Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Hemicolectomia dreaptã laparoscopicã
V. Tomulescu, O. Stãnciulea, A. Kosa (Chirurgia, 104 (4): 463-469)
Introducere
în întreaga lume cancerul de colon este pe poziţia 4 între cele mai frecvente localizãri, America de Nord, Europa, Australia şi Noua Zeelanda fiind regiunile cu riscul cel mai crescut de apariţie a afecţiunii (1). Abordul chirurgical rãmâne opţiunea principalã asigurând tratament curativ în cazurile incipiente şi o paliaţie eficientã în cazurile avansate. Chimioterapia şi radioterapia sunt opţiuni complementare pentru un tratament eficient.
Planificarea intervenţiei chirurgicale este influenţatã de localizarea tumorii, stadiul acesteia, comorbiditãţi, intervenţiile chirurgicale din antecedente, etc. Rezecţia chirurgicalã este centratã pe vascularizaţie şi drenajul limfatic. în cazul cancerului de colon drept limfadenectomia este mai puţin extinsã neputându-se ridica staţia centralã situatã în retroduodenopancreatic (Fig. 1).
Chirurgia colorectalã laparoscopicã, consideratã tehnicã avansatã de laparoscopie, cuprinde o gamã variatã de tehnici chirurgicale a cãror spectru variazã de la colostomia laparos-copicã la proctocolectomia totalã. Beneficiind din plin de progresele tehnologice, şi anume apariţia instrumentarului de hemostazã de tip disector cu ultasunete şi sistemul Ligasure precum şi a dispozitivelor de suturã mecanicã de tip EndoGIA, chirurgia laparoscopicã colorectalã este practicatã în zilele noastre în tot mai multe centre chirurgicale atrãgând dupã sine toate beneficiile chirurgiei minimal invazive: durere postoperatorie redusã, reluarea rapidã a tranzitului intestinal şi a toleranţei digestive, aspect cosmetic superior şi reintegrare socio-profesionalã rapidã. Din pãcate durata de spitalizare nu este impresionant diminuatã ca în cazul litiazei biliare sau patologiei joncţiunii esogastrice. Studiile efectate în ultimii ani au evidenţiat cã în chirurgia laparoscopicã organismul este supus unui stres imun redus faţã de chirurgia clasicã, lucru evidenţiat prin scãderea nivelului de citokine-IL-6 şi 10, proteina C reactivã şi elastazã granulocitarã (2).
Cele mai importante dezavantajele care se imputã acestor tehnici sunt: timp operator crescut comparativ cu chirurgia clasicã (cel puţin pe parcursul curbei de învãţare, care se situeazã la nivelul a câteva zeci de proceduri) şi cost ridicat.
Dintre aceste tehnici chirurgicale hemicolectomia dreaptã laparoscopicã este consideratã operaţia de debut în chirurgia laparoscopicã colo-rectalã, dupã parcurgerea curbei de învãţare putându-se trece la alte procedee mai complexe.
Figura 1
Scurt istoric
La 2 ani dupã ce a fost efectuatã cu succes prima colecistectomie laparoscopicã a fost practicatã prima colectomie asistatã laparoscopic. Practicarea chirurgiei colorectale laparoscopice a debutat cu colectomiile asistate laparoscopic, în care ligatura principalilor pediculi vasculari se fãcea”la vedere” prin intermediul mini-laparotomiei de extracţie a piesei operatorii. Prima hemicolectomie dreaptã asistatã laparoscopic a fost raportatã în 1990 de Moises jacobs în Miami şi comunicatã în 1992 (3). Odatã cu dezvoltarea instrumentarului specific de laparoscopie şi apariţia dispozitivelor de suturã mecanicã au apãrut şi colectomiile ”integral” laparoscopice în care atât ligatura pediculilor vasculari cât şi anastomoza au fost realizate laparoscopic: Joseph Uddon comunica astfel în iulie 1991 prima colectomie dreaptã efectuatã integral laparoscopic.
