Tratamentul ambulatoriu al fisurii anale
M. Onita, Edith Hornung, A.L. StoicaArticole originale, no. 2, 2005
* Cabinet privat Dr. Onita, Arad
* Clinica Chirurgie, Spitalul Municipal Arad
* Sectia Chirurgie, Spitalul CF Simeria
* Clinica Chirurgie, Spitalul Municipal Arad
* Sectia Chirurgie, Spitalul CF Simeria
Introducere
Fisura analã este o afectiune a anusului extrem de prezentã în populatia generalã. Etiologia, patogeneza, simptomatologia si tratamentul sunt încã subiecte de disputã; astfel, dacã pânã în urmã cu 10-15 ani se considera cã tratamentul fisurii anale este apanajul chirurgiei, în prezent atitudinea terapeuticã este eclecticã, mergând pânã acolo încât numerosi autori considerã cã un tratament medical cu indicatie corectã si bine condus poate vindeca aceastã afectiune în proportie similarã chirurgiei. Scopul acestui articol este de a prezenta experienta noastrã folosind douã procedee ambulatorii, unul medical si unul chirurgical, sintetizând totodatã din literaturã principalele metode terapeutice folosite în acest moment pe plan mondial, din care ne-am inspirat partial. Tendinta generalã în tratamentul fisurii anale este acela de a rezolva cazurile ambulator. Rezultatele noastre sustin aceastã idee; tratamentul chirurgical clasic, presupunând internare, analize, pregãtirea colonului, anestezie de amploare si interventie conventionalã ni se par astfel supradimensionate pentru obtinerea aceluiasi beneficiu terapeutic.
Material si Metodã
Au fost luati în studiu 125 pacienti cu fisurã analã care s-au adresat si au fost rezolvati ambulatoriu în ultimii 2 ani în cadrul unui cabinet de chirurgie cu specific proctologic. Nu s-au constatat diferente semnificative în ceea ce priveste distributia pe sexe, raportul bãrbati/femei fiind de 60/65, si nici al mediului de provenientã, raportul urban/rural fiind de 71/54. Repartitia pe grupe de vârstã aratã o prevalentã net superioarã în inervalul 30-49 ani (tab. 1).
Simptomatologia a fost reprezentatã în special de durere (86,4%), iar în ordine descrescãtoare sângerare analã (38,4%), prurit anal (20,8%), formatiune protruzivã palpabilã analã (4,8%). Durerea a reprezentat un simptom cvasiconstant si determinant pentru prezentarea la consult, având intensitate si duratã variabilã (tab. 2). Se constatã întârzierea cu care pacientul se prezintã la medic dupã aparitia simptomelor. Cel mai "curajos" bolnav a solicitat consultul dupã o perioadã de suferintã de 1 an.
Examenul local s-a realizat cu pacientul în decubit lateral stâng, cu hiperflexia coapselor pe abdomen si a gambelor pe coapse. Diagnosticul pozitiv a fost stabilit la toate cazurile prin simplã inspectie (73,6%), asociatã cu anestezie de contact (8%), anestezie localã (16%) sau sedare (2,4%). De principiu nu am practicat tuseul rectal si nici anuscopia în scop diagnostic, pentru evitarea exacerbãrii simptomelor algice. Nu am dispus si nici nu am considerat necesarã folosirea unor metode adjuvante de diagnostic precum manometria sau ecografia endoanalã, întrucât diagnosticul de certitudine a fost usor de stabilit clinic.
Ignorând deliberat clasificarea fisurii anale a lui Duhamel (1) în 6 stadii, care ni se pare prea complicatã si cu o dozã prea mare de subiectivism, am considerat cã vechea împãrtire în fisurã recentã, superficialã, respectiv veche, caloasã este mai relevantã. Astfel, 42 pacienti au prezentat fisurã recentã (33,6%), iar restul de 83 (66,4%) fisurã veche.
Ca localizare, 111 pacienti au prezentat fisurã analã posterioarã (88,8%), 10 anterioarã (8%) si 4 lateralã (3,2%).
Examenul obiectiv ne-a permis evidentierea unor entitãti anatomofunctionale morbide asociate la 102 din cele 125 cazuri (tab. 3).
Dintre factorii favorizanti, constipatia a fost din anamnezã principalul trigger în 67,2% din cazuri (tab. 4).
Constatãm astfel cã fisura analã se însoteste aproape constant de spasmul anal si foarte frecvent de constipatie, iar asocierea cu boala hemoroidalã este mai rarã decât s-ar fi crezut.
La 16 cazuri (12,8%) nu am gãsit factori favorizanti si nici comorbiditãti care sã justifice prezenta fisurii anale.
Dupã stabilirea diagnosticului pozitiv si a comorbidi-tãtilor, etapa terapeuticã a tinut seama de tipul fisurii anale (recentã sau veche).
