Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Prima colecistectomie NOTES din România: model experimental
M. Strãin, D. Chisevescu, S. Blaj, B. Hoinoiu, S. Barac, L. Jiga, C, Neamtu, F. Lazãr, M. Ionac (Chirurgia, 104 (2): 173-179)
Introducere
Primele raportãri ale unui abord transgastric pentru explorarea chirurgicalã a unor viscere peritoneale dateazã din 2004, când Kalloo (Baltimore, SUA) şi Reddy şi Rao (Hyderabad, India) au prezentat peritoneoscopia transgastricã (1). Dupã prima colecistectomie pe cale transvaginalã (20 aprilie 2007), pe subiect uman efectuatã la Strasbourg, de cãtre prof. Marescaux şi echipa sa (2), au apãrut mai multe relatãri, unele anecdotice, ale unor intervenţii similare pe subiecţi umani (3).
Indicaţiile actuale posibile, deja aplicate pe scarã largã în centrele de chirurgie experimentalã includ: peritoneoscopii, colecistectomii, ooforectomii, ligaturi tubare, apendicectomii sau gastro-jejunostomii (4). Existã raportãri ale unor rezecţii de colon, prin abord transanal efectuate prin procedeul NOTES hibrid sau chiar ale unor cazuri de toracoscopie transvezicalã (5).
Au fost descrise douã variante ale NOTES: varianta “purã” şi varianta hibridã (3,6). Prima constã în efectuarea unei intervenţii chirurgicale transorificiale, fãrã utilizarea niciunui port transcutanat; cea de-a doua foloseşte, de regulã un port de 2 sau 5 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale. Metoda de vizualizare variazã între diverşi autori; se poate utiliza fie vizualizarea endoscopicã, fie cea laparoscopicã. Cheia acestei proceduri o constituie pasajul unui endoscop flexibil printr-unul dintre orficiile naturale, perforarea unui organ cavitar şi efectuarea unui procedeu chirurgical sub vizualizare endoscopicã (6,7).
Principala problemã ridicatã în raport cu acest abord constã în faptul cã metoda presupune realizarea unei peforaţii deliberate într-un organ indemn, “repudiind astfel secole de dogmã chirurgicalã” (7) şi expunând pacientul unor riscuri infecţioase şi unor modificãri imunologice care lipsesc atât din chirurgia convenţionalã, cât şi din cea laparoscopicã.
La momentul actual, experienţa pe subiecţi umani include peritoneoscopii, colecistectomii transvaginale, apendicectomii, biopsii hepatice (8). Existã raportãri ale unor centre care au utilizat abordul transgastric pentru evaluarea preoperatorie a unor mase pancreatice sau pentru prelevarea de biopsii hepatice la pacienţi cu obezitate morbidã, programaţi pentru by-pass gastric pe cale laparos-copicã (9,10). În studiul publicat de Rao şi colab. (8), s-a încercat aprecierea fezabilitãţii abordului NOTES pe un grup de 17 pacienţi, la care s-au efectuat apendicectomii, biopsii hepatice, ligaturi tubare (pe cale transgastricã) şi trei colecistectomii NOTES pe cale transvaginalã. Cu excepţia a doi pacienţi la care s-a impus conversia la laparoscopie din cauza dispoziţiei retrocecale a apendicelui, la toţi pacienţii abordul NOTES a fost realizat cu succes.
Scopul articolului nostru este de a prezenta rezultatele unui studiu experimental, efectuat în cadrul Centrului de Chirurgie Laparoscopicã şi Microchirurgie “Pius Brânzeu”, în care am efectuat, prin abord transgastric, folosind endoscoape flexibile, peritoneoscopii, colecistectomii şi biopsii hepatice, pe animale de experienţã. Ne-am propus efectuarea de modele acute (cu sacrificarea postoperatorie a animalelor), cât şi de supravieţuire (cu urmãrirea postoperatorie a animalelor). De asemenea am vrut sã scoatem în evidenţã dificultãţile tehnice şi complicaţiile asociate acestei metode.

