Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Duplicatia chistic√£ gastric√£ - prezentare de caz
C. Ordeanu, I. Paraian, B. Farkas, A. Marginean, A. Budusan (Chirurgia, 105 (1): 127-130)
Introducere
Duplicatiile gastrointestinale reprezintã o patologie chirurgicalã congenitalã rarã a tractului gastrointestinal. Duplicatiile gastrice au o frecventã de 3-20 % din totalul duplicatiilor (1,2,3). Sunt diagnosticate mai frecvent în copilarie si au o simptomatologie nespecificã. Duplicatiile gastrice sunt de obicei unice, localizate mai frecvent la nivelul marii curburi gastrice, dar si la nivelul peretelui gastric anterior sau posterior, cu un diametru maxim de 12 cm (1). Acestea pot mima adeseori pseudochistul pancreatic, neoplasmul chistic al pancreasului, chistele splenice de diferite etiologii, chistele hidatice (4). Tratamentul chirurgical oferã posibilitatea vindecãrii complete.

Prezentarea cazului
TM, de sex feminin, în vârstã de 14 ani, din mediul rural, se prezintã în centrul medical regional, pentru dureri abdominale localizate în etajul abdominal superior cu predominentã epigastricã, fãrã legaturã cu alimentatia, inapetenta, subfebrilitãti, cu debut afirmativ de 1 an. Ecografia abdominalã în acest centru evidentiazã o formatiune chisticã peri-pancreaticã interpretatã ca si: chist al cozii pancreasului, motiv pentru care este trimisã în serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament.
La internare stare generalã bunã, temperatura axilarã 37,3°C, tegumente si mucoase normal colorate si hidratate, abdomen normal conformat, sensibil la palpare în etajul abdominal superior cu accentuare epigastricã, fãrã mase tumorale abdominale palpabile, tranzit intestinal prezent.
Examinarile paraclinice: tabelul 1.
Ecografia abdominalã: Ficat omogen, colecist transonic, cãi biliare libere. Pancreasul - se evidentiazã capul si corpul fãrã modificãri patologice. La nivelul cozii pancreasului se evidentiazã o formatiune chisticã de 7,2/3 cm cu extensie pânã în spatiul spleno-renal, în contact cu fata medialã si superioarã a splinei de care nu poate fi complet separat (existã si o micã zonã chisticã ce pare sã apartinã polului superior splenic). Rinichi de aspect normal, Douglas liber.
Bariu pasaj: Stomac în formã de cârlig, normoton, normokinetic; pasaj prin pilor ritmic, bulb duodenal normal conformat, cadru duodenal de aspect normal, dislocare spre dreapta a primelor anse jejunale.
CT abdominal cu substantã de contrast: formatiune tumoralã chisticã 55/45/37 mm de formã rotund ovalarã, situatã între pancreas, stomac si splinã, bine delimitatã având un continut lichidian pur. Formatiunea împinge stomacul si pancreasul precum si polul superior renal, fãrã invazie vascularã de vecinãtate. Fãrã adenopatii lombo-aortice sau celiacomezenterice. Ficat, pancreas, splinã fãrã modificãri. Rinchi bilateral cu morfologie si functie normala. Vezica urinarã, uter, rect si loje ischiorectale intacte, ovare normale. Splina accesorie de 16 mm.
Concluzie examinare CT: formatiune chisticã situatã între pancreas, stomac, rinichi stâng si splinã. Splina supra-numerarã.
Având în vedere simptomatologia si examinãrile para-clinice ce pun în evidentã existenta unei formatiuni tumorale intraabdominale, se decide laparatomia exploratorie: P.O. 2133/26.09.2008. Dupã deschiderea cavitãtii peritoneale, se pãtrunde prin bursa omentalã evidentiindu-se la nivelul marii curburi gastrice, cu traiect posterior, o formatiune de dimensiuni 6/5/4 cm cu continut lichidian (fig. 1). La deschiderea formatiunii se evacueazã lichid vâscos, galben verzui, fãrã miros. La inspectia peretelui chistic aflat în contact cu stomacul se evidentiazã o zonã micã de eroziune superficialã (fig. 2). Formatiunea se rezecã la bazã. Nu se evidentiazã comunicare între formatiunea chisticã si stomac. Pancreasul si splina fãrã modificãri patologice.
