Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Împachetarea hepaticã în leziunile traumatice abdominale complexe: indicatii si rezultate postoperatorii
O. Mazilu, S. Cnejevici, D. Stef, A. Istodor, C. Dabelea, V. Fluture (Chirurgia, 104 (6): 715-718)
Introducere
Împachetarea hepaticã apare ca o tehnicã introperatorie în urgentã ce vizeazã obtinerea hemostazei la nivelul unor leziuni traumatice hepatice severe.
Aceastã tehnicã a fost introdusã în perioada dintre cele douã rãzboaie mondiale, dar mortalitatea consecutivã a fost deosebit de ridicatã, 50% din pacienti decedând în urma unor complicatii de tip septic sau hemoragic postdemesare.
În anii ‘70, tehnica a fost reactualizatã, rezultate superioare fiind obtinute ca urmare a progreselor în antibio-terapie, reechilibrarea volemicã si acido-bazicã, precum si prin perfectionarea tehnicilor chirurgicale de hemostazã postdemesare.
Utilizarea împachetãrii hepatice s-a impus ca urmare a gravitãtii pacientilor cu multiple leziuni traumatice, pierderea volemicã marcatã din aceste situatii fiind rapid urmatã de triada coagulopatie, acidozã metabolicã si hipotermie (1,2,3,4).
Prin urmare, în situatia unei leziuni hepatice severe (de gradul III sau mai mult în clasificarea AAST – American Association for the Surgery of Trauma) metoda permite stabilizarea pacientului printr-un procedeu chirurgical minim, cu evitarea unor interventii complexe de realizare a hemostazei la nivel hepatic (hepatectomii, hemostaza pe transa traumaticã, ligatura de arterã hepaticã), interventii asociate de regulã cu hemoragii semnificative sau timp operator semnificativ si ca urmare de risc pentru pacientii instabili.
La fel, în cazul asocierii mai multor leziuni traumatice hemoragice, obtinerea unei hemostaze rapide la nivel hepatic permite o rapidã reorientare intraoperatorie a chirurgului cãtre alte leziuni abdominale sau extraabdominele, multe dintre ele cu acelasi posibil risc vital, si rezolvarea lor în acelasi timp operator.
Pacientul odatã stabilizat va permite în postoperator corectarea pierderilor sanghine, a acidozei si hipotermiei (5), iar o nouã interventie planificatã, în echipã completã va fi asociatã cu sanse mai bune de reusitã (6).
Pe lângã aceste avantaje indiscutabile, s-a constat de asemenea cã mesajul hepatic apare ca un procedeu suficient prin el însusi la peste 50% din cazurile la care este utilizat, numãrul rezectiilor de ficat în urgenta traumatologicã hepaticã fiind astfel sensibil redus (7).
În ceea ce priveste neajunsurile metodei, mesajul hepatic apare grefat de un risc semnificativ în aparitia abceselor hepatice (8), precum si în dezoltarea sindromului de compartiment abdominal, fiind astfel necesare un tratament antibiotic eficient, precum si monitorizarea clinicã si biologicã a pacientului (29).
Pe de altã parte, posibilitatea sângerãrii la demesajul hepatic este realã, ca atare interventia programatã este necesar a se desfãsura la cel putin 3 zile (10,11,12 ), iar la cazurile la care s-a decis remesarea, ca unicã solutie si la reinterventie, o nouã operatie se va desfãsura dupã un interval de cel putin 5-8 zile.

Material si Metodã
În studiul nostru au fost analizate 76 de cazuri de traumatisme hepatice consecutive internate si operate în Clinica de Chirurgie de Urgentã a Spitalului Clinic Municipal Timisoara în intervalul 1.04.1994 – 30.09.2009.
Cazurile au fost analizate retrospectiv tinând cont de mecanismul lezional, distributia topograficã a leziunilor, severitate lezionalã, asocieri lezionale, precum si tehnica chirurgicalã si rezultatele obtinute, scopul studiului fiind de a evidentia eficacitatea împachetãrii hepatice în leziunile hepatice severe sau asociate altor leziuni.
Împachetarea hepaticã a fost utilizatã în 16 situatii în sirul celor 76 de cazuri analizate, din punct de vedere al severitãtii lezionale fiind vorba de leziuni de minim gradul III în clasificarea AAST liver injury scale (fig. 1).
Severitate lezionalã / Numãr de cazuri
Gradul III / 9
Gradul IV / 6
Gradul V / 1

Repartitia leziunilor la nivel hepatic, respectiv tipurile lezionale pe lotul studiat, a relevat urmãtoarele date:
Tipuri lezionale topografice / Numãr de cazuri
Leziune de lob hepatic drept / 11
Leziune de lob hepatic stâng / 2
Leziune ambii lobi hepatici / 3