Material şi Metodã
Studiul experimental s-a desfãşurat în cadrul Centrului de Chirurgie Laparoscopicã şi Microchirurgie “Pius Brânzeu”, de pe lângã Universitatea de Medicinã şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara şi a fost aprobat de cãtre Comisia de Eticã a UMF. Modelul studiului a fost conceput în conformitate cu Directiva CE 86/609/1986 privind protecţia animalelor folosite pentru experimente sau în alte scopuri ştiinţifice.
S-a folosit un lot de zece porci (rasã tri-hibrid PIC), cu o greutate medie de 36 kg (28-50 kg), la care s-au efectuat intervenţii chirurgicale abdominale endoscopice perorale transgastrice. Alegerea acestor modele animale a fost justificatã de similitudini anatomice, în special la nivelul cãilor biliare extrahepatice. La toţi cei zece porci s-a efectuat peritoneoscopie şi colecistectomie. Unul dintre animale a fost supus şi unei biopsii hepatice; grupul de supravieţiure (48 ore) a fost constituit din doi porci la care s-a efectuat peritoneoscopie şi colecistectomie. Toate animalele au fost eutanasiate în conformitate cu recomandãrile sus-menţionate.
Am utilizat urmãtorul protocol anestezic:
1. Pregãtirea animalului
Toate animalele au fost ţinute în cuşti separate pre-/postoperator, au fost supuse unui repaus alimentar 24 ore şi unui repaus lichidian 4 ore.
2. Premedicaţie
A fost administratã i.m., cu 20 minute anterior inducţiei (Xylazine sau Tiletaminã/zolazepam sau, alternativ, Midazolam).
3. Anestezia
Abordul venos s-a realizat la nivelul urechii, iar aportul lichidian a fost de 25 mL/kgc h (NaCl 0,9%).
Profilaxia antibioticã s-a efectuat cu Ceftrixon, 1 g i.v., la inducţia anestezicã, doza fiind repetatã la 4 ore.
Inducţia s-a efectuat cu Propofol sau Thiopental; dupã intubaţie parametrii ventilatori fiind setaţi astfel: PEEP = 5 cm H2O, ETCO2 = 35-40 cm H2O, TV= 10-14 mL/kgc.
La menţinerea anesteziei s-au folosit Isoflurane sau Halothane, iar pentru analgezie Fentanyl. Relaxantul muscular ales a fost Vecuronium-bromid.
4. Monitorizarea intraoperatorie
S-au urmãrit funcţiile vitale, EKS, parametrii circulatori (prin intermediul cateterelor arterial şi venos central, SpO2, capnografie (ETCO2=35-40 cm H2O), precum şi temperaturile centralã şi perifericã.
5. Trezirea
A fost fie spontanã, fie prin antagonizarea analgeticului (Naloxone), a blocantului neuro-muscular (Neostigmina) şi/sau a benzodiazepinelor (Flumazenil).
6. Medicaţie adjuvantã
Pe parcursul intervenţiei s-au mai utilizat: Atropinã, Adrenalinã, Yohimbine (antagonist al xylazinei), Embutramide (T61), ultimul pentru eutanasierea animalului încã aflat sub anestezie.
Pentru realizarea intervenţiei chirurgicale am utilizat: turn de videoendoscopie Karl Storz, cu videogastroscop cu douã canale de lucru, 2,8/3,4 mm şi cu o lungime de 110 cm şi diametrul exterior de 9,8 mm; fir-ghid cu diametrul de 1 mm; ansã de polipectomie; foarfece, pensã de prehensiune de uz endoscopic (Karl Storz Endoskope); papilotom (Olympus); electrocauter monopolar (Karl Storz, ERBE ICC 200); balon de dilatare enteralã (Olympus); triangular knife (Olympus); endoclipuri Olympus (HX-610-090L); trocar de chirurgie laparoscopicã de 5 mm (Karl Storz Endoskope); pensã de prehensiune pentru chirurgia laparoscopicã Ø 5 mm (Karl Storz Endoskope).
Dupã realizarea anesteziei (Fig. 1) se trece la izolarea câmpului operator, dezinfecţia tegumentelor şi a cavitãţii bucale cu soluţie Betadine®, pentru a scãdea, cel puţin teoretic, riscul de contaminare bacterianã pe aceastã cale. Au fost marcate ulterior reperele anatomice (Fig. 2), în concordanţã cu datele dobândite anterior (am notat cu acronimul PTPA punctul de proiecţie cutanatã a locului de acces peritoneal prin peretele anterior gastric).
