Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Consideratii clinico-terapeutice în mediastinitele acute de cauzã dentarã
N. Galie, A. Bucur, C. Marica, A. Didilescu, V. Grigorie, O. Dincã (Chirurgia, 104 (3): 317-321)

Introducere
Mediastinitele acute de cauzã dentarã sunt în general infecţii rare, grave şi cu prognostic rezervat. Procesele septice dento-parodontale de la nivelul mandibulei sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori pot determina, în contextul scãderii rezistenţei organismului şi a unei flore microbiene cu virulenţã crescutã , procese supurative difuze ale planşeului bucal sau chiar fasciite necrozante cervicale (1). Anatomia regiunii cervicale explicã propagarea focarelor infecţioase din sfera orodentarã şi extensia rapidã la nivelul mediastinului şi al seroaselor endotoracice. În acest context, infecţiile difuze din sfera oro-maxilo-facialã pot fi responsabile de o formã particularã de mediastinitã necrozantã descendentã, prin difuzarea infecţiei de-a lungul fasciilor periviscerale cervicale cu afectarea în principal a spaţiului mediastinal posterior (2,3). Aceastã particularitate evolutivã se însoţeşte deseori de tardivitate diagnosticã şi implicit creşte rata mortalitãţii. Corticoterapia, antiinflamatoarele nesteroidiene şi diabetul par a fi factori de risc în mediastinite datoritã imunodepresiei relative pe care o induc (4). În consecinţã, diagnosticul este dificil, uneori stabilit târziu, fiind orientat de examenul clinic, paraclinic şi confirmat prin chirurgie exploratorie.

Fiziopatologia
Mediastinitele de origine dentarã au ca suport anatomic de propagare structurile musculo-fasciale cervicale care pot fi sistematizate în 3 cãi de difuziune anatomicã (4):
a. spaţiul pretraheal – infecţiile, în special ale arcadei dentare mandibulare, fuzeazã în planurile musculo-fasciale ale planşeului bucal. În aceste situatii, suportul anatomic este reprezentat de fascia cervicalã mijlocie sau pretrahealã. Contiguitatea acestei fascii cu pericardul şi porţiunea mediastinalã a pleurei parietale explicã gravitatea mediastinitelor prin apariţia tamponadei cardiace şi a empiemelor pleurale, adesa bilaterale;
b. spaţiile perivasculare – sunt constituite preponderent în jurul mãnunchiului vasculo-nervos al gâtului (artera carotidã internã, vena jugularã internã, nervul vag). 20% din mediastinite se propagã şi dezvoltã prin difuzarea din aproape în aproape a infecţiei, de-a lungul structurilor vasculare, cãtre mediastin şi pleura mediastinalã;
c. spaţiul retrofaringian – reprezintã calea electivã de comunicare şi diseminare a colecţiilor purulente de la nivelul regiunii cervicale în mediastinul posterior. Aceastã cale anatomicã este responsabilã de producerea a 70% din mediastinitele necrozante descendente. Prin sistemul anatomic al spaţiilor periviscerale, infecţiile cervicale, chiar cele de la baza craniului pot difuza pânã la nivelul diafragmului – continuitate între spaţiul retrofaringian - spaţiul retroesofagian şi retroperitoneal.

