Abcesul lienal - aspecte etiologice clinice si diagnostice

Introducere
În pofida diversitãtii patologiei splenice (splenomegaliile malarice, spenomegaliile în hipertensiunea portalã, spleno-megaliile în drepanocitozã), cazurile de abcese de splinã sunt desi rare, dar prezente în activitatea clinicã, creând de altfel dileme diagnostice si tactice (1, 2,3). Abcesul splenic constituie circa 0,1 - 0,7% (1, 4, 5, 6) sau 0,7-0,9% (2, 7, 8) din marile serii de necropsii. Se întâlneste mai frecvent în stãrile de imunodeficientã (2, 5, 7, 9, 10). Clinica abceselor splenice este înselãtoare, pentru cã ele pot evolua în contextul unui sindrom septicemic acut sau a unei infectii trenante nespecifice, la care se pot adãuga si manifestãri clinice a patologiilor de vecinãtate (1, 2, 4). Abcesul splenic, fiind un focar septic ascuns ce se manifestã prin septicemii recurente, duce la epuizarea si casectizarea organismului, de aici, necesitatea unui diagnostic si tratament precoce (2, 4, 5, 11). Chiar si în prezenta unei triade specifice: febrã, durere, masã palpabilã (1, 7, 8), problemele diagnostice sunt puse de evolutia clinicã trenantã si simptomatica asociatã dictatã de stãrile concomitente ce favorizeazã, de altfel, aparitia abcesului lienal si impun spitalizarea (4, 6, 11, 12, 13).

Material si metodã
Prezentãm un studiu retrospectiv pe o perioadã de 12 ani (1994-2006), în care s-au înregistrat 6 cazuri de abces splenic neparazitar, tratate în Clinica Chirurgie N1 "N. Anestiadi". Bãrbati au fost 4, iar femei - 2, raportul fiind de 2:1, vârsta medie de 56,7 ani. Toti pacientii au fost spitalizati de urgentã cu: hemoragie digestivã superioarã (1), peritonitã difuzã (1), abces subfrenic (1), pancreatitã acutã infiltrativã (1), forma-tiune intraabdominalã de volum (1), hematom subcapsular posttraumatic al splinei (1). În 2 (33,3%) cazuri diagnosticul de abces lienal a fost constatat intraoperator, fiind de fapt cazuisticã. În ambele cazuri s-a efectuat operatie de urgentã pentru peritonitã difuzã: unul - din cauza unei perforatii ulceroase, altul - din cauza eruperii abcesului lienal. În 4 (66,7%) cazuri diagnosticul s-a stabilit preoperator în baza semnelor clinice, examenelor instrumentale - USG, CT, Rx a toracelui si probelor biologice. Trei bolnavi au prezentat terenuri particulare: ulcer duodenal perforat cu peritonitã difuzã (1), litiazã biliarã si limfom al mezenterului (1), cancer pancreatic (1). În toate cazurile tratamentul a fost chirurgical - splenectomie.