Ulterior se practicã abordul endoscopic al stomacului, cu aspirarea conţinutului sãu, înaintea efectuãrii gastrotomiei. Prin transiluminare se marcheazã locul de abord percutan al stomacului. Sub control endoscopic se trece un ac de puncţie transparieto-gastric, la nivelul feţei anterioare a corpului gastric, de preferat la jumãtatea distanţei dintre cele douã curburi. Un fir-ghid cu diametrul de 1 mm este introdus prin acest ac în interiorul stomacului, şi este prins şi extras prin gura animalului cu ajutorul ansei de polipectomie (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Gastrotomia se practicã cu ajutorul electrocauterului endoscopic precut sau cu papilotomul; breşa gastricã se lãrgeşte pânã la diametrul endoscopului cu ajutorul unui balon de dilatare enteralã cu diametrul de 12 mm (Fig. 4). Pneumoperitoneul este indus cu ajutorul unui ac Veress introdus sub control vizual, urmând ca dupã introducerea trocarului laparoscopic sub control vizual direct, acesta sã fie conectat la un insuflator de uz laparoscopic; presiunea intraperitonealã este menţinutã la 12 mmHg. Peritoneoscopia efectuatã în acest timp permite o evaluare completã a întregii cavitãţi peritoneale (Fig. 5).
Toţi aceşti paşi sunt reproductibili şi perfect realizabili, metoda fiind rapidã, sigurã şi oferind o modalitate de acces şi inspecţie a tuturor viscerelor abdominale doar cu accesorii endoscopice, fãrã aparaturã chirurgicalã.

Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8

Colecistectomia se efectueazã în manierã retrogradã, utilizând pensa laparoscopicã pentru manevrarea fundului veziculei biliare (Fig. 6, 7). Disecţia regiunii infundibulo-cistice şi desprinderea colecistului din patul hepatic se realizeazã cu ajutorul unui electrocauter endoscopic (triangular knife). Dupã izolarea ductului cistic, acesta este clipat cu ajutorul unor endoclipuri, douã fiind plasate proximal şi unul distal şi secţionat cu ajutorul forfecii de uz endoscopic (Fig. 8).
Piesa de exerezã este extrasã apoi cu ajutorul ansei de polipectomie prin gura animalului de experienţã (Fig. 9). Breşa gastricã a fost obturatã (la cele douã exemplare din lotul de supravieţuire) prin plombaj epiploic fixat cu ajutorul unor endoclipuri (Fig. 10).
Controlul hemostazei şi închiderea breşei gastrice definitiveazã intervenţia chirurgicalã. Desfiinţarea pneumo-peritoneului se realizeazã prin portul laparoscopic.

Figura 9
Figura 10

Rezultate
A. Lotul acut
Nu au existat probleme deosebite în realizarea gastrotomiei la niciunul dintre cei opt porci care au constituit lotul acut. O singurã problemã, apãrutã la primul caz operat, a fost reprezentatã de abordul eronat al bursei omentale, aceastã eroare fiind corectatã la urmãtoarele cazuri, prin folosirea metodei transiluminãrii la introducerea firului ghid.
La verificarea breşei de gastrotomie, la niciunul dintre cazurile din acest lot, nu s-a constatat existenţa semnelor de hemoragie sau a leziunilor parietale gastrice extinse.
Peritoneoscopia s-a realizat relativ facil în toate cazurile. Explorarea micului bazin, identificarea diferitelor organe (uter, trompe uterine, ovare) s-au putut efectua fãrã mari dificultãţi, în special dupã plasarea animalului în poziţie Trendelenburg.
Biopsia hepaticã s-a putut efectua fãrã mari probleme, iar fragmentul tisular obţinut prin aceastã metodã a fost suficient de voluminos pentru o evaluare morfopatologicã satisfãcãtoare.
