Comentariu la articolul Uitare de comprese dupã laparotomie cu închistarea lor - Prof. dr. N. Gheorghiu

  1. Home
  2. Articles

Comentariu la articolul Uitare de comprese dupã laparotomie cu închistarea lor - Prof. dr. N. Gheorghiu

N. Constantinescu
Arch beyond time, no. 6, 2009

Uitare de comprese dupã laparotomie cu închistarea lor
Prof. dr. N. Gheorghiu
Revista de Chirurgie 1931; 7-9/34:376-377
Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucureşti 3 iunie 1931

Sã nu-mi luati în nume de rãu dacã prezint aceste trei observatii. Nu o fac dintr-un sentiment urât şi de aceea voi începe chiar cu observatiunea mea.

Observatia 1
Femeia S.B. de 30 de ani, optiparã (patru naşteri şi patru avorturi) ne este adusã de urgentã la 12 mai 1930. Eram de gardã, am pus diagnosticul de inundatie peritonealã şi am operat ajutat fiind de internul meu de gardã. Anestezie rahidianã (tropocainã 0,10 gr). Laparotomie medianã sub-ombilicalã. La deschiderea abdomenului se gãseşte o cantitate mare de sânge. În pelvis uterul de mãrimea unui pumn, de consistentã elasticã, flancat la dreapta de o tumorã de mãrimea unei portocale: sarcinã extrauterinã tubarã de douã luni şi jumãtate. Prin orificiul de rupturã a ieşit embrionul şi o parte din placentã. Se pune câte o pensã pe pedicolul lombo-ovarian şi pe cel tubo-uterin şi se înlocuiesc prin ligaturi. Tumora este astfel extirpatã iar ligamentul larg drept este refãcut. Refacerea peretelui abdominal în trei straturi. Pansament. Femeia a plecat din spital vindecatã.
La scurt timp a observat aparitia unei tumori în etajul abdominal inferior, nedureroasã şi care a crescut treptat în dimensiuni, ajungând pânã la ombilic dupã care a rãmas stationarã.
Revine la 9 martie 1931, prezentând în etajul abdominal inferior o tumorã sfericã de mãrimea unui cap de fãt, renitentã, cu mobilitate redusã, nedureroasã. Prin tactul vaginal se gãseşte corpul uterin în retro-flexie, greu de delimitat, aderent la tumora abdominalã. La punctie am obtinut un lichid gãlbui cu aspect sero-purulent.
În ziua de 12 martie 1931 i se face (d-na dr. M. Niculescu) o incizie de 5 cm. pe linia medianã, la trei laturi de deget sub ombilic, exact pe cicatricea operatorie. Se deschide o pungã de unde se scurge o tãvitã de puroi gros şi se gãseşte o compresã de tifon, de dimensiunea 25/25 cm. Se dreneazã cu tuburi.
Bolnava a plecat cu plaga vindecatã la 31 martie 1931.
Observatia 2
Bolnava M.I. de 54 de ani, nuliparã vine în serviciul nostru la 22 martie 1931 pentru dureri continue în fosa iliacã stângã şi constipatie rebelã.
În 1915 a fost operatã la spitalul Brâncovenesc pentru o tumorã în etajul abdominal inferior (chist de ovar). Prezentând o uşoarã eventratie postoperatorie, a fost reoperatã din nou în 1922 în acelaşi spital, de acelaşi chirurg.
Suferinta actualã a debutat în urmã cu 6 luni cu dureri în fosa iliacã stângã cu iradieri spre lomba de aceiaşi parte. Constipatia de care suferea a devenit mai rebelã.
De 3 luni a observat aparitia unei tumori în fosa iliacã stângã.
La tactul vaginal gãsim un uter sensibil, de mãrimea unui pumn, de consistentã durã, în anteflexie şi laterodeviat stânga, cu mobilitate redusã. Prin fundul de sac lateral stâng se palpeazã o tumorã de mãrimea unei mandarine, aderentã la uter, renitentã şi dureroasã.
Operãm bolnava în 8 aprilie 1931. Laparotomie medianã subombilicalã. Gãsim peritoneul îngroşat şi vascularizat, cu epiploonul aderent. Etajul abdominal inferior este ocupat de o tumorã neregulatã, de consistentã chisticã,cu aderente la fosa iliacã stângã, la rect, colonul ilio-pelvin,ansele intestinale. Nu gãsim uterul. Disecãm sacul de multiplele lui aderente şi îl punctionãm cu un trocar. Evacuãm cca. 1 litru de lichid galben, nemirositor (puroi aseptic). Eliberãm cu atentie chistul de intestin şi constatãm existenta mai multor funduri de sac, dintre care unul contine un câmp operator.
Disectia jumãtãtii superioare a formatiunii s-a fãcut mai uşor. În continuare practicãm o histerectomie totalã, ceea ce ne permite degajarea jumãtãtii inferioare a peretelui chistului. Închidem vaginul cu surjet, lãsând o meşã intra- vaginalã. Peste toatã suprafata cruentã aplicãm un sac Mikulicz cu 2 meşe înãuntru. Închidem abdomenul în trei straturi.
Urmãrile operatorii au fost bune. La cinci zile am scos sacul Mikulicz. În 7 mai 1931 bolnava pãrãseşte serviciul cu plaga vindecatã în stare generalã bunã.
Observatia 3
Bolnava E.T. de 33 de ani, intrã în serviciul nostru la 20 decembrie 1929 pentru metroragii. Menstruatã la 15 ani, cu menstre la intervale regulate, care dureazã 3 zile şi sunt nedureroase. Erizipel la 17 ani. A avut douã naşteri la termen şi douã avorturi provocate. A fost operatã (laparotomie) la Iaşi. Pierderile de sânge le are dela 1 noiembrie a.c.
La examenul genital se gãseşte un uter mãrit de volum, cât un pumn de adult, dur, neregulat, relativ fix la încercarea de mobilizare.
La 28 decembrie 1929 bolnava este operatã (d-l dr. Sãvulescu şi d-na dr. M. Niculescu). Laparotomie medianã sub-ombilicalã. Ansele intestinale aderã la peretele abdominal şi la un bloc pelvin care înglobeazã uterul, o tumorã chisticã desvoltatã la dreapta uterului, epiploonul, colonul pelvin şi vezica urinarã. Se desfac cu anevoie ansele intestinale şi se cade peste o pungã chisticã de mãrimea unei nuci verzi. Punga contine mai multe comprese de tifon. Se extirpã formatiunea împreunã cu anexa dreaptã. Uterul nu poate fi abordat din cauza aderentelor strânse pe care le-a contractat cu vezica urinarã şi cu colonul. Se pune un sac Mikulicz cu douã meşe şi se închide abdomenul în straturi anatomice.
Bolnava pãrãseşte serviciul vindecatã la 3 februarie 1930.
Am prezentat aceste trei observatiuni nu dintr-un sentiment urât, de denigrare, fiindcã accidentul se poate întâmpla oricui, ci pentru învãtãmintele ce se pot trage. Pe vremuri am vãzut leziuni necrotice provocate de uitarea unei pense Péan sau a unei comprese. Astãzi aceste materiale sunt atât de bine sterilizate, încât bolnavul le poate suporta vreme îndelungatã, aşa cum ati constatat în observatia a II-a în care câmpul operator uitat a fost tolerat 16 ani.