Spre desosebire de tratamentul litiazei biliare sau patologiei benigne a joncţiunii esogastrice în care laparoscopia s-a impus rapid ca metodã “gold standard”, tratamentul laparos-copic al cancerului colorectal a fost foarte multã vreme controversat. Principalele controverse au fost legate de respectarea principiilor chirurgiei oncologice, dacã în colectomia laparoscopicã evidarea limfoganglionarã este la nivelul celei din chirurgia clasicã (în prezent numãrul de limfoganaglioni care se recomandã a fi examinaţi se situeazã între 12 şi 18 (4), şi dacã rezultatele oncologice justificã folosirea unei tehnici chirurgicale mai scumpe şi cu o curbã de învãţare deloc neglijabilã. Studii recente au demonstrat cã supravie-ţuirea şi rata de recidive dupã rezecţiile colorectale laparos- copice este cel puţin egalã cu supravieţuirea dupã rezecţiile colorectale clasice (5). Rezultatele publicate de Lacy în 2008 aratã chiar o îmbunãtãţire a supravieţuirii la distanţã în grupul de pacienţi cu cancer de colon stadiul III operaţi laparoscopic (6).
La noi în clinicã (Centrul de chirurgie Generalã şi Transplant Hepatic al Institutului clinic Fundeni) experienţa în chirurgia colorectalã laparoscopicã a debutat în anul 1995 când a fost comunicatã prima amputaţie pe cale abdomino-perinealã asistatã laparoscopic (7) şi este o preocupare constantã, cu peste 265 de pacienţi operaţi pânã în prezent (8,9).
Continuând preocuparea pentru dezvoltarea chirurgiei minimal invazive, de la începutul anului 2008 am început practicarea chirurgiei colorectale robotice (10). Considerãm însã cã abordul robotic în cancerul de colon poate aduce un beneficiu doar prin o evidare limfoganglionarã superioarã. Cum existã doar un studiu care aratã rezultate încurajatoare în limfadenectomia extensivã în cancerul de colon drept (4) şi cum sistemele robotice încã au un preţ foarte mare suntem de pãrere cã încã o perioadã de timp abordul simplu laparoscopic rãmâne opţiunea de elecţie în rezolvarea minim invazivã a acestei localizãri a cancerului colonic.

Indicaţiile colectomiei drepte laparoscopice
în general indicaţiie colectomiei drepte laparoscopice se suprapun peste indicaţiile colectomiei drepte efectuate prin abord clasic. Considerãm totuşi cã tumorile de colon drept voluminoase, tumorile care au depãşit seroasa şi tumorile cu invazie în structurile învecinate (peritoneu parietal, anse intestinale), cazurile cu carcinomatozã intestinalã şi/sau metastaze hepatice la care nu este posibilã o rezecţie tip R0 nu au indicaţie de abord laparoscopic. Tumorile apendiculare reprezintã de asemenea o indicaţie de abord laparoscopic.
O altã indicaţie este reprezentatã de patologia benignã, boli inflamatorii colonice, boala Crohn, polipi care depãşesc posibilitatea de rezecţie endoscopicã.
Contraindicaţiile relative ale abordului laparoscopic cuprind: lipsa de experienţã a chirurgului în chirurgia laparos-copicã avansatã (fiind cunoscut faptul cã curba de învãţare presupune efectuarea a cel puţin 30 de cazuri; un studiu publicat de Fowler and co. (11) raporteazã o ratã de complicaţii de aproximativ 40% în cazul primelor 10 colectomii laparoscopice efectuate), chirugie prin abord clasic în antecedente care ar putea îngreuna o disecţie sigurã şi precisã în jumãtatea dreaptã a abdomenului, tumori complicate cu ocluzie intestinalã care limiteazã mobilitatea intestinalã şi o bunã vizualizare a cavitãţii peritoneale (1).
Existã în principal 3 variante de abord în hemicolectomia dreaptã laparoscopicã: abordul dinspre medial spre lateral (12,13), abordul latero-medial, care este preferat de cei mai mulţi chirurgi datoritã similaritãţii cu tehnica deschisã (14,15) şi abordul dinspre caudal spre cranial.
Considerãm cel mai indicat abordul dinspre medial spre lateral cu abordul primar al pediculilor vasculari şi evidare limfoganglionarã, în hemicolectomia dreaptã pentru cancer. Beneficiile oferite de aceastã modalitate de abord sunt:
· Identificarea precoce şi evitarea lezãrii structurilor retro-peritoneale (duoden, ureter) prin disecţia în planul avascular al fasciei Gerota, a mezenterului de duoden.