Material şi Metodã
Studiul retrospectiv a fost efectuat pe un lot de 12 cazuri de mediastinite necrozante descendente tratate în serviciile de chirurgie oro-maxilo-facialã a Facultãţii de Medicinã Dentarã UMF Carol Davila Bucureşti şi în clinica de chirurgie toracicã a Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucureşti, în perioada 1996/2008. Principalul criteriu de includere în lot a fost legãtura obiectivã de cauzalitate între infecţiile dentoparodontale şi mediastinitã. În acest sens, antecedente patologioce imediate ale cazurilor luate în studiu au evidenţiat procese supurative difuze localizate la nivelul planşeului bucal sau fasciite necrozante latero-cervicale având ca puncte de plecare infecţii dentoparodontale localizate la nivelul mandibulei, puncţii anestezice septice, supuraţii în focarul de fracturã de la nivelul mandibulei, sau chiar plãgi suprainfectate cu localizare genianã sau submandibularã (16). Toate aceste cazuri au beneficiat de tratament chirurgical de urgenţã efectuat în clinica de chirurgie oro-maxilo-facialã , tratament care a vizat deschiderea largã şi drenajul spaţiilor fasciale afectate, concomitent cu îndepãrtarea ţesuturilor necrozate (necrectomie) precum şi irigaţii cu soluţii antiseptice, asigurându-se astfel condiţiile de aerobiozã necesare unei evoluţii favorabile a procesului septic. De asemenea, tratamentul chirurgical vizeazã şi îndepãrtarea obligatorie a factorului cauzal dentar (Fig. 1, 2).
Deşi concomitent cu tratamentul chirurgical s-a instituit şi un tratament medicamentos care alãturi de echilibrarea hidro-electroliticã a cuprins şi o antibioterapie parenteralã cu spectru larg, evoluţia postoperatorie a acestor bolnavi nu a fost favorabilã, procesul septic evoluând de-a lungul spaţiilor fasciale cervicale cãtre mediastin.
Vârsta medie a lotului luat în studiu a fost de 47±4,6 ani. Repartiţia pe sexe: 8 bãrbaţi şi 4 femei. Dupã mediul de provenienţã: 9 cazuri - urban şi 3 cazuri - rural. Cazurile luate în studiu au fost evaluate riguros din punct de vedere clinic şi paraclinic. Investigaţiile paraclinice efectuate au cuprins:
radiografii toracice standard, electrocardiogramã, analiza gazelor sanghine, CT cervico-toracic, examen bacteriologic al lichidelor prelevate peroperator sau prin puncţii ţintite cu evidenţierea germenilor responsabili de producerea mediastinitelor, în corelaţie cu conduita terapeuticã medico-chirurgicalã. Precizãm cã parametrii clinico-paraclinici luaţi în observare au fost evaluaţi în dinamicã. Terapia chirurgicalã a fost axatã prioritar pe drenajul larg al colecţiilor cervico-faciale şi mediastinale însoţite de spãlãturi locale cu soluţii anti-septice coroborat cu antibioterapie generalã în concordanţã cu antibiograma.

Figura 1
Figura 2

Rezultate
La internare tabloul clinic a prezentat, în majoritatea cazurilor studiate, febrã, frisoane, disfagie, dispnee cu ortopnee, adinamie. Analiza gazelor sanghine a arãtat o valoare medie a PaO2 între 54-70 mmHg, PaCO2 de 35-38 mm Hg şi o saturare a oxigenului (SaO2) de 80-90%.
Hemoleucograma a evidentiat leucocitoza 30000./mmc hemoglobina 12,5gr/dl şi un nivel al hematocritului dintre 30-38%.
Din cele 12 cazuri luate în studiu, 9 cazuri prezentau una sau mai multe boli asociate: HTA, diabet zaharat, cardiopatie ischemicã etc.
Timpul mediu scurs de la declanşarea infecţiei şi internarea în spital a fost de 11,6±3,7 zile.
Din punct de vedere clinic constatãm cã nu existã manifestãri specifice în mediastinitele acute. Cu toate acestea o serie de manifestãri clinice dominante s-au întâlnit şi în lotul studiat: şoc septic - 6 cazuri (3 cazuri asociat cu dispnee cu tendinţã cãtre detresã respiratorie); sindrom inflamator (stare febrilã, tahicardie şi leucocitozã) asociat cu edem sau emfizem cervical - 4 cazuri; sindrom inflamator cu dureri retrosternale şi tuse productivã - 2 cazuri.
Evaluarea radiograficã a toracelui prin incidenţele standard de faţã şi profil au evidenţiat o lãrgire a mediastinului superior în toate cazurile analizate, la care s-a asociat în 7 cazuri şi un epanşament pleural (unilateral - 3 cazuri şi bilateral - 4 cazuri).
Emfizem subcutan sau mediastinal a fost evidenţiat în 8 cazuri.
Investigaţia imagisticã (CT cervico-toracic), în sensul decelãrii colecţiilor hidroaerice mediastinale şi/sau cervicale, a fost evocatoare în toate cazurile cu mediastinite acute analizate. În 8 cazuri, CT cervico-toracic a evidenţiat şi disecţia spaţiilor cervicale prin prezenţa colecţiilor aeriene (fig. 3, fig. 4).

