Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Abordul percutanat în litiaza moale. Experienta Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã “Sfântul Ioan” Bucuresti
P. Geavlete, R. Multescu, M. Jecu, D. Georgescu, B. Geavlete (Chirurgia, 104 (4): 447-451)

Introducere
Litiaza moale reprezintã o varietate rarã de litiazã urinarã, cu o structurã chimicã particularã faţã de calculii comuni, în compoziţia sa intrând predominant materie organicã şi numai o proporţie redusã de minerale.
Diagnosticul litiazei moi poate fi dificil prin metodele radiologice convenţionale, fiind semnalate aspecte care pot ridica probleme de diagnostic diferenţial cu formaţiunile tumorale uroteliale.
Tratamentul litiazei moi poate implica şi el o serie de probleme, instrumentarul endourologic fiind conceput în special pentru fragmentarea şi extragerea calculilor comuni, de consistenţã durã. De asemenea, asocierea frecventã cu infecţiile urinare este un alt factor care face tratamentul dificil.
Clinica de Urologie din Spitalul Clinic “Sf. Ioan” are o vastã experienţã în ceea ce priveşte tratamentul minim invaziv al diferitelor tipuri de litiazã urinarã, inclusiv a acestei varietãţi rare. Scopul acestui studiu a fost reprezentat de evaluarea particularitãţilor de diagnostic, tratament şi urmãrire a pacienţilor cu aceastã patologie.

Material şi metodã
În perioada iulie 1995 – ianuarie 2008, în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic “ Sf. Ioan”, 11 pacienţi (7 femei şi 4 bãrbaţi) cu litiazã moale pielocalicealã au fost trataţi prin abord percutanat.
Protocolul de investigaţii a inclus anamnezã, examen clinic obiectiv, probe bioumorale, ecografie, radiografie reno-vezicalã simplã, urografie intravenoasã şi, în cazuri selecţionate, tomografie computerizatã, uretero-pielografie retrogradã sau ureteroscopie de diagnostic.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Vârsta medie a fost de 55 de ani (variind între 41 şi 83 de ani). Intervenţiile au fost efectuate sub anestezie rahidianã sau periduralã.
În şapte dintre cazuri, douã cu calculi coraliformi de tip matrix (Fig. 1, 2, 3, 4) şi cinci cu litiazã moale pielicã, s-a practicat abordul percutanat utilizând exclusiv endoscoape rigide (Storz sau Wolf 24/26F). În celelalte patru cazuri, douã cu litiazã moale multiplã pielicã şi calicealã şi douã cu calculi coraliformi, a fost necesarã şi utilizarea nefroscoapelor flexibile (Storz 15F) (Fig. 5). Pentru extragerea fragmentelor litiazice au fost folosite graspere tripod şi pense rigide sau flexibile (Fig. 6).
În scopul profilaxiei recidivelor, toţi pacienţii au urmat tratament antibiotic timp de patru sãptãmâni postoperator.
Perioada medie de urmãrire a fost de 48 de luni (cu limite cuprinse între douã şi 86 de luni).

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Rezultate
În lotul studiat, motivul prezentãrii la urolog a fost reprezentat de dureri lombare în opt cazuri, respectiv infecţii recurente de tract urinar în trei cazuri.
Radiografia reno-vezicalã simplã a evidenţiat imagini radio-opace pe aria de proiecţie a rinichiului în numai 2/11 cazuri (18,2%). Urografia intravenoasã a evidenţiat imagini lacunare la nivel pielo-caliceal în 9/11 cazuri (81,8%), respectiv rinichi nefuncţional în 2/11 cazuri (18,2%). Tomografia computerizatã a fost practicatã în nouã cazuri, descriind litiazã pielocalicealã în numai patru dintre acestea (36,4%). În cinci cazuri (45,5%), diagnosticul a fost stabilit în urma uretero- pielografiei retrograde şi a ureteroscopiei de diagnostic.
În 10/11 cazuri (90,9%) s-au înregistrat uroculturi pozitive, fiind instituit tratament antibiotic preoperator corespunzãtor antibiogramei. Toţi pacienţii au prezentat pH urinar alcalin şi examen citologic negativ.
Traiectul de acces percutanat a fost practicat în toate cazurile la nivel caliceal inferior. În douã cazuri, evacuarea de urinã piuricã dupã puncţia sistemului pielocaliceal a impus montarea unui tub de nefrostomie şi temporizarea intervenţiei pentru trei sãptãmâni. În celelalte nouã cazuri, nefrolitotomia percutanatã a fost practicatã „per primam”.
10/11 pacienţi (90,9%) au fost „stone-free” la sfârşitul intervenţiei. La cel de al unsprezecelea pacient, cu fragmente restante de litiazã moale într-un calice secundar inferior, s-a constatat eliminarea spontanã a acestora în cursul primei sãptãmâni postoperatorii. Nu s-au înregistrat complicaţii majore.
Perioada medie de urmãrire a fost de 48 de luni (variind între 2 şi 86 de luni), protocolul de investigaţii incluzând sumar de urinã, uroculturã, ecografie, radiografie reno- vezicalã simplã şi urografie intravenoasã. Doi pacienţi (18,2%) au prezentat recurenţe litiazice în ciuda tratamentului antibiotic de duratã.

