Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Chisturile hidatice hepatice rupte în arborele biliar: experienta a 17 ani
C. Tomus, C. Iancu, F. Pop, N. Al. Hajjar, C. Puia, D. Munteanu, O. Bãlã, F. Graur, L. Furcea, L. Vlad (Chirurgia, 104 (4): 409-413)

Introducere
Principalele complicaţii ale bolii hidatice sunt reprezentate de infecţia chisturilor sau ruptura acestora (în arborele biliar, peritoneu sau alte organe) (1). Complicaţiile apar în aproximativ o treime din cazuri (2).
Chisturile hidatice hepatice (CHH) cresc în dimensiuni (aprox. 1 – 30 mm/an), comprimã parenchimul hepatic şi determinã atrofie si fibrozã. La nivelul zonei de contact chist-duct biliar poate apare o comunicare bilio-chisticã. Ruptura CHH în arborele biliar este cea mai frecventã complicaţie fiind prezentã între 5- 25 % din cazuri (2, 3). Aceastã comunicare poate fi largã având dimensiuni mai mari care permit pasajul elementelor hidatice în cãile biliare sau poate fi minimã (fisurare), fãrã migrarea elementelor hidatice în arborele biliar, manifestandu-se clinic doar prin semne alergice minore (urticarie, eozinofilie, etc) (4).
Diagnosticul precoce este în majoritatea cazurilor omis pânã la apariţia icterului, angiocolitei sau abceselor hepatice (5). Când apare septicemia mortalitatea depãşeşte 50%.
Lucrarea este un studiu retrospectiv ce analizeazã experienţa Clinicii Chirurgie III în tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic (CHH) rupt în cãile biliare pe o perioadã de 17 ani.

Material şi metodã
În Clinica Chirurgie III, în perioada 1990-2006 au fost internaţi şi supuşi intervenţiei chirurgicale 366 de pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic. 81 dintre aceştia (22,13%) au prezentat CHH rupte în cãile biliare: 52 (64,2%) prezentau fisurã biliarã, iar 29 (35,8% ) aveau rupturã largã.
Ruptura largã este definitã drept comunicare bilio-chisticã de dimensiuni suficiente pentru a permite pasajul elementelor hidatice în cãile biliare. Chisturile hidatice hepatice (CHH) fisurate în arborele biliar se caracterizeazã prin prezenţa bilei la nivelul chistului fãrã existenţa unei comunicãri de dimensiuni care sã asigure migrarea materialului hidatic în cãile biliare (6).
Orice biliragie pe tubul de dren mai mare decât 75 ml/24 de ore şi care a durat mai mult de 3 zile a fost consideratã fistulã biliarã.
Ecografia abdominalã s-a efectuat la toţi pacienţii. În funcţie de aspectele ecografice obţinute, chisturile hepatice au fost clasificate în 5 categorii (clasificarea Gharbi): tipul I = colecţie lichidianã purã; tipul II = colecţie lichidianã conţinând membrane flotante datoritã decolãrii endochistului de pe perichist; tipul III = chist cu vezicule fiice; tipul IV= formaţiune heterogenã sub forma unei mase amorfe; tipul V= chist calcifiat (cu con de umbrã posterior) (7).
Explorarea intraoperatorie a cãii biliare principale s-a efectuat în urmãtoarele condiţii: a) prezenţa elementelor hidatice sau a litiazei la nivelul cãilor biliare decelate prin ecografie preoperatorie; b) cale biliarã principalã dilatatã (> 1,5 cm) decelatã ecografic preoperator sau intraoperator; c) comunicare bilio-chisticã largã ( > 1 cm); d) prezenţa icterului la internare. Explorarea intra-operatorie a cãilor biliare s-a efcctuat prin coledocotomie longitudinalã cu extragerea elementelor hidatice, explorare instrumentalã (cu sonda Benique) şi s-a încheiat prin lavaj cu ser fiziologic sub presiune.
Dintre cei 81 de pacienţi, 46 (56,8%) au fost bãrbaţi, iar 35 (43,2%) femei, cu vârste cuprinse între 17 şi 73 de ani şi cu o medie de vârstã de 44,5 ani.
La internare pacienţii prezentau unul sau mai multe dintre urmãtoarele semne şi simptome: dureri în hipocondrul drept (96,3%), sindrom dispeptic biliar (71,6%), icter (28,4%), febrã şi frison (27,1%). Hepatomegalia (34%) şi durere la palparea profundã la nivelul hipocondrului drept au fost cele mai frecvente semne decelate la examenul obiectiv.
