Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tendinte actuale în actinomicoza abdominalã
D. Andronic, C. Lupascu, E. Târcoveanu, St. Georgescu, C. Neacsu, D. Ferariu, F. Crumpei (Chirurgia, 104 (4): 439-446)

Introducere
Actinomicoza este o infecţie cronicã supurativã determinatã de bacterii din genul Actinomyces. Primul caz de actinomicozã abdominalã a fost descris de William Bradshaw în 1846: tumorã inflamatorie abcedatã la nivelul fosei iliace drepte la un pacient de sex masculin (1). Dupã 31 de ani, în 1877, Bollinger a descris pentru prima datã genul Actinomyces pe baza culturilor din leziunile mandibulare ale bovinelor (2), iar în anul urmãtor Israel a obţinut culturi asemãnãtoare din leziuni mandibulare umane (3). Natura exactã a acestor microorganisme a fost disputatã pentru multã vreme, aspectul microscopic al coloniilor fiind responsabil de confuzia acestora cu fungii. Genul Actinomyces cuprinde un grup divers filogenetic de bacili facultativ anaerobi sau microaerofili, non-sporulaţi, imobili, care in vivo pot avea aspect aparent ramificat (confuzie cu fungii). Standardul actual de clasificare a bacteriilor este secvenţializarea genicã (4,5), iar pe aceastã bazã datele asupra noi specii continuã sã aparã. În cadrul genului Actinomyces sunt cel puţin 39 de specii descrise pânã în octombrie 2008 (6). Dintre acestea, cea mai frecvent întâlnitã în patologia umanã este A. israelii; rare cazuri sunt determinate de A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus sau A. meyeri.

Material şi metodã
Pe baza unui studiu retrospectiv nerandomizat, prezentãm experienţa Clinicii I-a Chirurgicale Iaşi în diagnosticarea şi tratarea actinomicozei intra-abdominale.

Rezultate
Primul caz de actinomicozã intra-abdominalã în Clinica I Chirurgie Iaşi a fost înregistrat în 1968 şi publicat în 1974 (7). Timp de 35 ani, între 1968-2003 au fost diagnosticate în total doar 3 cazuri de actinomicozã intra-abdominalã, toate ileo-cecale (7,8). Într-un interval de doar 4 ani, în perioada 2004–2008, numãrul cazurilor înregistrate a crescut cu încã 5 cazuri de actinomicozã abdominalã, dintre care 4 cazuri asociate cu dispozitive intrauterine (DIU) şi 1 caz asociat cu litiazã restantã intraperitoneal dupã colecistectomie laparos-copicã. Vom prezenta pe scurt cele 5 cazuri din intervalul 2004-2008; cazurile din perioada 1968-2003 au fost raportate anterior (7,8).
Cazul 1
Pacienta M.M. în vârstã de 43 ani (F.O. 33857/2005), bucãtãreasã, nuligestã, nuliparã, purtãtoare de DIU de 9 ani, s-a prezentat pentru scãdere ponderalã 7 kg în 2 luni, dureri în mezogastru şi hipogastru, inapetenţã, fatigabilitate. Pacienta relateazã automedicaţie cu Ciprofloxacin şi Oxacilinã timp de 4 sãptãmâni (neregulat), opritã cu 14 zile înainte de internare. Examenul clinic a evidenţiat un abdomen mãrit de volum şi dureros în etajul subombilical, leucoree, col uterin închis, bombare dureroasã a fundurilor de sac vaginal posterior şi laterale. La internare era afebrilã, leucocite = 22.900/mm³, trombocite = 641.000/mm³, test imunologic de sarcinã (TIS) şi uroculturã negative, frotiu cito-bacteriologic (FCB) de tip inflamator. Ecografia (Fig. 1) a evidenţiat la nivelul hipogastrului o formaţiune voluminoasã (183/142 mm) neomogenã – lichidianã cu aer în interior, care pe unele secţiuni pãrea sã comunice cu o altã formaţiune de 83/44 mm cu caractere similare şi care venea în contact cu uterul şi ovarul drept. Am intervenit prin laparotomie medianã subombilicalã şi am gãsit un abces de mari dimensiuni, sub presiune din care s-au evacuat 2 litri de puroi inodor. Peretele abcesului a fost rezecat parţial, iar cavitatea restantã drenatã (Fig. 2). Examenul bacteriologic a depistat Actinomyces israelii, iar examenul anatomo-patologic a identificat aspectul caracteristic al coloniilor de Actinomyces (Fig. 3). Postoperator s-a îndepãrtat DIU, s-au administrat Penicilinã 20 mil UI/zi timp de 14 zile, urmate de Amoxicilinã p.o. 1g/zi 60 zile. Evoluţia a fost simplã.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Cazul 2