Astfel, la cei 42 pacienti cu fisurã recentã, precum si la 13 pacienti cu fisurã veche care au refuzat într-o primã etapã tratamentul chirurgical s-a aplicat tratamentul conservator. Acesta a constat în unguente locale pe bazã de nitroglicerinã 0,2% bazã aplicate de douã ori pe zi; adjuvant reglarea tranzitului intestinal (celulozice, laxative), bãi de sezut bicarbonatate, antalgice dupã caz. Controalele s-au efectuat la 2 respectiv 4 sãptãmâni, considerând cã simptomatologia refractarã dupã o lunã de tratament conservator este o indicatie de tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 89 pacienti, dintre care per primam la 70 cu fisurã veche si la 19 per secundam, dupã esuarea metodelor conservatoare. Interventia a constat în toate cazurile în fisurectomie cu sfincterotomie internã transfisurarã (de regulã posterioarã), dupã un procedeu Gabriel modificat. Pregãtirea preoperatorie a fost nulã în toate cazurile. Pozitia pacientului pe masã a fost aceeasi ca pentru consultatie. S-a practicat dezinfectia regiunii anoperianale, urmatã de anestezie localã cu xilinã 0,5% 3-5 ml injectatã subfisurar. În timp ce ajutorul depãrteazã fesele, operatorul introduce indexul mâinii drepte în canalul anal, iar cu mâna stângã încarcã cu ajutorul unei pense Mosquito curbe fascicolele cele mai inferioare ale sfincterului anal intern, trecând la 3-4 mm sub fisurã si dirijând vârful pensei cu indexul drept. Se basculeazã apoi fascicolul încãrcat spre exterior, unde acesta se sectioneazã la vedere. Controlul digital poate reclama încã una sau douã manevre asemãnãtoare dacã inelul contractil tusat de indexul drept si dat de sfincterul anal intern nu este desfiintat în dreptul fisurii. Sectionat astfel, sfincterul permite eversarea la vedere a marginilor caloase ale fisurii, care se excizeazã. Se realizeazã în acest mod o dublã interventie: fisurectomia - îndepãrteazã leziunea si suprimã spina iritativã, sfincterotomia - amendeazã spasmul si întrerupe mecanismul patogenic. Hemostaza prin coagulare sau suturã nu este necesarã, hemoragia fiind minorã si controlabilã cu mesã intraanalã finã pe 12 ore.
Cu ocazia fisurectomiei s-au efectuat si manevre chirurgicale asociate (tab. 5).
Interventia propriuzisã este minorã, cu o duratã de 5-10 minute; disconfortul intraoperator pentru pacient este minim; pacientul pleacã dupã 15 minute, timp necesar verificãrii hemostazei. Cu exceptia unei hemoragii locale de cauzã hipertensivã remisã dupã diuretice, nu s-au înregistrat incidente peroperatorii notabile.
Postoperator toti pacientii au beneficiat de indicatii privind reglarea tranzitului precum si de unguent local cicatrizant pe bazã de nitroglicerinã 0,2%.
Controalele s-au efectuat la 2-4-6 sãptãmâni postoperator, asupra a 81 pacienti ce au respectat calendarul vizitelor.
Rezultate
Din totalul de 55 pacienti supusi tratamentului conservator, 6 s-au pierdut din studiu prin neprezentare la controalele obligatorii (3 cu fisurã recentã si 3 cu fisurã veche). Rezultatele la 4 sãptãmâni au arãtat cã tratamentul conservator a fost eficient doar la 61,2% din cazuri (69% pentru fisura recentã, 30% pentru fisura veche). Rezultatul pozitiv a fost consemnat atunci când simptomatologia initialã s-a remis (cvasi)total (symptom-free), cu vindecare anatomicã localã (anatomic-free). Cefaleea ca reactie adversã a tratamentului am consemnat-o doar în 4 cazuri, fiind minorã si neimpunând oprirea acestuia.
Pentru cei 81 pacienti operati s-au urmãrit aceleasi douã elemente: amendarea simptomatologiei si vindecarea anatomicã. În ceea ce priveste remisiunea durerii ca principalã suferintã, se constatã o ameliorare rapidã a acesteia încã din primele zile, cu disparitia ei cvasicompletã la 6 sãptãmâni. Sângerarea analã postdefecatie s-a întâlnit post-operator la majoritatea pacientilor, remitându-se în paralel cu durerea. Nu am înregistrat complicatii postoperatorii. Starea symptom-free la 6 sãptãmâni a fost de 91,4% (74 pacienti); la ceilalti 7 pacienti (8,6%), durerea a persistat si la 6 sãptãmâni, dublatã fiind constant de remenenta fisurii. Procesul de vindecare anatomicã a evoluat net mai lent decât remisia simptomatologiei. Asfel la 6 sãptãmâni, un procent de 77,8% din operati se încadrau în lotul anatomic-free, restul evoluând mai greu (tab. 6). La 7 cazuri, simptomatologia dureroasã intractabilã postoperatorie de duratã a reclamat interventia chirurgicalã clasicã.
Interesant de remarcat este faptul cã simptomatologia cedeazã dramatic postfisurectomie, în multe cazuri în primele 48 ore, în ciuda incompletei vindecãri. O concluzie logicã ar fi cã nu atât fisura în sine provoacã durerea, cât spasmul anal, iar sfincterotomia mai mult decât fisurec-tomia este interventia patogenicã necesarã si poate si suficientã.
