Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Comentariu la articolul " Chistele dermoide şi fistulele congenitale sacro-coccigiene. Contribuţiuni la tratamentul lor chirurgical"
N. Constantinescu (Chirurgia, 104 (2): 207-211)

Chistele dermoide şi fistulele congenitale sacro-coccigiene. Contribuţiuni la tratamentul lor chirurgical
D. Gerota şi I. Fãgãrãşanu
Revista de Chirurgie 1928; 1/XX : 3-10

Afecţiunile congenitale ale regiunii sacro-coccigiene cuprind o serie de malformaţii, chiste sau tumori cu aspect foarte variat şi complex. Din punct de vedere practic chirurgical, se desprind însã douã afecţiuni sau douã stadii ale aceleiaşi afecţiuni, care prin frecvenţa lor şi prin complicaţiile şi neplãcerile la care expun, meritã un interes aparte: chistele dermoide şi fistulele congenitale sacro-coccigiene.
În practica îndelungatã a unuia dintre noi am avut ocazia sã întâlnim un mare numãr de bolnavi atinşi de aceastã adevãratã infirmitate, care prin persistenţa ei, prin supuraţia interminabilã şi prin repetatele insuccese terapeutice, ajunge în multe cazuri sã-l neurastenizeze pe bolnav, pânã la idei de sinucidere.
Astfel este cazul unei domnişoare de 35 de ani, care vine la noi, prezentând o fistulã în regiunea sacro-coccigianã, consecutivã unui chist dermoid supurat. Bolnava fusese operatã în 3 rânduri iar de alte 8 ori abcesul a spart singur. În cei 5 ani de când suferã de aceastã afecţiune i s-au examinat toate organele, scheletul, etc., prin toate mijloacele de explorare. Bolnava a ajuns la convingerea cã este suferindã de cancer, motiv pentru care are idei de sinucidere. În alte cazuri, deşi turburãrile psihice nu merg aşa departe, suferinzii sunt mereu preocupaţi de afecţiunea lor, pe care o vãd eternizându-se.
Redãm la sfârşitul acestui articol, câteva din observaţiile cele mai tipice. Se poate urmãri pe aceste observaţii un fapt: majoritatea bonavilor sunt la a 2-a, 3-a sau chiar a 4-a tentativã chirurgicalã. Ne-am întrebat care sã fie cauza acestor insuccese operatorii? Aceastã întrebare este cu atât mai îndreptãţitã şi rãspunsul cu atât mai greu, cu cât unii bolnavi fuseserã operaţi de distinşi chirurgi, cu practicã îndelungatã şi pricepere mai presus de orice bãnuialã. Am fost nevoiţi sã punem cazurile de recidivã pe seama extirpãrii incomplete a pereţilor chistelor sau a pereţilor fistulelor, singura explicaţie care ni s-a pãrut plauzibilã.
Noi întrebuinţãm în toate cazurile un procedeu personal extrem de simplu, care permite extirparea completã a ţesuturilor afectate. Utilizãm acest procedeu în toate cazurile de fistule ale regiunii sacro-coccigiene ca şi în alte afecţiuni unde se impune extirparea în întregime a unui traiect fistulos sau a pereţilor unei cavitãţi fistulizate.
Chistele dermoide şi fistulele congenitale sacro-coccigiene sunt afecţiuni foarte frecvente.
Chistele sacro-coccgiene sunt tumori cu evoluţie lentã, uneori chiar excesiv de lentã, lucru care face ca ele sã nu fie observate decât la vârsta adultã, deşi existau – foarte mici -, dela naştere. Adevãratele chiste dermoide sunt aşezate îndãrãtul sacrului şi coccixului, adicã acolo unde altã datã era plasat blastoporul. Vom menţiona mai departe ce importanţã are, din punct de vedere al patogeniei aceastã dispoziţie. Ele sunt întotdeauna mediane, aderente la vârful sau corpul coccixului. Deşi congenitale, ele trec neobservate pânã în momentul când volumul lor aduce o oarecare jenã localã sau mai ales pânã la inflamarea lor, urmatã de abcedare şi dupã eliminarea conţinutului şi constituirea unor traiecte fistuloase,cu evoluţie de lungã duratã.
Din numãrul destul de mare de chiste dermoide sacro-coccigiene pe care am avut ocazia sã le diagnosticãm şi confirmãm operator, nici unul nu s-a prezentat la noi înainte de producerea supuraţiei şi fistulizãrii. Conţinutul este acela al tuturor chistelor dermoide: sebum şi fire de pãr. Când conţin dinţi sau alte organe diferenţiate, ele se apropie de teratoame.
