Comentariu la articolele I. Apendicitã la stânga si retroversie uterinã fixã si II. Apendicita la stânga

  1. Home
  2. Articles

Comentariu la articolele I. Apendicitã la stânga si retroversie uterinã fixã si II. Apendicita la stânga

N. Constantinescu
Arch beyond time, no. 3, 2009

I. Apendicitã la stânga şi retroversie uterinã fixã
C. Hristu şi I. Predescu (Revista de Chirurgie 1931; 7-9/34: 327-330)

Printre afecţiunile abdominale rare este consemnatã şi apendicita la stânga. De aceea credem utilã o scurtã privire asupra acestei chestiuni. Dacã cercetãm literatura medicalã şi în special monografiile, - printre care cea mai recentã apãrutã în 1929, scrisã de d-l profesor Gerota face cinste literaturii medicale române, vom vedea cã “majoritatea cazurilor publicate sunt observaţiuni greşit interpretate şi rãu etichetate” cãci una este apendicita cu cecul situat la stânga şi alta este falsa apendicitã la stânga, în care cecul este normal plasat, dar apendicele lung ajunge cu vârful pânã în fosa iliacã stângã.
Prima categorie se explicã prin oprirea rotaţiei intestinului gros în luna a 2-a a vieţii embrionare, când cecul şi apendicele se gãsesc în partea stângã a cavitãţii peritoneale. Din aceastã categorie au fost publicate cazuri de cãtre Ratkowsky, Dreyer, Damianos, Legueu şi Young - iar la noi de Poenaru-Cãplescu.
Din a doua categorie s-au descris cazuri în care un apendice foarte lung, plasat transversal peste coloana lombarã a provocat prin acutizarea vârfului o apendicitã la stânga (René Block în Presse Médicale din 1927) sau când un cec mobil a fost antrenat într-un sac de hernie inghinalã stângã, unde s-a dezvoltat o apendicitã în sacul herniar.
René Block de acord cu Bérard şi Vignard distinge deci douã forme:
- apendicita anatomic la stânga (deci cu cecul la stânga),
- apendicita clinic la stânga, dar cu cecul în poziţie normalã, dreaptã.
În ceeace priveşte simptomul durere, Block bazat pe cazurile publicate ajunge la concluzia cã 50% din cazurile anatomic la stânga se întovãrãşesc de durere la dreapta, astfel încât diagnosticul clinic este mai greu fãrã ajutorul radiologiei. În cazul prezentat de d-l conf. Poenaru-Cãplescu la Societatea de Chirurgie din Bucureşti în 1928, diagnosticul de apendicitã la stânga a beneficiat de examenul radiologic efectuat preoperator de d-l conf. Lãzeanu.
Este locul aici sã arãtãm cã pentru de Quervain în cele 50% cazuri de apendicitã la stânga cu durere la dreapta ar fi vorba de procese inflamatoare incipiente, cantonate doar la mucoasa apendicularã şi cã apariţia durerii la stânga nu are loc decât atunci când procesul inflamator depãşeşte pereţii apendicelui şi se extinde şi la peritoneul parietal din fosa iliacã stângã. Cu alte cuvinte în prima fazã excitaţiile pornite dela mucoasa inflamatã a apendicelui plasat la stânga vor fi preluate de nervii dorsali T11 şi 12 din dreapta localizând durerea la dreapta, iar când este prins în inflamaţie şi peritoneul parietal excitaţiile pornite dela seroasã vor fi transmise prin nervii T11-12 din stânga, ceeace produce clinic durerea în fosa iliacã stângã.
Într-un caz personal de apendicitã acutã perforatã cu simptomatologie de fosã iliacã stângã, am remarcat coexistenţa ambelor localizãri dureroase, dar cu predominenţa acuzelor de fosã iliacã stângã.
Diagnosticul diferenţial se face cu sigmoidita, cu cancerul şi cu tuberculoza de colon descendent şi ilio-pelvin, cu volvulusul de colon sigmoid şi cu anexita stângã. Karenschi care a publicat 10 cazuri, a luat unul drept abces tuberculos al fosei iliace stângi iar altul drept ileus.
În ceeace priveşte incizia optimã, René Block preferã calea de abord medianã de vreme ce cecul poate fi şi în altã parte decât în fosa iliacã stângã. În cel de al doilea caz pe care l-a publicat, cu toate cã a prelungit incizia din dreapta, totuşi nu a putut atinge cecul adânc fixat în pelvis, aşa încât a fost nevoit sã închidã şi sã intre pe linia medianã.
Apendicita este afecţiunea cel mai des citatã ca revelatoare de inversiuni viscerale abdominale. Walther apreciazã apendicita la stînga în jur de 1‰. Henriet în 1898 strânge 150 de cazuri publicate, Schelenz ajunge la 210 în 1909 iar Willis la 300 în 1925.
