Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Hernia epigastric√£ voluminoas√£ complicat√£
R. Palade, D. Voiculescu, E. Suliman, C. Lutic (Chirurgia, 104 (3): 337-340)

Introducere
Herniile epigastrice sunt relativ rare. Ele reprezintã cca 0,35 – 1,5% din totalitatea defectelor parietale anterolaterale ale abdomenului. Între herniile întregei linii albe, ele se întâlnesc într-un procent de 8% şi au de obicei dimensiuni mici (15 – 25 mm). Aproximativ 20% dintre herniile epigastrice sunt multiple şi de aceea se impune cercetarea integritãţii liniei albe de principiu. Ecografia poate fi de real folos, performanţa ei diagnosticã fiind de 100% (1,2).
Herniile epigastrice voluminoase sunt în schimb extrem de rare şi în aceste situaţii sacul poate conţine viscere: mare epiploon, anse subţiri, stomac, colon transvers (1,3). Prezenţa conţinutului visceral în sacul herniar reprezintã cauza unei simptomatologii clinice supãrãtoare şi predispune la complicaţii grave (3,5). Acesta este şi motivul pentru care am considerat utilã prezentarea unor observaţii clinice întâlnite în activitatea noastrã.

Prezentarea cazuisticii
Observaţia nr. 1
D.G., sex M, 51 ani (FO 1465/97 din 8.01.2007) s-a internat pentru o hernie epigastricã apãrutã în urmã cu 30 de ani şi care a crescut progresiv de volum. În momentul internãrii formaţiunea avea un volum de cca 20/15 cm şi era dureroasã intermitent, mai ales dupã efort fizic şi ortostatism prelungit (fig. 1). Dintre antecedentele patologice reţinem: obezitate grad II (87 kg/160 cm), gutã (acid uric 10,20 mg/dl), HTA std. II, steatozã hepaticã, sindrom respirator obstructiv distal. Intraoperator se constatã un sac herniar de 20/15 cm, care conţine franjuri din marele epiploon şi colon transvers încarcerat, cu modificãri ischemice, reversibile dupã reducere. Se practicã omentectomie parţialã, reducerea colonului transvers, rezecţia sacului herniar, plasã de întãrire plasatã properitoneal, sutura defectului parietal, dermolipectomie şi drenaj. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilã. Examenul histo-patologic evidenţiazã ţesut conjuctiv grãsos cu extravazate hematice şi rare elemente inflamatorii.
Observaţia nr. 2
H.V., sex F, de 54 ani (FO 81064/1958 din 15.10.2007) se inteneazã pentru o formaţiune epigastricã voluminoasã, care a apãrut în urmã cu cinci ani şi a devenit dureroasã şi ireductibilã. Obiectiv hernie epigastricã încarceratã, de 8/8 cm (fig. 2). Examenul clinic stabileşte ca afecţiuni asociate: obezitate grad II/III (76 kg/152 cm), bradicardie sinusalã şi un sindrom obstructiv distal (spirometrie). Se intervine chirurgical şi se constatã un sac herniar de 8/8 cm, care conţine franjuri aderente din marele epiploon, cu leziuni de epiplooitã cronicã. Se practicã omentectomie parţialã, rezecţia sacului, sutura defectului parietal (5/2 cm) şi drenaj. Evoluţie favorabilã postoperatorie.