Nu putem insista asupra patogeniei acestor chiste dermoide, întrucât în aceastã lucrare ne-am propus sã prezentãm mai ales tratamentul lor chirurgical prin procedeul nostru. Vom menţina totuşi cã unele chiste dermoide rezultã din obliterarea unei fistule congenitale, în care caz chistul este secundar. Altele rezultã dintr-o incluzie ectodermicã survenitã în cursul numeroaselor remanieri embrionare ale regiunii coccigiene (Fig. 1 şi 2). Asemenea incluzii se fac de obicei la nivelul blastoporului sau dealungul liniei de alipire a canalului neuro-enteric, iar chistele consecutive lor sunt considerate ca fiind primitive.

Figura 1

Fistulele sacro-coccigiene sunt de obicei oarbe externe, cu un traiect unic la început, cu un orificiu extern de obicei mai strâmt decât fundul cavitãţii, ceeace favorizeazã stagnarea şi infecţia. Fistula primitivã este cel mai adesea medianã, înconjuratã de piele sãnãtoasã şi tapisatã de un epiteliu pe tot traiectul ei din profunzime, aşa cum am putut demonstra în una din observaţiile noastre (vezi obs. VIII) prin examenul anatomo-patologic efectuat de profesorul Babeş. Fistulele secundare apar ca urmare a fistulizãrilor repetate şi sunt lipsite de înveliş epitelial, având pereţii tapetaţi cu ţesut de granulaţie.
Diagnosticul diferenţial al chistelor dermoide sacro-coccigiene fistulizate şi al fistulelor congenitale sacro-coccigiene trebuie fãcut cu fistulele perianale sau cu fistulele osoase. Tactul rectal combinat cu introducerea unui stilet pe traiectul fistulos sunt de obicei suficiente pentru a preciza originea fistulei. Alteori ne vine în ajutor istoricul bolii prezentat de bolnav sau observarea firelor de pãr, care apar la orificiul extern al traiectului fistulos.
Tratamentul preconizat în aceastã afecţiune este stabilit de multã vreme: exereza chirurgicalã şi nu ştim pentru care motive nu este aplicat în toate cazurile. Simpla incizie de evacuare sau chiuretarea cu o curetã Volkmann a traiectelor fistuloase sunt insuficiente pentru a duce la o vindecare. Pentru ca exereza sã fie completã, trebuie sã identificãm intraoperator toate prelungirile pungii chistice sau toate traiectele fistuloase secundare.
Am întrebuinţat pentru aceastã vizualizare - de mult timp - şi pentru toate cazurile operate, injectarea prealabilã a cavitãţii sau a traiectului fistulos cu o soluţie de albastru de metilen 1-2 %. În felul acesta am putut urmãri toate fundurile de sac şi toate traiectele secundare ceeace ne-a permis extirparea lor în bloc.
Injectarea prealabilã a unei soluţii de albastru de metilen pe traiectul fistulos are avantajul de a ne servi şi pentru diagnostic; în cazul unei fistule complete anorectale, lichidul colorat va ieşi prin rect.¹) Am gãsit deci prin aceastã metodã un mijloc simplu şi eficace de explorare a unui traiect fistulos în general şi al fistulelor perianale – în special.
Redãm în continuare câteva dintre observaţiile noastre operate dupã vizualizarea traiectelor fistuloase prin acest procedeu.
Este de remarcat cã bolnavii erau purtãtori vechi ai afecţiunii lor, operaţi chiar prin intervenţii de exerezã largã- dar fãrã rezultat-, şi cã în urma intervenţiei la care au fost supuşi s-au vindecat perfect, cel mai adesea per primam.
Obs.1. Bolnavul J.X. (1914). Fistulã datând de 8 luni, în regiunea sacro-coccigianã. A fost tratat în tot acest timp cu tot felul de instilaţii, fãrã niciun rezultat. La explorarea cu stiletul se constatã un traiect fistulos, care conduce în profunzime spre o cavitate mai largã decât diametrul fistulei.
Odatã cu scoaterea stiletului s-au eliminat şi câteva fire de pãr. Diagnosticul de chist dermoid sacro-coccigian supurat se impunea. Dupã injectarea unei soluţii de albastru de metilen 1 % prin orificiul extern al fistulei, se excizeazã în bloc traiectul fistulos şi cavitatea profundã urmatã de suturã imediatã. Bolnavul s-a vindecat complet.