Pacienta A.L. în vârstã de 18 ani (F.O. 45213/2005), chelneriţã, întrerupere de sarcinã la 15 ani urmatã de montare de DIU s-a prezentat pentru dureri abdominale în etajul subombilical, leucoree abundentã, dispareunie, tulburãri de ciclu menstrual. La internare, pacienta era subfebrilã (37,5 - 37,8°C), iar examenul genital a evidenţiat col uterin cartilaginos, cu orificiul extern închis în fantã transversalã, leucoree abundentã cu aspect candidozic, corp uterin blocat într-un bloc pelvin voluminos ce cuprinde şi anexa stângã. TIS a fost negativ, leucocite = 24.100/mm³, trombocite = 785.000/ mm³, urocultura a fost negativã. Examenul ecografic (Fig. 4) a evidenţiat în fosa iliacã stângã formaţiune chisticã cu conţinut eterogen de 51/57 mm. S-a îndepãrtat DIU (culturi negative) şi s-a instituit tratament cu Cefotaxim, Gentamicinã, Metronidazol timp de 7 zile, dar sdr. inflamator clinic şi paraclinic a persistat. Am intervenit laparos-copic şi am constatat (Fig. 5) inflamaţie a peritoneului pelvin, cu trompa stângã transformatã chistic şi bloc inflamator perianexial stâng. S-a practicat salpingectomie stângã (Fig. 6). Examenul bacteriologic nu a reuşit sã identifice microorganismul (culturi negative), dar examenul anatomo-patologic a evidenţiat aspectul caracteristic al coloniilor de Actinomyces. Evoluţie imediat postoperatorie a fost favorabilã, iar la externare s-a recomandat tratament cu Penicilina p.o. pe termen lung. Din pãcate, pacienta a pãrãsit ţara dupã 3 luni şi a fost pierdutã din evidenţã.

Figura 4
Figura 5
Figura 6A
Figura 6B

Cazul 3
Pacienta C.E. în vârstã de 46 ani (F.O. 2473/2008), casnicã, ajutor social, 8 sarcini, 5 naşteri, 3 avorturi, DIU de 15 ani, s-a prezentat pentru dureri în etajul abdominal inferior, predominant în fosa iliacã stângã, meno-metroragii, polakiurie, febrã (38°C). Examenul genital a evidenţiat col uterin cartilaginos, cu orificiul parţial deschis, leucoree redusã cu aspect candidozic, corp uterin parte a unui bloc pelvin voluminos ce cuprinde şi anexa stângã. La internare, leucocite = 18.200/mm³, trombocite = 450.000/mm³, TIS şi uroculturã negative, FCB moderat inflamator. Examenul ecografic a depistat în flancul şi fosa iliacã stângã o formaţiune hipo- ecogenã, neomogenã, de 146/75 mm, la 15 mm subcutanat, fãrã semnal Doppler în interior – obs. abces pericolic (fig. 7). Intraoperator s-a constatat un plastron dens constituit din marele epiplon, colonul descendent, sigmoid şi cec, anse ileale, uter şi anexa stângã, aderent la peretele antero-lateral al abdomenului. Dupã disecţie dificilã, am rezecat un fragment de mare epiplon şi am evacuat aproximativ 300 ml. puroi fluid, fãrã miros; drenaj. Frotiul din puroi: rari bacili gram pozitivi filamentoşi şi ramificaţi (Actinomyces sp.);
rezultatul la culturi: Actinomyces israelii. Postoperator s-a îndepãrtat DIU şi s-a administrat Penicilinã 20 mil UI/zi 60 zile. Evoluţia marcatã de reducerea progresivã a drenajului (de la 300 ml în primele 24 ore) şi reducerea progresivã a dimensiunilor ecografice ale colecţiei lichidiene din fosa iliacã stângã. Dupã 60 zile am reintervenit şi am gãsit aderenţe laxe, reduse, o colecţie seroasã în fosa iliacã stângã şi hidrosalpinx stâng, pentru care am practicat salpingectomie. Examenul anatomo-patologic a evidenţiat prezenţa de colonii de Actinomyces în lumenul tubar (fig. 8). Frotiul şi culturile au fost negative. S-a continuat cu Amoxicilinã 1g/zi 60 zile, cu evoluţie simplã.

