Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Pneumoperitoneu de cauzã rarã
D. Serban, C.M. Brãnescu, C. Savlovschi, A-M Dascãlu, R. Borcan, F. Tiucã, S. Oprescu (Chirurgia, 104 (2): 223-226)
Introducere
Gangrena gastricã este o afecţiune rarã, dar extrem de gravã, de cele mai mule ori cu sfârşit letal. Raritatea se explicã prin vascularizaţia bogatã a stomacului şi prin prezenţa a numeroase anastomoze vasculare intramurale. În literaturã, au fost prezentate câteva cazuri de gangrenã gastricã secundarã ulcerului peptic, gastritei flegmonoase, volvulusului gastric sau herniei ştrangulate. Din câte cunoaştem, nu existã evidenţa unor cazuri de gangrenã gastricã prin mecanism vascular, secundar trombozei existense de trunchi celiac.

Prezentarea cazului
Prezentãm cazul bolnavului C.V., în vârstã de 77 de ani, care s-a prezentat în data de 29.06.2007, ora 21, la serviciul de gardã al spitalului pentru dureri difuze la nivelul etajului superior abdominal, cu debut brusc, de aproximativ 24 ore, însoţite de ameţeli, vertij, lipotimie, inapetenţã, stare generalã alteratã. La internare, TA a fost 140/80 mmHg, AV 110/min. Chirurgical - abdomen mobil cu respiraţia, dureros spontan şi la palpare în etajul superior, fãrã semne de iritaţie peritonealã. Tuşeul rectal - fãrã modificãri patologice, fãrã semne de sângerare. Respirator - prezenta polipnee cu raluri subcrepitante bazal drept. Neurologic - hipoacuzic, crizã lipotimicã la domiciliu (din relatãrile însoţitorilor), cefalee persistentã, ameţeli, în tratament cronic cu betaserc. Bioumoral: leucocitozã (16700/mm3), uree 125 mg/dl, creatininã 2,23mg/dl, amilaze 1106U/l. Radiografia abdominalã simplã - fãrã nivele hidroaerice, fãrã pneumoperitoneu. Ecografic - fãrã lichid în cavitatea peritonealã, organe intraperitoneale normale imagistic.
Bolnavul a fost internat în secţia de gastroenterologie cu diagnosticul de: pancreatitã acutã etilicã (scor Ranson 3), insuficienţã renalã acutã, bloc atrioventricular grd. I, acidozã metabolicã, detresã respiratorie. Pe parcursul internãrii s-a produs o degradare vizibilã a stãrii generale, deteriorare hemodinamicã şi respiratorie pe fond de acidozã metabolicã, fapt ce a impus transferul în secţia ATI, unde au început manevrele de susţinere a funcţiilor vitale şi reechilibrare hemodinamicã.
În data de 30.06.2007, la 16 de ore de la internare, se efectueazã examinare computer-tomograficã abdominalã, care aratã: pneumoperitoneu important, ficat cu dimensiuni normale, structurã omogenã, colecist mãrit, fãrã calculi, splinã cu o plajã hipodensã în ½ superioarã, pancreas hipotrofic infiltrat adipos la nivelul corpului şi cozii, cu structurã neomogenã prin arie hipodensã la nivelul capului, revãrsat lichidian perisplenic, revãrsat pleural stâng, îngroşarea pleurei postero bazal drept, proces de condensare cu bronhogramã aericã în segmentul posterobazal al lobului inferior stâng, aorta dilatatã, cu calcificãri parietale. (Fig. 1 a, b)
Figura 1A
Figura 1B