Pentru închiderea comunicãrii bilio-chistice (acolo unde a fost nevoie) s-a folosit material neresorbabil.
S-a urmãrit morbiditatea (în special apariţia fistulelor biliare postoperatorii), mortalitatea şi durata de spitalizare pentru fiecare procedeu operator folosit atât în cazul rupturii oculte cât şi pentru ruptura francã în cãile biliare.

Rezultate
Dintre cei 81 de pacienţi operaţi cu CHH rupt în cãile biliare, la 57 (70,4%) leziunile au fost localizate la nivelul ficatul drept (segmentele V-VIII dupã segmentaţia lui Counaid), în 10 cazuri (12,3%) la nivelul ficatul stâng şi 14 cazuri (17,3%) atât la nivelul ficatului stâng cât şi în cel drept. La 68 de cazuri (83,9%), CHH au fost unice, iar în 13 cazuri (16,1%) acestea au fost multiple (numãrul chisturilor variind între 2 şi 9). Toate cazurile cu leziuni multiple aveau un singur CHH rupt în cãile biliare cu excepţia cazului ce prezenta la internare 9 CHH dintre care 3 erau rupte în cãile biliare.
Din punct de vedere al dimensiunilor, 12 CHH (14,8%) au avut sub 5 cm în diametru, 54 (66,7%) au avut între 5 – 10 cm diametru, iar restul de 15 (18,5%) au avut diametrul mai mare de 10 cm. Un numãr de 5 pacienţi prezentau CH abdominale extrahepatice (splenice sau peritoneale) şi 4 cazuri aveau antecedente de hidatidozã hepaticã.
Dintre cele 81 de CHH rupte în cãile biliare, 17 (21%) au fost tipul IV, 31 (38,2 %) tipul III, 16 (19,8%) tipul II şi 17 (21%) tipul I (dupã clasificarea Gharbi, preoperatorie).
Pentru abordul acestor leziuni s-a folosit incizia medianã xifo-ombilicalã în 49 de cazuri (60,5%), cea subcostalã dreaptã în 27 de cazuri (33,33%) şi în 5 cazuri cea bi-subcostalã (6,17%). În 28 de cazuri (34,6%) litiaza vezicularã asociatã bolii hidatice a impus colecistectomia.
Pentru prevenirea însãmânţãrii hidatice intraperitoneale s-au folosit meşe îmbibate cu formol 2% în 31 de cazuri sau ser hiperton 20% în 50 de cazuri. Inactivarea parazitului s-a realizat prin injectarea în cavitatea chisticã de ser hiperton 20 % dupã care s-a aşteptat 5 minute înainte de aspirarea conţinutului chistic.
Dintre cei 81 de pacienţi care prezentat CHH rupte în cãile biliare: 52 (64,2%) prezentau fisurã biliarã, iar 29 (35,8%) aveau rupturã largã. Procedeele operatorii folosite precum şi morbiditatea postoperatorie înregistratã sunt prezentate în tabelul 1 pentru pacienţii cu fisurã biliarã, respectiv în tabelul 2 pentru cei cu rupturã largã.
Dintre cele 13 cazuri de fistulã biliarã postoperatorie dezvoltate de pacienţii ce prezentau la internare fisurã biliarã, 10 s-au închis spontan (între 6 şi 85 de zile). La restul de 3 cazuri s-a efectuat ERCP cu sfincterotomie endoscopicã care a închis fistula doar în 2 cazuri; în celãlalt caz a fost necesarã efectuarea perichistojejunostomiei pe ansã în Y a la Roux. Colecţiile pleurale şi cele subdiafragmatice au fost de dimensiuni mici şi au fost tratate conservator.
Dintre cele 15 cazuri de fistulã biliarã postoperatorie dezvoltate de pacienţii ce prezentau la internare rupturã largã în cãile biliare, 13 s-au închis spontan (între 28 şi 70 de zile); la restul de 2 cazuri s-a efectuat ERCP cu sfincterotomie endoscopicã care a închis fistula în ambele situaţii. Cazurile ce au dezvoltat tromboflebitã profundã au fost transferate în secţia de terapie intensivã unde s-a instituit tratament cu heparinã cu greutate molecularã micã, antialgice şi repaus la pat. S-a reintervenit chirurgical în 2 cazuri: pentru un ulcer acut de stress perforat (interventie în urgenţã) respectiv pentru suturã secundarã la unul dintre cele douã cazuri ce s-au complicat cu supuraţia plãgii.