Iatã observaţiunea noastrã:
Femeia E. Z. de 23 de ani, lucrãtoare, se prezintã la consultaţiunile Serviciului Chirurgical dela Casa Medicalã no. 2 la data de 11 mai 1930 pentru dureri suprapubiene cu iradiere spre stânga, dureri lombare, constipaţie şi astenie fizicã marcatã. Din antecedente reiese cã pânã acum 5 ani a fost mai grasã şi cã nu acuza nici o suferinţã organicã, dar dupã o naştere grea la ţarã, în condiţii mizere a zãcut 4 sãptãmâni la pat având dureri mari în fosa iliacã stângã. A rãmas cu aceastã suferinţã, care a slãbit-o treptat iar menstruaţiile au devenit abundente, erau dureroase şi durau 8 zile. În ultimul timp se adaugã la simptomatologie o constipaţie cu scaun la 5-6 zile şi scãderea apetitului alimentar. Fiindcã nu mai poate lucra în fabricã a venit sã ne consulte.
La internare constatãm cã este de constituţie medie, palidã, pulmonii, cordul şi ficatul normal situate şi normo-funcţionale. Tegumentele prezintã multiple vergeturi iar ţesutul adipos este redus, evidenţiind scãderea în greutate. La palparea abdomenului bolnava acuzã dureri în fosa iliacã stângã, în epigastru, periombilical şi suprapubian stânga iar fosa iliacã dreaptã este liberã. La examenul genital: uşoarã secreţie vaginalã, colul priveşte în sus spre simfizã, corpul uterin în retroversie fixã, dureros la manevrele de redresare, fundul de sac lateral drept liber, nedureros iar cel stâng împãstat, sensibil la palpare. Prin tactul rectal se constatã cã fundul uterului bombeazã în rect ceeace explicã senzaţia de cap fetal în expulzie pe care o descrie bolnava la defecaţie şi menstrã.
Punem diagnosticul de retroversie uterinã fixã asociatã cu o posibilã apendicitã cronicã acutizatã, pentru care pledeazã şi un subicter conjunctival. Menţionãm încã odatã absenţa durerii în fosa iliacã dreaptã iar durerea din fosa iliacã stânga am interpretat-o ca fiind datoratã unei sigmoidite de cauzã apendicularã. Bolnava acceptã propunerea noastrã de a-i redresa uterul şi de a-i scoate apendicele, pe care noi îl credeam totuşi localizat în dreapta.
Se intervine în ziua de 13 mai 1930 sub anestezie rahidianã joasã cu Rachicainã 0,12 ctg., urmatã de poziţie Trendelenburg pentru 3 minute. Facem laparotomie medianã subombilicalã şi ne ducem în fosa iliacã dreaptã pentru a extirpa apendicele. Gãsim numai anse ileale cu absenţa cecocolonului ascendent pânã la ficat. Exteriorizãm intestinul subţire şi constatãm cã mezoul lui se continuã cu cel al colonului, care este plasat în stânga. Practic unghiul hepatic se gãseşte lângã unghiul splenic iar cecul şi apendicele sunt fixate la nivelul foiţei drepte a mezosigmei. Un intens proces aderenţial acoperã porţiunea terminalã a colonului sigmoid şi blocheazã intrarea în pelvis. Apendicele prins în aderenţe laxe este lung de 8 cm. congestionat şi turgescent. Mezoul colonului “înghesuit” în partea stângã a abdomenului se continuã cu mezenterul.
Extirpãm apendicele şi înfundãm bontul în bursã cecalã, dupã care încercãm o repoziţionare a ceco-colonului ascendent în flancul drept cu câteva fire trecute prin tenia lateralã şi prin peritoneul parietal, muşcând şi din muşchiul transvers abdominal. În continuare facem viscerolizã pelvinã şi degajãm uterul. Anexele au aspect macroscopic normal. Redresãm uterul şi practicãm o ligamentopexie parietalã tip Doleris, fixând ligamentele rotunde de aponevroza drepţilor abdominali cu fire pierdute de setolinã. Închidem peretele abdominal cu 5 fire de sârmã bronzaluminium. Evoluţie postoperatorie apireticã. A patra zi se scot agrafele, a 11-a zi se scot firele metalice iar a 14-a zi bolnava se externeazã.
Revedem bolnava peste o lunã când ne declarã cã a avut o menstrã nedureroasã, normalã cantitativ şi care a ţinut doar 3-4 zile, - şi cã nu mai suferã de constipaţie. Dupã 6 luni indicãm un tranzit baritat de control efectuat de d-l. Dr. Isvoranu radiolog şef al Casei Medicale no. 2. Bariul per os nu a permis evidenţierea cecului, doar o parte din colonul descendent a fost vizualizatã. Dupã câteva zile se practicã o irigoscopie care umple repede tot colonul plasat la stânga coloanei vertebrale, adicã aşa cum îl gãsisem noi la deschiderea abdomenului.
