Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Plasmocitom gastric - prezentare de caz
I. Marin, H. Doran, E. Catrina, D. Degeratu, G. Predescu, R. Zaharia, T. Pãtrascu (Chirurgia, 104 (2): 213-217)
Introducere
Limfomul gastric reprezintã 4% din tumorile maligne gastrice şi originea sa plasmocitarã este excepţionalã.
Neoplaziile derivate din celulele plasmatice pot fi locali-zate sau difuze. Mai puţin de 10% din acestea sunt localizate, iar afectarea gastricã corespunde la mai puţin de 5 % din plasmocitoamele extramedulare. De la prima menţionare a acestei patologii rare din 1928 de cãtre Vasiliu T. (1), pânã în 1996 au fost raportate aproximativ 100 cazuri de plasmocitom gastric cu localizare primarã, din care doar 20% au beneficiat de diagnostic corect preoperator, iar studiile imunologice în aceste cazuri nu au fost efectuate integral (2).
Studiul microscopic evidenţiazã o proliferare celularã constituitã din celule plasmocitice neoplazice sub formã de plaje sau benzi. Aspectul histologic fiind sugestiv pentru plasmocitom, diagnosticul este confirmat prin teste imunohistochimice. Celulele tumorale sunt pozitive pentru CD 38 şi lanţuri lambda.
Diagnosticul diferenţial trebuie fãcut cu alte gamapatii monoclonale, bazat pe criterii de laborator şi histologice, ca şi cu alte tumori gastrice ca adenocarcinomul, tumori gastrice stromale, limfoame gastrice, tumori neuroendocrine. Diagnosticul diferenţial este susţinut de aspecte radiologice şi endoscopice, iar în final diagnosticul de certitudine este dat de criterii histologice şi tehnici imunohistochimice (3). Plasmocitomul gastric poate fi confundat şi cu alte tumori limfatice cum ar fi limfomul limfoblastic, imunoblastic, cu celule B şi Hodgkin. Pentru diagnosticul diferenţial este utilã demonstrarea unei imunoglobuline Ig M lambda în celulele plasmocitice şi Ig M seric.
Imunologic, 27% dintre plasmocitoame exprimã IgG, 33% exprimã IgA, iar 40% IgM.
Prezentãm un caz de plasmocitom gastric operat în clinica noastrã.

Caz clinic
Este cazul unui pacient de 54 ani cunoscut cu discopatie lombarã şi apendicectomie în antecedente, care se prezintã la spital pentru apariţia unor scaune melenice repetate la intervale neregulate, menţionate în ultimele 4 luni.
Evaluarea iniţialã a cuprins anamneza completã şi examenul fizic pe aparate.
Din anamnezã am reţinut cã bolnavul a prezentat un sindrom dispeptic etichetat ca ulceros de circa 6 luni, iar în ultima perioadã a remarcat apariţia de scaune cu aspect melenic. Bolnavul a efectuat o gastroscopie într-o altã unitate medicalã care a descris o formaţiune tumoralã polipoidã la nivelul corpului gastric, iar biopsia efectuatã de la acest nivel a arãtat mucoasã gastricã de aspect normal.
Clinic la internare: stare generalã relativ bunã, pacient supraponderal (IMC=26,5), echilibrat cardio-pulmonar, tegumente şi mucoase palide; local: abdomen mobil cu respiraţia, moale, uşor destins, dureros la palpare profundã la nivelul epigastrului, unde se constatã prezenţa unei formaţiuni tumorale de circa 6-7 cm diametru, mobilã la planul profund, dureroasã la palpare; în prezent tranzit intestinal fiziologic, toleranţã digestivã bunã.
Dintre examenele de laborator menţionãm: hemoglobina = 8,0 g/dl, hematocrit=25,5 %, restul fiind în limite normale.
Ecografia aratã la nivelul abdomenului superior o imagine hipoecodensã, diametru aproximativ 130 mm, bine delimitatã, hipovascularã , fãrã alte leziuni.
Endoscopia digestivã superioarã efectuatã în clinica noastrã identificã la nivelul feţei anterioare a stomacului, în porţiunea verticalã, proximal de fornix, o formaţiune tumoralã rotund-ovalarã cu diametru de aproximativ 8 cm, cu dezvoltare intragastricã şi cu mucoasa supraiacenta ulceratã. Restul stomacului este de aspect normal, dar conţine o cantitate semnificativã de sânge (Fig. 1).