S-au înregistrat 2 cazuri de deces postoperator (2,4%). Primul caz a fost al unui pacient de sex masculin de 48 de ani cu un CHH localizat la nivelul ficatului drept (segmente VII-VIII) ce prezenta rupturã francã în cãile biliare cu angiocolitã şi colecistitã acutã parahidaticã. S-a intervenit chirurgical şi s-a practicat perichistectomie parţialã Lagrot cu drenajul extern al cavitãţii restante, colecistectomie, coledocotomie cu explorarea CBP şi drenaj Kehr; ulterior pacientul a dezvoltat o fistulã biliarã cu debit mare şi stare septicã. Pentru închiderea fistulei biliare s-a tentat o perichisto-jejunostomie pe ansã în Y a la Roux transmezo-colic, dar ansa ascensionatã s-a necrozat; s-a reintervenit, s-a rezecat ansa, s-a închis comunicarea bilio-chisticã şi s-a capitonat cavitatea restantã cu epiplon. Pacientul a dezvoltat apoi un ulcer acut de stress, perforat cu peritonitã generalizatã pentru care s-a reintervenit chirurgical; pacientul decedând prin septicemie şi insuficienţã multiplã de organ. Al doilea caz a fost al unui bãrbat de 67 de ani cu un CHH localizat la nivelul ficatului stâng (segmentul IV) ce prezenta rupturã francã în cãile biliare cu angiocolitã şi pancreatitã acutã secundarã, ce a decedat a 5- a zi postoperator prin trombembolie pulmonarã.
Durata medie de spitalizare postoperatorie pentru întreg lotul studiat a fost de 20 de zile cu limite cuprinse între 5 şi 85 de zile, fiind mai mare pentru pacienţii cu rupturã largã comparativ cu cei ce prezentau fisurare biliarã ( 24,5 zile vs. 15,7 zile).

Discuţii
Ruptura CHH în arborele biliar este cea mai frecventã complicaţie a hidatidozei hepatice (8) şi poate apãrea sub douã forme: fisurare în 10% – 37% din cazuri sau rupturã largã ce apare cu o frecvenţã cuprinsã între 3 – 17% (6, 9). Rezultatele obţinute de noi sunt în concordanţã cu datele din literaturã: 14,2 % dintre toţi pacienţii cu CHH operaţi în clinicã prezentau fisurã biliarã, iar 8% aveau rupturã largã. Diagnosticul în timp util şi tratamentul prococe în cazul acestor pacienţi este obligatoriu pentru reducerea mortalitãţii (10). Ruptura biliarã largã poate determina icter mecanic, angiocolitã, abcese hepatice, septicemie cu o mortalitate de 50 % (11). Adesea colecistita sau pancreatita acutã (12, 13, 14) sunt determinate de materialul hidatic migrat în cãile biliare la fel cum ciroza biliarã (15) poate fi o complicaţie apãrutã tardiv. Deşi fisura biliarã este silenţioasã clinic, cu complicaţii relativ puţine, nu trebuie uitat faptul cã oricând ea se poate transforma într-o rupturã largã.
Ecografia preoperatorie sau examenul CT pot sugera ruptura largã a CHH în cãile biliare în majoritatea cazurilor (16). Mesut A şi colab. (6) gãseşte cã ecografia preoperatorie are o sensibilitate de 66,6 % şi o specificitate de 100 % în diagnosticul CHH cu rupturã largã în cãile biliare. Similar, în studiul nostru, ecografia a permis diagnosticul rupturii largi cu o sensibilitate de 58,7 % şi o specificitate de 100%. Ecografia intraoperatorie este o investigaţie rapidã şi sigurã ce pune în evidenţã comunicarea bilio-chisticã şi relaţia chistului cu elementele vasculare permiţând astfel un diagnostic complet şi un tratament adecvat (17). Comunicarea bilio-chisticã poate fi de asemenea evidenţiatã prin ERCP care este superioarã ecografiei sau examenului CT şi permite totodatã asocierea unor gesturi terapeutice (extragerea materialului hidatic şi sfincterotomia) (18). ERCP preoperator nu a fost efectuat pe lotul nostru la nici un caz.