Figura 1
Figura 2
Examenul histopatologic al piesei de rezectie, 2278/ 03.10.2008
Macroscopie - perete gastric care prezintã o zona circularã cu diametru de 1,5 cm de eroziune/ulceratie cu fund murdar, rosiatic; o zonã îngrosatã de consistentã crescutã; adiacent un pliu hipertrofic cu o micã eroziune.
Microscopie - materialul trimis a fost examinat pe 3 sectiuni separate. Prima are structura unui perete chistic, fiind alcãtuitã în principal din musculatura netedã asezatã pe mai multe straturi si fiind tapetatã de un epiteliu de tip respirator. Cel de-al doilea fragment are o structurã mai complicatã, fiind alcãtuit dintr-un perete chistic cu structurã similarã cu cea descrisã la piesa anterioarã si tapetat de epiteliu respirator. în profunzimea structurii musculare se constatã o a doua strucurã chisticã, care este tapetatã partial de un epiteliu de tip respirator cu metaplazie pavimentoasã focalã, care se continua nemijlocit cu o mucoasã de tip digestiv cu strucurã apropiatã de cea piloricã. Al treilea fragment are structurã similarã cu piesa unu.
Concluzia examenului anatomopatologic: aspectul descris constituie un proces malformativ compatibil cu o triplicatie de perete gastric, din care se constituie o strucurã diverticularã si una chisticã tapetatã cu epiteliu de tip respirator.
Se stabileste astfel intraoperator diagnosticul de duplicatie gastricã chisticã confirmatã si histopatologic.
Evolutia postoperatorie este favorabilã, pacienta a fost externatã cu stare generalã bunã, tolerantã digestivã bunã, tranzit intestinal prezent, plaga operatorie vindecatã.

Discutii
Primul caz de duplicatie gastricã a fost publicat de Wendel în 1911 (5); pânã în prezent au fost publicate aproximativ 150 de cazuri (1). Duplicatiile gastrice pot fi tubulare: cele care comunicã cu lumenul gastric sau chistice cele care nu comunicã cu lumenul gastric si care reprezintã aproximativ 80 % din cazuri (6). Duplicatiile gastrice chistice apar mai frecvent la sexul feminin cu o ratã a aparitiei pe sexe de 2:1(F:B) (6).
Ca si simptomatologie se descriu cazuri asimptomatice descoperite accidental si cazuri simptomatice – cel mai comun simptom fiind durerea abdominalã, greatã, vãrsãturile alimentare, senzatia de plenitudine gastricã, inapetentã, scãderea ponderalã, anemia, disfagie, dispepsie, febrã joasã. Vãrsãturile apar în cazurile în care se produce obstructie gastricã partialã sau totalã. Au fost raportate si cazuri cu manifestãri pancreatice (7), hemoptizie (8) si sângerare gastointestinalã (9). în cazul nostru pacienta a prezentat doar dureri abdominale, inapetentã si febrã joasã.
Diagnosticul diferential al duplicatiilor chistice gastrice se face cu pseudochisturile pancreatice (10), splenice, tumorile pancreatice (11), chistele hidatice (a fost descris un caz cu calcificare la nivelul peretelui chistic)(4) si chiar cu leiomioamele (12). Ca si complicatii se citeazã infectia continutului chistic si ulcerul peptic. De asemenea au fost descrise cazuri de malignizare la nivelul chistului, în special adenocarcinoame (13).
Rowling a stabilit criteriile morfologice pentru un diagnostic corect al duplicatiilor chistice gastrice:
1. chistul trebuie sã fie atasat de viscer si în continuitate cu peretele acestuia;
2. chistul este acoperit de cel putin un strat de musculatura netedã care fuzeazã cu musculara proprie a stomacului;
3. chistul este tapetat de mucoasã gastricã, adesea putând apare insule de tesut ectopic de tip intestinal, colonic, pancreatic sau respirator.