În ceea ce priveste rezultatele la distantã, pacientii au fost urmãriti pe o perioadã de 8-32 sãptãmâni (în medie 10,3). Nu am întâlnit în acest timp nici o recidivã. Incontinenta analã a apãrut în primele 2-3 sãptãmâni la un numãr mic de cazuri, fiind de micã amploare si tranzitorie. Deasemenea, spasmul anal a cedat rapid postoperator, reprezentând un efect de duratã.
Din totalul celor 125 pacienti luati în studiu, vindecarea anatomoclinicã completã prin cele douã procedee a fost obtinutã la 118 (94,4%).
Discutii
Cu începere din anii 1990, tratamentul chirurgical al fisurii anale a început sã fie înlocuit de metode medicale, initial ca alternativã pentru fisurile recente, superficiale, ulterior generalizându-se si devenind alternativa terapeuticã de primã intentie.
I. Tratamentul medical
Cuprinde o varietate de procedee, singulare sau asociate, generale sau topice-locale, vizând vindecarea fisurii si/sau suprimarea cauzalitãtii aparitiei acesteia, respectiv a comorbiditãtii canalului anal: scãderea tonusului sfincterian, amendarea spasmului anal, modificarea conditiilor de florã si pH, ameliorarea circulatiei în plexurile hemoroidale, combaterea durerii ca factor de autoîntretinere a spasmului, etc.
I.1. Nitratii
Nitroglicerina unguent în proportie de 0,2 - 0,5% bazã, aplicatã direct pe sfincterul anal intern diminuã hipertonia acestuia reducând durerea si creste fluxul sanguin în mucoasa analã, ajutând la vindecarea fisurii (2, 3, 4). Comunicãri pe loturi importante gãsesc o ratã de vindecare prin acest procedeu între 30-86% (5, 6). Durata tratamentului variazã între 2-12 sãptãmâni, pânã la remisiunea completã a simptomelor si vindecare anatomicã.
Mecanismul de actiune al nitratilor nu este cunoscut. Absorbtia în circulatia generalã este demonstratã si este rãspunzãtoare de efectele adverse dar nu si de vindecarea fisurii, pentru care efectul strict local este esential (7).
Din pãcate, efectele adverse ale nitratilor le restrâng utilizarea, dintre acestea cefaleea si vertige-ul fiind relativ frecvente (pânã la 38% în anumite studii) (5, 8). O altã problemã ridicatã de terapia cu nitrati este recidiva. Astfel, la pacientii vindecati dupã cura initialã, se constatã recurentã în 24-33% din cazuri la 6-12 luni (9), cu necesitatea reînceperii tratamentului sau conversia la interventia chirurgicalã.
Cel mai utilizat nitrat este nitroglicerina. Tentative de reducere a reactiilor adverse au constat în folosirea altor compusi (isosorbid dinitrat), dar fãrã rezultate spectaculoase (10).
I.2. Blocantii canalelor de calciu
S-au impus în ultimii ani ca metodã alternativã nitratilor, vizând scãderea procentului reactiilor adverse si în special a cefaleei. Mecanismul de actiune este similar. Se folosesc topice locale în diverse concentratii (1-3%) de Nifedipin, Verapamil, Diltiazem.
Vindecarea este obtinutã în proportie de 43-78% incluzând si cazuri rezistente la nitrati (7, 11); cefaleea este semnificativ redusã la 6-22% (12), iar recidiva în primele luni variazã între 6-24% (13).
Anumite studii demonstreazã cã nivelul plasmatic al blocantilor de calciu influenteazã tonusul sfincterului anal intern. Administrarea oralã de Nifedipin este dupã unii autori la fel de eficace ca cea localã (14).
I.3. Toxina botulinicã
Hemotoxina botulinicã tip A (Botox, Dysport) injectatã local, produce pareza sfincterului anal intern si blocheazã reactia contractilã la stimularea adrenergicã. Se realizeazã astfel o adevãratã "sfincterotomie chimicã", ce dureazã aproximativ 3 luni, timp suficient fisurii pentru a se vindeca (14,15). Toxina botulinicã vindecã fisura analã în 70-80% din cazuri (5, 16). Principalul efect advers este incontinenta analã pentru gaze în pânã la 50% din cazuri, ce se remite în aproximativ 3 luni de la injectarea intra-sfincterianã.
I.4. Metode experimentale
Indoramina este un antagonist a1-adrenergic ce scade presiunea analã de repaus; administratã oral, reduce semnificativ simptomatologia, dar efectul asupra vindecãrii este discutabil (17).
Tot în fazã experimentalã se aflã inhibitorii de 5-fosfodiesterazã, precum si topicele pe bazã de hidrocarburi din petrol (18).
II. Tratamentul chirurgical
Indicatia clasicã o reprezintã fisurile anale vechi, profunde, caloase, eventual refractare la tratament conservator. Procedeele conventionale sunt multiple, bazându-se pe trei tipuri de manevre.
II.1. Dilatatia analã
Digitalã sau instrumentalã, realizeazã o lacerare a fibrelor sfincterului intern lateroanalã si chiar subfisurarã. Metoda este grevatã de posibilitatea unei dilatãri insuficiente cu persistenta fisurii, dar si de incontinentã analã tranzitorie pânã la 12% din cazuri (18). Pe termen lung, rezultatele sunt însã bune în 90% din cazuri (19).