Obs. 2. Bolnavul H.R. de 28 de ani (1915). Cu 4 ani în urmã a prezentat un abces sacro-coccigian care a fistulizat spontan. Timp de un an fistula a secretat cu intermitenţe, cu pauze de 2-3 sãptãmâni. În 1912 fistula a fost lãrgitã şi curetatã de un medic militar, dar ea a continuat sã secrete 4 luni, dupã care s-a închis 3 luni. Brusc reapar fenomenele inflamatorii acute: dureri mari, tumefacţie localã, tempera-turã. Este operat din nou de medicul spitalului din acel oraş. Fistula persistã şi în 1914. Un alt medic îl examineazã şi opineazã pentru o tuberculozã osoasã. Bolnavul avusese în copilãrie spina ventosa şi adenopatie cervicalã.
Este vãzut de noi la o formaţiune sanitarã în 1915. Constatãm douã orificii fistuloase în regiunea sacro-coccigianã din care extragem fire de pãr.
Intervenim sub anestezie generalã,injectãm pe orificiul uneia dintre fistule albastru de metilen 1%, facem o incizie la distanţã şi extirpãm în totalitate fistulele şi toate fundurile de sac.Capitonãm în profunzime pe un mic dren şi închidem pielea cu fire separate. Obţinem o vindecare completã în 20 de zile.
Obs. 3. D-na J.V. (1917), prezenta de mai mulţi ani o tumefacţie sacro-coccigianã, care nu-i cauza nici o neplãcere. În 1915 tumefacţia a spart şi a rãmas cu o fistulã, care a fost productivã timp de 3 luni dupã care s-a închis spontan pentru alte 2 luni.Reapare tumefacţia însoţitã de fenomene inflamatorii, este incizatã şi 4 luni este în vindecare aparentã.Are loc o nouã acutizare, urmatã de deschidere chirurgicalã, raclarea cavitãţii, închidere aparentã şi refistulizare dupã 1 lunã şi jumãtate când este examinatã de noi.
Constatãm o fistulã comunicând cu exteriorul prin 2 orificii. Intervenim operator, injectãm albastru de metilen 1%, incizãm în ţesut sãnãtos la distanţã de traiectele fistuloase şi de cavitatea profundã. Tumora inflamatorie conţinea în interior câteva fire de pãr. Suturãm plaga pe un mic dren. Bolnava se vindecã în 10 zile iar vindecarea persistã la un control efectuat dupã 6 ani.
Obs. 4. D-l S.O. de 20 de ani (1918) prezintã de un an o fistulã sacro-coccigianã. Un medic din provincie l-a tratat cu instilaţii cu sulfat de zinc şi acid fenic, timp de o lunã. Fistula se închide timp de o lunã şi jumãtate dupã care se redeschide.
La examen constatãm o fistulã medianã cu un traiect profund de 4 cm spre baza coccixului. Prin orificiul extern se eliminã fire de pãr şi o secreţie purulentã.
Îl operãm sub anestezie generalã cu cloroform, injectãm albastru de metilen şi cu aceastã ocazie constatãm 2 diverticole laterale, care altfel ar fi scãpat explorãrii chirurgicale şi ar fi putut produce recidiva. Extirpãm în bloc şi închidem plaga fãrã drenaj. Vindecare per primam în 14 zile.
Obs. 5. D-l I.D. 52 de ani (1920) suferã de 28 de ani de o tumorã inflamatorie a regiunii coccigiene, care secretã din când în când, pentru ca sã se închidã spontan pentru 1-2 sau chiar 3 ani. S-a deschis în felul acesta de 8-9 ori.
La examenul regiunii coccigiene constatãm prezenţa a 3 orificii fistuloase, care comunicã între ele la proba cu albastru de metilen. Sub anestezie generalã disecãm la distanţã de traiectele fistuloase şi de cãmaşa chistului, ceeace ne conduce în profunzime pânã la ligamente şi la os. Închidem plaga cu fire separate şi obţinem o vindecare per primam.
Obs. 6. D-ra M.O. de 22 de ani (1920) constatã de 9 luni o fistulã în regiunea sacro-coccigianã, prin care se eliminã fire de pãr şi o materie albicioasã (sebum?).
La examen observãm prezenţa unei fistule mediane şi a unei a doua plasate la 1 cm.lateral stânga. Presând tegumentele adiacente, se scurge o secreţie purulentã în care înoatã fire de pãr. Propunem intervenţia pe care bolnava o refuzã.
Obs. 7. Bolnavul A.A. 26 de ani (1921) afirmã cã în urmã cu 2½ ani a prezentat un abces sacro-coccigian, care s-a deschis spontan şi a supurat câteva luni. Au urmat câteva reaprinderi intercalate cu perioade fãrã secreţie, nici tumefacţie.