Cele mai utile si acesibile investigatii care duc la diagnosticarea duplicatiilor chistice gastrice sunt ecografia abdominalã si examinarea CT. Ecografia evidentiazã prezenta unei mase chistice în vecinãtatea stomacului; prezenta unui inel interior ecogen înconjurat de un inel hipoecogen (stratul muscular) fiind sugestiv pentru duplicatie (14). Examinarea CT evidentiazã o formatiune bine delimitatã, localizatã de-a lungul marii curburi cu aspect tubular sau chistic. Cu toate acestea si examinarea CT poate esua în a diferentia pseudochistul pancreatic de duplicatia chisticã gastricã mai ales cã acestã patologie este extrem de rarã.
Analiza fluidului de la nivelul chistului poate orienta diagnosticul, nivelul de amilaze fiind crescut în cazul pseudochistului pancreatic (15).
Rezectia chirurgicalã este consideratã tratamentul de electie, putându-se efectua atât clasic (pe cale deschisã) cât si laparoscopic. în cazul duplicatiilor gastrice ce comunicã cu lumenul gastric nu este necesarã excizia chirurgicalã dacã ambele lumene sunt patente (16).

Bibliografie
1. Cunningham SC, Hansel DE, Fishman EK, Cameron JL. Foregut duplication cyst of the stomach. J Gastrointest Surg. 2006;10(4):620-1.
2. Pruksapong C, Donovan RJ, Pinit A, Heldrich FJ. Gastric duplication. J Pediatr Surg. 1979;14(1):83-5.
3. Chawla A, Gadaleta D, Kenigsberg K, Kahn E, Markowitz J. Erosion through the posterior gastric wall by a pancreatic pseudocyst secondary to gastric duplication. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;13(1):115-8.
4. Singh S, Gupta R, Mandal AK. Complete gastric duplication cyst. Department of Pathology, Maulana Azad Medical College, New Delhi 110 002, India, 2004.
5. Wendel W. Beschreibung eines operativ entfernten congenitalen Nebenmagens. Arch Klin Chir. 1911;895.
6. Spivak H, Pascal RR, Wood WC, Hunter JG. Enteric duplication presenting as cystic tumors of the pancreas. Surgery. 1997; 121(5):597-600.
7. Katz W, Annessa G, Read RC. Gastric duplication with pancreatic communication. Presenting as pancreatitis. Minn Med. 1967;50(8):1175-9.
8. Menon P, Rao KL, Saxena AK. Duplication cyst of the stomach presenting as hemoptysis. Eur J Pediatr Surg. 2004; 14(6):429-31.
9. Stephen TC, Bendon RW, Nagaraj HS, Sachdeva R. Antral duplication cyst: a cause of hypergastrinemia, recurrent peptic ulceration, and hemorrhage. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998; 26(2):216-8.
10. Glaser C, Kuzinkovas V, Maurer C, Glättli A, Mouton WG, Baer HU. A large duplication cyst of the stomach in an adult presenting as pancreatic pseudocyst. Dig Surg. 1998;15(6):703-6.
11. D'Journo XB, Moutardier V, Turrini O, Guiramand J, Lelong B, Pesenti C, et al. Gastric duplication in an adult mimicking mucinous cystadenoma of the pancreas. J Clin Pathol. 2004; 57(11):1215-8.
12. Chen YM, Teague RS, Ott DJ, Butler RH, Sanzenbacher LJ. Gastric duplication cyst simulating leiomyoma. Gastrointest Endosc. 1987;33(3):250-2.
13. Kuraoka K, Nakayama H, Kagawa T, Ichikawa T, Yasui W. Adenocarcinoma arising from a gastric duplication cyst with invasion to the stomach: a case report with literature review. J Clin Pathol. 2004;57(4):428-31.
14. Carachi R, Azmy A. Foregut duplications. Pediatr. Surg. 2002;371.
15. Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR, Compton CC, Warshaw AL. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts: a comparison of pseudocysts, serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms and mucinous cystadenocarcinoma. Ann Surg. 1993;217(1):41-7.
16. Holcomb GW 3rd, Gheissari A, O'Neill JA Jr, Shorter NA, Bishop HC. Surgical management of alimentary tract duplications. Ann Surg. 1989;209(2):167-74.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020