· Abordarea precoce intracorporealã a pediculilor vasculari cu evidarea limfoganglionara atentã şi sistematicã.
· Manipularea minimã a leziuni tumorale, prin secţiona-rea ataşamentelor peritoneale laterale ale colonului ca ultim timp al intervenţiei chirurgicale.
Pregãtire preoperatorie/Anestezie
Pregãtirea postoperatorie a colonului presupune administrarea profilaxiei antibiotice şi profilaxia complicaţiilor tromboembolice. Ca şi antibioprofilaxie toţi pacienţii primesc la inducţia anestezicã o singurã dozã de cefalosporinã de generaţia III-a. Dacã intervenţia chirurgicalã dureazã mai mult de 4 ore o a doua dozã din acelaş antibiotic este administratã intravenos. Profilaxia complicaţiilor tromboembolice presupune terapia cu heparine cu greutate molecularã micã. De asemenea se recomandã evitarea cu o sãptãmânã preoperator a alimentaţiei care conduce la formarea de reziduu colonic. Deşi unii autori recomandã administraţia medicaţiei purgative preoperator, în experienţa noastrã nu considerãm acest lucru indicat în cazul hemicolectomiei drepte. în seara şi dimineaţa dinaintea intervenţiei chirurgicale se administreazã o clismã.
Intervenţia chirurgicalã se desfãşoarã sub anestezie generalã cu intubaţie oro-trahealã. De asemenea se monteazã sonda nazo-gastricã şi sonda urinarã. Este indicatã folosirea de dispozitive de compresie intermitentã pentru profilaxia trombozei venoase. Normotermia peroperatorie trebuie pãstratã prin utilizarea pãturicilor de încãlzire şi a insuflaţiei cu dioxid de carbon preîncãlzit.
Poziţia pacientului/Echipa operatorie
Pe masa de operaţie pacientul este aşezat în supinaţie, cu membrele inferioare desfãcute şi uşor flectate (Fig. 2). Este foarte important ca poziţionarea coapselor pacientului sã fie paralelã cu abdomenul, altfel manevrabilitatea instrumentelor prin porturile inferioare poate fi îngreunatã. Deoarece poziţia mesei de operaţie se schimbã frecvent pe parcursul intervenţiei, fixarea bolnavului pe masã trebuie sã fie riguroasã. Echipa operatorie este compusã din trei membri şi anume: operatorul principal care este plasat între membrele inferioare ale pacientului, cameramanul care este aşezat în partea sângã a pacientului şi cel de-al doilea ajutor pe partea dreaptã a pacientului. Mâna stângã a pacientului trebuie poziţionatã de-a lungul pacientului pentru a permite mobilitatea cameramanului astfel ca disecţia inferioarã a ataşamentelor cecului sau ale ileonului terminal înspre pelvis sã fie efectuate cu o bunã vizibilitate. Monitorul principal este aşezat în dreptul umãrului drept al pacientului. Este foarte utilã şi existenţa celui de al doilea monitor în dreptul umãrului stâng al pacientului Echipament şi instrumentar
Figura 2
Echipamentul complet necesar efectuãrii hemicolectomiei drepte laparoscopice cuprinde: laparoscop de 30 grade, 2 pense atraumatice pentru manipularea cu grijã a intestinului, foarfeca monopolarã/bipolarã, aspirator, pensa de hemostazã tip Ligasure, disector cu ulrasunete şi aplicator de clipuri. Considerãm cã utilizarea echipamentului optic High Definition aduce un plus de siguranţã prin vizibilitatea mult superioarã. Deasemenea, pensele dublu fenestrate atraumatice Storz sunt instrumente de excepţie în manipularea intestinului. Pensa hemostaticã Ligasure conferã siguranţã sporitã în coagularea-secţionarea pediculilor chiar de calibrul arterei ileocolice (16).