II.2. Sfincterotomia internã
Practicatã în special lateral, deasupra liniei pectinee, cu lãsarea pe loc si vindecarea per secundam a fisurii, are rezultate favorabile în 90% din cazuri, cu recidive pânã la 11% si sechele de pânã la 8% reprezentate de fistulã si incontinentã (20).
II.3. Fisurectomia
Implicã excizia fisurii, cu sau fãrã sfincterotomie, cu sau fãrã suturã, cu sau fãrã anomucoplastie, produce vindecare în 80-89% din cazuri în 1-3 luni, recidiva este sub 1% pe termen lung, iar incontinenta apare la 3-8% dintre pacienti (21, 22).
II.4. Alte metode
Se referã la cauterizare, criocoagulare, infiltratii subfisurare, etc; se adreseazã în special fisurilor recente, rezultatele fiind îndoielnice (1, 23).
Concluzii
Tratamentul fisurii anale tinde sã devinã ambulatoriu. Rezultatele din literaturã precum si cele obtinute de noi prin cele douã procedee (unul conservator si unul chirurgical "minim invaziv"), fac ca tratamentul ambulatoriu sã devinã unul de primã linie, în detrimentul celui chirurgical, conventional intraspitalicesc.
Folosind tratamentul topic cu nitrati am obtinut 61,2% ratã de vindecare, rezultat superpozabil cu cele din literaturã.
Nu am gãsit în literaturã tratamentul chirurgical ambulatoriu descris de noi. El reprezintã practic o adaptare a unor procedee chirurgicale conventionale (fisurectomie + sfincterotomie internã transfisurarã) la conditiile oferite de anestezia localã. Rezultatele pe care le-am obtinut sunt însã cel putin la fel de bune: vindecare în aproape 95% din cazuri, recidive si sechele 0%, avantajele obtinute prin lipsa spitalizãrii si a unei operatii de anvergurã fiind evidente.
Bibliografie
1. OLARIU, S., BOTA, N. - Chirurgie proctologicã, Ed. Mirton (Timisoara), 2002.
2. WARD, D.I., MILLER, B.J., SCHACHE, D.J., COHEN, J.R. - Cut or paste? The use of glyceryl trinitrate paste in the treatment of acute and chronic anal fissure. ANZ Journal of Surgery, 2000, 70:19.
3. KEITH, B.K., KOCHER, H.M. - Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ Journal of Surgery, 2001, 71: 548.
4. CUNDALL, J.D., GUNN, J., EASTERBROOK, J.R. - The dose response of the internal anal sphincter to topical application of glyceryl trinitrate ointment. Colorectal Disease, 2001, 3:259.
5. UTZIG, M.J., KROESEN, A.J., BUHR, H.J. - Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissurea review of the literature. Am. J. Gastroenterol, 2003, 98:968.
6. SKINNER, S.A., POLGLASE, A.L., WINNETT, J.D. - Treatment of anal fissure with glyceryl trinitrate in patients referred for surgical management. ANZ Journal of Surgery, 2001, 71:218.
7. JONAS, M., BARRETT, A., SHAW, P.N. - Systemic levels of glyceryl trinitrate following topical application to the anoderm do not correlate with the measured reduction in anal pressure. Br. J. Surg, 2001, 88:1613.
8. DAWAS, P. - Disappointing results of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic fissure-in-ano in a district general hospital. Colorectal Disease, 1999, 1:204.
9. JONAS, M., LUND, J.N., SCHOLEFIELD, J.H. - Topical 0.2% glyceryl trinitrate ointment for anal fissures: long-term efficacy in routine clinical practice. Colorectal Disease, 2002; 4:317.
10. TANKOVA, L., YONKEVA, K., MUHTAROV, M. - Topical mononitrate treatment in patients with anal fissure. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002, 16:101.
11. DASGUPTA, R., FRANKLIN, I. - Successful treatment of chronic anal fissure with diltiazem. Colorectal disease, 2002, 4:20.
12. STEWARD, M., A. J. M. LEATHER, A.J.M., CULLEN, P.T. - Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2002, 89:413.
13. BALAJI, N.S. - Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2002, 89:413.
14. BRISINDA, G., MARIA, G. - Oral nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2000, 87:250.
15. KONRAD, U.H. - Botulinum toxin A in anal fissures: a modified technique. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology, 2002, 16:469.
16. JOST, M. - Chronic anal fissures treated with botulinum toxin injections: a dose-finding study with Dysport®. Colorectal Disease, 1999, 1:26.
17. PITT, J., DAWSON, P.M., HALLAN, R.I. - A double-blind randomized placebo-controlled trial of oral indoramin to treat chronic anal fissure. Colorectal Disease, 2001, 3:165.
18. MCCOURTNEY, C. - Manual dilatation of the anusstill widely practised in the West of Scotland. Colorectal Disease, 1999, 1:280.
19. STRUGNELL, A.G. - Controlled digital anal dilatation under total neuromuscular blockade for chronic anal fissure: a justifiable procedure. Br. J. Surg., 1999, 86:651.
