Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Recidiva tumoralã localã dupã chirurgia conservatoare si rezectia abdominoperinealã în cancerul rectal
M. Muresan, S. Bancu, T. Bara, L. Bancu, M. Turcu, S. Muresan (Chirurgia, 104 (4): 415-418)

Introducere
Cancerul colorectal reprezintã una dintre cele mai frecvente localizãri ale bolii neoplazice, constituind a doua cauzã de deces prin neoplazii. Din totalul bolnavilor cu neoplasm colo-rectal, 45% prezintã localizare a bolii la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene şi la nivelul rectului (1). Prin termenul de recidivã definim recurenţa localã a aceluiaş tip anatomopatologic de cancer ca cel iniţial descoperit la nivelul tumorii primare, limitate la rect, pelvis sau organele adiacente, ele putând fi anastomotice sau în patul fostei tumori şi în limfonodulii pelvini (3).
În literature de specialitate recidivele locale sunt citate în 18-20% din cazuri, în primele 18 luni postoperator (2). Acestea sunt favorizate de mai mulţi factori: vârsta avansatã a pacienţilor, stadiul avansat al tumorii, tipul anatomopatologic al tumorii, cancere de rect complicate (ocluzie, perforaţie), tehnica chirurgicalã (manipularea tumoralã intempestivã), dehiscenţa anastomoticã (4).

Material şi Metodã
Studiul se bazeazã pe analiza retrospectivã a tuturor cazurilor operate pentru cancer rectal recidivate local în Clinica Chirurgie II Tg. Mureş din ultimii 5 ani (2003-2007).
Parametrii urmãriţi au fost vârsta, sexul, localizarea tumorii, tipul anatomopatologic, tratamentul chirurgical, intervalul de timp diagnostic primar - recidivã. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe date clinice, paraclinice imagistice şi examen histopatologic din piesa operatorie. Toate aceste date au fost coroborate cu documentaţia existentã (proprie a bolnavului sau date furnizate de programul Hospital Manager pentru cazurile operate în clinicile chirurgicale I şi II) care atestã o intervenţie chirurgicalã pentru neoplasm rectal.

Rezultate
Din datele obţinute, se constatã un numãr total de 34 de recidive tumorale locale dupã neoplasm rectal operat. Deşi reprezintã loturi paralele de bolnavi, în aceeaşi perioadã s-a intervenit chirurgical la 275 de bolnavi cu neoplasm rectal. Din 34 de cazuri 21 au fost tratate chirurgical în Clinica Chirurgie II, iar 13 au fost operate în alte servicii chirurgicale.
Repartiţia cazurilor pe sexe indicã o preponderenţã a recidivelor la bãrbaţi, fapt explicat în primul rând prin incidenţa mai crescutã a tumorii primare rectale la sexul masculin.Vârsta medie a fost de 63 de ani.
Tipul anatomopatologic dominant a fost adenocarcinomul moderat diferenţiat, existând şi forme rare de tumori maligne recidivate (Tabelul 1). Din punct de vedere al stadializãrii majoritatea bolnavilor au fost diagnosticaţi în stadiul IIb cu tumorã primarã ce depãşeşte muscularã.
Radioterapia preoperatorie a fost efectuatã la 32% dintre bolnavi, iar cea postoperatorie a fost recomandatã la toţi pacienţii.
Majoritatea recidivelor s-au înregistrat la 2 ani de la intervenţia iniţialã, existând şi recidive precoce, la 4 luni (adenocarcinom nediferenţiat), dar şi tardive, la 7 ani. (Fig. 1)
Principalele tipuri de intervenţii chirurgicale atât pentru tumora primarã cât şi cele adresate recidivelor sunt prezentate în fig. 2.
Analizând datele statistice prezentate constatãm prezenţa anumitor factori de risc pentru apariţia recidivelor în cancerul colorectal. Astfel, intervalul de vârstã 60-70 de ani (media 64 ani) s-a dovedit a fi cel mai susceptibil pentru apariţia recidivelor.
Formele anatomopatologice cel mai frecvent întâlnite au fost adenocarcinoamele moderat diferenţiate. Constatãm de asemenea predilecţia formelor agresive (cc. cu celule clare, adenocarcinom nediferenţiat) pentru vârste mai tinere.
În ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale am constatat prezenţa recidivelor locale perineale dupã amputaţie rectalã pe cale abdominoperinealã (Op. Milles) într-o proporţie comparabilã cu recidivele anastomotice şi în micul bazin dupã intervenţiile chirurgicale conservatoare (Op. Dixon, Op. Chiricuţã, Op. Parks). Cele mai multe recidive diseminate şi intraabdominal au fost dupã operaţia Hartmann I, datoritã caracterului de intervenţie chirurgicalã de urgenţã cu complicaţiile acompaniatoare care au favorizat diseminarea.