Discuţii
Calculii moi reprezintã o formã rarã de litiazã urinarã. Deşi aceastã entitate patologicã a fost descrisã pentru prima datã în urmã cu un secol, numãrul redus de cazuri a fãcut ca etiopatogenia, tratamentul precum şi datele reale privind rata de recidivã sã fie insuficient cunoscute sau chiar controversate.
Spre deosebire de litiaza comunã, mai frecventã la sexul masculin, calculii moi par a surveni cu o incidenţã mai mare la femei (1). O serie de factori, precum infecţia urinarã sau insuficienţa renalã, au fost incriminaţi ca având rol în etiopatogenia acestui tip de calculi. Studiile recente includ şi fumatul printre potenţialii agenţi inductori ai afecţiunii (2).
Infecţiile urinare determinã modificarea raportului dintre diverşi constituenţi ai urinei, favorizând agregarea componentelor matricei litiazice, fãrã a mai surveni în mod obligatoriu depunerea cristalelor minerale (3). Calculii matrix prezintã o compoziţie chimicã particularã, cu un procent crescut de mucoproteine şi mucopolizaharide şi o cantitate redusã de minerale comparativ cu litiaza comunã. Shah şi colaboratorii raporteazã o proporţie medie a matricei de 65%, comparativ cu numai 2,5% la nivelul calculilor solizi calcici (4). O serie de cazuri raportate în literaturã au prezentat litiazã moale alcãtuitã în întregime din proteine, fãrã componentã cristalinã (4, 5).
Toate aceste particularitãţi conduc la proprietãţi specifice fizico-chimice, care pot ridica o serie de probleme de diagnostic şi tratament (3).
Astfel, investigaţiile imagistice uzuale pot evidenţia aspecte dificil de diferenţiat de tumorile uroteliale de cale urinarã superioarã. În lotul nostru, examenul radiologic a relevat imagini radio-opace sugestive de litiazã în numai douã cazuri. Shah şi colaboratorii, studiind particularitãţile investigaţiilor imagistice la pacienţii cu calculi moi, stabilesc diagnosticul cert de litiazã prin tomografie computerizatã fãrã contrast sau rezonanţã magneticã nuclearã în douã, respectiv un caz din cele 17 studiate (4). Similar, Kono şi Kato descriu, la un pacient cu litiazã matrix, un aspect computer tomografic de masã tisularã moale, foarte dificil de diferenţiat de o tumorã urotelialã (5). În toate aceste situaţii, cu rezultate echivoce ale metodelor imagistice standard, diagnosticul pozitiv poate impune efectuarea unor investigaţii cu invazivitate mai mare, precum uretero-pieloscopia retrogradã (6)
Structura chimicã şi consistenţa moale fac ca litotriţia extracorporealã sã fie ineficientã în acest tip de calculi. De asemenea, abordul ureteroscopic retrograd al unor mase litiazice importante de la nivelul sistemului pielo-caliceal este asociat cu o ratã semnificativã de eşec, de cele mai multe ori datoritã imposibilitãţii extragerii în totalitate a materialului moale. În aceste condiţii, abordul anterograd prin nefrolitotomie percutanatã reprezintã principala metodã endourologicã de tratament al acestui tip particular de litiazã (2, 5, 6).
În scopul prevenirii recidivelor este esenţialã îndepãrtarea în totalitate a fragmentelor litiazice de la nivelul cãii urinare, orice restanţã având rolul de nucleu de precipitare (7).
Totuşi, utilizarea unor instrumente accesorii concepute pentru tratamentul litiazei comune, dure, pot transforma extragerea completã a litiazei moi într-o misiune dificilã.
De asemenea, asocierea infecţiilor urinare poate complica şi mai mult tratamentul acestei entitãţi patologice. Astfel, Shah şi Kharodawala raporteazã prezenţa piuriei în 14 din cele 17 cazuri cu litiazã moale tratate prin abord percutanat. În patru cazuri, prezenţa uropionefrozei a impus temporizarea nefrolitotomiei percutanate, cu montarea, într-o primã etapã, a unui tub de nefrostomie (4).
Tot în scopul prevenirii recidivelor, se recomandã o urmãrire periodicã riguroasã şi asocierea unui tratament adecvat al infecţiilor urinare (7).
Pereira şi colaboratorii recomandã asocierea tratamentului endourologic complex cu administrarea de chemolitice precum N-acetilcisteina, în scopul reducerii riscului de recidivã (7).
Rata realã de recurenţã este încã un subiect controversat. Deşi, clasic, aceasta era consideratã semnificativã, studiile recente raporteazã recidive într-un numãr redus de cazuri. Astfel, Shah şi colaboratorii, dupã o perioadã medie de urmãrire de 12,6 luni, nu înregistreazã recurenţa litiazei la niciunul dintre cei 17 pacienţi cu aceastã patologie trataţi percutanat (4). Similar, Rowley şi colaboratorii nu raporteazã recidive la niciunul dintre cei opt pacienţi (nouã unitãţi renale) trataţi de litiazã moale, dupã o perioadã medie de urmãrire de 3,8 ani (2). Lopez Cubillana şi colabo-ratorii, descriind un caz de litiazã moale coraliformã la copil, raporteazã lipsa recidivei dupã o perioadã de urmãrire de 20 de ani (8).