Figura 7
Figura 8

Cazul 4
Pacienta C.A. în vârstã de 39 ani (F.O. 55528/2008), operator ghişeu E.ON Moldova, 2 sarcini, 1 naştere, 1 avort, DIU de 9 ani, s-a prezentat pentru dureri în fosa iliacã stângã cu iradiere în întreg etajul subombilical, greţuri, vãrsãturi, febrã 38°C. Examenul clinic a constatat durere intensã şi apãrare muscularã în etajul subombilical, bombare dureroasã a fundurilor de sac vaginale, leucoree inodorã. La internare: leucocite = 20.840/mm³, TIS negativ, ecografia a evidenţiat uter fibromatos, cu dispozitiv intrauterin în poziţie corectã, parauterin stâng formaţiune de 56/32 mm, hipoecogenã, neomogenã (piosalpinx?), lichid liber în Douglas şi ambele fose iliace de 5-25 mm grosime. Am intervenit laparoscopic şi am constatat bloc inflamator acut format de trompa stângã transformatã chistic şi ovarul stâng, cu aderenţe laxe ale anselor ileale, buclei sigmoidiene şi uterului, precum şi o cantitate de aproximativ 250 ml. puroi fluid, inodor. Am realizat anexectomie stângã, evacuarea puroiului, lavaj, drenaj. Frotiul din puroi a evidenţiat foarte numeroase polimorfonucleare, dar nu şi florã bacterianã. Cu suspiciunea clinicã de actinomicozã, am însãmânţat intraoperator eşantioane de puroi pe medii de culturã pentru anaerobi şi aerobi (rezultat negativ), postoperator la 24 ore am prelevat eşantion din secreţia de pe tubul de dren (negativ), din fundul de sac vaginal (candida), de pe DIU pe care l-am extras (Actinomyces) şi din colul uterin dupã extragerea DIU (negativ). Pânã la obţinerea confirmãrii de actinomicozã, pacienta a primit pentru 4 zile tratament cu Ceftriaxonã şi Metronidazol, ulterior a fost trecutã pe Amoxicilinã per os, tratament menţinut 3 luni. Evoluţia postoperatorie a fost simplã. Examenul anatomo-patologic a evidenţiat atât în trompã, cât şi în ovar bogatã inflamaţie polimorfã cu abcedare, exudatul leucocitar incluzând colonii de Actinomyces PAS-pozitive.
