Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Diverticulul Meckel complicat în patologia adultului
G. Pariza, C.I. Mavrodin, M Ciurea (Chirurgia, 104 (6): 745-748)
Diverticulul Meckel, cea mai frecventã anomalie congenitalã a tractului gastrointestinal, este un relicvat al canalului omfalo-enteric, fiind mai frecvent întalnit la copii. Frecventa acestuia pe serii de autopsii se situeazã între 0.14% şi 4.5% cu o medie general acceptata de 2%. (1,2,3) Dificil de diagnosticat clinic sau imagistic poate mima diverse afectiuni (apendicita, ulcer peptic, boala Crohn), având astfel implicatii majore în patologia abdominalã. Åesutul ectopic poate fi întâlnit în 50% din situatii, fiind reprezentat de tesut gastric în 60 - 85 % din cazuri şi pancreatic în 5-16% din situatii. Diagnosticul de divericul Meckel poate fi luat în considerare la pacienti cu dureri abdominale inexplicabile, greatã, vãrsãturi, sângerari digestive, ocluzie intestinalã sau abdomen acut de etiologie neprecizatã. Complicatiile majore constau în ocluzie intestinalã, sângerãri digestive, diverticulitã şi perforatie.
Prima descriere a diverticulului Meckel a fost fãcutã în 1598 de cãtre Fabricus Hildanus, bazele sale embriologice fiind descrise de Johann Frederick Meckel în 1809. (1)
Din punct de vedere embriologic, aparitia acestei anomalii a tractului digestiv este secundarã obliterãrii incomplete a ductului vitelin, care conecteazã intestinul primitiv la sacul vitelin, obliterare ce are loc în sãptãmânile a 7-a şi a 8-a de viatã intrauterinã, rezultând urmãtoarele variante posibile: fistulã omfalo-entericã, enterochist, persistenta unui cordon fibros ombilico-intestinal sau între ombilic şi diverticulul Meckel (1).
Anatomic diverticulul Meckel este un diverticul adevãrat, ce contine toate straturile intestinului subtire, situat la nivelul marginii antimezostenice a ileonului, cu vascularizatie asiguratã de un relicvat al arterei viteline, ram al arterei mezenterice superioare. Lungimea sa medie este de aproximativ 3 cm cu variatii între 1cm şi 10 cm. Distanta medie fatã de valva ileocecalã se pare cã variazã în functie de vârstã. Astfel, într-un studiu pe 600 de cazuri (Yamaguchi & colab.) (2), se descrie o distantã medie la copii sub 2 ani de 34 de cm, între 3 şi 21 de ani distanta fatã de valva ileocecalã este de 46 de cm iar la adult 67 cm. În acelaşi studiu frecventa pe sexe este egalã, dar aparitia complicatiilor este mai frecventã la bãrbati.
Situat aproximativ la jumãtatea tubului digestiv, diverticu-lul Meckel este dificil de diagnosticat preoperator, practic inaccesibil metodelor imagistice uzuale, fiind de cele mai multe ori o surprizã intraoperatorie.
Cu toate cã implicarea diverticulului în patologia abdomi-nalã a adultului are o incidentã relativ redusã, formele de manifestare ale acestuia au adesea aspecte dramatice, prezentandu-se frecvent ca abdomen acut, dupã cum se poate observa şi în cele douã cazuri prezentate în continuare.
Observatia nr. 1
Pacient în vârstã de 26 de ani fãrã antecedente patologice, se prezintã la camera de gardã pentru greturi, vãrsãturi alimentare, dureri abdominale difuze apãrute în urmã cu douã ore,scaune diareice, frison. La examenul obiectiv se constatã abdomen dureros la palpare, cu reactie de apãrare muscularã periombilicalã, tegumente palide, transpirate. Hematologia evidentiazã leucocitozã (leucocite - 18.5/ 103 /mL) fãrã alte modificãri biochimice. Echografic - meteorism abdominal intens. Radiografia abdominalã pe gol evidentiazã multiple nivele hidroaerice predominent în flancul stâng, stabilind diagnosticul de ocluzie intestinalã. Intraoperator se constatã volvulus ileal cu ansã intestinalã necrozatã. Devolvularea prin sectionarea unei bride entero-enterale evidentiazã un diverticul Meckel lung de aproximativ 13 cm lat de aproximativ 6 cm, strangulat, necrozat împreunã cu aproximativ 10 de cm de ansã, situat la 80 de cm de valvula ileocecalã (fig. 1, 2, 3)
Examenul histopatologic evidentiazã leziuni de diverticulitã acutã cu multiple focare ulcerative. Se practicã enterectomie segmentarã cu entero-enteroanastomozã termino-terminalã.
Evolutie postoperatorie favorabilã, pacientul fiind externat a cincea zi postoperator.