20. GARCEA, G., SUTTON, C., MANSOORI, S., LLOYD, T., THOMAS, M. - Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Disease, 2003, 5:311.
21. KENEFICK, N.J., DURDEY, P. - Treatment of resistant anal fissure with advancement anoplasty. Colorectal Disease, 2002, 4:463.
22. MANDACHE, F. - Chirurgia rectului, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1971.
23. BENHAMOU, G. - La fissure anale. În: "Proctologie" sub redactia lui Vilotte J., Ed. Editions ESTEM (Paris), 1992, pag. 255-258.
Fisura analã este o afectiune a anusului extrem de prezentã în populatia generalã. Etiologia, patogeneza, simptomatologia si tratamentul sunt încã subiecte de disputã; astfel, dacã pânã în urmã cu 10-15 ani se considera cã tratamentul fisurii anale este apanajul chirurgiei, în prezent atitudinea terapeuticã este eclecticã, mergând pânã acolo încât numerosi autori considerã cã un tratament medical cu indicatie corectã si bine condus poate vindeca aceastã afectiune în proportie similarã chirurgiei. Scopul acestui articol este de a prezenta experienta noastrã folosind douã procedee ambulatorii, unul medical si unul chirurgical, sintetizând totodatã din literaturã principalele metode terapeutice folosite în acest moment pe plan mondial, din care ne-am inspirat partial. Tendinta generalã în tratamentul fisurii anale este acela de a rezolva cazurile ambulator. Rezultatele noastre sustin aceastã idee; tratamentul chirurgical clasic, presupunând internare, analize, pregãtirea colonului, anestezie de amploare si interventie conventionalã ni se par astfel supradimensionate pentru obtinerea aceluiasi beneficiu terapeutic.
Material si Metodã
Au fost luati în studiu 125 pacienti cu fisurã analã care s-au adresat si au fost rezolvati ambulatoriu în ultimii 2 ani în cadrul unui cabinet de chirurgie cu specific proctologic. Nu s-au constatat diferente semnificative în ceea ce priveste distributia pe sexe, raportul bãrbati/femei fiind de 60/65, si nici al mediului de provenientã, raportul urban/rural fiind de 71/54. Repartitia pe grupe de vârstã aratã o prevalentã net superioarã în inervalul 30-49 ani (tab. 1).
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Examenul local s-a realizat cu pacientul în decubit lateral stâng, cu hiperflexia coapselor pe abdomen si a gambelor pe coapse. Diagnosticul pozitiv a fost stabilit la toate cazurile prin simplã inspectie (73,6%), asociatã cu anestezie de contact (8%), anestezie localã (16%) sau sedare (2,4%). De principiu nu am practicat tuseul rectal si nici anuscopia în scop diagnostic, pentru evitarea exacerbãrii simptomelor algice. Nu am dispus si nici nu am considerat necesarã folosirea unor metode adjuvante de diagnostic precum manometria sau ecografia endoanalã, întrucât diagnosticul de certitudine a fost usor de stabilit clinic.
Ignorând deliberat clasificarea fisurii anale a lui Duhamel (1) în 6 stadii, care ni se pare prea complicatã si cu o dozã prea mare de subiectivism, am considerat cã vechea împãrtire în fisurã recentã, superficialã, respectiv veche, caloasã este mai relevantã. Astfel, 42 pacienti au prezentat fisurã recentã (33,6%), iar restul de 83 (66,4%) fisurã veche.
Ca localizare, 111 pacienti au prezentat fisurã analã posterioarã (88,8%), 10 anterioarã (8%) si 4 lateralã (3,2%).
Examenul obiectiv ne-a permis evidentierea unor entitãti anatomofunctionale morbide asociate la 102 din cele 125 cazuri (tab. 3).
Dintre factorii favorizanti, constipatia a fost din anamnezã principalul trigger în 67,2% din cazuri (tab. 4).
Constatãm astfel cã fisura analã se însoteste aproape constant de spasmul anal si foarte frecvent de constipatie, iar asocierea cu boala hemoroidalã este mai rarã decât s-ar fi crezut.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dupã stabilirea diagnosticului pozitiv si a comorbidi-tãtilor, etapa terapeuticã a tinut seama de tipul fisurii anale (recentã sau veche).