Cazul 5
Pacienta H.G. în vârstã de 39 ani, (F.O. 15297/2007) consilier romi, 2 sarcini, 2 naşteri, apendicectomizatã la 11 ani, colecistectomizatã laparoscopic în urmã cu 2 ani, s-a prezentat pentru dureri episodice în fosa iliacã dreaptã şi hipogastru apãrute de aproximativ 12 luni şi care au crescut în intensitate în ultimele 3 sãptãmâni, devenind cvasipermanente. La internare, pacienta era afebrilã, leucocite = 17.400/mm³, trombocite = 528.000/mm³, TIS şi uroculturã negative; durere redusã la palparea în fosa iliacã dreaptã şi hipogastru; secreţie vaginalã seroasã, inodorã, col uterin în fantã transversalã, de consistenţã normalã, durere moderatã la mobilizarea uterului şi bombare elasticã, fluctuentã, a fundului de sac lateral drept şi posterior printr-o formaţiune de aprox. 10 cm, dureroasã la palparea bimanualã. Ecografia a obiectivat în fosa iliacã dreaptã şi spre hipogastru formaţiune hipoecogenã de 106/70 mm ce vine în contact cu pachetul vascular iliac drept şi deplaseazã uterul anterior şi spre stânga (fig. 9). Tomografia computerizatã (fig. 10) a arãtat formaţiune expansivã cu structurã mixtã, localizatã în fosa iliacã dreaptã, de 8/12/6 cm, care îşi creşte densitatea dupã administrarea substanţei de contrast exclusiv la nivelul componentei solide; leziunea era imprecis delimitatã, în contact cu anse de intestin subţire şi gros, cu peretele lateral drept al uterului şi anexa dreaptã; aspect îngroşat al fasciei perirectale; lichid cloazonat în Douglas cu grosime max. 3 cm. Am intervenit prin laparotomie şi am gãsit un abces de fosã iliacã dreaptã şi Douglas, cu puroi inodor, iar în peretele abcesului era încastrat un calcul biliar restant de la colecistectomia laparoscopicã din urmã cu 2 ani (fig. 11). Am evacuat abcesul, am extras calculul şi am drenat cavitatea. Culturile din puroi şi din secreţia vaginalã au fost negative, iar la examenul anatomo-patologic au fost evidenţiate microabcese ce prezentau central izolate colonii de Actinomyces israelii (fig. 12). Postoperator s-a administrat penicilinã 10 mil/zi timp de 30 zile, apoi amoxicilinã 1g /zi 6 luni. Evoluţie simplã, clinicã şi imagisticã.

Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12

Discuţii
Încã din 1949, Cope afirma despre actinomicoza abdominalã cã „nici o altã afecţiune nu este atât de frecvent greşit diagnosticatã de clinicieni cu experienţã” (9). Actinomyces sp. sunt indigene în flora cavitãţii bucale şi a tractului gastrointestinal; sunt responsabile de infecţii oportunistice când este lezatã bariera mucoasã. Leziunea mucoasei este urmatã de formarea unui abces cu perete gros, intens celularizat şi conţinut purulent cu „granule de sulf” şi asociere polimicrobianã frecventã. Evoluţia este lentã (sãptãmâni – ani) şi constã în extensie inflamatorie de contiguitate, fãrã limitã de organ – abcese multiple, fistule, intens proces desmoplastic, confuzie frecventã cu leziuni maligne sau afecţiuni inflamatorii cronice de alte etiologii (12-20).
Incidenţa exactã a actinomicozei este imposibil de evaluat cu precizie deoarece adesea nu este luatã în considerare ca posibil diagnostic, iar confirmarea sa este dificilã, ceea ce duce la o subevaluare a incidenţei reale. Caracteristicile microbiologice ale Actinomyces fac dificilã cultivarea sa, chiar şi în rarele situaţii în care suspiciunea existã deja; dintre cele 5 cazuri prezentate, doar la 2 cazuri a fost posibilã identificarea Actinomyces în culturile din puroi, iar la unul dintre cazuri a fost cultivat doar de la nivelul dispozitivului intrauterin extras. Aceste date sunt în concordanţã cu cele din literaturã, majoritatea cazurilor raportate bazându-se pe diagnostic anatomo-patologic şi nu bacteriologic (10,11). De asemenea, în experienţa noastrã includerea actinomicozei mai frecvent în diagnosticul diferenţial în ultima perioadã este parţial responsabilã de creşterea numãrului de cazuri de la 3 în 33 de ani la 5 în 4 ani.
În general, statisticile aratã cã la om, actinomicoza se prezintã sub trei forme clinice majore: cervico-facialã (peste 50% dintre cazuri), toracicã (15-20%), abdominalã (20%) şi restul alte localizãri. Actinomicoza abdominalã este în 65-75% dintre cazurile raportate în literaturã localizatã ileo-cecal, în 15% colicã, o proporţie variabilã şi în plinã expansiune genitalã femininã; au mai fost raportate localizãri ano-rectale (27 cazuri), hepatice (68 cazuri), biliare (18 cazuri), gastrice (20 cazuri), pancreatice (5 cazuri), pe intestinul subţire (2 cazuri) (1).
