Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Probleme de diagnostic si de tacticã chirurgicalã ridicate de un lipom retroperitoneal gigant
S. Constantinoiu, R. Bîrlã, C. Iosif, L. Cociu, C. Gîndea, P. Hoarã, O. Bratu, L Rusitoru (Chirurgia, 104 (3): 363-367)
Prezentarea cazului
Pacient în vârstã de 51 ani, fãrã antecedente heredo-colaterale semnificative, diagnosticat în urmã cu 10 ani cu sindrom de colon iritabil se interneazã în Clinica de Chirurgie Generalã şi Esofagianã în 10/11/2008, FO 9868, pentru mãrirea de volum a abdomenului în ultimele 2 luni.Examenul clinic pune în evidenţã un abdomen destins de volum, mobil cu respiraţia, fãrã semne de iritaţie peritonealã, nedureros spontan şi la palpare. La palpare, întreg abdomenul pare ocupat de o formaţiune tumoralã, de consistenţã crescutã, fixã faţã de planurile profunde. Tranzit intestinal accelerat; la tuşeul rectal nu se deceleazã modificãri cu caracter patologic. Analizele de laborator în limite normale: NL:7700/mm³; Hb:15,7 g/dl; PLT: 200000/mm³; Gli:89mg/dl; ALT/AST: 49/27U/l; BUN: 31 mg/dl; CREA: 0,9 mg/dl. TC abdominalã: formaţiune tumoralã gigantã cu polul superior subhepatic, dezvoltatã retrocolic în ambele flancuri ce coboarã pãnã în pelvis comprimând vezica urinarã, sigmoidul şi rectul superior. (fig.1)
Urografia intravenoasã aratã: secreţie şi excreţie prezente bilateral; uşoarã stazã pielicã dreaptã; vezicã omogen opacifiatã.(fig. 2)
Dupã o pregãtire preoperatorie uzualã se intervine chirurgical sub anestezie generalã IOT prin laparotomie medianã supra şi subombilicalã şi se constatã prezenţa unei formaţiuni tumorale retroperitoneale solide gigante care modifica complet anatomia loco-regionalã: absenţa colonului drept în fosa şi flancul drept, acestea fiind împinse spre medial şi cranial de cãtre formaţiunea tumoralã. (3)
Dupã incizia peritoneului parietal posterior am constatat cã tumora era bine încapsulatã, dar disecţia sa a fost minuţioasã şi dificilã datoritã dezvoltãrii retrocolice drepte cu polul superior tumoral situat subhepatic, luând în cap vasele spermatice drepte, comprimând ureterul drept, întinzându-se retromezenteric la stânga liniei mediane pânã în vecinãtatea ureterului stâng şi a colonului descendent şi coborând pânã în pelvis comprimând sigmoidul şi rectul, cu un plan de clivaj evident faţã de duodenul II, pediculul mezenteric superior, colonul drept, rinichiul şi ureterul drept, vena cavã inferioarã, aorta şi vasele iliace. Deşi capsula tumoralã prezenta aderenţe laxe la ţesutul retroperitoneal şi a existat un plan de clivaj faţã de viscerele de vecinãtate, dimensiunile impresionante ale tumorii a fãcut dificilã luxarea în plagã a acesteia. (fig. 4)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Nu am practicat biopsie tumoralã extemporanee, deoarece aspectul macroscopic de tumorã adipoasã încapsulatã cu plan de clivaj faţã de viscerele adiacente sugerau aspectul de bengnitate. Dupã decolarea coloparietalã dreaptã şi rabatarea spre median a colonului drept se constatã prezenţa unui apendice fixat retrocecal. Nu am constatat prezenţa unui pedicul hrãnitor propriu-zis, ci doar fine vase dispuse pericapsular în ţesutul lax retroperitoneal.S-a disecat tumora de structurile adiacente, s-au secţionat vasele spermatice drepte, s-a excizat tumora şi s-a practicat apendicectomie. Evoluţia postoperatorie a fost simplã cu externare a 7-a zi postoperator.
Examenul macroscopic al piesei de rezecţie: formaţiune tumoralã cu diametrul de 40/35 cm de culoare galbenã, cântãrind 14 kg, pe secţiune cu zonã centralã de culoare albã. (fig. 5, fig. 6)
Pe secţiunile histologice s-a constatat prezenţa celulelor adipoase tipice cu aspect matur, dispuse compact, rare septuri fibroase, zone de necrozã şi lipogranulom, fãrã semne de malignitate. Diagnosticul histopatologic a fost de lipom. (fig. 7)

Figura 5
Figura 6
Figura 7

Discuţii
Lipoamele retroperitoneale sunt un grup heterogen de tumori mezenchimale. De regulã sunt voluminoase şi cel mai frecvent ocupã spaţiul retroperitoneal, perineal şi pelvic. Statistic, ca incidenţã, tumorile retroperitoneale reprezintã o patologie relativ rarã, sub 0,2% din totalitatea tumorilor. (1)
Dpdv histopatologic aceste tumori sunt clasificate convenţional ca lipoame, fibrolipoame, angiolipoame, lipom cu celule fusiforme şi lipomul pleiomorf.(2) În localizarea retroperitonealã, aceste tumori cel mai frecvent au origine renalã şi sunt clasificate angiolipoame. (3)
Simptomatologia tumorilor retroperitoneale este întru totul nespecificã. Durerea abdominalã şi existenţa unei mase palpabile abdominale sunt cele mai comune simptome ale acestei patologii. Datoritã localizãrii, tumorile retroperitoneale evolueazã lent, fãrã sã determine suferinţã clinicã majorã, astfel încât ajung la dimensiuni gigante şi devin simptomatice prin fenomene compresive la nivelul organelor vecine.(4) Aceastã caracteristicã a fost observatã şi la pacientul prezentat, la care tumora a avut dimensiuni impresionante 40/35cm, cântãrind 14 kg.
