesthesia care. Anesth. Analg., 1995, 81: 486.
14. SCHMELZER, T., HOPE, W., IANNITTI, D., KERCHER, K., TODDHENIFORD, B. - Laparoscopic colostomy takedown offers advantages over traditional surgery. J. Min. Access Surg., 2006, 2:201.
15. BARCLAY, L. - Laparoscopic surgery may reduce hospital-acquired infection rate. Surg. Endosc., 2008, 22:1112.
16. NOVITSKY, Y., CZERNIACH, D., KERCHER, K., KABAM, G.K., TAYLOR, M., GALLAGHER-DORUAL, K., SCHMIDT, R., KELLY, J.J., LITWIM, D.E.M. - Advantages of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the evaluation and management of inguinal hernias. Am. J. Surg., 2007, 193:466.
17. KEUS, F., de JONG, J.A.F., GOOSZEN, H.G., van LAARHOVEN, C.J.H.M. - Laparoscopic versus open cholecistectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, 4. DOI: 10.1002/14651858.CD006231.
18. JUCKENHÖFEL, S., FEISEL, C., SCHMIDTT, H.J., BIEDLER, A. - TIVA with propofol-remifentanill or balanced anesthesia with sevoflurane-fentanyl in laparoscopic operations. Hemo-dynamics, awakening and adverse effects. Anaesthesist, 1999, 48:807.
19. WENINGER, B., CZERNER, S., STEUDE, U., WENINGER, E. - Comparison between TIVA-TCI, normal TIVA and balanced anaesthesia for stereotactic biopsy of the brain. Anasthesiol Intensiv med Notfallmed Schmerzther, 2004, 39:212.
20. ZHU, T., DENG, X. - Sevoflurane for laparoscopic surgery: a comparison with TCI propofol-remifentanil. Anesthesiology, 2007, 107:A35.
21. WHITE, P.F., Eng, M. - Fast-track anesthetic techniques for ambulatory surgery. Curr. Opin Anesthesiol., 2007, 20:545.
22. OZKOSE, Z., ERCAN, B., UNAL, Y. - Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics and costs. J. Neurosurgerg. Anesthesiol., 2001, 13:296.
23. GRUNDMANN, U., SILOMON, M., BACH, F., becker, s., baver, m., larsen, b., kleimschmidt, s. - Recovery profile and side-effects on remifentanil-based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic cholecistectomy. Acta Anesthesiol. Scand., 2001, 45:320.
24. HOFER, C.K., ZOLLINGER, A., BÜCHI, S., KLAGHOTER, R., SERAFINO, D., BUMLMANN, S., CASCH, T., SPANN, D.R. - Patient well-being after general anaesthesia: a prospective randomized controlled multicentre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. Br. J. Anesth., 2003, 91:631.
25. GOZDEMIR, M., SERT, M., YILMAZ, N., KANBAK, O., USTA, B., BERNIRCIOGLU, R. - Remifentanil-propofol in vertebral disc operation: hemodinamics and recovery versus desflurane-N2O inhalation anesthesia. Adv. Ther., 2007, 24:622.
26. MUKHERJEET, K., RALPH, C., VICKERY, J., DAVIES, P., SNEYD, R. - Simpler extubation with TIVA in dental case surgery. Anesthesiology, 2001, 95:A12.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021