La examenul nostru constatãm prezenţa a douã orificii fistuloase - dintre care unul era foarte aproape de anus. Intervenim sub rahianestezie în 27 oct. 1921. Injectarea de albastru de metilen ne-a arãtat cã cele douã fistule comunicau între ele. Am extirpat în bloc la distanţã de zonele colorate şi am suturat. Închidere per primam.
Obs. 8. D-na Z.R. de 28 de ani (1922). Acuzã de 4 ani dureri în regiunea sacratã, unde pielea este mai roşie, fãrã sã fie febrilã. Consultã un medic, care constatã un abces şi îl incizeazã, dupã care se vindecã local. În iulie 1921 reapar durerile însoţite de febrã 38ºC, tumefacţie şi roşeaţã. Un chirurg consultat îi recomandã priesnitz local, dupã care fistulizeazã spontan. Acelaşi chirurg lãrgeşte orificiul fistulos şi instituie un drenaj. Dupã 2 luni se constatã închiderea traiectului. Dupã alte 3 sãptãmâni pacienta constatã redeschiderea fistulei. Bolnava face bãi de şezut cu iod, fãrã nici un rezultat. Se procedeazã la o a doua intervenţie, care lasã un traiect fistulos pentru 5 luni.
Examinatã de unul dintre noi, constatãm o fistulã coccigianã cu o adâncime de 5-6 cm. Intervenim în 29 sept. 1921, instilãm albastru de metilen 1% şi excizãm toate traiectele fistuloase pânã în ţesut sãnãtos. Suturã cu setolinã. Vindecare per primam.
Examenul microscopic al ţesutului excizat efectuat de prof. dr. V. Babeş aratã prezenţa de celule epiteliale, care tapeteazã tot traiectul fistulos.
Pe aceastã bazã am pus diagnosticul de fistulã congenitalã sacro-coccigianã supuratã.
Obs. 9. D-ra G.A. de 14 ani (1923) a prezentat în urmã cu 3 luni o tumefacţie sacro-coccigianã, care a abcedat şi fistulizat. Examinatã de noi constatãm la vârful coccixului pe linia medianã, un infundibul al pielii adânc de 7 mm. din fundul cãruia se exprimã o serozitate purulentã. Este operatã, injectãm albastru de metilen, disecãm la distanţã şi extirpãm, dupã care lãsãm plaga parţial deschisã pentru drenaj. Vindecare în 25 de zile.
Obs. 10. Bolnavul I.G. de 32 de ani (1923).În urmã cu 3 ani palpeazã în regiunea sacro-coccigianã o tumoretã ne-dureroasã, de mãrimea unei nuci, de consistenţã durã. Dupã câtva timp tumoreta abcedeazã şi fistulizeazã. Examinat de unul dintre noi este sfãtuit sã se opereze, dar bolnavul refuzã. Revine dupã 4 luni cu febrã, cu tumora crescutã de volum, foarte dureroasã. La examenul local gãsim traiectul fistulos, care comunicã cu cavitatea chistului. Intervenim sub anestezie generalã, introducem albastru de metilen, extirpãm tumora pânã în ţesut sãnãtos şi drenãm. Vindecare per secundam.
Obs. 11. Bolnavul I.B. de 17 ani (1926). În urmã cu 4 luni constatã apariţia în regiunea coccigianã a unui mic abces, care ulterior a fistulizat. Un medic din Constanţa i-a spus cã are un chist dermoid coccigian şi i-a prescris raze ultra-violete. Un alt medic i-a recomandat Röntgenterapie. A urmat ambele tratamente fãrã sã observe vreo ameliorare. Fistula se închide în timp, pentru a se redeschide cu o lunã înainte de a fi vãzut de noi. În 20 noembrie 1926 constatãm la vârful coccixului un orificiu de 3 mm. prin care sonda canelatã se angajeazã într-un traiect fistulos profund pe o distanţã de 4 cm, dupã care scapã într-o cavitate. Intervenim în 21 noembrie 1926, injectãm albastru de metilen pe traiectul fistulos şi extirpãm în bloc un lambou cutaneo-grãsos “în felie de portocalã”, care conţine atât traiectele fistuloase cât şi cavitatea profundã. Capitonãm în profunzime şi suturãm plaga. Reunire per primam. Bolnavul se externeazã vindecat dupã 16 zile.
Piesa operatorie ne-a arãtat un chist cu pereţi fibroşi, îngroşaţi şi cu un conţinut de sebum şi fire de pãr aglutinate. Chistul era supurat şi fistulizat.
