Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Evisceratiile postoperatorii: factori de risc si corelatii clinice
O. Mazilu, D. Grigoras, S. Cnejevici, C-tin Dabelea, H. Prundeanu, D. Stef, A. Istodor, R. Timar (Chirurgia, 104 (4): 419-423)
Introducere
Evisceraţiile postoperatorii complete (totale) se definesc ca şi protruzii ale viscerelor abdominale, consecinţã a dehiscenţei tuturor planurilor abdominale suturate dupã laparatomie. Aceastã complicaţie este o prezenţã constantã în serviciile de chirurgie, în special de urgenţã, cu o semnificativã creştere a duratei de spitalizare, precum şi a costurilor acesteia.
În ciuda progreselor realizate de chirurgia ultimelor decenii, progrese concretizate în utilizarea unor fire de suturã inerte biologic, antibioterapie eficientã şi metode de hemostazã performante, evisceraţiile reprezintã şi astãzi o problemã asociatã unei incidenţe de 0,25 – 1,5%, şi cu o mortalitate între 9 şi 44% (1) în serviciile de chirurgie.
În literatura de specialitate existã în acest moment numeroase lucrãri pe aceastã temã, marea majoritate axate pe identificarea factorilor de risc implicaţi în determinismul acestei complicaţii.
În acest sens, se considerã cã evisceraţia este rezultatul unui complex de factori, locali dar şi sistemici, cei mai frecvent citaţi în literaturã fiind vârsta pacienţilor peste 65 de ani, sexul masculin, infecţiile intraabdominale sau de plagã, chirurgia de urgenţã, sindromul de compartiment abdominal, neoplaziile, fistulele digestive, ocluziile intestinale, hipo-proteinemia sau prezenţa ascitei. În plus, diabetul zaharat, sindroamele anemice, alcoolismul, afecţiunile cardiace sau pulmonare sunt considerate a fi de asemenea factori de risc în apariţia evisceraţiilor (2,3,4,5,6,7).
Diferite asocieri a factorilor menţionaţi includ pacientul în grupã de risc crescut în ceea ce priveşte aceastã complicaţie, cu o menţiune specialã în cazul infecţiilor intraabdominale, de regulã asociate chirurgiei de urgenţã şi infecţiilor de plagã (2).
Evisceraţiile apar astfel ca şi o cauzã obişnuitã de reintervenţie imediatã (8), gravitatea lor fãcând necesarã o corectã evaluare preoperatorie a pacientului în ceea ce priveşte acest risc.

Pacienţi şi Metodã
în intervalul ianuarie 1992 – martie 2009, în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal de Urgenţã au fost înregistrate 29 de cazuri de evisceraţie completã, raportat la un numãr de 15.353 de intervenţii abdominale (0,17%) efectuate de echipele de chirurgie generalã.
În analizã au fost incluse doar cazurile de evisceraţie completã, evisceraţiile incomplete (blocate) fiind excluse din acest studiu.
Cazurile au fost analizate retrospectiv din punct de vedere al factorilor de risc prezentaţi în literatura de specialitate, dar şi din punct de vedere al modalitãţii de rezolvare, a morbiditãţii şi mortalitãţii consecutive.
Astfel, în 19 situaţii pacienţii au fost de sex masculin, iar în 10 cazuri evisceraţia a survenit la femei.
Vârsta medie a fost de 65 de ani, cu un interval cuprins între 29 şi 78 de ani.