Dupã acest rezultat, s-a impus explorarea chirurgicalã de urgenţã prin prezenţa pneumoperitoneului la un bolnav cu stare generalã gravã, cu risc operator maxim.
S-a intervenit chirurgical, în aceeaşi zi (30.06.2007) sub anestezie generalã, şi s-a constatat: hemoperitoneu apreciabil în etajul supramezocolic, iar în aria topograficã a stomacului o structurã greu de definit, de culoare brun-verzui-violacee, asemãnãtoare unui hematom gigant, cu luciu pãstrat, cu netã delimitare la nivel piloric, unde reapãrea structura clasicã duodenalã. Faptul cã nu am putut evidenţia o structurã gastricã, ne-a fãcut sã ne gândim la un hematom sau la o posibilã pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã, cu extensie în tot etajul supramezocolic. Structura se continuã pânã la nivelul cupolei diafragmatice, având o delimitare imprecis definitã cu ficatul, respectând totuşi topografia gastricã. Versantul vertical prezenta o rupturã de cca 3-4 cm, cu margini burjonate, cu grosime de cca 2 cm, fãrã sã poatã fi certificatã o structurã anatomicã cunoscutã. Aceastã efracţie a putut extinde inventarierea leziunii, reperarea digitalã a unui lumen prin care se exterioriza un lichid asemãnãtor celui “în zaţ de cafea’’ . A fost interceptatã sonda nasogastricã, confirmându-se astfel cã întreaga structurã inventariatã reprezintã de fapt stomacul în totalitatea lui, fãrã a mai fi pãstrat nimic din aspectul anatomic clasic, posibila cauzã determinantã fiind obstrucţia vascularã completã a tuturor surselor de irigaţie.
S-a explicat astfel şi prezenţa pe sonda nasogastricã, preopera-tor, a unei mici cantitãţi de lichid cu aspect de “zaţ de cafea’’. Extinderea explorãrii cavitãţii peritoneale a relevat splina mãritã de volum, cu lichid hemoragic perisplenic, de aspect roşu-violaceu, cu plaje necrotice, de culoare brun verzui, iar hilul splenic avea vase turgescente, trombozate. Ficat uşor mãrit de volum, cu aspect marmorat, cu consistenţã normalã. La nivelul jejunoileonului - modificãri parcelare de structurã şi culoare, sugerând evoluţia unui infarct enteromezenteric. Cadrul colic era destins, fãrã modificãri macroscopice. Peretele abdominal prezintã plaje întinse brun-verzui. (Fig. 2 a, b, c, d).

Figura 2A
Figura 2B
Figura 2C
Figura 2D

Nu s-a gãsit soluţie chirurgicalã viabilã şi nu am extins atitudinea chirurgicalã decât la recoltarea unui fragment de stomac, care a fost trimis la examen anatomopatologic. Microscopic: perete de tub digestiv cu important edem şi infiltrat inflamator acut la nivelul seroasei şi a fibrelor musculare, pe care le dilacereazã; acelaşi aspect prezent şi în submucoasã, mucoasa fiind complet absentã; hiperemie impresionantã cu trombi recenţi predominant în submucoasã. Diagnosticul histopatologic a fost de gangrenã întinsã de perete gastric.
Bolnavul a decedat la 24 de ore de la intervenţie, şi, deşi s-a sugerat unicitatea cazului, nu s-a efectuat necropsie datoritã solicitãrii familiei.