De multe ori, durerea îmbracã aspectul tipic patologiei organului implicat în masa tumoralã, datoritã invaziei sau compresiei tumorale. Astfel, se poate întâlni durerea cu aspect de colicã renalã în cazul afectãrii ureterului sau în cazul dislocãrii unui rinichi cu modificarea sistemului pielo-caliceal. Colica renalã este în astfel de cazuri un diagnostic înşelãtor, deoarece în lipsa unor investigaţii amãnunţite, poate fi tratatã ca o simplã uropatie. (5)
Similarã cu durerea de tip renal se poate intilni durerea de tip digestiv, cu aspecte de durere gastricã, colecisticã, apendicularã sau intestinalã. Fie cã se manifestã cu caracter permanent sau de tip colicativ, cã sunt corelate cu aportul alimentar sau nu, aceasta durere este explicatã de compresiunea organelor respective sau de prinderea plexurilor nervoase din regiunea interesatã şi este de obicei rebelã la tratamentul obişnuit. În cazul prezentat, compresia colonului drept de cãtre formaţiunea tumoralã gigantã explicã agravarea unei afecţiuni cronice preexistente – sindromul de colon iritabil (care, probabil, reprezintã simptomatologia de debut a tumorii retroperitoneale).
Devenite indispensabile, investigaţiile imagistice folosite în diagnosticul tumorilor retroperitoneale sunt ecografia, urografia intravenoasã, tomografia computerizatã, rezonanţa magneticã nuclearã, PET/CT. În cazuri selecţionate se pot folosi şi alte investigaţii mai mult sau mai putin invazive, ca de exemplu arteriografia sau cavografia.
Ecografia abdominalã poate sã aducã sau nu informaţii legate de prezenţa unei formaţiuni tumorale retroperitoneale. În cazul prezentat echografia abdominalã nu a putut decela prezenţa mesei tumorale retroperitoneale, datoritã distensiei colice importante. Avantajul ei este acela cã este la îndemâna oricãrui cabinet medical modern, este uşor de efectuat, nu este radiantã, este repetabilã şi poate ghida practicianul cãtre un diagnostic, cel puţin în stadiul iniţial. Utilizarea tehnicii Doppler poate sugera prin existenţa unei vascularizaţii reduse la nivel tumoral diagnosticul de lipom, în comparaţie cu liposarcomul. (6)
Urografia intravenoasã este o investigaţie extrem de utilã în cazul tumorilor retroperitoneale voluminoase ce comprimã sau invadeazã cãile urinare şi/sau rinichiul. Poate evidenţia fie o hidronefrozã prin compresie extrinsecã tumoralã a cãilor urinare sau poate arãta un rinichi mut urografic prin invazie tumoralã a pediculului renal.
Examenele CT, MRI şi PET/CT cu referire la spaţiul retroperitoneal sunt, pentru actuala etapã a cunoaşterii, investigaţii imagistice considerate drept definitorii. Pot arãta mãrimea, conţinutul, raporturile şi invazia tumoralã. (7) Pot aprecia, în anumite cazuri, tipul histologic tumoral (angiomiolipom) sau pot indica posibilitatea sau imposibilitatea unei exereze tumorale cu intenţie de radicalitate. În cazul lipoamelor aspectul tomografic este caracterizat de prezenţa unei tumori bine delimitate, voluminoase, cu plan de clivaj faţã de organele vecine, hipodense, septatã – aspect întâlnit şi la cazul prezentat. Aceste caracteristici ale aspectului tomografic sunt mai puţin evidente în cazul liposarcoamelor, care au o densitate mai mare, cu septuri fine şi noduli de densitate crescutã diseminaţi.
În unele cazuri din literaturã s-a utilizat pentru precizarea preoperatorie a tipului histopatologic puncţia biopsie percutanã, dar aceastã atitudine rãmâne controversatã datoritã posibilitãţii de diseminare de-a lungul traiectului de puncţie în cazul tumorilor retroperitoneale maligne. 8) Deoarece nu am putut prin metodele imagistice exclude posibilitatea unei tumori maligne, având în vedere dimensiunile gigante ale tumorii, nu am practicat la cazul prezentat biopsie percutanã preoperatorie, iar intraoperator nu am practicat biosie tumoralã cu examen histopatologic extemporaneu deoarece aspectul încapsulat ţi existenţa planului de clivaj sugerau histologie benignã (oricum atitudinea chiurgicalã era univocã).