Rezultate
Aspecte clinice si etiologice
Durata medie de timp între debut si diagnostic a fost de 20 zile (între 9 si 30 zile), cu exceptia cazurilor operate în urgentã pentru peritonitã din cauza ulcerului perforat si eruperii abcesului lienal. Terenurile premorbide ce au favorizat dezvoltarea abcesului lienal au fost: patologia cardiovascularã (4), diabetul zaharat (2), ciroza hepaticã (1), pancreatitã (1), cancer (1), traumatism abdominal (1) (tabel 1). De aici si manifestãrile clinice la spitalizare: hemoragie digestivã superioarã (1), peritonitã difuzã (1), abces subfrenic (1), pancreatitã acutã infiltrativã (1), ocluzie intestinalã partialã (1), traumatism asociat traumã închisã a toracelui si abdomenului (1). Pe lângã clinica patologiilor asociate toti pacientii au prezentat la spitalizare anorexie si pierdere ponderalã, în 4 cazuri (66,7%) debutul manifestându-se prin durere cu localizare în hipocondrul stâng. Febra s-a înregistrat în cazul tututor observatiilor clinice, frisoanele fiind prezente la 4 bolnavi (66,7%) (tabel 1). Examenul local a determinat rezistentã muscularã localã în hipocondrul stâng - 4 cazuri, splenomegalie dureroasã - 3, hepatomegalie cirogenã - un caz.
Aspecte diagnostice
Examenul biologic constatã în toate cazurile anemie toxicã de divers grad, leucocitozã pânã la 19000 cu devierea formulei spre stânga si VSH marcatã (30 - 68 mm/orã), probele biochimice fãrã devieri. Din examinãrile instrumentale, USG efectuatã la 5 (83,3%) pacienti, exceptie pacientul spitalizat cu peritonitã difuzã, relevã leziune splenicã în 3 (60%) cazuri: într-un caz suspectã un abces al splinei, în alt caz nu exclude un hematom subcapsular, si într-un caz relevã infarct lienal (fig. 1). USG abdominalã în dinamicã, la 7 zile, evidentiazã încã un caz de abces lienal. În cazurile de abces lienal diagnosticate ultrasonografic se determinã formatiuni hipoecogene de dimensiuni între 5,3 - 4,4 cm, 4,7 - 5,4 cm si volum de aproximativ 50-70 ml. Formatiunile lienale în ambele cazuri se confirmã prin CT abdominalã, care cu o sensibilitate de sutã la sutã evidentiazã abcesul lienal (formatiuni cu nivel orizontal de lichid hipodens, cu dimensiuni 3,2 x 2,6 cm si 7,7 x 5,4 cm) (tabel 2). CT efectuatã în cazul suspectiei de hematom subcaspular posttraumatic al splinei stabileste diagnosticul de abces lienal încã într-un caz (fig. 2). Radiografia toracicã a relevat în 80% reactie pleuropulmonarã din stânga: pleurezie reactivã în 4 (66,7%) cazuri, atelectazã lamelarã - un caz (16,6%), si infiltrat pulmonar bazal stâng - un caz (16,6%) (tabel 2). Examenele paraclinice complimentare (ECG, FEGDS, radiografia abdomenului si irigografia) efectuate pentru diagnostic au infirmat sau confirmat presupunerile diagnostice.

Aspecte morfologice si bacteriologice
Puroiul extras este de culoare ciocolatie în 2 (33,3%) cazuri si gãlbuie tulbure cu detritã - în 4 (66,7%) cazuri. Bacteriologia realizatã dupã recoltarea puroiului evacuat intraoperator a identificat Staphylococcus aureus în 3 (50%) cazuri. La studierea pieselor operatorii macroscopic în 5 (83,3%) cazuri s-a evidentiat abces unic cu detritã si puroi. La 4 (80%) pacienti acesta a fost prezentat de un focar purulent cu dimensiuni de circa 14-18 cm, care ocupa polul superior si corpul splinei (fig. 3A, 3B), si într-un caz (20%) - era localizat în corpul splinei mai aproape de hil cu rãspândire cãtre polul inferior, aderat cu unghiul lienal al colonului si coada pancreasului. În alt caz splina era mãritã global cu sectoare infarctizate în corp si polul inferior si focare purulente multiple. Microscopic tesutul splenic era necrozat pe sectoare extinse, zone ce alterneazã cu portiuni cu arhitectura tisularã conservatã si microabcese izolate sau confluente (fig. 4). Abcesele mici contineau în centru detritã si cheaguri, imbibitie de polimorfonucleare alterate, iar în jur o reactie inflamatorie acutã nespecificã cu tesut de granulatie si proliferare fibroblasticã.

Aspecte terapeutice si evolutive
Toti pacientii au fost tratati prin splenectomie si au beneficiat de antibioticoterapie complexã. Într-un caz s-a efectuat laparotomie subcostalã pe stânga. În 4 cazuri s-au efectuat operatii simultane: excizia ulcerului cu piloroplastie Judd (2), pentru stenozã si perforatie; colecistectomie cu drenarea coledocului, rezectia cozii pancreatice, înlãturarea lipomului mezenterului la pacientul cu implicarea cozii pacreatice în procesul inflamator lienal si litiazã biliarã, si biopsie din tumora pancreasului la un pacient cu neoplasm depistat intraoperator. S-a înregistrat un deces în primele 24 ore postoperator la pacientul spitalizat pentru cirozã hepaticã si hemoragie din varicele esofagiene la care abcesul lienal a fost o surprizã intraoperatorie, interventia chirurgicalã fiind efectuatã pentru peritonitã difuzã din cauza unei perforatii ulceroase. Perioada postoperatorie într-un caz s-a complicat cu o fistulã a colonului, care s-a închis spontan. În alte 2 cazuri a evoluat cu abces subfrenic pe stânga, care într-un caz a necesitat drenare prin abord subcostal pe stânga, în celãlalt caz rezolvându-se conservator. În 3 cazuri în perioada postoperatorie s-a constatat pneumonie bazalã bilateralã de stazã si encefalopatie mixtã senilã. Durata medie de spitalizare a fost de 22 ± 5,2 zile.