Tranzitul baritat aratã o imagine lacunarã la nivelul porţiunii verticale a stomacului, confirmând existenţa formaţiunii tumorale descrise de endoscopie (Fig. 2).
Preoperator se administreazã 2 unitãţi sânge izogrup, izoRh şi valorile hemogramei se amelioreazã (hemoglobina = 9,8 g/dl, hematocrit = 29,4 %).
Dupã corectarea indicilor eritrocitari şi o echilibrare hidroelectroliticã şi metabolicã se intervine chirurgical, identificându-se o formaţiune tumoralã de circa 10 cm. diametru la nivelul unghiului gastric, cu dezvoltare predominant intra-gastricã ce invadeazã seroasa, dar nu invadeazã organele din vecinãtate. Ficatul şi restul organelor abdominale au aspect macroscopic normal. Se practicã gastrectomie totalã radicalã urmatã de esojejunoanastomozã pe ansã exclusã în Y (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Evoluţia postoperatorie este favorabilã, cu reluarea tranzitului în a 4-a zi şi externarea la 10 zile dupã intervenţia chirurgicalã.
Rezultatul histopatologic din piesã aratã perete de organ cavitar cu proliferare tumoralã de tip plasmocitom plasmo-citic infiltrând stratul muscular, iar imunohistochimia eviden-ţiazã CD 38 pozitiv difuz în tumorã; Kappa negativ; Lambda pozitiv difuz în tumorã (Kappa/ Lambda-1/20); IgM pozitiv în izolate plasmocite; IgG pozitiv zonal; Ki67 pozitiv -30% din tumorã; L26/CD20 pozitiv în structuri foliculare restante, negativ în tumorã; UCHL1 pozitiv în frecvente limfocite mici, grupate, negativ în tumorã; CD5 pozitiv în frecvente limfocite mici, grupate, negativ în tumora; CD23 pozitiv în frecvente celule dendritice din centrii foliculari restanţi, negativ în tumorã (Fig. 4).
În concluzie, testele imunohistochimice susţin diagnosticul histopatologic de plasmocitom plasmocitic cu secreţie de lanţuri Lambda de tip IgG.
Dupã obţinerea acestor rezultate bolnavul a fost îndrumat la Institutul Oncologic pentru tratament de specialitate (radioterapie 40 Gy în 20 de şedinţe).
În prezent, la 6 luni de la operaţie, bolnavul prezintã o stare generalã bunã, iar endoscopia şi tomografia computerizatã nu aratã semne de recidivã.

Discuţii
Cazul luat în discuţie reprezintã o patologie rarã. Este vorba despre o boalã neoplazicã a ţesutului sanguin, caracterizatã prin proliferarea malignã a plasmocitelor şi producerea unei cantitãţi anormale de imunoglobuline şi care este divizatã în 4 subcategorii (4):
- mielom multiplu (MM) - când tumorile sunt disparate la nivelul scheletului;
- plasmocitom solitar osos (SPB) - o singurã tumorã într-un singur os;
- leucemie cu plasmocite;
- plasmocitoame extramedulare (EMP).
Simptomele acestei tumori nu au fost încã bine definite, dar recurenţa localã, metastazele la distanţã şi evoluţia cãtre mielom multiplu au fost raportate (5).
Iniţial, boala poate debuta sub forma unui plasmocitom solitar, pentru ca mai târziu sã evolueze, fie cãtre tumori multiple (mielom multiplu), fie cãtre plasmocitozã malignã difuzã sau chiar cãtre leucemii cu plasmocite. SPB evolueazã cãtre MM mai frecvent (50% din cazuri), cu o medie de 39 luni, decât EMP (20% din cazuri) cu o medie a apariţiei la 23 luni, dar fãrã o identificare a factorilor predispozanţi (6). EMP este raportat ca fiind localizat şi curabil cu radioterapie hipervoltatã, spre deosebire de SPB care evolueazã mai frecvent spre MM. De ce unii pacienţi dezvoltã MM sau plasmocitoame solitare nu este înţeles, dar se pare cã sunt implicate diferenţe în moleculele de adeziune intercelularã şi exprimarea receptorilor pentru chemokine pe suprafaţa celulelor maligne (7).