Întrucât femeia nu are nici o acuzã decidem abstenţia chirurgicalã. O revedem pe 25 februarie 1931, deci la 9 ½ luni dela operaţie şi constatãm cã nu mai are nici o acuzã, s-a îngrãşat, tranzitul intestinal este normal şi este gravidã în luna 4-a dupã 6 ani de sterilitate. La examenul genital fundul uterului se palpeazã la 4 laturi de deget deasupra pubisului iar mobilizarea lui este indolorã.
În concluzie am tratat o apendicitã la stânga datoratã unei absenţe de rotaţie intestinalã cu mezenter comun diagnosticate intraoperator. Din relatarea cazului reies urmãtoarele particularitãţi:
a) numeroasele pusee acute ale apendicitei la stânga au fost responsabile de peritonita plasticã pelvinã, care a viciat şi statica uterului;
b) superioritatea investigaţiei prin irigoscopie faţã de tranzitul baritat, în investigarea colonului;
c) laparotomia medianã ne-a scutit de dificultãţile pe care le-am fi întâmpinat dacã interveneam în fosa iliacã dreaptã;
d) colocecopexia nu a ţinut şi cecocolonul şi-a reluat poziţia sa iniţialã;
e) intestinul subţire la dreapta şi colonul la stânga atestã lipsa rotaţiei intestinale şi poate fi compatibil cu o funcţie bunã a tubului digestiv, ne mai necesitând o nouã intervenţie chirurgicalã.

Bibliografie
1. Dreyer - Transpositio viscerum. Hospitalstudende 1883.
2. Legueu - Bull Soc. Anatom., 1891.
3. Young - J. Anatom. Physiol., 1894.
4. Ternet şi Nauverts - Gaz Hôp., 1896.
5. Ratkowski - Berl. Klin. Wschr., 1899, p. 12.
6. Arnoud - Contribution à l’étude de l’appendicite à gauche. Thèse de Lyon, 1899.
7. Damianos - Wiener Klin. Wschr., 1902, p. 34.
8. Block - Presse Méd., 1927, p. 373.
9. Senglar - Appendicite avec symptomatologie à gauche. Thèse de Montpellier, 1925.
10. Gerota D. - Apendicita, 1928.

II. Apendicita la stânga
T. Bona (Suceava) (Revista de Chirurgie 1937; 7-12/40:471-481)

În cadrul entitãţii morbide denumitã “apendicita la stânga” includem toate manifestãrile apendicelui inflamat situat în partea stângã a abdomenului. Aceasta înseamnã cã formele de apendicitã în care inflamaţia/supuraţia apar la stânga, dar apendicele are baza de implantare într-un cec plasat normal în fosa iliacã dreaptã nu intrã în cadrul apendicitelor la stânga.
Apendicita la stânga este o afecţiune rarã, datoratã unei anomalii embriologice. Prima publicaţie care o semnaleazã dateazã din 1896, când Ternet şi Nauverts o descriu în articolul lor “De la predominance des signes à gauche dans l’appendicite” din Gazette des Hôpitaux. În anul 1898 Jalaguier, în teza sa asupra apendicitei citeazã aceastã localizare. De atunci numãrul publicaţiilor a crescut. Când Bonnaud şi-a publicat teza sa în 1931 (3), nu se cunoşteau decât vreo 70 de cazuri publicate în literatura francezã despre apendicitele la stânga. În cursul ultimilor ani am întâlnit 2 cazuri, pe care am socotit nimerit a le publica pentru a ne gândi la o asemenea eventualitate cu simptomatologie bizarã, care ne încurcã mai ales în situaţiile de urgenţã, atunci când este necesarã o decizie rapidã.
Dar pentru a înţelege aceastã anomalie, consider cã ar fi utile câteva rememorãri de embriologie.