Figura 3
Figura 4

Studiul bacteriologic al lichidelor prelevate peroperator sau prin puncţii ţintite au arãtat prezenţa unei flore polimorfe formatã din germeni aerobi şi anaerobi. Aceastã asociaţie bacterianã este dominatã de bacilii Gram negativi şi de germenii anaerobi ca efect al colonizãrii de la nivelul florei orale. Din punct de vedere al izolarii florei micobacteriene din puroiul recoltat, studiul a evidenţiat: streptococul viridans (5 cazuri), stafilococul auriu (2 cazuri), Pseudo-monas aeruginosa (2 cazuri), Klebsiella pneumonie (1 caz), Escherichia colli (1 caz), Stafilococul coagulazo-negativ (1 caz).
Prezenţa acestei flore mixte, aerobe-anaerobe a impus instituirea precoce, pe cale parenteralã, a unei antibioterapii cu spectru larg care sã acopere aceastã gamã a florei microbiene (asocieri de amoxicilinã sau carboxipenicilinã cu inhibitori de ß lactamaze), ulterior ea fiind ţintitã în funcţie de antibiogramã. Durata antibioterapiei a fost cuprinsã între 6-8 sãptãmâni.
Atitudinea chirurgicalã s-a axat în principal pe drenaj mediastinal realizat fie prin incizii cervico-toracice (fig. 5) sau prin toracotomie.
Abordul prin toracotomie a fost efectuat în 8 cazuri, în clinica de chirurgie toracicã unde s-a realizat debridarea largã a mediastinului şi decorticarea pleuralã urmatã de inserarea a 2 tuburi de drenaj mediastinal asociate drenajului pleural, reuşind sã se creeze astfel un sistem eficient de irigaţie mediastino-pleuralã. În acest interval de timp pacientul a primit carbapenem administrat i.v. (1 g/la fiecare 8 ore) şi aminoglicozid (la fiecare 12 ore).
Precizãm cã 8 cazuri au avut nevoie de suport ventilar (intubaţie oro-traheala şi ventilaţie mecanicã). (Fig. 6)
Evoluţia post operatorie a fost lent favorabilã în 7 cazuri iar în 5 cazuri complicaţiile datorate şocului septic au dus la insuficienţã multiplã de organe şi deces.

Figura 5
Figura 6

Discuţii
Procesele infecţioase de origine dentarã reprezintã cu siguranţã cea mai frecventã sursã de mediastinitã necrozantã descendentã (MND).
Din studiul efectuat şi concordant cu datele din alte raportãri de specialitate, acest tip de mediastinitã poate fi descris ca o infecţie polimicrobianã cu participarea bacteriilor aerobe şi anaerobe. În consecinţã MND trebuie sã beneficieze de un tratament medical axat pe antibioterapie coroborat cu tratamentul chirurgical: drenajul chirurgical cu debridarea medistinului şi lavaj mediastino-pleural cu soluţii antiseptice.
Remarcãm cã datele din literaturã (5,6,7,8) scot în evidenţã o evoluţie gradualã a ratei de mortalitate în ceea ce priveşte mediastinitele acute necrozante descendente, astfel cã în 1938 rata mortalitãţii era de peste 50%. Aceastã ratã a mortalitãţii a rãmas neschimbatã aproape 50 de ani când un alt raport efectuat în 1983 a estimat o valoare de 42 %. Un studiu statistic recent realizat estimeazã rata mortalitãţii în aceastã afecţiune, la 25%. Scãderea mortalitãţii între 1983 şi 2000 pare a fi datorat apariţiei mijloacelor moderne de investigaţie cum ar fi investigaţiile imagistice (computer tomograf) ce permit instituirea unor tratamente precoce adecvate. În acest sens apariţia unor semne procese septice dentoparodontale care pot avea o extensie rapidã la nivelul planşeului bucal şi al spaţiilor fasciale laterocervicale, impun o evaluare imagisticã timpurie (9,10). Aceste semne pot include durere, febrã, disfagie, trismus, însoţite de o tumefacţie masivã a planşeului bucal care se întinde de la un gonion la celãlalt. Aceastã tumefacţie are o duritate “lemnoasã“, fãrã zone de fluctuenţã, dar prezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate.
Subliniem cã examenul clinic singular are o sensibilitate de 55%, cu alte cuvinte existã o şansã de 45 % ca supuraţiile cervicale profunde sã fie diagnosticate ca celulitã (11).
Astfel se impune ca examenul clinic sã fie însoţit de o investigaţie imagisticã (CT cervico-mediastinal) care are o ratã de certitudine de 89%, sensibilitatea fiind de 95% (12).
Deseori, în contextul manifestãrilor clinice prezentate, dominante devin manifestãrile respiratorii: dispneea de tip inspirator cu tiraj şi cornaj etc. În asemenea situaţii se impune intubaţia orotrahealã şi ventilaţia asistatã (13). Astfel apare ca primã urgenţã, în asemenea situaţii, asigurarea permeabilitãţii cãilor respiratorii ulterior impunându-se investigaţiã imagisticã (CT cervico-toracicã).
Sepsisul reprezintã un alt factor major de risc în mediastinitele de origine dentarã (14). Terapia antimicrobianã pentru infecţiile odontogene a fost şi continuã sã fie subiect de discuţie în literatura de specialitate.Actualmenete, cea mai acceptatã formulã terapeuticã este asocierea carbapenem cu aminoglicozide care pare sã fie soluţia optimã de combatere a sepsisului (15).
Sintetizând putem spune cã primii paşi în tratarea unei mediastinite necrozante descendente includ: menţinerea permeabilitãţii cãilor respiratorii superioare, urmate de investigaţie imagisticã, incizii şi drenaj pentru cavitãţile care prezintã abces şi o terapie antimicrobianã, mai întâi pe o baza empiricã iar apoi ghidatã de rezultatele culturii şi antibiogramã. Aceastã conduitã aplicatã timpuriu va scãdea morbiditatea şi mortalitatea acestor complicaţii infectioase majore odontogene.