Astfel, la cei 42 pacienti cu fisurã recentã, precum si la 13 pacienti cu fisurã veche care au refuzat într-o primã etapã tratamentul chirurgical s-a aplicat tratamentul conservator. Acesta a constat în unguente locale pe bazã de nitroglicerinã 0,2% bazã aplicate de douã ori pe zi; adjuvant reglarea tranzitului intestinal (celulozice, laxative), bãi de sezut bicarbonatate, antalgice dupã caz. Controalele s-au efectuat la 2 respectiv 4 sãptãmâni, considerând cã simptomatologia refractarã dupã o lunã de tratament conservator este o indicatie de tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 89 pacienti, dintre care per primam la 70 cu fisurã veche si la 19 per secundam, dupã esuarea metodelor conservatoare. Interventia a constat în toate cazurile în fisurectomie cu sfincterotomie internã transfisurarã (de regulã posterioarã), dupã un procedeu Gabriel modificat. Pregãtirea preoperatorie a fost nulã în toate cazurile. Pozitia pacientului pe masã a fost aceeasi ca pentru consultatie. S-a practicat dezinfectia regiunii anoperianale, urmatã de anestezie localã cu xilinã 0,5% 3-5 ml injectatã subfisurar. În timp ce ajutorul depãrteazã fesele, operatorul introduce indexul mâinii drepte în canalul anal, iar cu mâna stângã încarcã cu ajutorul unei pense Mosquito curbe fascicolele cele mai inferioare ale sfincterului anal intern, trecând la 3-4 mm sub fisurã si dirijând vârful pensei cu indexul drept. Se basculeazã apoi fascicolul încãrcat spre exterior, unde acesta se sectioneazã la vedere. Controlul digital poate reclama încã una sau douã manevre asemãnãtoare dacã inelul contractil tusat de indexul drept si dat de sfincterul anal intern nu este desfiintat în dreptul fisurii. Sectionat astfel, sfincterul permite eversarea la vedere a marginilor caloase ale fisurii, care se excizeazã. Se realizeazã în acest mod o dublã interventie: fisurectomia - îndepãrteazã leziunea si suprimã spina iritativã, sfincterotomia - amendeazã spasmul si întrerupe mecanismul patogenic. Hemostaza prin coagulare sau suturã nu este necesarã, hemoragia fiind minorã si controlabilã cu mesã intraanalã finã pe 12 ore.
Cu ocazia fisurectomiei s-au efectuat si manevre chirurgicale asociate (tab. 5).
Interventia propriuzisã este minorã, cu o duratã de 5-10 minute; disconfortul intraoperator pentru pacient este minim; pacientul pleacã dupã 15 minute, timp necesar verificãrii hemostazei. Cu exceptia unei hemoragii locale de cauzã hipertensivã remisã dupã diuretice, nu s-au înregistrat incidente peroperatorii notabile.
Postoperator toti pacientii au beneficiat de indicatii privind reglarea tranzitului precum si de unguent local cicatrizant pe bazã de nitroglicerinã 0,2%.
Controalele s-au efectuat la 2-4-6 sãptãmâni postoperator, asupra a 81 pacienti ce au respectat calendarul vizitelor.
Rezultate
Din totalul de 55 pacienti supusi tratamentului conservator, 6 s-au pierdut din studiu prin neprezentare la controalele obligatorii (3 cu fisurã recentã si 3 cu fisurã veche). Rezultatele la 4 sãptãmâni au arãtat cã tratamentul conservator a fost eficient doar la 61,2% din cazuri (69% pentru fisura recentã, 30% pentru fisura veche). Rezultatul pozitiv a fost consemnat atunci când simptomatologia initialã s-a remis (cvasi)total (symptom-free), cu vindecare anatomicã localã (anatomic-free). Cefaleea ca reactie adversã a tratamentului am consemnat-o doar în 4 cazuri, fiind minorã si neimpunând oprirea acestuia.
Pentru cei 81 pacienti operati s-au urmãrit aceleasi douã elemente: amendarea simptomatologiei si vindecarea anatomicã. În ceea ce priveste remisiunea durerii ca principalã suferintã, se constatã o ameliorare rapidã a acesteia încã din primele zile, cu disparitia ei cvasicompletã la 6 sãptãmâni. Sângerarea analã postdefecatie s-a întâlnit post-operator la majoritatea pacientilor, remitându-se în paralel cu durerea. Nu am înregistrat complicatii postoperatorii. Starea symptom-free la 6 sãptãmâni a fost de 91,4% (74 pacienti); la ceilalti 7 pacienti (8,6%), durerea a persistat si la 6 sãptãmâni, dublatã fiind constant de remenenta fisurii. Procesul de vindecare anatomicã a evoluat net mai lent decât remisia simptomatologiei. Asfel la 6 sãptãmâni, un procent de 77,8% din operati se încadrau în lotul anatomic-free, restul evoluând mai greu (tab. 6). La 7 cazuri, simptomatologia dureroasã intractabilã postoperatorie de duratã a reclamat interventia chirurgicalã clasicã.
Interesant de remarcat este faptul cã simptomatologia cedeazã dramatic postfisurectomie, în multe cazuri în primele 48 ore, în ciuda incompletei vindecãri. O concluzie logicã ar fi cã nu atât fisura în sine provoacã durerea, cât spasmul anal, iar sfincterotomia mai mult decât fisurec-tomia este interventia patogenicã necesarã si poate si suficientã.
Tabel 6. Rata vindecãrilor |
|||||
Vindecare anatomicã |
2 sãpt. |
4 sãpt. |
6 sãpt |
>6 sãpt. |
|
Numãr pacienti |
6 |
22 |
35 |
18 |
|
Procent |
7,4 |
27,2 |
43,2 |
22,2 |
|
Din totalul celor 125 pacienti luati în studiu, vindecarea anatomoclinicã completã prin cele douã procedee a fost obtinutã la 118 (94,4%).