Cea mai frecventã complicaţie apãrutã dupã tratamentul chirurgical al CHH rupte în arborele biliar este fistula biliarã (19) care apare cu o frecvenţã cuprinsã între 16% - 28% (20, 21). Datele obţinute de noi sunt uşor mai mari comparativ cu datele din literaturã, lucru explicabil prin rigurozitatea criterilor folosite în definirea fistulelor biliare şi prin prezenţa aproape exclusivã a procedeelor chirurgicale conservative ca şi metode de tratament chirurgical. Astfel Setfal A şi colab. (22) raporteazã o frecvenţã a fistulelor biliare postoperatorii de 25 % în condiţiile în care ponderea procedeelor conservative este de 63,6 %. Noi raportãm o frecvenţã a fistulelor biliare postoperatorii de 34,5 % în condiţiile în care ponderea procedeelor conservative este de 95 %. Pãtraşcu şi colab. raporteazã o incidenţã a fistulelor biliare postoperatorii de 41% pe care o explicã prin localizarea CHH în segmentele centrale şi în lobul drept hepatic acolo unde se gãsesc, potrivit literaturii, 60 % dintre CHH cu fistulã biliarã (23). O astfel de fistulã bilio-chisticã evidenţiatã prin colangiografie efectuatã pe tubul Kehr poate fi observatã în Fig. 1.

Figura 1

Balik şi colab. (24) într-un review asupra a 304 cazuri afirmã cã toate fistulele biliare postoperatorii s-au închis spontan între 2- 4 luni. Vagioanos şi colab. (25) observã cã 7 dintre cele 12 fistule biliare se închid spontan în maximun 38 de zile. Shaleen şi colab. (26) observã cã 11 din 14 fistule se închid spontan între 11 şi 84 zile de la intervenţia chirurgicalã. Rezultatele studiului actual sunt în conformitate cu datele din literaturã, 23 dintre cele 28 de fistule biliare s-au închis spontan dupã 8 – 85 de zile.
În general este acceptatã ideea conform cãreia ERCP cu sfincterotomie endoscopicã pe 14-15 mm joacã un rol important în închiderea fistulelor biliare postoperatorii prin reducerea presiunii din cãile biliare (18,27,28), lucru observat şi de noi cu o singurã excepţie când pentru închiderea fistulei biliare a fost necesarã efectuarea unei derivaţii interne.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 2,4 % în concordanţã cu datele din literaturã care o cifreazã între 0 – 10 % (15).
Inactivarea parazitului s-a efectuat cu ser hiperton 20 % deşi existã studii în literaturã care demonstreazã prezenţa complicaţiilor imediate (hipernatriemie) sau tardive (colangitã sclerozantã) consecutive folosirii acestui agent scolicid (29). Controalele postoperatorii efectuate la 6 şi 12 luni postoperator nu au decelat prezenţa acestor complicaţii, lucru confirmat şi de alte studii (4, 19).
Durata medie de spitalizare postoperatorie pentru întreg lotul studiat a fost de 20 de zile cu limite cuprinse între 5 şi 85 de zile, comparabilã cu majoritatea studiilor publicate în literaturã (4, 26).

Concluzii
Apariţia fistulelor biliare dupã tratamentul chirurgical conservator (care lasã pe loc cavitatea chisticã restantã) al CHH rupte în arborele biliar nu este un fenomen izolat indiferent de tipul comunicãrii (rupturã largã sau fisurã biliarã). Sutura comunicãrii bilio-chistice nu înlãturã riscul apariţei fistulelor biliare postoperatorii; în aceste situaţii drenajul intern poate fi considerat o soluţie alternativã fiind însoţit de o morbiditate scãzutã.

Bibliografie
1. MILICEVIC, M. - Hydatid cyst. În “Surgery of liver and biliary tract”, sub redacţia lui Blumgart L.H., Ed. Churchill Livingstone Inc. (London) 1994, pag. 1121-1150.
2. PAKSOZ, M., KARAHASANOGLU, T., CARKMAN, S. - Rupture of the hydatid disease of the liver into the biliary tracts. Dig. Surg., 1998, 15:25.
3. ERGUNEZ, S., TORTUM, O., TASPINAR, A.H., ERTEM, M., GAYIOGLU, E. - Les kystes hydatiques compliques du foie. J. Chir., 1991, 45:584.
4. MESUT, A., NURI, A., YUMUS, N. - Intrabiliary rupture of a hepatic hydatid cyst. Arch. Surg., 2001, 136:1249.
5. WHO INTERNATIONAL WORKING GROUP ON ECHINOCOCCOSIS - Guideline for treatement of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull World Health Org., 1996, 74:231.
6. HANKINS, J.R., - Management of complicated hepatic hydatid cyst. Ann. surg., 1963, 158:1020.
7. GHARBI, H.A., HASSIME, W., BRAUNER, M.W., DUPUCH, K. - Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology, 1981, 139:459.
8. VIGNOTE, M.L., MINO, G., de la MATA, M., de DIOS, J.F., GOMEZ, J.F. - Endoscopic sfincterotomy in hepatic hydatid disease open to the biliary tree. Br. J. Surg., 1990, 77:30.