Discutii
Cunoscut încã de Hipocrate (1, 2), primul caz clinic de abces splenic a fost raportat în 1733 (14), iar Grand-Moursel publicã în 1885 prima serie de 57 bolnavi culesi si studiati din literaturã (1, 2, 4). Abcesele splenice sunt relativ rare. Ilustrative în favoarea acestei afirmatii sunt câteva experiente: Pickleman în 1970 pe 16500 examene necroptice a descope-rit 67(0,4%) abcese splenice neidentificate intra vitam (1); timp de 30 de ani în experienta clinicii Mayo s-au observat 19 cazuri (2, 6); timp de 20 de ani într-un centru medical taiwanez s-au înregistrat 67 de cazuri (5, 15), tot în acest centru o sintezã a abceselor splenice efectuatã de Ooi si Leong relateazã o incidentã care oscileazã între 0,14-0,7% (5). În 1995 pe un studiu retrospectiv de 34 de ani efectuat la spitalul Fundeni dintr-un total de 1641 splenectomii, doar 8 au avut indicatie abces splenic (2). Cele mai recente date colectate de Danisch National Pacient Registry indicã o incidentã a deceselor intraspitalicesti de aceastã nozologie de 0,049% pe an, raportul bãrbati: femei fiind de 2:1 (14, 16), ca si în cazul prezentului studiu. Incidenta scãzutã a abcesului de splinã înregistratã si în studiile recente efectuate de Chulay - 5 cazuri în 30 de ani, Faught - 13 cazuri în 5 ani, precum si în cazul studiului nostru - 6 cazuri în 12 ani, se explicã prin faptul cã splina detine o mare capacitate de rezistentã împotriva infectiei locale (1, 8, 16).
Conform modalitãtilor de infectare a splinei se pot determina trei directii (2, 3, 4, 5, 8, 10):
· hematogenã prin emboli septici;
· prin difuziune din vecinãtate prin continuitate sau pe cale limfaticã;
· prin inocularea directã consecutiv unor traumatisme sau manevre iatrogene.
Majoritatea autorilor (4, 5, 6, 11, 15) acceptã incidenta majorã a infectãrii pe cale hematogenã. Leziunile splenice parenchimatoase secundare patologiei cardiovasculare cronice (cu component trombembolic) si pancreatopatiilor pot îmbrãca diferite forme anatomo-patologice, având ca leziune princeps infarctul si infarctizarea splenicã, fie în formã ischemicã, fie în formã hemoragicã. De la acest tip de leziune evolutia ulterioarã se poate face spre pseudochist, rupturã a splinei, abcedare sau necrozã globalã a splinei. Raporturile strânse dintre pancreas, pediculul vascular principal splenic si splina însãsi, explicã interferentele patologice posibile dintre cele douã organe (12, 13).
Sunt cunoscute câteva ipoteze (1, 2, 7, 8):
· vascularã - invocã drept factor determinant compresia si/sau tromboza venoasã splenicã, ca urmare a episoade-lor evolutive ale unei pancreatite cronice sau acute (12, 13) si microtrombozelor tranzitorii în patologia cardiovascularã, fiind vorba de o pediculitã splenicã (si nu de o suferintã venoasã singularã) la care se asociazã si componenta arterialã, sub forma unui spasm arterial, care prelugindu-se poate favoriza tromboza arterialã. Componenta vascularã explicã si patogenia procesului în cazul modificãrilor de microcirculatie în diabetul zaharat (17);
· mecanicã - pune în discutie pe de o parte perisplenita cu fixare variabilã a splinei, pe de alta - fragilizarea, tot inflamatorie, a tesutului splenic. Ca urmare, devin posibile rupturile splenice prin microtraumatisme sau în urma unor compresiuni din vecinãtate (4,5,6,10,12).
În cele sase cazuri ale studiului nostru înregistrãm atât componenta vascularã, cât si mecanicã ale ipotezelor descrise în literaturã.
Din punct de vedere microbiologic culturi de sânge pozitive sau culturi ale exudatului prelevate intraoperator se detecteazã în 35-45% (3, 4, 5, 6, 11) si se explicã prin faptul cã în majoritatea cazurilor diagnosticul de abces lienal este stabilit cu întârziere, acesti pacienti primind antibiotico-terapie complexã încã din momentul îmbolnãvirii. Germenii mai frecvent depistati pot fi stafilococul (4, 5, 12) si streptococul (6, 11), deoarece, sunt cei mai prezenti în endocarditele infectioase, însã, sunt înregistrate si culturi pozitive de enterococ si bacteroid (3, 5, 6, 11).
Semnele locale si generale ale abcesului splenic sunt destul de caracteristice: dureri în hipocondrul stâng, splinã sensibilã la palpare, cu dezvoltarea ulterioarã a pleureziei reactive pe stânga, febrã cu caracter intermitent-remitent, frisoane, leucocitozã cu devierea formulei leucocitare spre stânga si granulatie toxicã (2, 4, 5, 6, 11, 14). De altfel, aceste semne s-au înregistrat si în studiul nostru, aproximativ cu o frecventã de 65%, febra fiind semnul cel mai frecvent (95%).
Desi, tabloul clinic are o specificitate clasicã, diagnosticarea precoce a abcesului lienal rãmâne o dilemã medicalã din cauza patologiilor concomitente favorizante, si numai datoritã progresului imagisticii medicale a devenit posibilã diagnosticarea preoperatorie (2, 4, 5, 7, 11). Ecografia permite de a avea diagnosticul din timp, vizualizând un proces focalizat unic sau multiplu la nivelul parenchimului lienal ca o zonã hipo-ecogenã bine circumscrisã, care comportã sau nu o întãrire posterioarã a ecoului. În cazurile relatate de literaturã, ecografia are o sensibilitate de 60-75% (3, 4, 5, 11, 18), în studiul de fatã fiind de aproximativ 70%. Tomografia compute-rizatã are sensibilitate sutã la sutã în stabilirea diagnosticului si reprezintã standardul de aur în diagnosticarea precoce pre-operatorie a abcesului lienal (3, 4, 5, 6, 11, 12). Evolutia spontanã a abcesului de splinã, de obicei, decurge spre ruptura intraperitonealã, declansând o peritonitã generalizatã, din fericire destul de rarã (1, 2, 3, 5, 6). Abcesul care nu este erupt se comportã de obicei ca un focar septic ascuns ce se manifestã prin septicemie recurentã, de unde, si vine necesitatea unui diagnostic si tratament precoce. Imposibilitatea diagnosticãrii precoce a abcesului lienal, este cauzatã de incidenta scãzutã a acestei nozologii si diversitatea manifestãrilor clinice, generate de patologiile asociate, care predispun spre dezvoltarea acestuia prin modalitãtile enumerate mai sus. Studiile anterioare au accentuat dificultatea stabilirii diagnosticului precum si rata înaltã a complicatiilor si mortalitãtii. Contrar seriilor publicate anterior, cele descrise recent relevã o ratã a mortalitãtii scãzutã datoritã posibilitãtilor imagistice moderne de diagnosticare (Rx-toracelui, CT, USG, angiografie) si tratamentului chirurgical oportun efectuat precoce.
Tratamentul trebuie sã fie individualizat în concordantã cu dimensiunile, numãrul abceselor si implicarea extra-splenicã. Este preferabilã aplicarea cât mai precoce a anti-bioticoterapiei cu spectru larg (2, 3, 4, 6). Splenectomia asociatã cu antibioticoterapie complexã rãmâne metoda cea mai sigurã si rapidã de solutionare chirurgicalã în abcesele splenice extinse sau multiple, în cele complicate cu rupturã si dupã esecurile procedeelor de preservare a splinei (3, 4, 5, 6, 11). Un studiu recent descrie 30 de pacienti supusi drenãrii echo-ghidate transcutane, 8 dintre care au necesitat splenectomie ulterioarã (3). Tratamentul chirurgical prin drenare echoghidatã percutanã a fost ineficient la pacientii cu multilocatie sau complicatie a abcesului splenic (3,5,18), însã acesta e posibil si indicat în caz de abces unic si în situatia în care infectia generalizatã (sepsisul) lipseste (3, 5, 10, 16, 18). Recent, tactica organo-menajanantã prin drenarea transcutanã a abcesului si antibioticoterapie s-a demonstrat a fi cea mai indicatã metodã în tratamentul abceselor lienale unice (5, 18), mai ales din momentul demonstrãrii rolului major pe care îl detine splina în rãspunsul imunologic. Punctia si drenajul percutan permite evitarea eruperii în cavitatea peritonealã precum si pãstrarea parenchimului lienal, astfel micsorând durata spitalizãrii si letalitatea cauzatã de splenectomie (3, 5, 18).