Explorarea hipocondrului drept s-a dovedit mai anevoioasã, în special din cauza faptului cã a necesitat manevre endoscopice ce presupun vizualizarea în retroviziune, care modificã imaginea şi orientarea spaţialã, acest fiind fapt semnalat şi de alţi autori (11). Colecistectomia a fost efectuatã fãrã mari dificultãţi, singurul incident notabil fiind reprezentat de o perforaţie a veziculei biliare, produsã la punctul de prehensiune de la nivel fundic, în timpul manevrelor de expunere pentru disecţia din patul hepatic.
Timpul mediu de lucru a fost de 280 minute. Prima colecistectomie a durat 360 minute, în special din cauza dificultãţilor de orientare determinate de modul de lucru în retroviziune. Ulterior, timpul de efectuare a colecistectomiei a scãzut la 120 minute.
B. Lotul de supravieţuire
Peritoneoscopia a fost realizatã fãrã dificultãţi la ambele animale de experienţã. Colecistectomia s-a efectuat fãrã incidente majore cu excepţia unei perforaţii a veziculei biliare, produsã de pensa de prehensiune laparoscopicã la nivel fundic. Complicaţia nu a necesitat mãsuri deosebite, ea survenind destul de frecvent în timpul colecistectomiilor laparoscopice dificile, pe subiecţi umani. Toaleta spaţiului subhepatic la sfârşitul intervenţiei asociatã profilaxiei antibiotice a fost consideratã suficientã pentru prevenirea eventualelor complicaţii infecţioase ulterioare.
Închiderea breşei gastrice s-a efectuat prin epiploonoplastie şi clipaj, fãrã complicaţii.
Timpul necesar efectuãrii colecistectomiei s-a redus gradual de la 120 minute la 80 minute. Principalele dificultãţi au fost reprezentate, din nou, de orientarea spaţialã, dificilã în retroviziune.
Ambele animale s-au trezit fãrã probleme şi şi-au reluat alimentaţia oralã în primele 24 ore de la intervenţie. Urmãrirea postoperatorie de 48 de ore nu a semnalat nicio complicaţie infecţioasã sau hemoragicã.
Dupã eutanasierea animalelor din lotul de supravieţuire şi efectuarea necropsiei nu s-au constatat semne de hemoragie la nivelul breşei gastrice.
În Tabelul 1 sunt rezumate incidentele consemnate la nivelul întregului lot de studiu.
La finalul perioadei de observare a lotului de supravieţuire, animalele au fost sacrificate. Examinarea necropticã macroscopicã nu a descoperit prezenţa de lichide patologice; au fost semnalate câteva aderenţe laxe, de fibrinã, în special la nivelul etajului superior al cavitãţii peritoneale. Marele epiploon era aderent la nivelul breşei gastrice, fãrã a se observa semne macroscopice de fistulã gastricã.

Discuţii
Abordul cavitãţii peritoneale pe cale endoscopicã transgastricã începe sã câştige tot mai mult teren cel puţin în rândurile chirurgilor/gastroenterologilor preocupaţi de medicina experimentalã (11).
Avantajele metodei sunt legate în special de lipsa inciziei tegumentare/parietale, fapt care scade semnificativ durerea postoperatorie, precum şi riscul de apariţie a complicaţiilor specifice (eventraţii, infecţii locale).
Un studiu recent publicat (7) semnaleazã o serie de efecte de ordin imunologic la subiecţii supuşi peritoneoscopiei NOTES. Explicaţia constã în decelarea unor nivele scãzute de TNFa, cu pãstrarea unor nivele similare de IL-1 şi IL-6 (12) în comparaţie cu subiecţii la care s-a efectuat peritoneoscopie laparoscopicã sau laparotomie exploratorie convenţionalã. Totodatã, NOTES poate scãdea rata de dezvoltare a aderenţelor peritoneale postoperatorii, prin scãderea intensitãţii stimulilor acestora.
Studiul de faţã a demonstrat fiabilitatea metodei în abordarea transgastricã a cavitãţii peritoneale (peritoneoscopie, colecistectomie, biopsie hepaticã), dar a şi ridicat numeroase probleme, în special de ordin tehnic. Intervenţiile au fost precedate de dezinfecţia (nu sterilizarea) endoscopului şi de lavajul cavitãţii gastrice cu soluţie NaCl 0,9% şi antibiotic (Ceftriaxon, 1g) şi, deşi abordul peritoneului nu s-a efectuat în condiţii absolut sterile, nu au fost semnalate complicaţii de ordin infecţios, nici nu au existat descoperiri necroptice care sã ateste acest fapt.