Tractul intestinal al embrionului poate fi sub-împãrţit într-o porţiune superioarã, care va duce la formarea stomacului şi a duodenului proximal, o porţiune mijlocie - numitã şi ansa ombilicalã -, care va da naştere restului duodenului, jejuno-ileonului şi colonului drept şi o porţiune inferioarã, sau intestin terminal, care va forma colonul stâng şi rectul. Ansa ombilicalã se desvoltã mai repede decât conţinãtorul ei şi atunci are o perioadã de hernie fiziologicã, în care iese din corpul embrionar. Situatã iniţial în plan sagital ea suferã o primã torsiune de 90º spre sfârşitul sãptãmânii a V-a, cu care ocazie porţiunea inferioarã a ansei se plaseazã la stânga porţiunii superioare. În continuare porţiunea superioarã - devenitã dreaptã - reintrã în corpul embrionului, plasându-se la stânga cavitãţii peritoneale şi dând naştere jejuno-ileonului, iar porţiunea inferioarã - devenitã stângã - se reintegreazã ulterior şi urmeazã o rotaţie de încã 180º pe deasupra intestinului subţire. Aceastã ansã va forma colonul. Ajunse în cavitatea peritonealã în localizarea întâlnitã şi la adult, viitoarele porţiuni verticale ale colonului (ascendent şi descendent) se lipesc secundar de peritoneul parietal posterior. Aceasta înseamnã cã doar colonul transvers şi cel sigmoidian îşi pãstreazã mezourile, deci şi mobilitatea.
În sãptãmâna V-a apare ampula cecalã. Extremi-tatea ei se opreşte în desvoltare şi rãmâne sub forma apendicelui, care la început este implantat chiar la vârful cecului, pentru ca mai târziu, graţie unui proces de desvoltare inegalã a celor douã haustre cecale, sã ajungã cu baza de implantare pe faţa postero-medialã a cecului. În ceeace priveşte acolarea secundarã a celor douã porţiuni verticale ale colonului, ea începe în luna IV-a a vieţii intrauterine. Alipirea ceco-colonului poate fi însã absentã, ceeace duce la cec mai mult sau mai puţin mobil în funcţie de lungimea mezoului.
În consecinţã am vãzut cã în cursul desvoltãrii intestinului, mai mulţi factori contribuie la aşezarea şi fixarea segmentului ileocecal în fosa iliacã dreaptã. Aceştia sunt hernierea fiziologicã şi reintegrarea, rotaţia, coborârea în fosa iliacã dreaptã şi acolarea secundarã. Orice întârziere sau exces în aceste procese de desvoltare, produc anomalii, mai mult sau mai puţin exprimate. Astfel dupã Albrecht, cauza opririi rotaţiei s-ar datora unor inflamaţii pericolice cu aderenţe consecutive, apãrute în perioada fetalã vansându-se chiar ipoteza unei peritonite produse în timpul vieţii intrauterine.
În concluzie cecul şi apendicele se pot gãsi în stânga ca urmare a unei lipse de rotaţie intestinalã, ca urmare a unui situs inversus sau în cazul unui cec cu o mare mobilitate datã de lipsa completã de acolare a cecocolonului ascendent. Frecvenţa acestei anomalii este apreciatã diferit în literatura medicalã. Noi am întâlnit 2 cazuri la 1100 de apendicectomii efectuate între 1930-1937. Profesorul Al. Pop în lucrarea statisticã pe 2500 de cazuri operate în serviciul d-lui profesor Iacobovici şi publicatã în Clujul Medical, nu aminteşte despre nici o apendicitã la stânga. Într-o altã lucrare publicatã în Brun’s Beiträge zur Klinische Chirurgie din 1932, Filipovici din Cernãuţi, pe 1200 de cazuri operate între 1920-1930 nu relateazã nici o apendicitã la stânga.
Cauza apendicitelor la stânga ar fi dupã Bonnaud: în 20% situs inversus total, în 20% lipsa de rotaţie a colonului, rãmas la stânga, iar în restul de 60% din cazuri ar fi vorba de cecuri mobile.
în raport cu etatea, afecţiunea se observã mai frecvent între 20-30 de ani iar în funcţie de sex, o întâlnim predominent la bãrbaţi (raport 2:1).
Etiologia apendicitei la stânga este comunã cu cea desvoltatã pe un apendice normal situat. Enumerãm doar cauzele, care pot fi locale (calculi stercorali, paraziţi, corpi strãini, etc), generale (gripa, amigdalita, scarlatina, etc) şi de vecinãtate (colita, salpingita, constipaţia cronicã, etc.).
Este interesant de vãzut în ce mãsurã situaţia anormalã a apendicelui şi cecului ar favoriza inflamaţia apendicelui? Datele din literaturã sunt contradictorii. Unii presupun cã noua poziţie ar produce turburãri de nutriţie responsabile de apariţia mai rapidã a unor procese inflamatorii. Pe de altã parte raportând frecvenţa apendicitei la stânga pe numãrul de situs inversus sau de nonrotaţii cunoscute, conchidem cã noua poziţie nu predispune la îmbolnãvirea organului aflat într-un alt loc (3).