Examenul PET/CT este foarte util în detectarea şi tratarea recidivelor tumorale dupã un act operator cu intenţie de radicalitate şi poate oferi un tratament chirurgical încã înainte ca tumora sã fie clinic manifestã.
Tratamentul lipoamelor retroperitoneale este eminamente chirurgical şi constã în excizia în totalitate a formaţiunii tumorale. (12) Prezenţa capsulei şi a planului de clivaj nu exclude întotdeauna etiologia malignã a tumorii dar, în cazul prezentat, dat fiind volumul important al tumorii, şansele de a surprinde o zonã de degenerare malignã pe piesa de biopsie pentru examen histopatologic extemporaneu erau foarte mici.
Volumul tumorii poate face extrem de dificila disecţia de viscerele vecine, chiar în prezenţa unui plan de clivaj. În cazul prezentat, abordul posterior a ridicat reale probleme, datorita rapoartelor cu ureterul drept, vasele iliace, pediculul mezenteric superior.
Diagnosticul diferenţial histopatologic al lipomului cu liposarcomul poate fi dificil, mai ales în cazul tumorilor cu malignitate joasã (grd 1), cele denumite lipoma-like (10).
Lipoamele sunt alcãtuite din celule adipoase mature,
dispuse compact, uneori compartimentate de septuri de colagen, fãrã activitate mitoticã. În cazul liposarcoamelor bine diferenţiate, celulele adipoase au dimensiuni variate, nuclei hipercromatici, unici sau multipli si citoplasma eozinofilã, cu vacuole. Mitozele sunt prezente de obicei în leziunile nediferenţiate, în 25% din cazuri sunt prezente necroza şi histiocitele multinucleate. (10)
În cazul tumorilor retroperitoneale cu aspect lipomatos, rezecţia tumoralã radicalã este necesarã pentru prevenirea recidivelor locoregionale în cazul în care examenul histo-patologic relevã prezenţa unui liposarcom. (11)

Concluzii
Localizarea lipoamelor în spaţiul retroperitoneal face ca evoluţia sã fie îndelungatã, tumorile ajungând la dimensiuni impresionante, iar diagnosticul şi exereza chirurgicalã a acestora sã punã reale probleme chirurgului.

Bibliografie
1. Forte, F., Maturo, G., Catania, A., Sorrenti, S., Gemma, D., Foti, N., Vanni, B., Virgili, G., Vespasiani, G., De Antoni, E. - Retroperitoneal lipoma. Unusual presentation with detrusor instability. Minerva Urol. Nefrol., 2002, 54:131.
2. Rosenberg, A.E. - Skeletal system and soft tissue tumors. În “Robbins Pathologic Basis of Disease” sub redacţia R.S. Cotran, V. Kumar and S.L. Robbins (4th ed), JB Lippincott (Philadelphia), 1994, pag. 1213–1273.
3. Cavazza, A., Giunta, A., Pedrazzoli, C., Putrino, I., Serra, L., De Marco, L., Gardini, G. - Extrarenal retroperitoneal angiomyolipoma: description of a case and review of the literature. Pathologica, 2001, 91:44.
4. Zhang, S.Z., Yue, X.H., Liu, X.M., Lo, S.L., Wang, X.Z. - Giant retroperitoneal pleomorphic lipoma. Am. J. Surg. Pathol., 1987, 11:557.
5. Bratu, O., Madan, V., Rusu, F., Ilie, C., Mischianu, D., Barla, R., Hoara, P., Constantinoiu, S. - The management of primitive retroperitoneal tumors - problems of clinical, imagistic diagnosis, and treatment. Journal of Medicine and Life, Ed. Universitara Carol Davila, 2008.
6. Susini, T., Taddei, G., Massi, D., Massi, G. - Giant pelvic retroperitoneal liposarcoma. Obstet. Gynecol., 2000, 95:1002.
7. Eresué, J., Philippe, J.C., Casenave, P., Laurent, F., Grenier, N., Simon, J.M., Drouillard, J., Tavernier, J. - La tomodensitométrie des lipomes et liposarcomes abdomi-naux de l'adulte. A propos de 9 cas. J. Radiol., 1984, 65:145.
8. Lopes-Filho, G.J., Carvalho, S.M.T., Scalabrini, M., Ricca, A.B., Sato, N.Y. - Lipossarcomas abdominais. Rev. Assoc. Med. Bras., 1995, 41:219.
9. Shouzhu, Z., Xinhua, Y., Xumin, L., Shulian, L., Xianzhi, W. - Giant retroperitoneal pleomorphic lipoma. Am. J. Surg. Pathol., 1987, 11:557.
10. Lucas, D.R., Nascimento, A.G., Sanjay, B.K., Rock, M.G. - Well-differentiated liposarcoma. The Mayo Clinic experience with 58 cases. Am. J. Clin. Pathol., 1994, 102:677.
11. Carlos Augusto Real MartinezI, Rogério Tadeu PalmaII, Jaques Waisberg III - Giant retroperitoneal lipoma: a case report Arq. Gastroenterol. (São Paulo), 2003, 40:251.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020