Figura 1
Figura 2

Discuţii
Chirurgia cancerului rectal, supusã în ultimii unor importante clarificãri în ceea ce priveşte tratamentul multimodal, continuã sã ridice discuţii legate de diagnosticul precoce, aplicarea unor protocoale terapeutice cu referire în special la radioterapia şi/sau chimioterapia preoperatorie, îmbunãtãţirea tehnicilor de rezecţie, cu precãdere excizia totalã a mezorectului,problema tratamentului local şi a exerezelor pelvine lãrgite în cancerele avansate (3). În trecut cancerele rectale distale au fost tratate prin amputaţie abdomino-perinealã, dar în ultimul timp tactica operatorie a fost modificatã efectuându-se rezecţie anterioarã de rect ce nu necesitã o stomie permanentã. Vechiul concept cã limita de rezecţie trebuie sã fie la cel puţin 5 cm de marginea macroscopicã a tumorii a fost discreditat. Numai dacã tumora este slab diferenţiatã, rezecţia se va efectua la 2 cm de marginea macroscopicã a tumorii, întrucât rareori diseminarea intramuralã se extinde pe câţiva milimetri, iar diseminarea limfaticã este rarã (4,5). Aceastã modificare de abordare, fãrã a compromite principiile oncologice, a fost realizatã şi în Clinica Chirurgie II, numãrul amputaţiilor de rect fiind în scãdere în intervalul 2000-2005. Excizia totalã a mezorectului constituie la ora actualã tehnica de referinţã pentru cancerul de rect, singura în mãsurã sã asigure margini radiare de rezecţie şi sã scadã semnificativ procentul de recidive locale la mai puţin de 10% (6-9). Prezenţa recidivelor intraabdominale disseminate, mai frecvente dupã operaţiile conservatorii, faţã de amputaţia rectalã pe cale abdomino-perinealã s-ar datora micrometastazelor ganglionare locoregionale şi nu reducerii distanţei margine de rezecţie - tumorã. Acest fapt este relevant de prezenţa diseminãrilor mai ales la distanţã comparative cu numãrul redus al recidivelor locale. Prezenţa recidivelor perineale dupã amputaţie rectalã poate fi un factor cauzat de o tehnicã defectuoasã la prima intervenţie cu îndepãrtarea deficitarã a mezorectului sau manipularea brutalã a tumorii în cadrul disecţiei, dar în acelaşi timp poate fi şi rezultatul invaziei tumorale în organelle de vecinãtate sau în limfo-noduluii pelvini.
Multiple trialuri randomizate efectuate în ultimii ani au evidenţiat cã radioterapia preoperatorie poate reduce rata recidivei locale de la 27% la 11% şi îmbunãtãţeşte supravieţuirea pe termen îndelungat de la 48% la 58% (10). În cadrul studiului nostru, recidivele au fost mai frecvente la bolnavii fãrã radioterapie postoperatorie.Radioterapia preoperatorie nu a modificat semnificativ prezenţa recidivelor, pânã în prezent.
Grading-ul tumoral este un alt factor determinant al recurenţei bolii neoplazice. Supravieţuirea la distanţã cunoaşte variaţii substanţiale în funcţie de agresivitatea tumorii primare. În cazul nostru recidivele precoce au fost dupã carcinoamele cu cellule in inel cu pecete şi cele nediferenţiate, iar cele tardive dupã adenocarcinoamele bine diferenţiate.
Grupa de vârstã 60-70 de ani a fost predilectã pentru recurenţa bolii dar reprezintã în acelaşi timp şi intervalul de incidenţã maximã a bolii primare (3).
Tumorile cu evoluţie favorabilã sunt cele în stadiile TI, II, N0, M0. Invazia muscularei şi exprimarea tumorii la nivelul seroasei scade semnificativ prognosticul la distanţã. Majoritatea cazurilor prezentate în studiul nostru au fost tumori care invadau organele vecine (vezica urinarã, prostatã, vezicule seminale, vagin).
Amputaţiile rectale, s-au efectuat la bolnavi cu neoplasme în stadii mai avansate şi în cazurile de cancer anorectal, acestea din urmã având o evoluţie extreme de agresivã. Operaţiile Hartmann s-au efectuat atât în cazurile avansate de cancer rectal cât şi în urgenţã datoritã nepregãtirii colonului.

Concluzii
1. Procedeele chirurgicale conservatoare şi ultraconservatoare nu sunt urmate de o ratã de recidive mai mare decât dupã amputaţia rectalã.
2. Forma anatomopatologicã cea mai frecvent întâlnitã a fost adenocarcinomul moderat diferenţiat. Formele nediferenţiate au avut predilecţie pentru vârste mai tinere fiind extreme de agresive.
3. Utilizarea radioterapiei pre şi postoperatorii în combinaţie cu tehnicile chirurgicale descries mai sus, determinã o scãdere importantã a ratei recidivei locale.

Bibliografie
1. Lawes, D., Boulos, P.B. - Advances in management of rectal cancer. J. R. Soc. Med., 2002, 95:587.
2. Andronescu, P.D. - Tumorile rectale benigne şi maligne. în “Tratat de patologie chirurgicalã”, vol. II, sub redacţia lui Angelescu N., Editura Medicalã (Bucureşti) 2003, pag. 1722-1726.
3. Vâlcea, I.D., Vasile, I., Paşalega, M., Calotã, F. - Cancerul de rect - probleme de diagnostic şi de tratament. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:25.
4. Pollett, W.G., Nicholls, R.J. - The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann. Surg., 1983, 198:159.
5. Williams, N.S., Dixon, M.F., Johnston, D. - Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients’ survival. Br. J. Surg., 1983, 70:150.
6. De Calan, L., Bourlier, P. - Therapeutic choices for cancer of the rectum: discussion and update of the consensus conference. J. Chir. (Paris), 1998, 135:51.
7. Kapiteijn, E., Marijnen, CAM, Nagtegall, I.D., Putter, H., Steup, W.H., Wiggers, T. - Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for respectable cancer. N. Engl. J. Med., 2001, 345:638.
8. Tiennan, T.V., Lipshutz, G.S., Gibbs, V.C., Norton, J.A. - Total mezenteric excision in the treatment of rectal carcinoma. Surg. Oncol., 2002, 10:171.
9. Hainsworth, P.J., Egan, M.J., Cunliffe, W.J. -Evaluation of a policy of total mesorectal excision for rectal and rectosigmoid cancers. Br. J. Surg., 1997, 84:652.
10. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N. Engl. J. Med., 1997, 336:980.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021