Incidentele semnalate au putut fi în totalitate manageriate pe cale endoscopicã. Pãtrunderea la nivelul bursei omentale la primul caz operat şi dificultãţile legate de stabilirea punctului de accces transgastric ridicã problema standardizãrii metodei de acces (gastrotomia efectuatã la limita dintre corpul gastric şi antru s-a dovedit dificilã). Existã autori care recomandã folosirea ghidajului eco-endoscopic pentru stabilirea exactã a punctului de abord peritoneal la nivelul stomacului (11).
Nu trebuie omis faptul cã NOTES se poate efectua şi fãrã anestezie generalã, sedarea fiind suficientã pentru obţinerea unui nivel satisfãcãtor de analgezie (7). Acestea fac ca procedura sã poatã fi aplicatã (pentru peritoneoscopie, în special) şi la patul bolnavului, în secţiile de terapie intensivã.
Poate nu în ultimul rând, absenţa oricãrei cicatrice cutanate constituie un avantaj, deşi aceasta nu trebuie sã fie determinantã pentru promovarea NOTES. Incovenientul estetic al procedurii NOTES hibrid – aplicarea trocarului de 5 mm la nivelul hipocondrului drept – poate fi evitat prin utilizarea ombilicului ca loc de abord pentru portul laparoscopic.
Principalele dezavantaje ale metodei constau în absenţa triangulaţiei între sistemul optic şi instrumentele utilizate pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale (concept fundamental în chirurgia laparoscopicã), ceea ce face foarte dificilã expunerea câmpului operator şi disecţia. O ameliorare a acestei probleme ar veni prin utilizarea sistemului optic laparoscopic, de 2 sau de 5 mm, în cadrul tehnicii hibride.
Lipsa manevrabilitãţii endoscopului şi orientarea spaţialã în cadrul cavitãţii peritoneale sunt problemele care necesitã cel mai mult timp pentru a putea fi depãşite. În cazul nostru, curba de învãţare a fost relativ rapidã, dupã primele trei cazuri operate, reperarea spaţiului subhepatic fiind mult uşuratã. Persistã totuşi dificultãţi la orientarea în spaţiu când se utilizeazã retroviziunea (mişcãrile pensei de prehensiune laparoscopicã, observate prin intermediul endoscopului nu sunt deloc intuitive, necesitând o perioadã relativ lungã – 15 minute – doar pentru orientare).
Un alt obstacol tehnic este reprezentat de lipsa instrumentarului adecvat, pensa de prehensiune şi foarfecele de uz endoscopic nefiind la fel de eficace precum cele chirurgicale în realizarea colecistectomiei. Endoclipurile folosite la cliparea ductului cistic pot derapa, mult mai utile fiind, dupã pãrerea noastrã, la apropierea mucoasei gastrice sau la fixarea epiploonului la breşa gastricã.
Închiderea breşei gastrice reprezintã o problemã amplu dezbãtutã, fiind în curs de evaluare şi aprobare diferite metode închidere a peretelui gastric. S-au utilizat, în diverse studii, sutura chirurgicalã, endoclipurile sau diverse instrumente cu design special pentru chirurgia transorificialã (13,14), cele mai promiţãtoare rezultate fiind obţinute cu instrumente aflate încã în faza de prototip (Natural Orifice Linear Cutter).
O variantã de închidere a breşei gastrice, prezentatã în literatura studiatã (7) a fost propusã de cãtre un grup de studiu american. Autorii acestui studiu realizeazã un tunel submucos la nivelul stomacului înainte de perforarea straturilor muscular şi seros. Astfel, închiderea breşei gastrice se poate efectua numai la nivelul mucoasei, utilizând endoclipuri. Rezultatele raportate sunt încurajatoare, nefiind semnalate fistule sau complicaţii perforative la nivel gastric.