În ceea ce priveste patologia traumaticã intraabdominalã, mesajul lojei hepatice a vizat atât traumatismele izolate ale ficatului, cât si traumatisme cu leziuni asociate abdominale sau extraabdominale complexe.
În acest sens, în sirul analizat deosebim urmãtoarele asocieri lezionale:
Leziuni hepatice / Numãr de cazuri
Leziuni hepatice izolate / 3
Leziuni hepatice asociate cu alte leziuni traumatice / 13

Leziuni asociate / Numãr de cazuri
rupturã de splinã / 5
hematom retroperitoneal / 3
rupturã de rinichi / 2
contuzie pancreaticã / 2
leziune de mezenter sau intestin / 2
contuzie de cord / 2
fisurã de trahee si explozie de plãmân drept / 1
hemopneumotorace / 12
fracturã de coloanã vertebralã cu interesare de mãduvã / 1
fracturã amielicã salvatoare la nivelul coloanei toracale / 1

În contextul leziunilor precizate, apare evidentã necesitatea unor interventii care au presupus splenectomia, nefrectomia, pancreatectomia caudalã sau hemostaza pancreaticã “in situ”, pneumonectomia dreaptã sau drenajul pleural aspirativ.
În toate cele 16 situatii la care am utilizat acest procedeu hemostaza a fost realizatã, ea fiind certificatã în 14 situatii de evolutia postoperatorie iar în cazul a 2 decese în postoperator de cãtre examenul autoptic.
Reinterventia programatã pentru demesare (fig. 2, fig. 3) a fost realizatã la un interval mediu de 3,6 zile, în concordantã cu noile tendinte actuale de prelungire a perioadei dintre cele douã interventii (12).
Demesarea a fost urmatã în 2 situatii de reaparitia hemoragiei, fiind utilizatã remesarea, iar la unul din aceste cazuri s-a asociat si ligatura de arterã hepaticã dreaptã.
Complicatii postdemesaj hepatic / Numãr de cazuri
hemoragie postdemesare / 2
fistulã biliarã cu debit semnificativ / 1
colectie biliarã subdiafragmaticã / 1
coagulopatie postoperatorie severã / 1
Figura 1
Figura 2
Figura 3

Discutii
Împachetarea hepaticã a fost folositã în cazuistica analizatã cu preponderentã în cazul leziunilor hepatice severe sau în asocierilor lezionale complexe. Hemostaza a fost obtinutã în toate cazurile din seria analizatã, fiind documentatã atât clinic cât si autoptic (fig. 4). Cele 2 decese înregistrate nu au avut o corelatie directã cu leziunea traumaticã hepaticã.
Împachetarea hepaticã s-a impus în experienta noastrã ca un procedeu rapid de hemostazã la nivelul ficatului traumatizat, fiind perfect accesibilã pe o incizie medianã, specificã chirurgiei de urgentã. Mai mult, ea permite reorientarea rapidã a chirurgului cãtre alte leziuni traumatice intraabdominale, nefiind necesarã sau indicatã disectia ficatului la nivelul ligamentelor sale.
De asemenea, în asocierile lezionale ficat – splinã, experienta noastrã recomandã utilizarea ei ca gest primordial si eventual provizoriu de hemostazã hepaticã si ulterior splenectomie. Aceastã atitudine o justificãm prin faptul cã o eventualã manevrã Pringle, de regulã de neevitat în hemostaza hepaticã, ar fi urmatã de o crestere semnificativã a sângerãrii la nivel splenic. Ca atare, considerãm justificatã succesiunea împachetare hepaticã rapidã, splenectomie si ulterior reverificarea leziunilor hepatice, cu împachetare sau alt procedeu de hemostazã.
În 4 situatii au apãrut complicatii specifice acestui procedeu, respectiv hemoragia postdemesaj, colectia biliarã subdiafragmaticã sau fistula biliarã semnificativã ca debit si duratã. În cazul colectiei biliare subdiafragmatice, ea a fost urmatã de o complicatie evolutivã de ordinul II, respectiv fistula biliarã. Într-un singur caz a fost înregistratã coagulopatia severã, complicatie specificã traumatizatilor sever, cu pierderi si transfuzii sanghine masive.
Hemoragiile postdemesare au fost rezolvate prin remesaj, respectiv remesaj si ligaturã de arterã hepaticã dreaptã. Remesajul este un procedeu de necesitate în situatia în care hemoragia posdemesaj apare de o particularã gravitate, iar un alt procedeu de hemostazã este considerat de risc crescut.
Colectia biliarã a beneficiat de evacuare si drenaj, reinterventia fiind realizatã în acest caz pe o incizie minimã subcostalã dreaptã, nefiind intersectatã incizia medianã initialã (fig. 5). Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, dar cu instalarea unei fistule biliare cu debit mare (600 ml/zi), evolutia fiind cu vindecarea chirurgicalã a pacientului sub tratament conservativ.
Fistula biliarã este o prezentã constantã în aceste situatii, dar de regulã debitul este relativ redus si rezolutia este spontanã. Ca atare, în sirul analizat am înregistrat o singurã fistulã biliarã cu debit semnificativ postdemesaj (peste 400 ml/zi), cu rezolutie spontanã la ziua a 17-a.
În ceea ce priveste coagulopatia posoperatorie severã, ea a fost corectatã prin administrarea de sânge, plasmã si masã trombocitarã, iar în final prin administrarea de Novo 7, în paralel cu administrarea de bicarbonat de sodiu si încãlzirea pacientei cu saltea cu aer cald.