Din punct de vedere al patologiei iniţiale, datele statistice au relevat urmãtoarele tipuri de afecţiuni:
- neoplasm colic: 5 cazuri;
- neoplasm gastric: 2 cazuri; (Fig. 1, 2)
- colecistitã acutã litiazicã: 2 cazuri;
- apendicitã acutã perforatã: 2 cazuri;
- traumatisme abdominale: 2 cazuri;
- eventraţie încarceratã: 2 cazuri;
- ocluzie intestinalã pe bridã aderenţialã: 2 cazuri;
- hernie inghinalã ştrangulatã: 1 caz;
- neoplasm rectal: 1 caz;
- diverticulitã sigmoidianã perforatã: 2 cazuri; (Fig. 3)
- ulcer gastric perforat: 1 caz;
- ulcer duodenal hemoragic: 1 caz;
- neoplasm pancreatic: 1 caz;
- colecistitã cronicã litiazicã: 1 caz;
- pancreatitã acutã: 1 caz;
- evisceraţie (recidivã): 2 cazuri;
- sarcinã extrauterinã ruptã: 1 caz.
Figura 1
Figura 2
Figura 3

În ceea ce priveşte factorii de risc citaţi în literaturã, în cazuistica noastrã s-au regãsit urmãtoarele date:
- chirurgia de urgenţã: 24 cazuri;
- infecţiile de plagã: 22 de cazuri;
- vârsta peste 65 de ani: 17 cazuri;
- hipoalbuminemia (< 6g %): 16 cazuri;
- anemia: 14 cazuri;
- obezitatea: 10 cazuri;
- neoplaziile: 9 cazuri;
- etilism cronic: 6 cazuri;
- diabet zaharat: 6 cazuri;
- fistulele digestive: 4 cazuri;
- icterul: 3 cazuri;
- consumul de steroizi: 2 cazuri.
Din analiza datelor prezentate a reieşit cã în statistica noastrã s-au dovedit a fi implicaţi cu precãdere ca factori de risc chirurgia de urgenţã (82,7 %) şi infecţiile de plagã (75,8%), acestea din urmã fiind de regulã justificate ca urmare a unor infecţii intraabdominale severe.
Deşi nu am înregistrat obiectiv la nici un pacient un sindrom de hiperpresiune abdmoninalã, în 4 cazuri au fost prezente şi alterãri ale statusului psihic (2 cazuri de delirium tremens şi 2 cazuri de psihozã postoperatorie), toate cu agitaţie marcatã şi cu rãspuns dificil la medicaţia specificã, episoadele de agitaţie fiind asociate evident şi cu o creştere a presiunii intraabdominale.
În ceea ce priveşte asocierea factorilor de risc, în studiul nostru a fost inâlnitã asocierea mai multor factori de risc, dupã cum urmeazã:
- 3 factori de risc: 4 cazuri;
- 4 factori de risc: 8 cazuri;
- 5 factori de risc: 11 cazuri;
- 6 factori de risc: 4 cazuri;
- 7 factori de risc: 2 caz.
Datele prezentate relevã astfel asocierea de fiecare datã a mai multor factori de risc (cel puţin 3), ceea ce ridicã necesitatea unei corecte evaluãri în preoperator, în special la pacientul aflat în urgenţã, neoplazic sau cu peritonitã severã.
În acest sens meritã prezentate succint câteva cazuri din statistica serviciului nostru:
a. Pacient de 48 de ani, cu etilism cronic şi hipo-proteinemie, care se interneazã în urgenţã pentru o gangrenã ischemicã de membru inferior drept, escarã sacratã şi hemoragie digestivã superioarã, asociat cu un consum de aspirinã pe parcursul a aproximativ 3 sãptãmîni. Dupã prealabila amputaţie de coapsã, pacientul a necesitat şi o rezecţie gastricã tip Hoffmeister-Finsterer pentru un ulcer duodenal hemoragic, intervenţie soldatã cu o fistulã duodenalã cu debit mare, care însã se opreşte sub tratament la ziua 19 şi asociat o infecţie de plagã operatorie abdominalã, cu evisceraţie completa la ziua a 22-a postoperator. Reintervenţia a vizat refacerea peretelui abdominal cu plasã de substituţie, cu evitarea sindromului de compartiment, dar evoluţia a fost nefavorabilã, cu reluarea fistulei digestive şi deces la a 12-a zi postreintervenţie.