Sistematizând apendicita la stânga se pot descrie mai multe varietãţi ale anomaliei:
- inversiunea totalã (situs inversus) sau parţialã a viscerelor. în situaţiile de situs inversus toate organele sunt inversate în raport cu axul corpului în timp ce în inversiunile parţiale, gãsim doar cecul la stânga şi sigma la dreapta;
- cecul cu apendicele situate la stânga alãturi de sigmã, pot fi datorate unei nonrotaţii intestinale sau unei mobilitãţi excesive a cecocolonului;
- în sfârşit existã cazurile cu cec în fosa iliacã dreaptã, dar cu apendice foarte lung, plasat transversal pânã în fosa iliacã stângã.
În privinţa simptomatologiei este de reţinut durerea în fosa iliacã dreaptã, care nu concordã cu poziţia în stânga a apendicelui, fapt pe care l-am constatat şi noi la observaţiile noastre. Acest lucru ne face sã nu ne gândim la apendicita la stânga şi sã nu cãutãm semnele de iritaţie peritonealã în stânga. Aici este gravitatea şi din aceastã cauzã mortalitatea apendicitei la stânga, raportatã la cazurile publicate este atât de mare. De altfel sunt numeroase observaţiile unor bolnavi operaţi în plinã peritonitã, fiindcã medicul a fost derutat de simptome. Oricum durerea în dreapta aparţine doar perioadei de debut în care procesul inflamator este cantonat doar la nivelul apendicelui. Ea se datoreazã modului în care se produce iradierea durerii în anumite segmente medulare la care ajung şi nervii senzitivi ai tegumentelor din fosa iliacã dreaptã şi cei ai apendicelui inflamat, indiferent dacã el se gãseşte în stânga sau în dreapta.
Examenul radiologic ne poate fi de un real folos în diagnosticarea unei apendicite la stânga, fiindcã el ne precizeazã poziţia anormalã a cecului.
În privinţa diagnosticului diferenţial al apendicitei la stânga pot intra în discuţie sigmoidita, cancerul de sigmoid şi tuberculoza cu localizare sigmoidianã, situaţii în care de ajutor ne este examenul irigoscopic. La femei se adaugã salpingita stângã, care se poate diferenţia prin examenul genital.
Prognosticul apendicitei la stânga este mai grav din cauza întârzierii diagnosticului în formele acute. Nepunându-se diagnosticul de localizare corect, se intervine în fosa iliacã dreaptã, se fac incizii multiple, explorãri anevoioase, tracţiuni şi manipulãri ale organelor abdominale ceeace complicã evoluţia. Thoby în teza sa din 1913 constatã 5 decese pe 20 apendicite la stânga. În ultimul timp graţie faptului cã anomaliile ceco-apendiculare sunt mai bine cunoscute, medicul practician se gândeşte şi la posibilitatea unei asemenea dispoziţii - în special prin indicarea unei explorãri radiologice -, şi drept urmare prognosticul apendicitei la stânga s-a ameliorat mult.
În privinţa atitudinii terapeutice, tratamentul apendicitei la stânga nu diferã cu nimic faţã de apendicita la dreapta. Practic ne putem gãsi în urmãtoarele situaţii:
1. Am diagnosticat clinic şi radiologic o apendicitã la stânga. Practicãm incizie în fosa iliacã stângã şi extirpãm apendicele.
2. Am deschis abdomenul în fosa iliacã dreaptã şi nu gãsim apendicele. În acest caz suntem nevoiţi fie de a prelungi incizia şi prin înclinarea mesei şi a bolnavului sã aducem cecul şi apendicele în plagã (dacã cecul este mobil), fie sã deschidem bolnavul pe linia medianã (mai rar am recomanda sã ne ducem direct în fosa iliacã stângã).
3. În cazurile de dubiu preoperator asupra poziţiei cecului şi apendicelui, recomandãm incizia medianã “d’emblée”.
Observaţia I-a
Bolnavul E.P. în vârstã de 26 de ani de profesie agricultor se interneazã în spital în ziua de 30 I 1933 (No.144/1933) prezentând dureri de micã intensitate în regiunea ombilicalã, greţuri, inapetenţã, constipaţie, fenomene accentuate postprandial sau la efort. Simptomele le-a observat de câteva luni, dar sunt mai evidente în ultimele zile. Antecedente fãrã importanţã.
La examenul obiectiv pe aparate şi sisteme nimic deosebit de semnalat. Pulsul 80/minut, temperatura 37,6ºC. La examenul local, inspecţia abdomenului este normalã. La palpare bolnavul acuzã dureri în ambele fose iliace şi periombilical. Durerea este mai pronunţatã într-un punct situat imediat la stânga ombilicului, unde se constatã şi o uşoarã apãrare muscularã. La percuţie constatãm timpanism mai pronunţat în hipocondrul stâng. Tuşeul rectal ne oferã date normale.