Observaţia nr. 3
G.V., sex F, 77 ani, (FO nr. 10959/331 din 05.02.2008) se interneazã de urgenţã pentru dureri abdominale (colici intermitente), oprirea tranzitului intestinal de cinci zile, greaţã, vãrsãturi repetate, alterarea profundã a stãrii generale. Din antecedentele patologice reţinem: histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã şi omentectomie pentru neoplasm ovarian (1997), tratat cu PCT postoperator, obezitate grad III (85 kg/157 cm), HTA std. II, diabet zaharat tip II. La examenul obiectiv se constatã un abdomen intens meteorizat şi o formaţiune medianã supraombilicalã de cca 12/7 cm, în tensiune, ireductibilã, dureroasã, cu infiltrarea ţesuturilor supraiacente şi eritem tegumentar. Ea se aflã la 5 cm deasupra polului superior al vechii cicatrici postoperatorii puboombilicale. Paraclinic: Hb 12 g%, Ht 37,4%, L 9700/mm3, Tr 300000/mm3, glicemie 298 mg%, uree 75 mg%, creatininã 1,38 mg%, Na+ 135 mmoli/l, K+ 3,5 mmoli/l. Radiografia abdominalã simplã în ortostatism evidenţiazã distensia importantã a colonului drept (fig. 3). Dupã o reechilibrare intensivã parenteralã, urmatã de reluarea diurezei şi stabilizare hemodinamicã, se intervine chirugical de urgenţã şi se constatã un sac multilocular de hernie epigastricã strangulatã, având conţinut treimea medie a colonului transvers, care prezintã leziuni de gangrenã parietalã, lichid fecaloid, fetid, în cantitate mare în sacul herniar şi în zona subtegumentarã (celulitã difuzã hiper-septicã). Se practicã colectomie segmentarã 1/3 medie colon transvers, golirea conţinutului colic, anus epigastric, drenajul plãgii (fig. 4). Evoluţie favorabilã cu externare a noua zi postoperator. Dupã trei luni pacienta este reinternatã şi reoperatã. Se desfiinţeazã anusul de pe colonul transvers şi se reface tranzitul intestinal prin colocoloanastomozã terminoterminalã. Se practicã şi cura chirugicalã a herniei epigastrice. Externare a noua zi postoperator vindecatã chirugical.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Discuţii
Toate cele trei observaţii clinice prezentate au avut o hernie epigastricã de dimensiuni foarte mari, neobişnuite, care evoluau de foarte mult timp (ani) şi prezentau un aspect inestetic marcat. Afecţiunea a survenit la persoane obeze şi vârstnice, cu tare asociate (HTA, diabet zaharat, insuficienţã respiratorie). Sacul herniar voluminos avea un conţinut visceral (mare epiploon, colon transvers). Toate herniile epigastrice voluminoase au fost complicate: încarcerate (observaţiile I şi II) şi strangulatã cu flegmon piostercoral (observaţia III). Conţinutul visceral herniat prezenta leziuni, care au impus rezecţia: epiplooitã cronicã, necrozã colon transvers.
În observaţia nr. III subliniem faptul cã strangularea herniarã, neglijatã timp de cinci zile, a condus la instalarea unei ocluzii intestinale grave şi la necroza ischemicã a 1/3 medie a colonului transvers, ceea ce a generat un flegmon piostercoral voluminos.
Gravitatea deosebitã a cazului s-a datorat sumãrii tulburãrilor metabolice complexe, secundare ocluziei intestinale neglijate cu factorul septic, pe terenul unei paciente vârstnice, diabetice, obeze, hipertensivã şi cu antecedente neoplazice.
Periviscerita postoperatorie probabil cã a limitat extinderea agresiunii septice la restul cavitãţii peritoneale. Riscul diseminãrii microbiene a contraindicat intraoperator o adeziolizã largã, ceea ce a impus efectuarea unui anus terminal pe colonul transvers, prin chiar orificiul herniar. Drenajul focarului de celulitã difuzã hipersepticã a fost de asemenea necesar (tuburi de dren, plagã deschisã în jurul anusului fixat la perete). Evoluţia favorabilã postoperator a dovedit corectitudinea atitudinii terapeutice. Restabilirea dupã trei luni a tranzitului digestiv şi cura chirurgicalã a defectului parietal au fost urmate de succes. Rezolvarea favorabilã a cazului credem ca s-a datorat secvenţionalitãţii terapeutice.
Arowolo, Cheung şi colaboratorii comunicã fiecare un caz de hernie epigastricã voluminoasã, care a generat o obstrucţie acutã gastricã (1,5).
O hernie epigastricã de un volum impresionant, de origine congenitalã, poate fi întâlnitã la naştere, când trebuie rapid rezolvatã pentru a preveni posibilele complicaţii. Reducerea conţinutului herniat poate ridica probleme respiratorii imediat postoperator (6).