Dispoziţia trocarelor
Existã numeroase variante de trocarizare, aspectul general al pacientului şi localizarea leziunii fiind elementele principale în alegerea variantei optime, din punctul nostru de vedere. în experienţa noastrã în cele mai multe cazuri au fost folosite patru trocare, cea mai utilã dovedindu-se a fi urmãtoarea dispoziţie: 2 trocare de 10-12 mm situate pe linia medianã subombilical şi suprapubian şi 2 trocare de 5 mm situate în fosa iliacã dreaptã şi pe linia medioclavicularã stângã sub rebordul costal (fig. 3). Trocarele de 10-12 mm sunt folosite pe rând pentru camera sau ca trocar de lucru pentru instrumentele din mâna dreaptã a operatorului. Trocarul plasat în fosa iliacã stângã este trocarul de mânã stângã a operatorului. Ajutorul expune intestinul cu o pensã atraumaticã introdusa prin intermediul unui trocar de 5 mm plasat sub rebordul costal stâng.
Figura 3
Inspecţie şi expunere
Dupã instituirea pneumoperitoneului pe ac Veress pânã la o presiune intraabdominalã de 12 mm col Hg şi montarea trocarului optic (tehnicã de realizare a pneumoperitoneului şi introducerea a primului trocar variazã în funcţie de obişnuinţa chirurgului, existenţa intervenţiilor în antecedente, etc.) urmeazã o videoinspecţie amãnunţitã a cavitãţii peritoneale ce cuprinde localizarea tumorii, inspecţia ficatului, peritoneului, fundului de sac Douglas şi eventuala prezenţã a unor tumori sincrone. Utilizarea ecografiei intraoperatorii laparoscopice poate îmbunãtãţii evaluarea eventualelor leziuni hepatice atunci când existã dubii.
în special în cazul hemicolectomiei drepte laparoscopice pentru polipi ce nu se preteazã la rezecţia endoscopicã este deosebit de util marcajul preoperator prin colonoscopie. Colonoscopia intraoperatorie nu este indicatã deoarece prelungeşte timpul operator şi limiteazã spaţiul de manipulare intraperitonealã prin distensia intraluminalã a intestinului cu gaz. Dacã este absolut necesarã atunci este foarte indicatã ca insuflaţia sã fie fãcutã cu CO2, acesta absorbindu-se mult mai rapid. Noi încurajãm colegii gastroenterologi sã tatueze toate leziunile descoperite în timpul colonoscopiei care sunt considerate având potenţiala soluţie chirurgicalã de rezolvare. Astfel este evitatã necesitatea unei alte colonoscopii de tatuare sau descoperirea dificilã intraoperatorie a leziunilor. Marcarea cu cernealã Indian submucozal dureazã pânã la 3 luni dupã injectare.
Abordul vascular primar în hemicolectomia dreaptã pentru cancer
Intervenţia laparoscopicã decurge în mod similar rezecţiei efectuate pe cale clasicã, respectând principiile chirurgiei oncologice. Poziţia optimã este în revers Trendelenburg şi rotaţie spre stânga pentru a îndepãrta ansele intestinale din câmpul operator. Poziţionarea corectã a mesi de operaţie şi folosirea gravitaţiei pentru a elibera câmpul operator sunt foarte importante în chirurgia laparoscopicã colorectalã, colaborarea strânsã cu medicul anestezist fiind soluţia optimã.
Ridicarea epiplonului peste ficat, subfrenic, dupã o eventualã viscerolizã este timpul iniţial al expunerii
Ajutorul expune porţiunea medialã a mezenterului tracţionând colonul transvers cranial. Pensa atraumaticã trebuie sã apuce mezocolonul colonului transvers şi nu colonul sau epiploonul. Menţionãm cã la acest moment camera este situatã în trocarul subombilical, vizibilitatea bazei mezenterului şi mezocolonului fiind superioarã prin acest abord. Tracţiunea uşoarã cu pensã de mânã stângã a peritoneului mezenterului imediat la nivelul valvulei ileocecale inferiore şi spre dreapta pacientului evidenţiazã axul mezenteric superior, pedicul ileocolic, pediculul colic drept (Fig. 4, 5). Operatorul incizeazã peritoneul de-a lungul marginii drepte a vaselor ileocolice şi a axului mezenteric superior cu ajutorul foarfecei monopolare cu evidenţierea genunchiului duodenal inferior şi a pancreasului (repere foarte importante). Se pãtrunde în spaţiul avascular dintre rãdãcina mezenterului şi fascia Gerota prin disecţie boantã cu pensã şi foarfecã. Se disecã atât prin spaţiul inferior de pediculul ileocolic cât şi prin fereastra între acesta şi pediculul mezenteric superior, evidenţiindu-se genunchiul duodenului. Planul bun de disecţie retroperitonealã apare de culoare albastrã sau purpurie şi permite o disecţie facilã cu 2 pense. Cu atenţie, disecţia este continuatã pânã la mobilizarea totalã a colonului de duoden, pânã în spaţiul subhepatic (fig. 6, 7, 8).