Obs. 12. D-ra X.I. de 35 de ani (1927) examinatã de unul dintre noi la 25 februarie 1927 când constatãm o suferinţã veche de 5 ani sub forma unor abcese în regiunea sacro-coccigianã. A fost operatã de 3 ori şi de alte 8 ori abcesele au fistulizat spontan. A fost examinatã de de diverşi specialişti, i s-au fãcutr radiografii, examene de laborator, tact rectal şi vaginal. Este deprimatã şi are idei de suicid.
O examinãm şi constatãm o fistulã sacro-coccigianã, care comunicã cu un chist dermoid plin de sebum, fire de pãr şi puroi. Cazul se rezolvã prin procedeul nostru.

Boala pilonidalã sacrococcigianã este reprezentatã de un abces cronic subcutanat dezvoltat în şanţul interfesier şi care dreneazã spontan şi cu intermitenţã la piele. Denumirea de chist este improprie (1). Incidenţa semnificativã de 26/100000 locuitori,faptul cã intereseazã adulţi tineri precum şi gradul de incapacitate de muncã pe care-l produce justificã interesul cu care este tratatã aceastã afecţiune (2). La noi în ţarã subiectul a fost tratat pe larg într-o tezã de doctorat (3), iar serviciul statistic al Ministerului Sãnãtãţii plaseazã operaţiile pentru fistule şi abcese pilonidale sacrococcigiene printre primele 10 operaţii ca frecvenţã (4).
Deşi mecanismul exact de producere al acestei afecţiuni nu este nici astãzi pe deplin elucidat, existând argumente atât pentru originea congenitalã a afecţiunii (5) cât şi pentru cea câştigatã (6), balanţa pare a înclina cãtre conceptul existenţei unor puţuri epidermice la nivelul foliculului pilos interfesier, care se constituie ca adevãrate incluzii epidermice profunde cu caracter microchistic. Umezeala, flora anaerobã şi presiunea localã produc macerarea epidermei şi dispariţia barierei naturale anti-infecţioase cutanate. Oricum, modul de apariţie al acestor puţuri reprezintã cheia înţelegerii originii congenitale sau câştigate (7).
Am ales sã prezint acest articol scris de profesorul Gerota în urmã cu 80 de ani în primul rând ca un omagiu pe care Societatea şi Revista de Chirurgie din România îl datoreazã celui mai citat autor român în literatura chirurgicalã mondialã, în anul acesta în care comemorãm 70 de ani dela dispariţia lui. Chiar dacã aa. sunt fermi în a susţine originea congenitalã a chistelor şi fistulelor sacro-coccigiene, atraşi în special de datele de embriogenezã pe care le prezentase L. Ombrédanne în Précis clinique et opératoire de Chirurgie Infantile şi pe similititudinea dintre conţinutul chistelor dermoide din diverse localizãri- cu cel al cavitãţilor fistulizate sacro-coccigiene, totuşi trebuie sã remarcãm faptul relatat de ei cã “la toate cazurile bolnavii s-au prezentat dupã abcedarea şi fistulizarea formaţiunilor”, ceeace este un puternic argument pentru teoria granulomului de corp strãin. Dar nu problema etiopatogeniei nici eventualele discuţii în privinţa tehnicilor operatorii, extrem de diversificate în ultimii ani, nu constituie meritul principal al temei abordate în urmã cu 80 de ani în revista de Chirurgie. Am vrut ca prin aceastã readucere în memorie sã arãt prioritatea lui Dimitrie Gerota în folosirea albastrului de metilen intraoperator pentru identificarea vizualã a traiectelor fistuloase, a fundurilor de sac, a comunicãrilor cu diverse cavitãţi naturale ceeace este de un deosebit ajutor chirurgului, care trateazã o fistulã de corp strãin, o fistulã perianalã, o fistulã osifluentã, o fistulã de uracã, o fistulã branhialã, etc.

Bibliografie
1. Nivatvongs, S. - Common anorectal problems. în “Mayo Clinic Gastro-Intestinal Surgery” sub red. Kelly KA, Sarr MG, Hinder RA, Ed. Saunders, 2004, pag. 615-626.
2. Mc Callum, I.J.D., King, P.M., Bruce, J. - Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. B.M.J., 2008, 336: 868.
3. Palade, R. - Boala pilonidalã sacro-coccigianã. Tezã de Doctorat, Bucureşti 1975.
4. Constantinescu, N. - Privire criticã asupra formãrii de chirurgi în România. Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucureşti 20 dec. 2001.
5. Lord, P.H. - Anorectal problems:etiology of pilonidal sinus. Dis. Colon Rectum, 1975, 18:661.
6. Bascom, J. - Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment. Surgery, 1980, 87:567.
7. Millar, M.D. - Etiology of postanal pilonidal disease. Proc R. Soc. Med., 1970, 12/63:1263.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021