b. Pacientã de 28 de ani, operatã în urgenţã cu peritonitã acutã secundarã generalizatã şi stare toxico-septicã, consecinţã a unei apendicite acute gangrenoase perforate incorect diagnosticatã anterior. În evoluţia post-operatorie, pacienta a dezvoltat o infecţie severã de plagã, cu evisceraţie liberã la ziua a 8-a postoperator, care a necesitat o reintervenţie imediatã. Postreinter-venţie, pacienta prezintã în ziua a 2-a o hemoragie digestivã superioarã prin ulcer de stres, care insã a rãspuns la medicaţia hemostaticã şi antiulceroasã, cu externare la ziua a 22-a de la prima intervenţie.
c. Pacient de 74 de ani, operat în urgenţã pentru o peritonitã acutã generalizatã, consecinţã a unui ulcer duodenal perforat. Asociat, pacientul prezintã obezitate, diabet zaharat şi etilism cronic. Dupã o perioadã de evolţie aparent favorabilã, la ziua a 10-a, cu firele de suturã a plãgii suprimate, pacientul prezintã o evisceraţie liberã, aparent dupã un efort la defecaţie. Se reintervine în urgenţã şi se sutureazã aponevroza cu fir metalic, asociat cu fire totale ce încarcã toate straturile peretelui abdominal, dar o noua evisceraţie totalã are loc la ziua a 9-a postreintervenţie. Se practicã o nouã refacere a peretelui abdominal cu fire metalice, cu o evoluţie lent favorabilã şi externare la ziua a 37 de la prima intervenţie.

Figura 4

În ceea ce priveşte procedeele operatorii folosite, în cazuistica analizatã am desprins urmãtoarele date:
- în 14 cazuri s-au utilizat firele totale pe inele de cauciuc, cu includerea în suturã a tuturor straturilor peretelui abdominal; (Fig. 4)
- în 12 cazuri s-a realizat sutura aponevrozei parietale şi asociat fire totale pe inele de cauciuc; în 2 din aceste cazuri materialul utilizat a fost reprezentat de firele metalice;
- 3 cazuri au fost rezolvate prin utilizarea unei plase de substituţie, pentru evitarea sindromului de compartiment abdominal.
De fiecare datã, reintervenţia s-a efectuat în urgenţã imediatã şi a vizat repunerea cît mai puţin traumaticã a viscerelor în cavitatea peritonealã, toaleta acesteia cu ser fiziologic în care în prealabil s-a dizolvat antibiotic, disecţia minim traumaticã a aderenţelor postoperatorii formate şi plasarea epiplonului cât mai etalat posibil, astfel încât acesta sã se interpunã între viscerele abdominale şi sutura parietalã. La nivel parietal, intervenţia a vizat de fiecare datã excizia cât mai completã a ţesuturilor aponevrotice cu gangrenã, sfaceluri şi infecţie, sutura urmãrindu-se a fi efectuatã în plin ţesut sãnãtos şi cu evitarea formãrii acelei “corzi” de fir la nivel intraperitoneal, consecinţã a unei încãrcãri incorecte în suturã a straturilor parietale abdominale.
Complicaţiile postoperatorii au fost relativ frecvente (55,17%), cele mai importante fiind:
- supuraţie de plagã: 8 cazuri;
- bronhopneumonie: 5 cazuri;
- hemoragie digestivã superioarã: 1 caz;
- evisceraţie (recidivã): 2 cazuri, dintre care unul cu douã recidive;
- reapariţia unei fistule duodenale: 1 caz.
Nu am înregistrat complicaţii de tipul ocluziei mecano-inflamatorii sau sindromului de compartiment abdominal.
Intervalul liber cuprins între interveţia iniţialã şi momentul evisceraţiei a fost în medie de 9 zile, cu valori cuprinse între 3 zile şi 22 de zile faţã de momentul operator iniţial.
Media zilelor de spitalizare a fost de 29 de zile, cu un interval cuprins între 15 şi 47 de zile.