Examenul radiologic cu substanţã de contrast nu s-a fãcut. Pe baza datelor clinice şi anamnestice punem diagnosticul de apendicitã cronicã cu poziţie ectopicã a vârfului, îndreptat spre regiunea ombilicalã şi intervenim printr-o incizie Jalaguier pararectalã dreaptã. Menţionãm cã de obicei pentru apendicectomie folosim incizia oblicã externã dreaptã înãuntrul spinei iliace antero-superioare.
Operaţia (dr. Bona) efectuatã sub rahianestezie. La deschiderea cavitãţii peritoneale dãm peste anse subţiri. Orice încercare de a gãsi cecul rãmâne fãrã rezultat. Prelungim incizia în sus, cãutãm colonul -nimic. Mergem în jos, înclinãm masa în Trendelenburg, cãutãm sigma şi dãm peste cec şi apendice. Cecul este mobil, dilatat şi poate fi exteriorizat în plagã împreunã cu un apendice lung de 10 cm intens congestionat. Pentru a vedea bine, ajutorul a îndepãrtat viguros buza internã a plãgii. Cecul are un mezou lung şi se aflã plasat paralel cu sigma şi cu colonul descendent în jumãtatea stângã a abdomenului. Apendicele şi ileonul terminal sunt implantate pe partea dreaptã a cecului. Procedãm la apendicectomie cu înfundare şi ne propunem iniţial sã fixãm cecul şi colonul ascendent în fosa iliacã dreaptã. Încercând manevra renunţãm repede, temându-ne de realizarea unor bride artificiale generatoare de condiţii pentru o ocluzie intestinalã. Lãsãm deci intestinul subţire şi colonul în situaţia lor iniţialã şi închidem abdomenul în 3 straturi. Vindecare per primam. La deschiderea piesei apendicele conţine numeroşi oxiuri. Bolnavul pãrãseşte spitalul în 9 II 1933, cu recomandarea de a reveni de urgenţã în cazul apariţiei unor dureri abdominale sau al lipsei scaunului.
Revine dupã 2 ani cu fenomene grave de ocluzie intestinalã, instalate de câteva ore. Cunoscând situaţia anormalã a intestinului gros, diagnosticul de volvulus al cecului se impune. La intervenţie (dr. Bona) constatãm într-adevãr cecul mult dilatat, rãsucit în jurul axei sale, ocupând etajul superior drept al cavitãţii abdominale pânã la diafragmul pe care-l ascensioneazã. Cu greu reuşim sã-l exteriorizãm şi sã-l luxãm în plagã, prin introducerea braţului drept pânã la cot. Detorsionãm cecul şi constatãm cã jumãtatea dreaptã a abdomenului este ocupatã numai de intestinul subţire iar cea stângã de ceco-colonul ascendent şi de colonul descendent. Colon transvers nu existã. Colonul ascendent şi cel descendent sunt în contact, lipite unul de altul. În aceastã situaţie, dupã ce am golit manual cecul în direcţia peristalticii normale, am trecut tot cecocolonul drept în fosa iliacã dreaptã unde l-am fixat prin suturi etajate ceco-colo parietale. Mersul post operator simplu, reluarea tranzitului intestinal ajutatã prin injecţii cu ser clorurat hipertonic, Hypophysine, Peristaltin, clisme cu glicerinã. Pãrãseşte spitalul vindecat a 12-a zi dela operaţie.
Observaţia II-a
Bolnava J. S. în etate de 16 ani se interneazã în spital în ziua de 18 II 1936, acuzând dureri în fosa iliacã dreaptã apãrute de 48 de ore, însoţite de greţuri şi vãrsãturi. Relateazã episoade similare în ultimul an, care treceau dupã câteva ore. De data aceasta durata prelungitã a decis-o pentru a se prezenta la noi.
Din antecedente nu reţinem nimic important. Este de talie înaltã, bine desvoltatã. La examenul local abdomenul este moderat balonat, cu regiunea fosei iliace drepte dureroasã la palpare şi cu apãrare muscularã. Puls 80/minut, temp. 37,6ºC. Aparatele respirator, cardiovascular, sistemul nervos nu prezintã nimic patologic. Virgo intactã.
Operaţia (dr. Bona) o executãm sub narcozã cu ether. Intrãm prin incizie oblicã în fosa iliacã dreaptã. La deschiderea peritoneului constatãm anse subţiri. Cecul nu poate fi gãsit. Mãrim incizia dar nu-l gãsim nici sub ficat, nici în pelvis. Peste tot doar anse subţiri. Ne gândim la posibilitatea unei apendicite la stânga şi cu o pensã Péan lungã apucãm anse din spre fosa iliacã stângã, încercând sã le aducem în plagã. Reuşim astfel sã exteriorizãm în plaga operatorie cecul cu apendicele, situate în fosa iliacã stângã. Apendicele prezintã semne de inflamaţie acutã, intens congestionat şi turgescent. Cecul are o mare mobilitate datoritã mezoului sãu lung. Practicãm apendicectomie urmatã de fixarea cecului şi a primilor cm. din colonul ascendent la peritoneul parietal din fosa iliacã dreaptã. Vindecare per primam. Pãrãseşte spitalul a 8-a zi dela operaţie. Revãzutã dupã 6 luni-fãrã acuze.