Concluzii
1. Abcesul splenic care nu este erupt se comportã de obicei ca un focar septic ascuns ce se manifestã prin septicemie recurentã, de aici, si necesitatea unui diagnostic, si tratament precoce.
2. Diagnosticul precoce al abcesului lienal este împiedicat de diversitatea semnelor clinice induse de patologiile premorbide, responsabile de aparitia acestuia.
3. Gratie modalitãtilor imagistice (CT, USG, angiografia si scintigrafia splinei) diagnosticul de abces lienal nu mai este o problemã. Din experienta noastrã examenul clinic, USG, CT si Rx toracicã, este un standard de încredere în diagnosticarea abcesului lienal.
4. Bacteriologic culturi de sânge pozitive sunt rar obtinute din cauza diagnosticului întârziat si antibioticoterapiei precoce.
5. Importanta splinei ca organ imunocompetent impune o atitudine organomenajantã fatã de splinã (punctie si/sau drenare ecoghidatã percutanã, rezectie de splinã), însã splenectomia rãmâne metoda cea mai sigurã de solutionare a abcesului lienal si unicã în cazul celor complicate cu rupturã sau esec al procedeelor de pre-servare a splinei.
6. Cercetarea noastrã în conjunctie cu cercetãrile altor serii de abcese splenice, recomandã diagnosticarea precoce prin modalitãti imagistice cu antibiotico-terapie complexã de la spitalizare si splenectomie.