Mortalitatea a fost de 5 cazuri, respectiv 17,24%, cifrã aflatã în concordanţã cu datele din literaturã (1).

Discuţii
Evisceraţiile postoperatorii au reprezentat în statistica noastrã o complicaţie relativ rarã, fiind întâlnite cu o frecvenţã de 0,15% raportat la numãrul intervenţiilor chirurgicale din serviciul nostru.
Datele înregistrate au relevat cã ea a apãrut ca o complicaţie chirurgicalã majorã, ce a necesitat o reintervenţie imediatã în toate situaţiile, fiind de regulã apanajul unor pacienţi peste 65 de ani, aflaţi în condiţii de chirurgie de urgenţã şi cu un procedeu chirurgical de amploare.
Pacienţii bãrbaţi au fost într-o proporţie de aproximativ 2 la 1, comparativ cu pacienţii de sex feminin, aspect aflat în perfectã concordanţã cu datele din literaturã, dar care nu poate fi justificat de date obiective nici în lucrarea noastrã. Sexul apare astfel ca un puternic factor de risc independent, necontrolabil chirurgical dar important în evaluarea fiecãrui pacient în parte.
Infecţiile de plagã au apãrut în lucrarea noastrã ca fiind cel mai semnificativ factor de risc, alãturi de chirurgia de urgenţã. Apariţia infecţiei de plagã a fost de cele mai multe ori justificatã de infecţiile intraabdominale severe, dar suplimentar pot fi incriminate şi defecte de hemostazã, contaminarea intra-operatorie, drenaje endoperitoneale cu tub exteriorizat prin plaga operatorie sau suprainfectarea unor seroame. Culturile microbiene din plagã au relevat de regulã S. Aureus sau E. Colli, uneori fiind decelate şi culturi polimicrobiene.
În ceea ce priveşte asocierea factorilor de risc, în cazuistica analizatã a apãrut evidentã aceastã constatare, fiecare caz analizat prezentând minim 3 factori de risc asociaţi. Mai mult, asocierea a 5 sau mai mulţi factori poate fi consideratã de risc foarte crescut în evaluarea potenţialului de evisceraţie post-operatorie.
În studiul nostru nu a apãrut relevant ca factor de risc tipul inciziei, deşi în marea majoritate a situaţiilor a fost vorba de o incizie medianã.
Deşi nu apar ca şi factori de risc în literaturã, în studiul nostru au fost prezente 4 situaţii în care pacienţii au dezvoltat în postoperator, anterior evisceraţie, alterãri ale statusului psihic, cu agitaţie marcatã, posibil factor de risc prin creşterea presiunii intraabdominale.
Studiul nostru a arãtat o incidenţã relativ redusã a acestei complicaţii (0,15%), aspect în concordanţã cu datele din literaturã. Astfel, pentru comparaţie, van Gelden publicã o ratã de 0,6% evisceraţii raportat la un numãr de 2488 de intervenţii (9), Schwartz raporteazã un procentaj de 0,42% (10), în timp ce Poole citeazã aceastã complicaţie cu o incidenţã de 0,25 pânã la 1,5%.
Complicaţiile postevisceraţie au apãrut cu o incidenţã de 55,17%, în timp ce mortalitatea a fost de 17,24%, aspecte ce justificã pe deplin importanţa acestei complicaţii (1,11,12,13).
Fãrã a fi cert documentatã, şi în opinia noastrã interpoziţia epiploicã la nivelul suturii parietale musculoaponevrotice poate fi o soluţie tehnicã de protejare a viscerelor, în special în condiţiile unei complicaţii infecţioase severe de plagã operatorie. Cu toate acestea, mobilitatea omentului şi peristaltica intestinalã nu realizezã întotdeauna acest deziderat tehnic (14).

Concluzii
1. Evisceraţiile totale postoperatorii reprezintã complicaţii chirurgicale grave, care necesitã obişnuit reintervenţia în urgenţã imediatã.