Concluzii
Nefrolitotomia percutanatã poate reprezenta o alternativã eficientã de tratament al pacienţilor cu litiazã moale.
Particularitãţile fizico-chimice ale acestei entitãţi patologice pot ridica o serie de probleme de diagnostic şi tratament.
Tratamentul litiazei moi presupune, pe lângã extragerea completã şi asocierea unui tratament antibiotic pre- şi postoperator adecvat, în scopul reducerii riscului de recidivã.

Bibliografie
1. STOLLER, M.L., GUPTA, M., BOLTON, D., IRBY, P.B. 3rd - Clinical correlates of the gross, radiographic, and histologic features of urinary matrix calculi. J. Endourol., 1994; 8:335.
2. ROWLEY, M.W., FAERBER, G.J., WOLF, J.S. Jr - The University of Michigan experience with percutaneous nephrostolithotomy for urinary matrix calculi. Urology, 2008, 72:61.
3. VILLACAMPA AUBÁ, F., MARTÍN MUÑOZ, M., TEJIDO SÁNCHEZ, A., DE LA MORENA GALLEGO, J.M., SUÁREZ CHARNECO, A., ROSÍNO SÁNCHEZ, A., CAPITÁN MANJÓN, C., DÍAZ GONZÁLEZ, R., LEIVA GALVIS, O. - Soft lithiasis ("mous"). Arch. Esp. Urol., 2003, 56:1161.
4. SHAH, H.N., KHARODAWALA, S., SODHA, H.S., KHANDKAR, A.A., HEGDE, S.S., BANSAL, M.B. - The management of renal matrix calculi: a single-centre experience over 5 years. BJU Int 2008;103(6):810-4
5. KONO, M., KATO, A., KOMATSU, K., TSUKAHARA, K. - Matrix stone: a case report. Hinyokika Kiyo, 2006, 52:367.
6. BANI-HANI, A.H., SEGURA, J.W., LEROY, A.J. - Urinary matrix calculi: our experience at a single institution. J. Urol., 2005, 173:120.
7. PEREIRA ARIAS, J.G., JORGE CATALINA, A.J., IBARLUZEA GONZÁLEZ, J.G., BERNUY MALFAZ, C. - Multiple matrix lithiasis: integral endourological treatment. Arch. Esp. Urol., 1995, 48:405.
8. LÓPEZ CUBILLANA, P., SERVER PASTOR, G., HITA VILLAPLANA, G., HITA ROSINO, G., ASENSIO EGEA, L., SERVER FALGAS, G. - Matrix lithiasis. Apropos a case of staghorn lithiasis. Actas Urol. Esp., 1994, 18:608.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021