Figura 4
Figura 5A
Se practicã limfadenectomie în jurul vaselor ileocolice-ileoceco-apendicularã şi se expune vena mezentericã superioarã şi se continuã evidarea limfoganglionarã pânã la rãdãcina arterei colice medii. Se evidenţiazã trunchiul gastrocolic şi ramurile sale. De obicei secţionãm vena colicã dreaptã separat pãstrând celelate ramuri din trunchiul gastrocolic. Dacã secţionãm trunchiul gastrocolic de la nivelul venei mezenterice superioare trebuie avut grijã sã rezolvãm cu mare atenţie colateralele şi în special vasele pancreatice, uşor de efracţionat şi apoi greu de rezolvat. Anatomia regiunii cu toate variantele de vascularizaţie trebuie sã ne fie mereu în minte. Se identificã vena şi artera colicã medie care se secţioneazã intracorporeal, continuându-se cu secţionarea mezocolonul transvers.
Iniţial am controlat pediculii vasculari cu clipuri, iar dupã achiziţionarea pensei de hemostazã de tip LigaSure Atlas am folosit-o de cele mai multe ori în tratarea acestora. în chirurgia roboticã preferãm sã ligaturãm aceşti pediculi.
Figura 5B
Figura 6
Figura 7
Figura 8
în continuare atenţia este îndreptatã cãtre ileonul terminal şi cec. Camera este poziţionatã suprapubian, cecul şi ileonul terminal sunt ridicate cranial şi spre stânga pacientului şi expuse şi apoi se incizeazã peritoneul lateral de cec şi se secţioneazã ataşamentele retroperitoneale ale cecului şi ileonului terminal (fig. 9). Disecţia colonului ascendent de-alungul fasciei lui Toldt şi mobilizarea unghiului hepatic al colonului sunt timpi urmãtori. Vizibilitatea este obţinutã prin mutarea camerii între cele 2 trocare de 10-12 mm şi tracţio-narea cecului şi ileonului terminal de cãtre ajutor în direcţia splinei. Utilizarea pensei Ligasure sau a disectorului cu ultrasunete faciliteazã rapiditatea disecţiei şi siguranţa secţionãrii marelui epioploon care finalizeazã hemicolectomia dreaptã (fig. 10).
Extragera piesei operatorii
Incizia preferatã de noi este o incizie medianã de aproximativ 6 centimentri centratã pe ombilic. Este esenţialã izolarea marginilor plãgii folosind diferite modele de protectoare de plagã (wound protector) (fig. 11) la extragerea şi secţionarea piesei. Astfel se evitã însãmânţarea sau contaminarea plãgii. Dupã extragerea piesei efectuãm extracorporeal, manual, o anastomozã ileo-colicã latero-terminalã, în 2 straturi aşa cum o efectuãm şi în chirurgia deschisã.
Dupã reintroducerea anastomozei ileocolice intracorporeal se închide peretele abdominal şi se continuã intervenţia cu controlul laparoscopic al hemostazei. La final plasãm 2 tuburi de dren, unul în spaţiul parieto colic drept şi unul în fundul de sac Douglas.
Variante de tehnicã
Hemicolectomia dreaptã laparoscopicã cunoaşte o varietate întreagã de variante, de la variantele de abord menţionate mai sus, la variantele de trocarizare, de abord al pediculilor vasculari (intra sau extracorporeal), la variantele de efectuare a anastomozei (mecanic sau manual, intra sau extracorporeal). de asemenea incizia de extracţie a piesei este practicata de unii autori la nivelul flancului drept.