Discuţii
Date fiind raritatea situaţiei clinice întâlnite şi implicaţiile cazului, am considerat utile discutarea câtorva aspecte anatomice, clinice şi intervenţionale.
Trunchiul celiac reprezintã o sursã vascularã importantã, fiind responsabil de irigarea aproape exclusivã a organelor din etajul supramezocolic (excepţia o constituie artera pancreatico-duodenalã şi uneori artera hepaticã dreaptã, ramuri ale arterei mezenterice superioare).
Arterele trunchiului celiac vascularizeazã esofagul abdominal, stomacul, ficatul, cãile biliare extrahepatice, splina, o parte a regiunii duodenopancreatice, epiploanele.
Trunchiul celiac, cu o lungime de cca 1-3 cm şi un diametru de cca 5-8 mm, în întregime retroperitoneal, ocupând porţiunea centralã a regiunii celiace, se desprinde de pe faţa anterioarã a aortei abdominale sub un unghi de 10-20 grade, la cca 2 cm sub diafragm. Posterior originea trunchiului celiac se proiecteazã pe vertebrele T12-L1, iar pe peretele anterior abdominal la unirea 1/3 superioarã cu 2/3 inferioarã ale liniei xifoombilicale. Traiectul este oblic descendent spre stânga, fãrã ramuri colaterale (inconstant se poate desprinde artera pancreaticã superioarã, o ramurã gastricã pentru partea mijlocie a micii curburi, ramuri ganglionare sau frenice inferioare), dupã care se împarte în cele trei ramuri terminale: artera gastricã stângã (coronarã), artera hepaticã comunã şi artera splenicã (trepiedul celiac Haller). Aceasta este varianta anatomicã cea mai rãspânditã.
AMS se desprinde din Ao la cca 1 cm sub TC, irigã o parte a duodenului, a pancreasului, intestinul subţire şi colonul drept, dând urmãtoarele ramuri: arterele pancreaticoduodenale inferioare, artera colicã medie, artera colicã dreaptã, artera ileocolicã, ramuri jejunoileale. Artera pancreaticoduodenalã inferioarã ia naştere din AMS fie ca trunchi comun, fie ca douã artere separate (pancreaticoduodenala anteroinferioarã şi posteroinferioarã), care se anastomozeazã cu ramuri similare din trunchiul celiac.
Existã douã cãi derivative importante între trunchiul celiac şi teritoriul arterei mezenterice superioare: arterele gastroduodenale şi pancreaticoduodenale şi, respectiv, arcada Barkow (anastomoza între arterele epiploice). (7)
Procesul trombotic masiv a interesat probabil originea trunchiului celiac de la nivelul aortei abdominale şi s-a extins pe comunicantele din teritoriul AMS. Aşa putem explica gangrena stomacului în întregime. Procesul de necrozã a generat perforaţia necroticã a stomacului şi astfel pneumoperitoneul. Examinarea CT abdominalã a surprins pneumoperitoneul şi a impus explorarea chirurgicalã în vederea gãsirii soluţiei de continuitate digestivã, care a generat procesul patologic. Constatarea intraoperatorie a gravitãţii leziunilor macroscopice gastrice, splenice, jejunale, corelate cu anatomia vascularã digestivã superioarã, ne-au permis sã reevaluam datele anamnestice, clinice, biochimice, imagistice şi sã prezentãm un caz rar de dramã vascularã abdominalã în plinã evoluţie, la care pneumoperitoneul a impus explorarea chirurgicalã.
Principalele cauze de pneumoperitoneu întâlnite în practica chirurgicalã de urgenţã sunt:
- perforaţia spontanã a viscerelor cavitare (ulcer gastric/ duodenal perforat, ruptura sau perforaţia diverticulului Meckel, enterocolita necrotizantã, diverticuloza jejunalã sau colicã perforatã, perforaţie diastaticã în neoplasmul de colon stenozant, perforaţia unei tumori intestinale);
- factori iatrogeni: intervenţie chirurgicalã recentã, chirurgia laparoscopicã, fistulã a unei anastomoze chirurgicale, perforaţie endoscopicã, colonoscopicã (1), dupã montarea endoscopicã a unei gastrostome (2), dializa peritonealã (3), paracenteza, chemoembolizarea tumorilor hepatice, etc;
- obstrucţie a lumenului intestinal datoratã unui neoplasm, boala Hirschprung (când gazul poate permea prin peretele intestinal);
- perforaţie traumaticã a unui organ cavitar;
- ruptura traumaticã a diafragmului;
- pneumomediastin;
- pancreatita acutã necroticã emfizematoasã (4);
- secundar rupturii unui abces hepatic sau splenic cu germeni producãtori de dioxid de carbon (5);
- pneumatosis cystoides intestinalis;
- în sclerodermie, boli de colagen (6);
- idiopatic.
Importanţa prezentãrii constã în a adãuga la numeroasele cauze de pneumoperitoneu şi pe aceea de perforaţie gastricã secundarã gangrenei gastrice complete din infarctul de trunchi celiac. Complexitatea leziunilor anatomopatologice – gangrena intinsã de perete gastric, perforaţia ischemicã gastricã, infarctizarea splenicã, infarct jejunal parcelar, au explicat gravitatea debutului dureros abdominal, cu deteriorarea rapidã hemodinamicã, clinicã şi biochimicã (reacţie enzimaticã de însoţire).

Bibliografie
1. CHEN, S.Y., KIRSCH, C.M., JENSEN, W.A. - Tension pneumoperitoneum. West J. Med., 1996, 165:61.
2. CHEN, W., KAWAHARA, H., TAKAHASI, M., MATSUSHIMA, A., TAKASE, S. - Case report - Marked pneumoperitoneum 3 weeks after percutaneus endoscopic gastrostomy. J. of Gastroenterol. & Hepatol., 2006, 5:919.
3. CHANG, J.J., YEUN, J.Y., HASBARGEN, J.A. - Pneumo-peritoneum in peritoneal dialysis patients. AJKD, 2005, 7:88.
4. GHIDIRIM, G., GAUGAZ, I., MISIN, I., et al - Pancreatitã acutã necroticã emfizematoasã. Chirurgia (Bucur.), 2005, 3:293.
5. UKIKUSA, M., INAMOTO, T., KITAI, T. - Pneumoperitoneum following the spontaneous rupture of a gas containing pyogenic liver abscess: report of a case, Surgery Today, 2001, 1:76.
6. LONDON, N.J., BAILEY, R.G., HALL, A.W. - Spontaneus benign pneumoperitoneum complicating scleroderma in the absence of pneumatosis cystoides intestinalis. Postgrad. Med. J., 1990, 66:61.
7. IONESCU, M., DUMITRASCU, T., STROESCU, C., CIUREA, S., POPESCU, I. - Rezecţia de trunchi celiac- factor de creştere a rezecabilitãţii în neoplasmele pancreatice şi gastrice local avansate. Chirurgia (Bucur.), 2006, 3:293.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019