Experienţa noastrã aratã tendinţe semnificative în epidemiologia actinomicozei abdominale. În timp ce literatura menţioneazã o incidenţã a actinomicozei abdominale de trei ori mai mare la bãrbaţi decât la femei, noi am observat în primul interval un raport bãrbaţi:femei de 2:1, iar în ultimul interval pacienţii au fost exclusiv femei. Dacã în pânã de curând regiunea ileo-cecalã reprezenta localizarea cea mai frecventã (primele 3 cazuri din experienţa noastrã au confirmat acest lucru), în ultima perioadã asistãm la o creştere importantã a frecvenţei localizãrilor genitale, asociate cu prezenţa de lungã duratã a dispozitivelor intrauterine. Aceastã tendinţã a fost remarcatã în literatura internaţionalã (12-16), iar modificarea radicalã a politicii demografice din România în 1990 a creat condiţiile optime de manifestare şi la noi a acestei tendinţe.
Actinomicoza genitalã a fost descrisã doar în asociere cu DIU, iar rata de colonizare (1,6-44%) creşte cu durata de menţinere a DIU (media 8 ani), unii autori indicând o posibilã colonizare oral-genitalã (17). Încã nu existã un consens asupra atitudinii care trebuie adoptate în cazul prezenţei Actinomyces la nivelul aparatului genital feminin, fãrã consecinţe inflamatorii clinice: este o simplã colonizare (1) sau trebuie adoptate mãsuri agresive de îndepãrtare a DIU şi eradicare profilacticã a Actinomyces (14,15).
În literaturã au fost publicate 2 cazuri de litiazã restantã dupã colecistectomie laparoscopicã asociatã cu actinomicozã toraco-abdominalã (21), respectiv cu actinomicozã retroperitonealã (22). Cazul raportat de noi este, dupã cunoştinţa noastrã, primul caz de actinomicozã intraperitonealã asociat cu litiazã restantã dupã colecistectomie laparoscopicã.
Diagnosticul actinomicozei abdominale este dificil. Sindromul inflamator este cel mai adesea de intensitate moderatã, cu febrã redusã, alterare a stãrii generale, cu leucocitozã şi trombocitozã, asociate adesea cu un sindrom tumoral, cu interesare uneori de viscere multiple. Nu existã elemente patognomonice clinice, hematologice, biochimice, imagistice sau macroscopice intraoperatorii (1,23-25). Extensia la organele vecine este frecventã, în special cãtre vezica urinarã şi rectosigmoid, cu apariţia de fistule sau stenoze. Extensia retroperitonealã duce la abcese retroperitoneale, cu stenoze ureterale sau afectare neurologicã (24,26,27). Aceste aspecte clinice, imagistice şi intraoperatorii sunt sugestive pentru leziuni maligne. De multe ori, se intervine cu suspiciunea unei malignitãţi, ceea ce poate duce la rezecţii întinse, cu sacrificii importante de organ şi diagnostic tardiv, pe baza examenului anatomo-patologic.
Obţinerea preoperatorie, sub control imagistic, a unui eşantion de puroi poate permite uneori un diagnostic pre-operator; aceastã alternativã este limitatã drastic de doi factori principali: pe de o parte raritatea considerãrii actinomicozei în diagnosticul diferenţial al unor cazuri cu imagisticã sugestivã de malignitate sau alte boli inflamatorii (boalã Crohn, tuberculozã, etc.); pe de altã parte dificultãţile deja menţionate în cultivarea Actinomyces. Chiar şi în rarele cazuri în care diagnosticul de actinomicozã poate fi stabilit preoperator, atitudinea terapeuticã nu este clar definitã. Dupã unele opinii tratamentul antibiotic poate elimina necesitatea unui gest chirurgical sau cel puţin reduce amploarea acestuia (drenaj, rezecţii limitate), dar existã şi rapoarte ale unor recidive dupã astfel de abordãri, mai ales în cazul unor abcese mari sau zone de necrozã întinse, cu penetrare antibioticã discutabilã (1, 24, 26, 28). Antibioterapia de lungã duratã este esenţialã în toate cazurile, indiferent dacã se intervine sau nu chirurgical. Conform Ghidului Sanford (29), antibioticele de elecţie sunt penicilina, ampicilina, amoxicilina sau ceftriaxona, iar la persoanele alergice doxiciclina, eritromicina, clindamicina sau cloramfenicolul. Calea de administrare este de obicei intravenoasã, cel puţin iniţial, dar poate fi continuatã oral. Durata trebuie individualizatã în raport cu gradul de extensie a leziunilor, cu existenţa unui gest de rezecţie şi cu extinderea acestuia. În general, literatura menţioneazã menţinerea antibioterapiei între 3-12 luni (1, 12-28).