2. Pacientul cu evisceraţie apare astfel ca un pacient aflat într-o stare gravã, ţinând cont de complicaţia chirurgicalã prezentatã, posibilitatea coexistenţei unor alte complicaţii chirurgicale (fistulã digestivã, ocluzie mecano-inflamatorie, stare septicã etc), evoluţia postoperatorie fiind grevatã de frecventa apariţie a unor noi complicaţii postreintervenţie.
3. Mortalitatea şi morbiditatea ridicate pe care pacientul cu evisceraţie le prezintã, precum şi creşterea semnificativã a costurilor şi a zilelor de spitalizare, fac ca aceastã problemã sã necesite o atenţie corespunzãtoare, cu o analizã a riscului fiecãrui caz în parte. Prin urmare, utilizarea firelor totale antievisceraţie, hemostaza îngrijitã, lavajul abundent al cavitãţii peritoneale dar şi al plãgii operatorii apar ca şi mãsuri de rutinã la fiecare caz chirurgical, şi cu precãdere la pacienţii cu risc crescut de evisceraţie postoperatorie.

Bibliografie
1. Poole, G.V. - Mechanical factors in abdominal wound closure. The prevention of fascial dehiscence. Surgery, 1995, 97:631.
2. Graham, D.J., Stevenson, J.T., McHenry, C.R. - The association of intra-abdominal infection and abdominal wound dehiscence. Am. Surg., 1998, 64:660.
3. Rodriguez-Hermosa, J.I., Codina-Cazador, A., Ruiz-Feliu, B., ROIE, J., GIRONèS, J., PUJADAS, M., POMT, J., ALDEGUER, X., ACERO, D. - Risk factors for acute abdominal dehiscence after laparotomy in adults. Cir. Esp., 2005, 77:280.
4. Khan, M.N., Naqvi, A.H., Irshal, K., chaudhary, a.r. - Frequency and risk factors of abdominal wound dehiscence. J. Coll. Physicians Surg. Pak, 2004, 14:355.
5. Pavlidis, T.E., Galatinos, I.N., Papaziogas, B.T., charalabos, m., atmatzidis, k.s., papaziogas. t.b. - Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminating factors. Eur. J. Surg., 2001, 167:351.
6. Makela, J.T., Kiviniemi, H., Juvonen, T., laitimem, s. - Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. Am. J. Surg., 1995, 170:387.
7. Rodriguez – Hermosa, Ruiz–Feliu, B., Roig –Garcia, J., girones-vila, j., plamellas-gime, p., ortumo-muro, p., codima-cazADOR, A. - Hepatic evisceration after cholecystectomy in a superobese patient. Obesity Surgery, 2008, 18:1653.
8. Gurlyik, G. - Factors affecting disruption of surgical abdominal incisions in early postoperative period. Ulus Travma Derq., 2001, 7:96.
9. van Gelden, D. - One hundred years of abdominal wound dehiscence and nothing has changed. Hernia, 2000, 4:302.
10. Schwartz, R., Schumacher, A. - Postoperative evisceration. Zentralbl Gynakol, 1991, 113:493.
11. Ciurea, M. - Patologia chirurgicalã a peretelui abdominal. în “Tratat de Patologie Chirurgicalã” sub redacţia Angelescu N., Editura “Carol Davilla” (Bucureşti) 2003, pag. 1303-1321.
12. Sabãu, D., Dumitra, Anca, Lupuţiu, Corina - Eventraţia abdominalã. în “Tratat de Chirurgie”, sub redacţia Popescu I, Vol VIII, Editura Academiei Române (Bucureşti) 2009, pag. 926-931.
13. Ghelase, F., Georgescu, I., Ghelase, S.t. M., bãleanu, n., cioarã, fl., georgescu, e., trãilã, h., silosi, c. - Complicaţiile septice postoperatorii în apendicita acutã. Probleme diagnostice şi tratament. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:43.
14. Mates, I.N. - Substituţia cu meşã intraperitonealã în defectele eventrale voluminoase. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:677.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021