Concluzii
Tratamentul mediastinitelor de origine dentarã trebuie sã vizeze 3 componente:
- deschiderea largã a spaţiilor fasciale cervico-faciale implicate, debridãri excizionale ale ţesuturilor necrotice, spãlãturi soluţii antiseptice şi înlãturarea obligatorie a factorului cauzal dentar (clinica de chirurgie oro-maxilo-facialã);
- explorarea chirurgicalã a mediastinului, drenajul şi spãlãturile locale (clinica de chirurgie toracicã);
- antibioterapia ţintitã conform antibiogramei (vizeazã germenii aerobi si anaerobi), tratamentul şocului septic şi a insuficienţelor viscerale asociate.

Bibliografie
1. ZEITOUN, I.M., DHANARAJANI, P.J. - Cervical cellulitis and mediastinitis caused by odontogenic infections: report of two cases and review of literature. J. Oral Maxillofacial Surg., 1995, 53:203.
2. BONAPART, I.E., STEVENS, H.P., KERVER, A.J., RIETVELD, A.P. - Rare complications of an odontogenic abscess: mediastinitis, thoracic empyema and cardiac tamponade. J. Oral Maxillofacial Surg., 1995, 53:610.
3. STEINER M, GRAU M.J., WILSON D.L., SNOW N.J.: Odontogenic infection leading to cervical emphysema and fatal mediastinitis. J. Oral Maxillofacial Surg., 1982, 40:600.
4. STOYKEWYCH, A.A., BEECROFT, W.A., COGAN, A.G. - Fatal necrotizing fasciitis of dental origin. J. Can. Dent. Assoc., 1992, 58:59.
5. GALLAGHER, D.M., ERICKSON, K., HOLLIN, S.A. - Fatal brain abscess following periodontal therapy: a case report. Mt Sinai J. Med., 1981, 48:158.
6. MARKS, P.V., PATEL, K.S., MEE, E.W. - Multiple brain abscesses secondary to dental caries and severe periodontal disease. Br. J. Oral Maxillofacial Surg., 1988, 26:244.
7. CURRIE, W.J.J., HO, V. - An unexpected death associated with an acute dentoalveolar abscess - report of a case. Br. J. Oral Maxillofacial Surg., 1993, 31:296.
8. IWU & Co. - Ludwig’s angina: report of seven cases and review of current concepts in management. Br. J. Oral Maxillofacial Surg., 1990, 28:189.
9. STEINER, M., GRAU, M.J. - Odontogenic infection leading to cervical emphysema and fatal mediastinitis. J. Oral Maxillofacial Surg., 1982, 40:600.
10. TUNG-YIU, W., JEHN-SHYUN, H. - Cervical necrotizing fascitis of odontogenic origin. A report of 11 cases. J. Oral Maxillofacial Surg., 2000, 58:1347.
11. McCURDY, J.A. Jr, MacINNIS, E.L., HAYS, L.L. - Fatal mediastinitis after dental infection. J. Oral Surg., 1977, 35:726.
12. MORIWAKI, YOSHIHIRO, SUGYYAMA, MITSUGI - Approach for drainage of descending necrotizing mediastinitis on the basis of the extending progression from deep neck infection to mediastinitis. Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care, 2002, 53:112.
13. WEATHEY, M.J., STIRLIN, M.C., KIRSCH, M.M. - Descending necrotizing mediastinitis: trancervical drainage is not enough. Ann. Thoracic Surg., 1990, 49:780.
14. SAKAMOTO, H., AOKI, T., KISE, Y., WATANABE, D. - Descending necrotizing mediastinitis due to odontogenic infections. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2000, 89:412.
15. WILLIAMS, A.C., GURALNICK, W.C. - The Diagnosis and treatment of Ludwig’s angina. N. Engl. J. Med., 1943, 228:443.
16. POPESCU, I., BUCUR, A. - Tratat de chirurgie. Chirurgie oro-maxilo-facialã, vol. 3. Ed. Academiei Române, 2007.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020