Intervenţia chirurgicalã este cel mai adesea bazatã pe prezumţia de afecţiune malignã ovarianã/colicã sau boalã inflamatorie intestinalã şi are ca urmare rezecţii întinse. Chiar şi în extrem de rarele cazuri de diagnostic preoperator, de cele mai multe ori este necesarã o rezecţie cât mai completã a ţesutului infectat şi necrotic pentru a reduce riscul de recurenţã.
La pacientele purtãtoare de DIU, acesta trebuie îndepãrtat imediat ce apare suspiciunea de boalã inflamatorie pelvinã sau a fost stabilit diagnosticul de actinomicozã. Detectarea Actinomyces sp. la nivelul DIU sau a frotiurilor din secreţia vaginalã este orientativã şi nu influenţeazã atitudinea terapeuticã (10,11).

Concluzii
Actinomicoza abdominalã este o boalã rarã, care poate îmbrãca aspecte clinice şi imagistice variate şi înşelãtoare. În ţara noastrã asistãm la o schimbare a epidemiologiei actinomicozei, urmare a introducerii dupã 1990 a utilizãrii pe scarã largã a dispozitivelor intrauterine. În faţa unei paciente purtãtoare de DIU care se prezintã cu o afectare a stãrii generale, un sindrom inflamator şi un sindrom tumoral pelvin de intensitãţi variate, diagnosticul de actinomicozã trebuie luat în considerare. Stabilirea preoperatorie a acestui diagnostic poate permite, cu preţul unei antibioterapii de lungã duratã, eliminarea sau reducerea extinderii intervenţiilor chirurgicale.
O cauzã foarte rarã de actinomicozã abdominalã poate fi reprezentatã de prezenţa calculilor biliari restanţi intraperitoneal dupã colecistectomie, cazul raportat de noi fiind, dupã cunoştinţa noastrã, primul din literaturã (21,22,30).

Bibliografie
1. GARNER, J.P., MACDONALD, M., KUMAR, P.K. - Abdominal actinomycosis. Int. J. Surg., 2007, 5:441.
2 Bollinger, O. - Ueber sine neue Pilzkrankheit beim Rinde. Centralb f.d. med Wissensch. Berl, 1877, 15:481.
3. Israel, J. - Neue Beobachtungen auf dem Gebiete der mykosen des Menschen. Virch Arch. Path. Anat., 1878, 74:15.
4. Hall, V. - Anaerobic actinomycetes and related organisms. În “Principles and practice of clinical bacteriology”, 2nd ed., sub redacţia lui Gillespie S.H., Hawkey P.M., Chichester (UK, Wiley) 2006, pag. 575–586.
5. Woo, P.C.Y., Fung, A.M.Y., Lau, S.K.P., Teng, J.L.L., Wong, B.H.L., Wong, M.K.M., Hon, E., Tang, G.W.K., Yuen, K.A. - Novel Actinomyces species isolated from a patient with pelvic actinomycosis. System. Appl. Microbiol., 2003, 26:518.
6. EUZéBY, J.P. - List of Bacterial Names with Standing in Nomenclature. Int. J. Syst. Bacteriol., 1997, 47:590. (List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature. Accessed: Oct 05, 2008. URL: http://www.bacterio.net/).
7. Chifan, M., Târcoveanu, E., Diaconescu, M.R., Dobrescu, G., Florea, N. - Actinomicoza cecalã, forma tumoralã. Rev. Med. Chir. (Iaşi), 1974, 2:453.
8. Târcoveanu, E., Neacşu, C.N., Dimofte, G., Moldovanu, R. - Ileocecal actinomycosis. Arch. Balkan Med. Union, 2004, 39:91.