Datoritã raritãţii tumorii şi a istoriei naturale îndelungate nu a putut fi stabilit un prognostic sau factori predictivi pentru progresia cãtre MM. Totuşi, vârsta avansatã a fost asociatã cu rate mai crescute de progresie a bolii şi cu o supravieţuire mai scãzutã. Localizarea primarã a tumorii nu constituie un factor prognostic pentru MM. Prezenţa nivelurilor ridicate de proteinã M a fost asociat cu o incidenţã crescutã a progresiei şi o reducere a ratei de supravieţuire, atât în SPB cât şi EMP (8).
Proliferarea plasmocitelor anormale conduce la infiltraţii în oase şi alte ţesuturi moi şi la hiperproducţia de anomalii proteice responsabile de aproape toate semnele bolii. Infiltraţiile osoase produc insuficienţa medularã cu anemie (paloare), trombocitopenie (hemoragii), neutropenie (infecţii) şi leziuni de lizã osoasã cu dureri şi tumefacţii osoase, fracturi sau paraplegii. Infiltraţia viscerelor realizeazã hepatosplenomegalii şi tumori în diferite organe.
Anomaliile proteice sunt responsabile de hiperglobulinemia anormalã, creşterea V.S.H., proteinurie (cu proteine anormale - Bence-Jones), insuficienţã renalã, tendinţã la infecţii, sindroame hemoragice, amiloidozã, hipersplenism.
Afecţiunea este mai frecventã la bãrbaţi (cu o preponderenţã de 3:1=B:F), cu un vârf al incidenţei în decada a şasea de vârstã (9).
Etiologia EMP este necunoscutã, iar printre factorii de risc suspectaţi se enumerã stimularea cronicã antigenicã datoritã iritanţilor inhalaţi, infecţiile virale sau de alt tip, fumatul, expunerea la radiaţii sau predispoziţia geneticã.
Cel mai frecvent este localizat la nivelul tractului respirator superior şi cavitatea bucalã, afectând orofaringele, nazofaringele, cavitatea nazalã, sinusurile şi laringele, reprezentând aproximativ 0,4% dintre neoplasmele capului şi gâtului, dar poate apare în aproape orice organ. Tractul gastrointestinal este afectat în 10% din cazuri, intestinul subţire fiind mai frecvent afectat decât stomacul, urmate de colon şi esofag.
Localizarea predilectã la nivelul tractului respirator superior s-ar datora stimulãrii pe termen lung de cãtre agenţi inhalatori iritativi sau de afecţiuni virale cu aceastã localizare (10).
Plasmocitomul gastric (GP) este o formã rarã de prezentare a unei gamapatii monoclonale, sub 3 % dintre toate tumorile plasmocitice, fiind localizatã în submucoasã – uneori poate determina ulceraţii ale mucoasei care determinã apariţia unei hemoragii digestive superioare (9).
GP reprezintã o entitate rarã de plasmocitom extramedular ce nu a fost raportatã pânã în prezent ca o recurenţã a SPB (4).
GP poate prezenta simptome gastro-intestinale nespecifice inclusiv anorexie şi pierdere ponderalã, dureri abdominale, vãrsãturi, şi, rareori, sângerare gastro-intestinalã, de obicei dintr-o leziune ulceratã. La pacienţii cu implicare colonicã sau la nivelul intestinului subţire simptomele pot fi reprezentate de obstrucţia intestinalã sau de malabsorbţie.
Cele mai frecvente simptome de prezentare sunt durerea abdominalã şi hemoragia digestivã.
Înainte de a pune diagnosticul este imperios necesar sã se excludã cel de MM cu ajutorul testelor de laborator:
electroforeza proteinelor serice, proteinele urinare Bence-Jones, investigarea radiologicã a scheletului şi biopsie de mãduvã osoasã - deci în absenţa semnelor sistemice de MM. Pentru un diagnostic de EMP ar trebui sã fie mai puţin de 5% plasmocite în mãduva osoasã. În pânã la o treime din cazurile de EMP se poate observa o bandã monoclonalã de proteine serice în momentul diagnosticului, între 14-25% din cazuri, şi rar, mai puţin de 5%, proteine Bence-Jones în urinã (11,12). Aceşti markeri dispar de obicei în urma tratamentului bolii primare şi niveluri ulterioare ridicate sugereazã recurenţa sau diseminarea (13,14,15).
O evaluare completã a cazurilor cu EMP ar trebui sã includã biopsie de mãduvã osoasã sau FNA, radiografie schelet, electroforezã sericã, titrul imunoglobulinelor, imunoelectroforeza sau imunofixarea proteinelor serice şi urinare, dozarea beta 2 microglobulinã, radiografie cord-pulmon, ecografie abdominalã şi evaluare CT când este disponibilã.