9. BECKER, K., FRIELING, T., SALEH, A., HAUSSINGER, D. – Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the biliary tract. J. Hepatol., 1997, 26:1408.
10. STAMATOKOS, M., KONTZOGLOU, K., TSAKNAKI, S., SARGETI, C., IANNESCU, R., SAFIOLEAS, C., SAFIOLEAS, M. - Intrahepatic bile duct rupture of hydatid cyst: a severe complication for the patient. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:257.
11. LEWALL, D.B., MC CORKELL, S.J. - Rupture of echinococcal cysts : diagnosis, clasification and clinical implication. AJR and Roentgenol., 1986, 146:391.
12. ZEYTUNLU, M., COKER, A., YUZER, Y. - Hydatid acute pancreatitis. Turk J. Gastroenterol., 2004, 15:229.
13. KHALIL, S.A., SMITH, B.M., MAC LEAN, J.D. - Acute cholecystitis and cholangitis caused by echinococcosis granulosus. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:805.
14. GHIDRIN, G., MISIN , I., GUTU, E., GÃGÃUZ, I., DANCI, A., VOZIAN, M., ZASTAVNITCHI, GH. - Erupere intrabiliarã a chistului hidatic hepatic complicatã cu pancreatitã acutã. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:429.
15. TACYILDIZ, I., ALDEMIR, M., ABAN, N., KELES, C. - Diagnosis and surgical treatment of intrabiliary ruptured hydatid disease of the liver. S Afr. J. Surg., 2004, 42:43.
16. BEDIRLI, A., SAKRAK, O., SOYUER, E.M., KEKREK, M., INCE, O. - Surgical menagement of spontaneous intrabiliary rupture of hydatid liver cyst. Surg. Today, 2002, 32:594.
17. BOTEA, F., SÂRBU, V., DIMA, S., IUSUF, T., UNC, O., TOLDIŞAN, D., PASÃRE, R. - Rolul ecografiei intraoperatorii în diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:593.
18. SÃFTOIU, A., GHEOANEA, D.I., GEORGESCU, I. – Rezolvarea fistulelor biliare externe prin colangiografie endoscopica retrogradã cu sfincterotomie şi/sau stentare. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:281.
19. HAMAMCI, E.O., BESIM, H., SONISIK, M., KORKMAZ, A. - Occult intrabiliary rupture of hydatid cysts in the liver. World J. Surg., 2005, 29:224.
20. GONZALES, E.M., SELAS, P.R., MARTINEZ, B., PASCUAL, M.H. - Results of surgical treatment of hepatic hydatidosis: curent therapeutic modification. World J. Surg., 1991, 15:254.
21. YILDIRGAN, M.I., BASOGLU, M., ATAMANALP, S.S. - Intrabiliary rupture in liver hydatid cysts: results of 20 years’ experience. Acta Chir. Belg., 2003, 103:621.
22. SETTAF, A., BARGACH, S., AGHYADI, R., LAHLOU, M.K., OUDGHIRI, M. - Treatment of cystobiliary fistula of hydatid cyst of the liver. Apropos of 33 cases. Indian Journal of Gastroenterology, 2004, 23:76.
23. PãTRAŞCU, TR., DORAN, H., BREZEAN, I., MARIN, I., CATRINA, E., VÎLCU, MIHAELA, MIHALACHE, O. – Managementul fistulelor biliare în chirurgia chistului hidatic hepatic. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:531.
24. BALIK, A.A., BASOGLU, M., CELEBI, F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch. Surg., 1999, 134:166.
25. VAGIOANOS, C., ANDROULAKIS, J.A. - Capsectomy and drainage in hepatic hydatidosis. Dig. Surg., 1997, 14:241.
26. SHALEEN, A., SHALEEM, S.S., ASHOK, K., RAJAN, S., KUMAR, K.V. - Bile leaks fallowing surgery for hepatic hydatid disease. Indian J of Gastroenterol., 2005, 24:55.
27. DUMAS, R., GAL, P.L., HASTIER, P. - The rol of endos-copic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy, 1999, 31:242.
28. RODRIGUEZ, A.N., SANCHEZ, A.L., ALGUACIL, L.V., FUGAROLAS, G.M. - Effectivenes of endoscopic sphincterotomy in complicated hepatic hydatid disease. Gastrointest. Endosc., 1998, 48:593.
29. BELGHITI, J., BENHAMOU, J., HOURZ, S., GRENIER, P., HUGUIER, M., FEKETE, F. - Caustic sclerosing cholangitis. Arch. Surg., 1986, 121:1162.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021