Bibliografie
1. SICARD, D. - Abces. În "La rate" sub redactia lui B. Dalaitre, B. Varet, (Paris) 1989, pag. 151-167.
2. POPOVICI A., GRIGORIU G. - Abcesele splenice. În "Splenectomia. Indicatii medico-chirurgicale" sub redactia lui A. Popovici, G. Grigoroiu, Bucuresti 1995, pag.136-146
3. PARIS, S., WEISS, S.M. - Splenic abscess. Am. J. Surg., 1994, 60:358.
4. SMYRNIOTIS, V., KEHAGIAS, D., VOROS, D. - Splenic Abscess. Dig. Surg., 2000, 17:354.
5. CHANG, K., CHUAH, S., CHANGCHIEN, C., TSAI, T. - Clinical characteristics and prognostic factors of splenic abscess: A review of 67 cases in a single medical center of Taiwan. World J. Gastroenterol., 2006, 12:460.
6. GASSAYE, D., IBARA, J.R., MBONGO, G.A., OKOUO, M. - Les abces de la rate. A propos de 13 cas. Med. D'Afrique Noire, 2000, 47:41.
7. ANGELESCU, N., FUNARIU, GH. - Patologia chirurgicalã a splinei. În "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia Angelescu N., Bucuresti 2001, pag. 2055-2092.
8. IONESCU, G., SZABO, IU. - Abcesul splenic. În "Splina" sub redactia lui Ionescu G., Cluj-Napoca 1993, pag. 216-220.
9. BANCIU, T. - Ciroza hepaticã. În "Medicina internã. Bolile aparatului digestiv", sub redactia lui Gherasim L., Ed. Medicalã (Bucuresti) 1986, pag. 350-396.
10. CHAMBON, P.J., RIBET, M., QUANDALLE, P., GUERRIN, F., GOSSELIN, B., GSTACH, H., PRUVOT, R.F. - Complications spleniques de la pancreatite chronique, etude clinique et experimentale. J. Chir., 1987, 124:253.
11. CULHACI, N., METEOGLU, I., KACAR, F. - Abscess of the spleen. Pathology Oncology Research, 2004, 10:234.
12. MOREAUX, J., BISMUTH, H. - Les complications spleniques des pancreatites chroniques. A propos de 5 observations. Presse Med., 1969, 77:1467.
13. CHENEBAUX D., OLIVIER A. - Les complications spleniques parenchymateuses au cours des pancreatites chroniques. Ann. Chir., 1987, 41:664.
14. GADACZ T., WAY W.L., DUNPHY E.J. - Changing Clinical Spectrum of Splenic Abscess. Am. J. Surg., 1974, 128:423.
15. LEE, C., LEU, H., HU, T., LIU, J. - Splenic abscess in southern Taiwan. J. Microbiol. Immunol. Infect., 2004, 37:39.
16. URANUS, S., ALIMOGLU, O. - Invited Commentary to: Splenic Abscess and Infarction - Rare Events for witch Surgery is Mandatory. Eur. Surg., 2003, 35:321.
17. NEGRISANU, G., JECU, A., PãCURARU, S., PETRUt, B., DIACONU, L. - Abcese splenice la un pacient cu diabet zaharat de tip I. Infomedica, 2002, 5:99.
18. CHOU, Y., TIU, C., CHIOU, H., HSU, C. - Ultrasound-guided interventional procedures in splenic abscesses. Eur. J. Radiol., 1998, 28:167.

• Timeviewed: 5496 times