Problema corpurilor strãine uitate în plãgile profunde i-a preocupat de mult pe chirurgi. Maeştrii chirurgiei moderne au emis douã mãsuri obligatorii pentru orice chirurg, dacã ar fi sã ne limitãm la chirurgia abdomino-pelvinã: abdomenul se exploreazã în totalitate şi metodic înainte de a trata leziunea şi înainte de a închide peretele. Realitatea ne aratã cã trei sunt situatiile majore, care favorizeazã uitarea de câmpuri, comprese sau chiar de instrumente în cavitatea peritonealã: operatia în urgentã, bolnavul obez şi hemoragia care trebuie stãpânitã (1). Denumite pe rând corpus alienum, textiloame sau gossipibome (de la gossipium: bumbac în limba latinã şi boma: ascunziş în limba swahili), uitarea de material textil în abdomen este nesemnificativã statistic (5000 de relatãri anuale la un numãr de 30.000.000 de operatii ceea ce dã un procent de 0,017%), dar prezintã importantã medico-legalã şi creşte cota de neîncredere în chirurgul care se face rãspunzãtor de un asemenea accident. Prezentarea de cãtre prof. N. Gheorghiu a acestor situatii neplãcute pentru orice chirurg, este deci binevenitã chiar şi astãzi dupã 78 de ani. Ea impune mentinerea unei ordini şi discipline stricte în timpul oricãrei operatii cu atât mai mult cu cât cifrele relatate în literaturã privitoare la corpurile uitate în plagã se pare cã sunt sub-estimate iar mortalitatea la cazurile complicate ajunge la 10% (2). Recent în cadrul celei de a XXXI-a Reuniuni a chirurgilor din Moldova dela Piatra Neamt, la care una din teme a fost iatrogenia în chirurgie, a fost prezentatã o statisticã româneascã de 38 corpuri strãine (includea şi pe cele înghitite de bolnav) la un numãr de 750.000 de operatii, ceea ce reprezintã 1/19.736 operatii (3).
Din punct de vedere al evolutiei spontane, existã douã tipuri de reactie la corpul strãin: una este reprezentatã de un rãspuns aseptic fibrino-leucocitar, care duce la formarea granulomului; dacã acest proces se întâmplã în apropierea unui lumen intestinal, evolutia este spre eliminarea corpului strãin pe cãi naturale (4). Aşa se întâmplã cu firele de suturã, aceiaşi evolutie o pot avea şi compresele uitate. Am observat o meşã evacuatã dupã 8 luni pe cale naturalã dupã o colecistectomie fãcutã în alt serviciu. Uneori corpul strãin este atât de mare încât poate realiza ocluzie intestinalã dacã este înglobat de lumenul ileonului (5). Aceastã eventualitate reprezintã 58,3% din complicatiile citate în literaturã (6).
Alteori predominã reactia exudativã, care poate duce la constituirea unei colectii aseptice, ce se poate ulterior infecta şi sã dea tabloul unei peritonite localizate. Personal am operat un asemenea bolnav la 15 ani dela o prostatectomie Fuller-Freyer, care s-a prezentat cu semnele unui abces de fosã iliacã stângã.La operatie am gãsit un câmp într-o cavitate purulentã cu pereti groşi.În literaturã se apreciazã la 16,7% evolutia spre peritonitã localizatã a acestor cazuri (6).
Evident cã principala problemã priveşte evitarea unor asemenea accidente. În afara controlului final de rutinã al câmpului operator, mai trebuie folositã metoda numãrãrii câmpurilor şi a compreselor la sfârşitul operatiei de cãtre asistenta de salã şi marcarea câmpurilor cu o bandã radio-opacã. Mai nou s-a introdus începând cu 1997 scanarea la sfârşitul operatiei a compreselor folosite având un marcaj unic (UCLA-Statele Unite), astfel încât sã iasã la numãr- sau identificarea lor prin radiofrecventã (date prezentate on-line de Wikipedia).