Studiul de faţã nu face decât sã reconfirme fiabilitatea abordului NOTES în efectuarea diferitelor intervenţii chirurgicale la porc şi sã ridice problema lipsei dotãrilor tehnice pentru aceastã nouã metodã chirurgicalã de graniţã. În plus, lucrarea noastrã confirmã necesitatea colaborãrii gastroenterolog – chirurg în cadrul NOTES, diferitele probleme întâlnite fiind rezolvabile doar prin aceastã colaborare, sau prin crearea unei noi specialitãţi medicale.

Precizare
Studiul de faţã a fost finanţat din fondurile atribuite prin Planul Naţional de cercetare, dezvoltare şi inovare PN II, Programul Idei, proiect CNCSIS nr. 1249/2007.

Bibliografie
1. Kalloo, A.N., Singh, V.K., Jagannath, S.B., NIIYAMA, H., HILL, S.L., VAUGHM, C.A., MAGEE, C.A., KANTSEVON, S.V. - Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel aproach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest. Endosc., 2004, 60:114.
2. Marescaux, J., Dallemagne, B., Peretta, S., WATTIEZ, A., MUTTER, D., COUMAROS, D. - Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch. Surg., 2007, 142:823.
3. Rattner, D., Hawes, R. - NOTES: Gathering Momentum; Surg. Endosc., 2006; 20:711.
4. Bernhardt, J., GERBER, B., SCHOBER, H.C., KÄHLER, G., LUDWIG, K. - NOTES – case report of a unidirectional flexible appendectomy; Int. J. Colorectal. Dis., 2008, 23:547.
5. Lima, E., Henriques-Coelho, T., Rolanda, C., PEGO, J., SILVA, D., CARVALMO, J.L., CORREIA-PINTO, J. - Transvesical thoracoscopy: A natural orifice translumenal endos-copic approach for thoracic surgery. Surg. Endosc., 2007, 21:854.
6. Pearl, J.P., Marks, J.M., Ponsky, J.L. - Hybrid Surgery: Combined Laparoscopy and Natural Orfice Surgery. Gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am., 2008, 18:325.
7. Pearl, J.P., Ponsky, J.L. - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: A Critical Review. J. Gastrointest. Surg., 2008, 12:1293.
8. Rao, G.V., Nageshwar, Reddy, D., Banerjee, R. - NOTES: Human Experience. Gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am., 2008, 18:361.
9. Hazey, J.W., Narula, V.K., Renton, D.B., REAVIS, K.M., PAUL, C.M., HIMSHAU, K.E., MUSCARELLA, P., ELLISON, E.C., MELVIN, W.S. - Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: initial clinical trial. Surg. Endosc., 2008, 22:16.
10. Stelle, K., Schweitzer, M.A., Lyn-Sue, J. - Flexible transgastric peritoneoscopy and liver biopsy: a feasibility study. Gastrointest. Endosc., 2008, in press.
11. Feretis, C., Kalatzopuolos, D., Koulouris, P., koletias, c., archontovasilis, f., chamdaras, S., PATSEA, H., PAMTAZOPOULOV, A., SIDERIS, M., PAPALOIS, A., SIMOPOULOS, K., LEAMDROS, E. - Endoscopic Transgastric Procedures in Anesthetized Pigs: Technical Challenges, Complications, and Survival. Endoscopy, 2007, 39:394.
12. McGee, M.F., Shomisch, S.J., Marks, J.M., DELAMEY, C.P., JIM, J., WILLIAMS, C., CHAK, A., ANDREW, J., PONSKY, J. - Systemic inflammation and physiologic burden of transgastric natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy: a controlled, prospective comparison between NOTES and laparoscopy. Gastrointest. Endosc., 2007, 65:AB127.
13. Meireles, O.R., KAMTSEVOY, S.V., ASSUMPCAO, L.R., MAQMO, P., DRAY, X., GIDAY, S.A., KALLOO, A.M., MAMLY, E.J., MAROHM, M.R. - Reliable Gastric Closure after Naturla Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) Using a Novle Automated Flexible Stapling Device. Surg. Endosc., 2008, 22:1609.
14. Ryon, M., Pai, R., Sauer, J., rattner, d., thompson, c. - Evaluating an Optimal Gastric Closure Method for Transgastric Surgery. Surg. Endosc., 2007, 21:677.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021