Concluzii
Avem de a face cu o apendicitã la stânga ori de câte ori acest organ este situat în jumãtatea stângã a abdomenului, indiferent de locul acuzelor subiective. Aceastã situaţie anormalã poate fi produsã prin situs inversus total sau parţial, prin nonrotaţie intestinalã sau printr-un apendice foarte lung, la care vârful sã ajungã în fosa iliacã stângâ.
La un numãr de 1100 apendicectomii am întâlnit douã cazuri datorate unei opriri în rotaţie a colonului.
Apendicita la stânga prezintã aceleaşi semne şi simptome ca apendicita la dreapta, cu singura mare deosebire cã dacã durerea iniţialã acuzatã de bolnav la palpare poate fi în fosa iliacã dreaptã (semn paradoxal), odatã cu evoluţia fenomenelor acute ea trebuie cãutatã prin palpare în fosa iliacã stângã.
În formele cronice examenul radiologic ne poate fi de mare ajutor în stabilirea diagnosticului.
Prognosticul afecţiunii este agravat de întârzierea de diagnostic.
Ca tehnicã operatorie indicãm incizia medianã ori de câte ori avem un dubiu. Incizia în dreapta este chinuitoare şi pentru chirurg şi pentru pacient. Ea poate permite exteriorizarea apendicelui aflat în fosa iliacã stângã, doar atunci când cecul este mobil.

Bibliografie
1. Albrecht H. - Congenital anomalies in the
position of the appendix. Wien Clin. Wschr., 1909, 22.
2. Aubourg - Radio de l’appendice. Presse Méd, 1920.
3. Bonnaud R. - Contribution à l’étude de l’appendicite. Thèse de Paris, 1913.
4. Burkhardt - Münch Med Wschr 1906, 11 dec.
5. Corsonello P. - Siège habituel et exceptionnel de l’appendicite. Bruxelles Méd., 1927, nov.
6. Filipovici - 1200 Appendizitisoperation in Östeuropa. Bruns Beitr zur Klin Chir., 1932.
7. Fournier - Un cas d’appendicite à gauche. Bull Méd 1900, mai.
8. Ionescu T. - Colon pelvien. Thèse de Paris, 1892.
9. Mornard - Apendice à gauche. Soc. de Chir. Paris, 1926.
10. Popp, Al. - Consideraţiuni asupra a 2.500 de apendicite. Clujul Medical numãr omagial 1929.
11. Walther - L’appendicite à gauche. Ass. Franç. de Chir., 1912.

Am prezentat împreunã articolele lui Hristu-Predescu şi Bona publicate la un interval de 6 ani, în urmã cu cca. 75 de ani, fiindcã trateazã aceiaşi temã. Ceeace mi se pare demn de semnalat în ambele lucrãri este pregãtirea teoreticã pe care au arãtat-o autorii precum şi raţionamentul chirurgical în faţa unor boli chirurgicale, care - şi atunci ca şi acuma - erau şi se menţin rare.
Apendicita la stânga se poate întâlni - în ordinea descrescândã a frecvenţei - în urmãtoarele situaţii:
- situs inversus,
- nonrotaţie intestinalã cu mesenterium commune,
- cec mobil cu un mezenter lung,
- apendice normal inserat, dar excesiv de lung, care depãşeşte linia medianã spre stânga. (1)
Cel mai facil diagnostic se pune în caz de situs inversus total, unde bãtãile cordului le percepem în dreapta. Cu o singurã condiţie: examenul clinic preoperator pe aparate şi sisteme sã se fi fãcut în mod corect. Îmi amintesc cum în urmã cu aproape 35 de ani am fost chemat în sala de operaţie, unde internul serviciului, ajutat de un medic specialist opera o apendicitã la o fatã pânã în 20 de ani şi nu gãsea apendicele. În plagã veneau numai anse subţiri deşi prelungiserã incizia. Am pus stetoscopul pe torace şi am perceput bãtãile cordului în dreapta. Era un situs inversus total, dupã care cazul a fost rezolvat printr-o incizie în fosa iliacã stângã. Am cerut foaia de observaţie unde era consemnat: vârful cordului în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclavicularã. Internul fãcuse foaia de observaţie mecanic, fãrã sã mai examineze bolnava, care într-adevãr nu avea nici o suferinţã de inimã, dar acest lucru nu îl scutea de efectuarea unui examen conştiincios. O dificultate realã de diagnostic întâmpinãm însã în cazurile de apendicite asociate cu nonrotaţie şi mezenterium commune. Fãrã o explorare imagisticã preoperatorie (irigoscopie în cazurile de apendicitã cronicã, examen CT în cazurile de apendicitã acutã) (2), diagnosticul de localizare este greu de fãcut. Prezenţa durerii în dreapta la ½ din bolnavii cu situs inversus sau nonrotaţie intestinalã se gãseşte doar în faza de debut, în care procesul inflamator este localizat la apendice. Ea se datoreazã traiectului comun al aferenţelor venite dela peritoneul visceral apendicular, împreunã cu nervii sensitivi somatici T11-12 de partea dreaptã. Odatã ce procesul inflama-tor s-a extins şi la peritoneul parietal, dotat cu exteroceptori pentru durere, senzaţia dureroasã acuzatã de bolnav devine precisã, localizatã în dreapta pentru apendicita cu cecul în poziţie normalã, în stânga pentru apendicita la stânga, pentru a se generaliza în caz de peritonitã.