Bibliografie
1. Gawande, A.A., Studdert, D.M., Orav, E.J., Brennan, T.A., Zinner, M.J. - Risks factors for retained instruments and sponges after surgery. N. Engl. J. Med., 2003, 3/348:229.
2. Wig, J.D., Goenka, M.K., Suri, S., Sudhakar, P.J., Vaiphei, K. - Retained surgical sponge: an unusual cause of intestinal obstruction. J. Clin. Gastroenterol., 1997, 24:57.
3. Târcoveanu, E., Dimofte, G., Bradea, C., Cotea, E., Moldovanu, R., Vasilescu, A., Crumpei, F., Grigoraş, I. - Corpii strãini-probleme chirurgicale şi medico-legale. Com. XXXI-a Reuniune a chirurgilor din Moldova. Piatra Neamt 15-17 octombrie 2009.
4. Dhillon, J.S., Park, A. - Transmural migration of retained laparotomy sponge. Am. Surg., 2002, 68:603.
5. Grassi, N., Cipolla, C., Torcivia, A., Bottino, A., Fiorentino, E., Ficano, L., Pantuso, G. - Trans-visceral migration of retained surgical gauze as a cause of intestinal obstruction: a case report. J. Med. Case Reports, 2008, 2:17.
6. Botet, del Castillo, F.X., Lopez, S., Reyes, G., Salvador, R., Llaurado, J.M., Penalva, F., Trias, R. - Diagnosis of retained abdominal gauze swabs. Br. J. Surg., 1995, 82:227.