Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rezectia hepaticã asistatã prin radiofrecventã
L. Vlad (Chirurgia, 104 (2): 203-205)
Obiectivul utilizãrii radiofrecvenţei (RFA) este acela de a reduce pierderile de sânge care apar în cursul hepatectomiilor. Progresele în tehnica hepatectomiilor au fost asigurate de apariţia succesivã a diverselor metode de divizare ale parenchimului hepatic. Disectorul cu ultrasunet, hidrojetul, şi diversele dispozitive care folosesc radiofrecvenţa sunt mijloacele care stau la îndemâna chirurgului hepatic în ultimele douã decenii.
Tehnica pe care urmeazã s-o descriu utilizeazã un dispozitiv imaginat şi pus la punct de N. Habib (1,2,3).

Indicaţii
Indicaţiile tehnicii sunt cele ale hepatectomiilor în general, metoda fiind aplicabilã practic în ablaţia tuturor leziunilor focale hepatice.
Combinatã cu alte tehnici (ligatura elementelor vasculo-biliare >3-4 mm, clampaje intermitente) poate fi un util deosebit de important al divizãrii parenchimale şi în hepatectomiile majore.
Un alt aspect al utilitãţii metodei rezidã în faptul cã este o metodã care nu te obligã la hepatectomii tipice. Ea este utilã din acest punct de vedere în rezecţiile hepatice atipice, ştiut fiind faptul cã din punct de vedere oncologic nu sunt diferenţe de radicalitate între cele douã tipuri de rezecţie, iar pe de altã parte nu se sacrificã în plus parenchim hepatic normal. De asemenea din acest motiv metoda este foarte bine aplicabilã rezecţiilor efectuate pe ficatul cirotic.

Tehnicã
De la început trebuie precizat cã aceastã tehnicã este bine sã fie aplicatã de cei cu experienţã în chirurgia hepaticã.
Cãile de abord sunt cele utilizate în chirugia hepaticã de exerezã.
Ceea ce poate sã difere de tehnicile clasice este cã metoda nu necesitã întotdeauna o disecţie şi o mobilizare a ficatului. Desigur calea de abord şi gradul de mobilizare al ficatului vor fi adaptate în funcţie de localizarea intrahepaticã a leziunii care urmeazã a fi rezecatã.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Dispozitivul poartã denumirea de Habib 4X. În esenţã este un coagulator bipolar cu patru ace dispuse paralel câte douã, realizând între ele o bandã de coagulare a parenchimului hepatic pe linia de rezecţie hepaticã. (fig. 1) Curentul alternativ care reprezintã energia de coagulare este furnizatã de generatorul de radiofrecvenţã RITA.
(Fig. 2) Electrozii se cupleazã la generator, acesta recunoscând automat modul Habib 4X. La nivelul generatorului puterea de coagulare se poate seta la valori de la 25 W pânã la 125W. Valoarea energiei va fi aleasã de operator în funcţie de starea parenchimului hepatic care urmeazã a fi rezecat. Ficatul mai fibrotic (cirotic) necesitã valori între 75-125W, cel congestiv sau chimiotratat între 50-75W. Energia furnizatã de generator se opreşte imediat ce coagularea a fost completã, utilizând un timp de coagulare variabil în funcţie de energia presetatã. Coagularea parenchimului asigurã o foarte bunã hemo şi bilistazã, fiind o veritabilã sigilare a vaselor şi a canalelor biliare pe tranşa de hepatectomie. Pe tranşa de coagulare se va secţiona parenchimul cu bisturiul pentru a se completa rezecţia. Dacã grosimea parenchimului ce urmeazã a fi rezecat depãşeşte lungimea electrozilor se va efectua o nouã coagulare dupã ce grosimea anterioarã de parenchim coagulat a fost incizat cu bisturiul (fig. 3). Hemoragiile de pe tranşã pot fi stãpânite prin coagulãri suplimentare la nivelul tranşei. Procedeul corect aplicat nu necesitã mãsuri suplimentare de hemostazã cum ar fi diverse suturi, clipuri, sau materiale sigilante, biologice sau de altã naturã. Modul de aplicare al coagulatorului Habib 4X este ilustrat în (fig. 4 a,b).
În funcţie de anumite localizãri, mai ales pe suprafaţa ficatului este posibil şi abordul miniinvaziv, laparoscopic cu un dispozitiv adaptat acestui tip de abord (4) (fig. 5).
Figura 4A
Figura 4B-A
Figura 4B-B
Figura 5
Avantajele şi beneficiile metodei
În condiţii de aplicare corecte sunt multiple (5):
- Timpul de rezecţie propriu-zisã este de obicei scurt, nedepãşind 20-25 minute.
- Pierderile sanguine maxime nu depãşesc 200 ml. Pentru leziunile Ø< 8.10 cm pierderile sunt minime, metoda fiind practic asangvã.
- Nu sunt hemoragii sau biliragii pe tranşa de secţiune parenchimalã.
- Marginea de secţiune are o siguranţã oncologicã.
- Tranşa fiind uscatã, nesecretantã nu existã riscul colecţiilor sau al abceselor perilezionale.
- Privind raportul cost-beneficiu spitalizarea este de scurtã duratã, internarea la terapia intensivã nu se impune.
- Se sacrificã puţin parenchim nepatologic, rezerva funcţionalã a ficatului nefiind prejudiciatã.
- Este o metodã foarte utilã pentru rezecţiile pe ficat cirotic.
Contraindicaţiile metodei sunt reprezentate de urmãtoarele situaţii:
- Volumul excesiv al ascitei.
- Existenţa prealabilã a unei anastomoze bilio-digestive.
- Invazia malignã a vaselor.
- Riscuri tehnice - lipsa experienţei legatã de metodã.
- Leziunea ce urmeazã a fi rezecatã se aflã în vecinãtatea vaselor mari, a colecistului, a hilului hepatic sau a ligamentului falciform.