Figura 9
Figura 10A
Figura 10B
Figura 11
Concluzii
Hemicolectomia dreaptã laparoscopicã câştigã acceptabilitate din ce în ce mai mare atât pentru leziunile benigne cât şi pentru cele maligne. Importanţa unei tehnici standardizate este deosebitã pentru oricine doreşte sã abordeze minim invaziv chirurgia colonului. Am încercat sã prezentãm câteva detalii de tehnicã din experienţa noastrã, dar trebuie precizat cã pentru cei care doresc sã înceapã acesta tip de chirurgie minim invazivã este deosebit de important ca pentru o perioadã de timp sã se şcolarizeze în centrele acreditate pentru tehnici avansate de chirurgie laparoscopicã iar primele intervenţii sã fie realizate pe cazuri simple (leziuni benigne de preferat), pacienţi slabi, sub îndrumarea unui mentor cu experienţã.

Reference
1. Wilkinson, N., Scott-Conner, C.E. - Surgical therapy for colorectal adenocarcinoma. Gastroenterol. Clin. North Am., 2008, 37:253, ix.
2. Hildebrandt, U., Kessler, K., Plusczyk, T., Pistorius, G., Vollmar, B., Menger, M.D. - Comparison of surgical stress between laparoscopic and open colonic resections. Surg. Endosc., 2003, 17:242.
3. Phillips, E.H., Franklin, M., Carroll, B.J., Fallas, M.J., Ramos, R., Rosenthal, D. - Laparoscopic colectomy. Ann. Surg., 1992, 216:703.
4. Polignano, F., Henderson, N., Alishahi, S.M., Zito, A. - Laparoscopic colectomy for cancer and adequate lymphadenectomy: association between survival and number of lymph nodes. Surg. Endosc., 2006, 20:996.
5. Bonjer, H.J., Hop, W.C., Nelson, H., Sargent, D.J., Lacy, A.M., Castells, A., Guillou, P.J., Thorpe, H., Brown, J., Delgado, S., Kuhrij, E., Haglind, E., Pahlman, L. - Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer: a meta-analysis. Arch. Surg., 2007, 142:298.
6. Lacy, A.M., Delgado, S., Castells, A., Prins, H.A., Arroyo, V., Ibarzabal, A., Pique, J.M. - The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann. Surg., 2008, 248:1.
7. Vasilescu, C., Tomulescu, V., Tonea, A., Pietrareanu, D., Tulbure, D., Droc, G., Popescu, I. - Amputation of the rectum via laparoscopy. Chirurgia (Bucur.), 1995, 44:55.
8. Vasilescu, C., Tomulescu, V., Popescu, I. - Laparoscopic colo-rectal surgery: an analysis of 36 cases. Rom. J. Gastroenterol., 2001, 10:295.
9. Vasilescu, C., Tomulescu, V., Calin, I., Nuraltay, E. - Anterior resection of the rectum via laparoscopy. Chirurgia (Bucur.), 1998, 93:43.
10. Tomulescu, V., Stanciulea, O., Balescu, I., Vasile, S., Tudor, S., Gheorghe, C., Vasilescu, C., Popescu, I. - First year experience of robotic-assisted laparos-copic surgery with 153 cases in a general surgery department: indications, technique and results. Chirurgia (Bucur.), 2009, 104:141.
11. Fowler, D.L., White, S.A., Anderson, C.A. - Laparoscopic colon resection: 60 cases. Surg. Laparosc. Endosc., 1995, 5:468.
12. Liang, J.T., Lai, H.S., Lee, P.H. - Laparoscopic medial-to-lateral approach for the curative resection of right-sided colon cancer. Ann. Surg. Oncol., 2007, 14:1878.
13. Pigazzi, A., Hellan, M., Ewing, D.R., Paz, B.I., Ballantyne, G.H. - Laparoscopic medial-to-lateral colon dissection: how and why. J. Gastrointest. Surg., 2007, 11:778.
14. Larson, D.W., Nelson, H. - Laparoscopic colectomy for cancer. J. Gastrointest. Surg., 2004, 8:636.
15. Young-Fadok, T.M., Nelson, H. - Laparoscopic right colectomy: five-step procedure. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:267.
16. Marcello, P.W., Roberts, P.L., Rusin, L.C., Holubkov, R., Schoetz, D.J. - Vascular pedicle ligation techniques during laparoscopic colectomy. A prospective randomized trial. Surg. Endosc., 2006, 20:263.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021