Criteriile utilizate pentru diagnosticul EMP sunt variabile (16):
- biopsie tisularã care aratã modificãri histologice plasmo-citare;
- celulele plasmocitare de la nivelul mãduvei osoase sã nu depãşeascã 5% din totalul celulelor nucleate;
- absenţa leziunilor osteolitice sau a implicãrii altor ţesuturi;
- absenţa hipercalcemiei sau a insuficienţei renale;
- niveluri scãzute ale proteinei M serice, dacã este prezentã.
Totuşi evidenţierea clinicã şi histopatologicã a tumorii şi absenţa caracteristicilor MM la examinarea mãduvei osoase sunt trãsãturi esenţiale.
Conform recomandãrilor actuale proteinele anormale serice sau urinare nu sunt esenţiale pentru diagnosticul EMP (8).
Existã autori care clasificã EMP în 3 stadii clinice (10):
- stadiul I - limitat la o localizare extramedularã;
- stadiul II - implicarea ganglionilor regionali;
- stadiul III - multiple metastaze (atâta timp cât nu este SPB).
Valoarea terapeuticã şi prognosticã a acestei clasificãri necesitã evaluãri ulterioare.
Sancţiunea terapeuticã de primã intenţie în localizãrile gastrice de plasmocitom este reprezentatã de intervenţia chirurgicalã, urmatã de radioterapie.
Radioterapia are un rol major în tratamentul bolii cu o mare probabilitate de control local, pacienţii cu plasmocitom gastric hemoragic s-au dovedit a fi trataţi cu succes cu iradiere localã. Rate ridicate de rãspuns au fost raportate, de 93-95 % dupã radioterapie, chiar pânã la 100% dupã diverşi autori. Dozele utilizate sunt de 40-60 Gy în 20 şedinţe pe durata a 3-5 sãptãmâni şi acoperã aria tumorii primare. Extinderea ariei de iradiere este controversatã, totuşi unii autori recomandã includerea ganglionilor regionali (17). Recurenţa la nivelul ganglionilor regionali a fost raportatã la aproximativ 25% din pacienţii unui studiu, când aceştia nu au fost incluşi în volumul iradiat (8). Tumorile sunt foarte sensibile la radioterapie şi dupã iradierea localã titrul proteinelor Bence-Jones scade, dacã acestea erau prezente.
Relaţia dozã-rãspuns în cadrul radioterapiei şi rolul chimio-terapiei nu au fost bine definite încã (8).
În literaturã gãsim primul caz de tratament conservator al EMP gastric cu bortezomib în dozã de 1,3 mg/mp în combinaţie cu dexametazonã 20mg p.o. în cicluri de 21 de zile; dupã 4 cicluri de tratament nu s-a evidenţiat tumorã restantã endoscopic sau histologic, iar la 13 luni de la diagnostic subiectul se aflã în remisie fãrã semne de recurenţã sau evoluţie cãtre mielom multiplu (18). Totuşi, rolul chimioterapiei în prevenirea progresiei bolii necesitã evaluãri suplimentare.
Diverşi autori clasificã EMP în 5 tipuri pe baza evoluţiei bolii dupã tratament (19,20):
- leziune solitarã localizatã controlatã chirurgical sau de radioterapie sau amândouã;
- recurenţã tumoralã localizatã controlatã de tratament adiţional;
- tumorã localizatã, dar agresivã - care nu poate fi controlatã, persistentã sau agresivã;
- extensie loco-regionalã la ganglionii limfatici regionali;
- diseminare localã sau dezvoltarea MM.
Recãderea în EMP poate surveni în 3 moduri: prin recurenţã localã, extensie loco-regionalã şi diseminare şi progresie cãtre MM.
Cazul prezentat de noi a avut o evoluţie imediatã favorabilã, dar necesitã urmãrire clinicã şi biologicã în continuare.
Considerãm acest caz particular datoritã întârzierii precizãrii unui diagnostic corect, când tumora a ajuns la dimensiuni semnificative şi a determinat apariţia hemoragiei digestive superioare. Prezenţa la endoscopie a unei formaţiuni tumorale polipoide gastrice trebuie sã ridice suspiciunea unei proliferãri la nivelul submucoasei, dacã biopsia recoltatã din mucoasã are aspect normal.