În ceeace priveşte tactica şi tehnica chirurgicalã sunt de discutat douã probleme: 1) cum gãsim apendicele, dacã nu avem un diagnostic preoperator de localizare? şi 2) ce facem în cazul unei nonrotaţii dupã ce am efectuat apendicectomia?
La prima întrebare existã douã rãspunsuri: în chirurgia clasicã şi în cea mini-invazivã. Pentru chirurgia clasicã primul gest este mãrirea inciziei, de regulã în spre superior pentru a surprinde un cec subhepatic sau un cec încurbat. Dacã nici înclinând masa de operaţie nu ne vine cecul în plagã procedãm la celiotomie medianã subombilicalã. Abordul miniinvaziv în cura unei apendicite care se dovedeşte intra-operator a fi situatã la stânga îl scuteşte pe bolnav de inconvenientele unor incizii multiple (3).

Figura 1
Figura 2

Rãspunsul la a doua întrebare se impune mai ales dupã relatarea evoluţiei primului caz din lucrarea lui T. Bona. Schematic înseamnã riscul trecerii dela nonrotaţia simplã, cu intestinul subţire la dreapta şi colonul la stânga, - la nonrotaţia cu strangulare de duoden, la care cecocolonul se înfãşoarã prin spatele duodenului pentru a trece în faţa lui, gâtuindu-l (fig. 1 şi 2 dupã 4). Primul care a atras atenţia în literaturã asupra unei atari evoluţii a fost Ladd în 1932 (5). El a descris o expansiune fibroasã, care plecatã dela cecocolon se îndreaptã spre peritoneul parietal lateral drept şi reprezintã un factor favorizant pentru torsionarea cecului în jurul duodenului. Ladd a stabilit tehnica ce-i poartã de atunci numele pentru nonrotaţiile intestinale şi care cuprinde urmãtorii timpi:
- în caz de volvulare, se reduce torsiunea şi se apreciazã viabilitatea peretelui intestinal, procedându-se în consecinţã;
- se secţioneazã toate bridele care leagã ceco-colonul de hipocondrul şi flancul drept;
- se lasã colonul la stânga şi intestinul subţire la dreapta, fiindcã încercarea de a face noi, manual, rotaţia are un mare risc de ocluzie sau necrozã postoperatorie. Eventual se poate sutura colonul ascendent de cel descendent, ceeace reduce mult riscul de torsiune în jurul axului mezenteric (6).

Bibliografie
1. Skandalakis, J.E., Colborn, J.E., WEIDMAN, T.A., Foster, R.S., Kingsworth, A.N., Skandalakis, L.J., Skandalakis, P.N., Mirilas, P.N. - Skandalakis’ Surgical Anatomy. Edit. Mc Graw-Hill &Co, 2004.
2. Israelit, S., Brook, O.R., Nira, B.R., Guralnik, L., Herschko, D. - Left-sided perforated acute appendicitis in an adult with gut malrotation: the role of Computed Tomography. Emerg. Radiol., 2009, 16:217.
3. Tsumura, H., Ichikawa, T., Kagawa, T., Nishihara, M. - Succesful laparoscopic Ladd’s procedure and appendectomy for intestinal malrotation with appendicitis. Surg. Endosc., 2003, 17:657.
4. Constantinescu, N.M. - Anatomie Clinicã - Note de curs. Ed. ”R” (Bucureşti), 1994.
5. Ladd, W.E. - Congenital obstruction of the duodenum in children. New Engl. J. Med., 1932, 206:277.
6. von Flue, M., Herzog, U., Ackerman, C., Tondelli, P., Harder, F. - Acute and chronic presentation of intestinal nonrotation in adults. Dis. Colon Rectum, 1994, 37:192