Discutii
Cu începere din anii 1990, tratamentul chirurgical al fisurii anale a început sã fie înlocuit de metode medicale, initial ca alternativã pentru fisurile recente, superficiale, ulterior generalizându-se si devenind alternativa terapeuticã de primã intentie.
I. Tratamentul medical
Cuprinde o varietate de procedee, singulare sau asociate, generale sau topice-locale, vizând vindecarea fisurii si/sau suprimarea cauzalitãtii aparitiei acesteia, respectiv a comorbiditãtii canalului anal: scãderea tonusului sfincterian, amendarea spasmului anal, modificarea conditiilor de florã si pH, ameliorarea circulatiei în plexurile hemoroidale, combaterea durerii ca factor de autoîntretinere a spasmului, etc.
I.1. Nitratii
Nitroglicerina unguent în proportie de 0,2 - 0,5% bazã, aplicatã direct pe sfincterul anal intern diminuã hipertonia acestuia reducând durerea si creste fluxul sanguin în mucoasa analã, ajutând la vindecarea fisurii (2, 3, 4). Comunicãri pe loturi importante gãsesc o ratã de vindecare prin acest procedeu între 30-86% (5, 6). Durata tratamentului variazã între 2-12 sãptãmâni, pânã la remisiunea completã a simptomelor si vindecare anatomicã.
Mecanismul de actiune al nitratilor nu este cunoscut. Absorbtia în circulatia generalã este demonstratã si este rãspunzãtoare de efectele adverse dar nu si de vindecarea fisurii, pentru care efectul strict local este esential (7).
Din pãcate, efectele adverse ale nitratilor le restrâng utilizarea, dintre acestea cefaleea si vertige-ul fiind relativ frecvente (pânã la 38% în anumite studii) (5, 8). O altã problemã ridicatã de terapia cu nitrati este recidiva. Astfel, la pacientii vindecati dupã cura initialã, se constatã recurentã în 24-33% din cazuri la 6-12 luni (9), cu necesitatea reînceperii tratamentului sau conversia la interventia chirurgicalã.
Cel mai utilizat nitrat este nitroglicerina. Tentative de reducere a reactiilor adverse au constat în folosirea altor compusi (isosorbid dinitrat), dar fãrã rezultate spectaculoase (10).
I.2. Blocantii canalelor de calciu
S-au impus în ultimii ani ca metodã alternativã nitratilor, vizând scãderea procentului reactiilor adverse si în special a cefaleei. Mecanismul de actiune este similar. Se folosesc topice locale în diverse concentratii (1-3%) de Nifedipin, Verapamil, Diltiazem.
Vindecarea este obtinutã în proportie de 43-78% incluzând si cazuri rezistente la nitrati (7, 11); cefaleea este semnificativ redusã la 6-22% (12), iar recidiva în primele luni variazã între 6-24% (13).
Anumite studii demonstreazã cã nivelul plasmatic al blocantilor de calciu influenteazã tonusul sfincterului anal intern. Administrarea oralã de Nifedipin este dupã unii autori la fel de eficace ca cea localã (14).
I.3. Toxina botulinicã
Hemotoxina botulinicã tip A (Botox, Dysport) injectatã local, produce pareza sfincterului anal intern si blocheazã reactia contractilã la stimularea adrenergicã. Se realizeazã astfel o adevãratã "sfincterotomie chimicã", ce dureazã aproximativ 3 luni, timp suficient fisurii pentru a se vindeca (14,15). Toxina botulinicã vindecã fisura analã în 70-80% din cazuri (5, 16). Principalul efect advers este incontinenta analã pentru gaze în pânã la 50% din cazuri, ce se remite în aproximativ 3 luni de la injectarea intra-sfincterianã.
I.4. Metode experimentale
Indoramina este un antagonist a1-adrenergic ce scade presiunea analã de repaus; administratã oral, reduce semnificativ simptomatologia, dar efectul asupra vindecãrii este discutabil (17).
Tot în fazã experimentalã se aflã inhibitorii de 5-fosfodiesterazã, precum si topicele pe bazã de hidrocarburi din petrol (18).
II. Tratamentul chirurgical
Indicatia clasicã o reprezintã fisurile anale vechi, profunde, caloase, eventual refractare la tratament conservator. Procedeele conventionale sunt multiple, bazându-se pe trei tipuri de manevre.
II.1. Dilatatia analã
Digitalã sau instrumentalã, realizeazã o lacerare a fibrelor sfincterului intern lateroanalã si chiar subfisurarã. Metoda este grevatã de posibilitatea unei dilatãri insuficiente cu persistenta fisurii, dar si de incontinentã analã tranzitorie pânã la 12% din cazuri (18). Pe termen lung, rezultatele sunt însã bune în 90% din cazuri (19).
II.2. Sfincterotomia internã
Practicatã în special lateral, deasupra liniei pectinee, cu lãsarea pe loc si vindecarea per secundam a fisurii, are rezultate favorabile în 90% din cazuri, cu recidive pânã la 11% si sechele de pânã la 8% reprezentate de fistulã si incontinentã (20).