Figura 1
Figura 2
Figura 3

Observatia nr. 2
Pacient în vârstã de 68 de ani, fãrã antecedente patologice, se prezintã pentru dureri în hipocondrul si flancul drept, iradiate periombilical, cu debut în urmã cu douã zile, agravate progresiv, greatã. Clinic prezintã apãrare muscularã în flancul drept si periombilical. Biologic prezintã leucocitozã moderatã (leucocite - 10.2/103/mL). Se interneazã cu diagnosticul de abdomen acut-peritonitã apendicularã si se intervine chirurgical, prin abord supra si subombilical, constatându-se: lichid serocitrin liber în cavitatea peritonealã, anse intestinale destinse, aderente la peritoneul parietal anterior care impun visceroliza. Dupã eliberare se descoperã la aproximativ 65-70 cm de valvula ileocecalã un diverticul Meckel cu leziuni de diverticulitã gangrenoasã (Fig. 4 si 5), cu epiploon aderent la acest nivel, situat la nivelul marginii mezostenice a ileonului (localizare particularã, uzual fiind la nivelul marginii anti-mezostenice).
Se practicã diverticulectomie cu enterorafie. Evolutie postoperatorie favorabilã, pacientul fiind externat a 8-a zi postoperator.
Histopatologic se stabileste diagnosticul de diverticulitã acutã cu zone ulcerative ce se întind pânã în stratul muscular extern (Fig. 6).

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Discutii
Importanta acordatã diverticului este datoratã complicatiilor cu caracter acut ce pot fi generate de acesta: inflamatia, hemoragia, ocluzia. Controversele actuale includ rolul mucoasei gastrice heterotipice şi prezenta Helicobacter pylori în fiziopatologia complicatiilor şi atitudinea fatã de diverticulul asimptomatic descoperit întâmplãtor intraoperator. (6)
Frecventa complicatiilor diverticulare, pe toate grupele de vârstã, se ridicã la 4% cu un raport bãrbati/femei de la 1.5:1 pânã la 3:1. (3,7,8) Cel mai mare studiu raportat de Yamaguchi & colab., efectuat pe 600 de cazuri, din care 287 au fost simptomatice, prezintã incidenta complicatiilor astfel: ocluzia, 36.5%; diverticulita, 12.7% perforatia diverticularã, secundarã diverticulitei 7.3%; complicatii hemoragice, 11.8%, neoplazice în 3.2%, fistule 1.7%. (2)
Ocluzia intestinalã este cea mai comunã complicatie ce apare la adult, cu o incidentã ce variazã între 22% şi 50%, principala cauzã fiind invaginatia diverticularã urmatã de volvularea în jurul benzii fibroase aderente la ombilic sau datoritã aderentelor inflamatorii, hernia Littre. Au fost descrise în literaturã şi cauze rare de ocluzie, precum enteroliti sau corpi strãini. (2)
Urmãtoarea complicatie în ordinea frecventei este inflamatia diverticularã, ale cãrei manifestãri sunt frecvent confundate cu apendicita acutã, diagnosticul fiind adesea stabilit intraoperator. Moore and Johnston pe o serie de 50 de pacienti cu diverticul raporteazã cã în 40 % din cazuri diagnosticul de internare a fost cel de apendicitã acutã. (5) Evolutia diverticulitei este spre perforatie şi peritonitã, formarea de abcese şi fistule. Aceste ultime douã complicatii apãrând mai frecvent în asociere cu b. Chron sau colita ulcerativã. Foarte rar diverticulul poate fi perforat de corpi strãini.
Hemoragia este cea mai frecventã complicatie la copii, fiind principala cauzã de prezentare (peste 50%) în cazul acestora. La adult incidenta este de aproximativ 11.8% (2). Dacã la copil sângerarea se manifestã prin scaune roşu închis sau fecale amestecate cu sânge roşu şi mucus, la adult aceasta se manifestã prin melenã însotitã de dureri colicative, diferenta fiind explicatã de tranzitul colonic mai lent la adulti.
Sângerarea la nivelul diverticulului îmbracã aspecte clinice variate – de la manifestãri oculte pânã la hematochezie. Acest element clinic asociat unor leziuni concomitente sau unor false imagini radiologice, pot orienta, ca sursa a sângerãrii, cãtre un ulcer gastric sau duodenal. În aceste conditii, neavând în minte posibilitatea existentei diverticulului, asociatã cu o explorare incompletã a cavitãtii peritoneale poate determina confuzii cu grave erori terapeutice.