Perioada postoperatorie
Dacã indicaţia şi tehnica au fost corecte nu existã complicaţii specifice.
Un aspect interesant pe care l-am urmãrit este impactul metodei asupra funcţiei hepatice. Studiul a urmãrit dinamica testelor funcţionale hepatice. Dinamica transaminazelor aratã o creştere a acestora în primele zile postoperator, valori maxime in ziua 2-a şi a 3-a cu descreştere gradualã, mai lentã pentru ALAT în comparaţie cu ASAT. LDH creşte din prima zi postoperator şi revine progresiv la valori normale. În cazul ficatului cirotic fosfataza alcalinã (FA) şi gama glutamil transpeptidaza (gGT) cresc în ziua 2-a (50%) sau în ziua 5-a (50%), iar bilirubinemia creşte uşor din ziua 4-a şi se menţine uşor crescutã (1,5-2,5 mg%). Revenirea la normal a valorilor testelor funcţionale hepatice a fost observatã spre sfârşitul primei sãptãmâni a perioadei postoperatorii. Ca o remarcã generalã se poate spune cã metoda demonstreazã un efect reversibil asupra funcţionalitãţii hepatice, fapt demonstrat biochimic, dar fãrã expresie clinicã. (6)
La unii bolnavi (6%) s-au observat uşoare ascensiuni termice pasagere. Alţi parametri care se urmãresc vizeazã aspectele imagistice. Ele au ca obiectiv descoperirea recurenţelor şi se efectueazã dinamic la diverse intervale in funcţie de indicaţia iniţialã. Trebuie remarcat cã metoda este repetibilã în cazul recurenţelor tumorale.
Carcinomul hepatocelular pe ficat cirotic şi metastazele hepatice reprezintã cazurile de elecţie pentru aplicarea acestei metode. (7)

Bibliografie
1. Navarra, G., Lorenzini, C., Currò, G., Basaglia, E., Habib, N.H. - Early results after radio-frequency-assisted liver resection. Tumori, 2004, 90:32.
2. Ayav, A., Navarra, G., Habib, N.A., Jiao, L.R. - New technique for liver resection using heat coagulative necrosis Ann Surg., 2005, 242:751.
3. Jiao, L.R., Navarra, G., Weber, J.C., Havlic, R., Nicholls, J.P., Habib, N.A. - Radiofrequency assisted liver resection: the Habib’s technique. Adv. Exp. Med. Biol., 2006, 574:31.
4. Weber, J.C., Navarra, G., Habib, N.A., Bachellier, P., Jaeck, D. - Laparoscopic radiofrequency-assisted liver resection. Surg. Endosc., 2003, 17: 834.
5. Habib, N.A., Jiao, L.R., Navarra, G., Basaglia, E., Canelo, R., Thillainayagam, A.V. - A paradigm shift towards bloodless liver surgery: Radiofrequency assisted liver resection optimises safety and minimises blood loss and ICU admission. Gut, 2004, 53:A87.
6. Vlad, L., Stanca, M., Furcea, Luminiţa, Mocanu, Teodora, Rusu, Margareta, Graur, F. - Radiofrequency-assisted liver resections with Habib sealer – Technique and impact on liver function. Hepato-Gastroenterology, 2007, 54, Supliment I:A70
7. Jiao, L.R., Navarra, G., Canelo, R., Wasan, H.S., Thillainayagam, A.V., Habib, N.A. - Liver metastases from colorectal cancer (CRC) considered unsuitable for resection with curative intent: Intra-operative radiofrequency ablation (RFA) is associated with favourable long term survival. Gut 2004, 53: A14-A14.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021