În ceea ce priveşte tratamenul chirurgical al herniilor epigastrice nu existã un protocol bine codificat. Sunt doar câteva repere, pe care le considerãm importante:
- Repararea defectului parietal sã se realizeze fãrã tensiune (tension free);
- Intervenţia chirurgicalã sã nu realizeze o mãrire artificialã a defectului parietal (4,5);
- procedeul operator sã fie simplu, sigur, reproductibil şi eficient.
Nu toate defectele parietale trebuie protezate. Herniorafia simplã e suficientã, dacã orificiul herniar e mai mic de 2 cm. Riscul de recidivã e apreciat a fi între 2 şi 10% (1,2). Protezarea cu plasã (meşã), pe care recomandãm sã fie plasatã în spaţiul properitoneal, se impune în defectele mai mari de 5 cm şi în herniile recidivate (6,7). Când defectul parietal e între 2 – 5 cm, pãrerile autorilor sunt împãrţite, unii susţinând simpla herniorafie, alţii recomandând protezarea cu plasã.

Concluzii
Hernia epigastricã neglijatã şi netratatã creşte progresiv de volum şi ajunge la dimensiuni impresionante (invalidante), cu efect inestetic major.
Pe mãsura creşterii de volum a sacului herniar conţinutul acestuia devine visceral, iar asocierea unor leziuni ale organelor herniate s-a constatat intraoperator (8,9,10). Creşterea de volum a sacului, sub efectul unei presiuni intraabdominale mari (pacienţi obezi), s-a realizat mai ales prin distensia acestuia, defectul parietal rãmânând relativ mic. Acest lucru a şi predispus la apariţia complicaţiilor (încarcerare, strangulare). Riscul complicaţiilor creşte pe mãsura evoluţiei herniei epigastrice (8,9).
Apariţia complicaţiilor (încarcerarea, strangularea) s-a însoţit de instalarea unei simptomatologii clinice acute, ceea ce i-a determinat pe pacienţi sã se adreseze medicului.
Hernia epigastricã este o afecţiune simplã la prima vedere. Totuşi, observaţiile prezentate credem cã reprezintã o experienţã, care meritã a fi cunoscutã şi discutatã, pentru cã aşa cum a afirmat Albert Einstein: “The only source of knowledge is experience”.

Bibliografie
1. Corsale, I., Palladino, E. - Diagnosis and treatment of epigastric hernia. Analysis of our experience, Minerva Chir., 2000, 55:607.
2. Mathonnet, M., Mehinto, D. - Anterolateral hernias of the abdomen. J. chir. (Paris), 2007, 144:5519.
3. Arowolo, O.A., Ogundiran, T.O., Adebamowo, C.A. - Spontaneous epigastric hernia causing gastric outlet obstruction: a case report. Afr. J. Med. Med. Sci., 2006, 35: 385.
4. Muschaweck, U. - Umbilical and epigastric hernia repair, Surg.Clin.NorthAm., 2003, 83:1207.
5. Cheung, H.Y., Siu, W.T., Yau, K.K., Tang, C.N., Leung, F.C., Li, M.K. - Incarcerated epigastric hernia, a rare cause of gastric outlet obstruction. J. Gastrointest. Surg., 2004, 8:1111.
6. *** - Giant congenital epigastric hernia. West. Afr. J. Med., 1999, 18:151.
7. Witherspoon, P., O’Dwyer, P.J. - Surgeon perspectives on options for ventral abdominal wall hernia repair: results of a postal questionnaire. Hernia, 2005, 9:259. Epub 2005 Oct 22.
8. Brancuto, G., Privitera, A., Donati, M., Gandolf, L., Cavallaro, G. - Tension-free prosthetic repair în the surgical treatment of epigastric hernia. Ann. Ital. Chir., 2002, 73:299. discussion 303
9. Courtney, C.A., Lee, A.C., Wilson, C., O’Dwyer, P.J. - Ventral hernia repair: a study of current practice. Hernia, 2003, 7:44. Epub 2003 Jan 24
10. Palade, R. - Manual de Chirurgie Generalã, vol I, Ed. ALL, 1999.
11. Calogera, C. - Chirurgia peretelui abdominal. Ed. Academiei, 1987.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020