În 90% din cazurile cu sângerare, la nivelul diverticulului s-a identificat mucoasa heterotipicã, cel mai frecvent gastricã, aceasta putând fi detectatã prin scintigrafie cu Tc pertechnetat. Investigatia evidentiazã atât mucoasa eutopicã cât şi cea ectopicã cu o suprafatã minimã de 1.8 cm2. Metoda are o sensibilitate de 60 – 70% (6,9) şi o specificitate de 100%, prima putând fi crescutã prin administrarea de pentagastrinã sau antagonişti de H2. Incidenta ectopiilor de mucoasã pancreaticã la nivel diverticular este raportatã în literaturã cu o frecventã de 5% pânã la 16%, aparent fãrã a avea manifestãri clinice. (8,9).
Neoplaziile diverticulare sunt rare, frecventa acestora fiind situatã la 3.2% din complicatiile diverticulare, 33% din acestea fiind reprezentate de tumorile carcinoide. (5,6). Patologia tumoralã a diverticulului poate fi deasemenea cauza de sângerãri digestive.

Concluzii
Diagnosticul diverticulului Meckel simptomatic este dificil, în special la adult, acesta putând fi suspectat la pacientii cu dureri abdominale inexplicabile, greatã, vãrsãturi sau sângerãri digestive. Poate mima o varietate de afectiuni cum ar fi: apendicita acutã (cel mai frecvent diagnostic preoperator) ulcerul peptic, enterocolita, colica biliarã, diverticulita sigmoidianã, intoleranta la lactozã.
Cele douã cazuri prezentate evidentiazã dificultatea diagnosticului preoperator al complicatiilor diverticulare, subliniind natura nespecificã a manifestãrilor clinice, precum şi a investigatiilor paraclinice - în pofida progreselor imagisticii, evidentierea diverticulului Meckel este o provocare. Ambele cazuri au avut diagnosticul de abdomen acut ce a impus interventia chirugicalã de urgentã, în primul caz manifestarea fiind de ocluzie intestinalã, iar în cel de-al doilea diagnosticul de internare fiind de peritonitã apendicularã.
Dacã tehnica diverticulectomiei este codificatã, iar indicatia chirurgicalã în cazul diverticulului simptomatic este clarã, existã încã controverse privind atitudinea fatã de divericulul Meckel asimptomatic descoperit incidental, rezectia fiind indicatã, de unele studii clinice pe loturi mari, la pacientii sub 50 de ani şi la cei care prezintã macroscopic modificãri la nivelul peretelui. (10,11,12,13,14)

Bibliografie
1. Ciurea, M. - Diverticulul Meckel patologic la adult. Ed. Regina din Arcadia (Bucuresti) 2000.
2. Yamaguchi, M., Takeuchi, S., Awazu, S. - Meckel diverticulum. Investigation of 600 patients in the Japanese literature. Am. J. Surg., 1978, 136:247.
3. Ludtke, F.E., Mende, V., Kohler, H., Lepsien, G. - Incidence and frequency of complications and management of Meckel’s diverticulum. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, 169:537.
4. Mackey, W.C., Dineen, P. - A fifty year experience with Meckel’s diverticulum. Surg. Gynecol. Obstet., 1983, 156:56.
5. Moore, T., Johnston, O.B. - Complications of Meckel’s diverticulum. Br. J. Surg., 1976, 63:453.
6. Pinero, A., Martinez-Barba, E., Canteras, M., Rodriguez JM, Castellanos G, Parrilla P. - Surgical management and complications of Meckel’s diverticulum in 90 patients. Eur. J. Surg., 2002, 168:8.
7. Arnold, J.F., Pellicane, J.V. - Meckel’s diverticulum: A Ten-year experience. Am. Surg., 1997, 63:354.
8. Cullen, J.J., Kelly, K.A., Moir, C.R., Hodge, D.O., Zinsmeister, A.R., Melton, L.J. 3rd - Surgical management of Meckel’s diverticulum. An epidemiologic, population-based study. Ann. Surg., 1994, 220:564.
9. Leijonmarck, C.E., Bonman-Sandelin, K., Frisell, J., Räf, L. - Meckel diverticulum in the adult. Br. J. Surg., 1986, 73:146.
10. Groebli, Y., Bertin, D., Morel, P. - Meckel diverticulum in adults: Retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur. J. Surg., 2001, 167:518.
11. DiGiacomo, J.C., Cottone, F.J. - Surgical treatment of Meckel’s diverticulum. South Med. J., 1993, 86:671.
12. Michas, C.A., Cohen, S.E., Wolfman, E.F. Jr. - Meckel’s diverticulum: should it be excised incidentally at operation? Am. J. Surg., 1975, 129:682.
13. Weinstein, E.C., Cain, J.C., Remine, W. - Meckel diverticulum: 55 years of clinical and surgical experience. JAMA, 1962, 182:251.
14. Williams, R.S. - Management of Meckel’s diverticulum. Br. J. Surg., 1981, 68:477.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020