Bibliografie
1. VASILIU, T., POPA, R. - Forme gastrointestinale des tumeurs dites plasmacytomes. Compr. Rend. Soc. Biol. (Paris), 1928, 98:738.
2. KURIHARA, N., KUBOTA, T., OTANI, Y., KUMAI, K., KITAJIMA, M. - Gastric plasmacytoma. Surgery Today, 1996, 26:267.
3. VICUNA, ARREGUI, M., BOROBIO, AGUILAR, E., VILA, COSTAS, J.J., VIGURIA, ALEGRIA, M.C., ARRECHEA, IRIGOYEN, M., BORDA, CELAYA, F., MARTINEZ-PENUELA, VINSEDA, J.M. - Gastric plasmocytoma as an uncommon cause of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenteral. Hepatol., 2008, 31:217.
4. NOLAN, K., MONE, M., NELSON, E. - Plasma cell neoplasms. Review of disease progression and report of a new variant. Surgical Oncology, 2005, 14:85.
5. DIMOPOULOS, M.A., KIAMOURIS, C., MOULOPOULOS, L.A. - Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Hematol. Oncol. Clin. North Am., 1999, 13:1249.
6. JEANNE, M., MEIS, M.D., JAMES, J. BUTLER, M.D., BARBARA, M. OSBORNE, M.D., NELSON, G., ORDONEZ, M.D. - Solitary plasmacytomas of bone and extramedullary plasmacytomas a clinicopathologic and immunohistochemical study. Department of Pathology, The University of Texas M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute at Houston, Houston, Texas.
7. VINCENT, RAJKUMAR, S. - Diagnosis and management of solitary plasmacytoma. UpToDate, 2008.
8. JYOTHIRMAYI, R., GANGADHARAN, V.P., NAIR, M.K., RAJAN, B. - Radioterapy in the treatment of solitary plasmacytoma. The British Journal of Radiology, 1997, 70:511.
9. MICHALAKI, V.J., MD, HALL, J., MRCP, HENK, J.M., FRCR, NUTTING, C.M., FRCR AND HARRINGTON, K. J. - Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. FRCR, British Journal of Radiology, 2003, 76:738.
10. WILTSHAW, E. - The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine (Baltimore), 1976, 55:217.
11. LIEBROSS, R.H., HA, C.S., COX, J.D., - Clinical course of solitary extramedullary plasmacytoma. Radiother. Oncol., 1999, 52:245.
12. KNOWLING, M.A., HARWOOD, A.R., BERGSAGEL, D.E. - Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J. Clin. Oncol., 1983, 1:255.
13. MEIS, J.M., BUTLER, J.J., OSBORNE, B.M., ORDONEZ, N.G. - Solitary plasmacytomas of bone and extramedullary plasmacytomas. A clinicopathologic and immunohistochemical study. Cancer, 1987, 59:1475.
14. KNOWLING, M.A., HARWOOD, A.R., BERGSAGEL, D.E. - Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J. Clin. Oncol., 1983, 1:255.
15. STROJAN, P., SOBA, E., LAMOVEC, J., MUNDA, A. - Extramedullary plasmacytoma: clinical and histopathologic study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2002, 53:692.
16. GALIENI, P., CAVO, M., PULSONI, A., AVVISATI, G., BIGAZZI, C., NERI, S., CALICETI, U., BENNI, U., RONCONI, S., LAURIA, F. - Clinical outcome of extramedullary plasmacytoma. Haematologica, 2000, 85:47.
17. MAYR, N.A., WEN, B.C., HUSSEY, D.H. - The role of radiation therapy in the treatment of solitary plasmacytomas. Radiother. Oncol., 1990, 17:293.
18. KATODRITOU, E., KARTSIOS, C., GASTARI, V., VERROU, E., MIHOU, D., BANTI, A., LAZARAKI, G., LAZARIDOU, A., KALOUTSI, V., ZERVAS, K. - Successful treatment of extramedullary gastric plasmacytoma with the combination of bortezomib and dexamethasone: First reported case. Leukemia Research, 2006, 32:339.
19. BATSAKIS, J.G., FRIES, G.T., GOLDMAN, R.T., KARLSEBERG, R.C. - Upper respiratory tract plasmacytoma. Arch Otolaryngol 1964, 79:613.
20. BATSAKIS, J.G. - Plasma cell tumors of the head and neck. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1992, 92:311.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020