Figura 4
Figura 5

Concluzii
1. Împachetarea hepaticã apare ca o metodã eficientã de hemostazã hepaticã, fiind un procedeu de electie în traumatismele hepatice severe, în special în asociere cu alte leziuni traumatice.
2. Ea permite abordarea rapidã a sângerãrii hepatice si ulterior reorientarea rapidã spre alte leziuni traumatice hemoragice, fiind parte integratã a principiului “damage control surgery”.
3. Desi eficientã, metoda apare grevatã de o serie de complicatii din care sângerarea postdemesaj, fistula biliarã sau colectiile subfrenice apar ca semnificative, fiind însotite frecvent de complicatii evolutive de ordinul II.
4. Prin urmare, în experienta noastrã mesajul hepatic apare ca un procedeu rapid si sigur, fiind recomandat în situatia unor traumatisme hepatice severe si în principal asociate unor alte leziuni traumatice.

Bibliografie
1. MOORE, F.A., MOORE, E.E., SEAGROVES, A. - On resectional management of major hepatic trauma. An evolving concept. Am. J. Surg., 1985, 150:725.
2. TOMESCU, DANA, VISAN, ANCA, POPESCU, I., TULBURE, D. - Rupturã de ficat postrevascularizare farmacologicã (streptokinazã) pentru infarct miocardic acut. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:577.
3. COUGHLIN, P.A., STRINGER, M.D., LODGE, J.P., POLLARD, S.G., PRASARD, K.R., TOOGOOD, G.J. - Management of blunt liver trauma in a tertiary referral center. Br. J. Surg., 2004, 91:317.
4. CIUREA, S. - Traumatismele ficatului. În “Chirurgia Ficatului”, sub redactia Popescu I., Vol I, Editura Universitãtii “Carol Davilla” (Bucuresti) 2004, pag 289 - 318.
5. CALNE, R.Y., MCMASTER P., PENTLOW, B.D. - The treatment of major liver trauma by primary packing with transfer of the patient for definitive treatment. Br. J. Surg., 1979, 66:338.
6. HIRSHBERG, A., MATTOX, K.L. - Planned reoperation for severe trauma. Ann. Surg., 1995, 222:3.
7. COGBILL, T.H., MOORE, E.E., JURKOVITCH, G.J., SHACKFORD, S.R. - Severe hepatic trauma: a multicentric experience with 1355 liver injuries. J. Trauma, 1988, 28:1433.
8. MOORE, E.E. - Staged laparatomy for hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am. J. Surg., 1996, 172:405.
9. FABIAN, T.C., CROCE, M.A., STANFORD, G.G., PAYME, L.W., MAN GIANTE, E.C., VOELLER, G.R., KUDSK, K.A. - Factors affecting morbidity following hepatic trauma. A prospective analysis of 482 injuries. Am. Surg., 1991, 213: 540.
10. CARUSO, D.M., BATTISTELLA, F.D., OWINGS, J.T., LEE, S.L., SAMACO, R.C., MAIER, R., PARKS, S.Y., DEMETRIADES, D., SCUDAMORE, C., MAYBERRY, J., BERNET, T., DOAME, W.A. - Perihepatic packing of major liver injuries: complications and mortality. Arch. Surg., 1999, 134:958.
11. KRIGE, J.E., BORMAN, P.C., TERBLANCHE, J. - Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma. Br. J. Surg., 1992, 79:43.
12. NICOL, A.J., HOMMES, M., PRIMROSE, R., MAVSARIA, P.H., KRIGE, J.E.J. - Packing control of hemorrhage in major liver trauma. World J. Surg., 2007, 31:569.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020