II.3. Fisurectomia
Implicã excizia fisurii, cu sau fãrã sfincterotomie, cu sau fãrã suturã, cu sau fãrã anomucoplastie, produce vindecare în 80-89% din cazuri în 1-3 luni, recidiva este sub 1% pe termen lung, iar incontinenta apare la 3-8% dintre pacienti (21, 22).
II.4. Alte metode
Se referã la cauterizare, criocoagulare, infiltratii subfisurare, etc; se adreseazã în special fisurilor recente, rezultatele fiind îndoielnice (1, 23).
Concluzii
Tratamentul fisurii anale tinde sã devinã ambulatoriu. Rezultatele din literaturã precum si cele obtinute de noi prin cele douã procedee (unul conservator si unul chirurgical "minim invaziv"), fac ca tratamentul ambulatoriu sã devinã unul de primã linie, în detrimentul celui chirurgical, conventional intraspitalicesc.
Folosind tratamentul topic cu nitrati am obtinut 61,2% ratã de vindecare, rezultat superpozabil cu cele din literaturã.
Nu am gãsit în literaturã tratamentul chirurgical ambulatoriu descris de noi. El reprezintã practic o adaptare a unor procedee chirurgicale conventionale (fisurectomie + sfincterotomie internã transfisurarã) la conditiile oferite de anestezia localã. Rezultatele pe care le-am obtinut sunt însã cel putin la fel de bune: vindecare în aproape 95% din cazuri, recidive si sechele 0%, avantajele obtinute prin lipsa spitalizãrii si a unei operatii de anvergurã fiind evidente.
Bibliografie
1. OLARIU, S., BOTA, N. - Chirurgie proctologicã, Ed. Mirton (Timisoara), 2002.
2. WARD, D.I., MILLER, B.J., SCHACHE, D.J., COHEN, J.R. - Cut or paste? The use of glyceryl trinitrate paste in the treatment of acute and chronic anal fissure. ANZ Journal of Surgery, 2000, 70:19.
3. KEITH, B.K., KOCHER, H.M. - Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ Journal of Surgery, 2001, 71: 548.
4. CUNDALL, J.D., GUNN, J., EASTERBROOK, J.R. - The dose response of the internal anal sphincter to topical application of glyceryl trinitrate ointment. Colorectal Disease, 2001, 3:259.
5. UTZIG, M.J., KROESEN, A.J., BUHR, H.J. - Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissurea review of the literature. Am. J. Gastroenterol, 2003, 98:968.
6. SKINNER, S.A., POLGLASE, A.L., WINNETT, J.D. - Treatment of anal fissure with glyceryl trinitrate in patients referred for surgical management. ANZ Journal of Surgery, 2001, 71:218.
7. JONAS, M., BARRETT, A., SHAW, P.N. - Systemic levels of glyceryl trinitrate following topical application to the anoderm do not correlate with the measured reduction in anal pressure. Br. J. Surg, 2001, 88:1613.
8. DAWAS, P. - Disappointing results of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic fissure-in-ano in a district general hospital. Colorectal Disease, 1999, 1:204.
9. JONAS, M., LUND, J.N., SCHOLEFIELD, J.H. - Topical 0.2% glyceryl trinitrate ointment for anal fissures: long-term efficacy in routine clinical practice. Colorectal Disease, 2002; 4:317.
10. TANKOVA, L., YONKEVA, K., MUHTAROV, M. - Topical mononitrate treatment in patients with anal fissure. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002, 16:101.
11. DASGUPTA, R., FRANKLIN, I. - Successful treatment of chronic anal fissure with diltiazem. Colorectal disease, 2002, 4:20.
12. STEWARD, M., A. J. M. LEATHER, A.J.M., CULLEN, P.T. - Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2002, 89:413.
13. BALAJI, N.S. - Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2002, 89:413.
14. BRISINDA, G., MARIA, G. - Oral nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2000, 87:250.
15. KONRAD, U.H. - Botulinum toxin A in anal fissures: a modified technique. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology, 2002, 16:469.
16. JOST, M. - Chronic anal fissures treated with botulinum toxin injections: a dose-finding study with Dysport®. Colorectal Disease, 1999, 1:26.
17. PITT, J., DAWSON, P.M., HALLAN, R.I. - A double-blind randomized placebo-controlled trial of oral indoramin to treat chronic anal fissure. Colorectal Disease, 2001, 3:165.
18. MCCOURTNEY, C. - Manual dilatation of the anusstill widely practised in the West of Scotland. Colorectal Disease, 1999, 1:280.
19. STRUGNELL, A.G. - Controlled digital anal dilatation under total neuromuscular blockade for chronic anal fissure: a justifiable procedure. Br. J. Surg., 1999, 86:651.
20. GARCEA, G., SUTTON, C., MANSOORI, S., LLOYD, T., THOMAS, M. - Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Disease, 2003, 5:311.
21. KENEFICK, N.J., DURDEY, P. - Treatment of resistant anal fissure with advancement anoplasty. Colorectal Disease, 2002, 4:463.
22. MANDACHE, F. - Chirurgia rectului, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1971.
23. BENHAMOU, G. - La fissure anale. În: "Proctologie" sub redactia lui Vilotte J., Ed. Editions ESTEM (Paris), 1992, pag. 255-258.