9. Cope, Z. - Visceral actinomycosis. Br. Med. J., 1949, 2:1311.
10. Westhoff, C. - IUDs and colonization or infection with Actinomyces. Review article. Contraception 2007, 75:S48.
11. Hall, V. - Actinomyces - Gathering evidence of human colonization and infection. Mini-review. Anaerobe, 2008, 14:1.
12. Tedeschi, A., Di Mezza, G., D’Amico, O., Ermann, A., Montone, L., Siciliano, M., Cobellis, G. - A case of pelvic actinomycosis presenting as cutaneous fistula. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2003, 108:103.
13. Waaddegaard, P., Dziegel, M. - Actinomycosis mimicking abdominal neoplasm: case report. Acta Chir. Skand., 1998, 154:315.
14. Scribner, D.R., Baldwin, J., Johnson, G.A. - Actinomycosis mimicking a pelvic malignancy. A case report. J. Reprod. Med., 2000, 45:515.
15. Gupta, P.K., Hollander, D.H., Frost, J.K. - Actinomycetes in cervicovaginal smears: an association with IUD usage. Acta Cytol., 1976, 20:295.
16. Chatwani, A., Amin-Hanjani, S. - Incidence of actinomycosis associated with intrauterine devices. J. Reprod. Med., 1994, 39:585.
17. Valicenti, J.F., Pappas, A.A., Graber, C.D., Williamson, H.O., Willis, N.F. - Detection and prevalence of IUD - associated Actinomyces colonization and related morbidity. JAMA, 1982, 247:1149.
18. Florino, A.S. - Review. IUCD associated actinomycotic abscess and actinomyces detection on cervical smear. Obstet. Gynaecol., 1996, 87:142.
19. Curtis, E.M., Pine, L. - Actinomyces in the vagina of women with and without intrauterine contraceptive devices. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, 140:880.
20. Socolov, D., Andronic, D., Ferariu, D., Socolov, R., Tricã, E. - Abces tubo-ovarian actinomicozic la o purtãtoare de dispozitiv intrauterin. Obstetrica şi Ginecologia, 2006, 54:67.
21. Noda, S., Soybel, D.I., Sampson, B.A., De Camp, M.M. - Broncholithiasis and thoracoabdominal actinomycosis from dropped gallstones. Ann. Thorac. Surg., 1996, 65:1465.
22. Ramia, J.M., Mansilla, A., Villar, J., Muffak, K., Garrote, D., Ferron, J.A. - Retroperitoneal actinomycosis due to dropped gallstones. Surg. Endosc., 2004, 18:345.
23. Yang, S.H., Li, A.F., Lin, J.K. - Colonoscopy in abdominal actinomycosis. Gastrointestinal. Endoscopy, 2000, 51:236.
24. BERCOVICH, A., GUY, M., KARAYIANNAKIS, A.J., GDALIA, M., MURIEL, E., DGANI, R., ZBAR, A.P. - Ureteral obstruction and reconstruction in pelvic actinomycosis. Urology, 2003, 61:224.
25. Hawnaur, J.M., Reynolds, K., McGettigan, C. - Magnetic resonance imaging of actinomycosis presenting as pelvic malignancy. Br. J. Radiol., 1999, 72:1006.
26. de Feiter, P.W., Soeters, P.B. - Gastrointestinal actinomycosis: an unusual presentation with obstructive uropathy - report of a case and review of the literature. Dis. Colon Rectum, 2001, 44:1521.
27. Mtaallah, M.H., Hassouna, J.B., Bouzid, T., Dhiab, T., Chargui, R., Khomsi, F., Chebbi, A., Hechiche, M., Gamoudi, A., Boussen, H., Rahal, K. - Pelvic pseudotumoral actinomycosis with multisegmental lumbosacral root failure. A case report. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2005, 33:586.
28. Mnif, H., Makni, S.K., Khabir, A., Fakhfakh, I.S., Trabelsi, K., Charfi, S., Ellouze, S., Boudawara, T.S. - Pelvic actinomycosis: a report of two cases. La Revue de médecine interne, 2006, 27:946.
29. Gilbert, D.N., Moellering, R.C., Eliopoulos, G.M., Sande, M.A. – The Sanford guide to antimicrobial therapy. 38th ed, 2008.
30. Brockmann, J.G., Kocher, T., Senninger, N.J., Schurmann, G.M. - Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2002, 16:1226.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020