Cea mai mare parte a notiunilor pe care le vom prezenta pot fi regãsite într-o monografie recent apãrutã (1), a cãrei consultare o recomandãm, de altfel, pentru o întelegere mai completã a subiectului.
Chirurgia hepaticã reglatã, în forma ei actualã, a prins contur în a doua jumãtate a secolului trecut si este marcatã de cateva momente de referintã.
Descrierea anatomiei ficatului de cãtre Couinaud, sintetizatã într-o monografie clasicã (2), care rãmane valabilã si în prezent, constituie, fãrã îndoialã, unul dintre cele mai importante repere.
Dupã Couinaud, ficatul este împãrtit într-un hemificat drept si unul stang (termenul de"hemificat" înlocuindu-l pe cel mai vechi de "lob"), fiecare avand douã sectoare (medial sau anterior si lateral sau posterior). Ficatului i se descriu opt segmente (II, III si IV pentru hemificatul stang si V, VI, VII si VIII, pentru hemificatul drept); segmentul I este descris si sub denumirea de "lob caudat" sau "ficat dorsal", ca structurã complet independentã.
La cele opt segmente de mai sus, acelasi Couinaud a adãugat ulterior segmentul IX, paracav (apartinand ficatului dorsal si prelungind superior lobul caudat, panã la locul de deschidere al venelor hepatice în vena cavã) (3).
Aceastã împãrtire este determinatã de distri-butia intrahepaticã a pediculilor glissonieni (artera hepaticã, vena portã si canalul biliar), precum si de topografia venelor hepatice.
Pediculii portali drept si stang se formeazã la nivelul hilului, unde cele trei elemente mentionate ajung în contact strans, dupã care intrã în ficat învelite într-o prelungire a capsulei hepatice denumitã teaca glissonianã. Din acest moment, ei se transformã în pediculi glissonieni si se distribuie mai departe sectoarelor (pediculi sectoreali) si
segmentelor (pediculi segmentari).
Venele hepatice se aflã situate în cele trei scizuri portale (denumite astfel întrucat delimiteazã teritorii portale). Astfel:
- scizura lateralã dreaptã (care contine vena hepaticã dreaptã): desparte sectorul lateral (posterior) al hemificatului drept (segmente VI si VII) de sectorul medial (anterior)
(segmente V si VIII);
- scizura hepaticã medie sau principalã (care contine vena hepaticã medie): desparte hemificatul drept de hemificatul stang;
- scizura lateralã stangã (care contine vena hepaticã stangã): desparte sectorul lateral al hemificatului stang (segment II), de sectorul medial (segmente III si IV).
În afara celor trei scizuri portale, ficatului i se mai descriu alte douã scizuri importante:
- scizura porto-ombilicalã, care desparte segmentele II-III de segmentul IV;
- scizura dorsalã, care desparte ficatul dorsal (segmentele I si IX) de restul ficatului.
Toate tipurile de rezectii hepatice care se executã în prezent se bazeazã pe principiile anatomice descrise mai sus (4).
Articolul lui Lortat-Jacob si Robert, publicat în 1952 (5), poate fi considerat actul de nastere al chirurgiei hepatice reglate, fiind mentionat ca prima hepatectomie dreaptã reglatã, desi operatia a fost în realitate o hepatectomie dreaptã lãrgitã. Ceea ce rãmane valabil este modul de efectuare a rezectiei, prin abordul primar al pediculului portal si, respectiv, venelor hepatice, care sunt identificate, sectionate si ligaturate, înainte de sectionarea parenchimului hepatic. Dupã ligatura arterei hepatice si venei porte, teritoriul aferent acestora îsi schimbã imediat culoarea, ceea ce permite delimitarea lui foarte precisã. Sectiunea parenchimului hepatic se va face, deci, de-a lungul planului astfel definit. Se pot deduce douã avantaje ale metodei:
- delimitarea teritoriului anatomic ce urmeazã a fi rezecat este, asa cum afirmam anterior, foarte precisã, de aceea putem vorbi despre o "rezectie reglatã"
- întrucat elementele vasculare (artera hepaticã, vena portã, vena hepaticã) ale teritoriului ce urmeazã a fi rezecat au fost ligaturate, este de asteptat o sangerare mai redusã în timpul sectiunii parenchimului.
Metoda nu este lipsitã de dezavantaje:
- caracterul laborios al disectiei separate a elementelor pediculului portal prelungeste timpul operator si poate expune la o sange-rare inutilã;
- numeroasele variante anatomice, atat ale arterei hepatice, cat si ale venei porte dar, mai ales, ale canalului biliar, pot conduce la interceptarea inadvertentã a unei structuri apartinand ficatului restant.
Tehnica de rezectie hepaticã reglatã cu interceptarea prealabilã a elementelor pediculului portal a fost denumitã, începand din 1952, "tehnica Lortat-Jacob" sau "tehnica clasicã".
O singurã variantã notabilã la tehnica clasicã poate fi luatã în discutie si anume cea introdusã de Blumgart (6), care, dupã sectiunea separatã la nivel hilar a arterei hepatice si venei porte, continuã cu sectiunea parenchimului de-a lungul liniei de demarcatie obtinute, interceptand canalul hepatic (drept sau sting) in cursul sectiunii parenchimului. Logica unui astfel de abord este simplã: interceptarea prealabilã a canalului biliar nu ajutã nici la delimitarea teritoriului de rezecat si nici la micsorarea sangerãrii în cursul sectiunii parenchimului. În schimb, acesta este timpul de disectie hilarã care expune la cele mai multe complicatii, datoritã încastrãrii canalelor biliare în placa hilarã si numeroaselor variante anatomice.
Un al treilea moment în evolutia chirurgiei hepatice, chiar dacã mai greu de definit în timp, este legat de demonstratiile si lucrãrile lui Ton That Tung. Acesta si-a început ucenicia în Franta, în anii '30, lucrand în serviciile lui Huard si Meyer-May. Conform afirmatiilor sale de mai tarziu, încã din acea perioadã, dupã 300 de disectii hepatice (pe organ extirpat necroptic), a ajuns la concluzia cã ficatul posedã, în interior, o distributie vascularã si suprahepaticã constantã, care poate fi abordatã în cursul chirurgiei de exerezã (7). Abordarea intrahepaticã a pediculilor glissonieini conferã avantajul simplicitãtii (cele trei elemente sunt rezolvate concomitent si nu pe rand) dar, mai ales, evitã pericolele legate de orice variante anatomice care pot fi întalnite la nivel hilar. Odatã cu interceptarea în bloc a celor trei elemente ale pediculului portal, învelite în teaca glissonianã, se poate spune cã este introdus în chirurgia hepaticã conceptul de rezectie "extra-glissonianã".
Datoritã unor circumstante nefavorabile, Ton That Tung nu si-a putut pune în practicã principiile deja enuntate decat mult mai tarziu. Astfel, în 1961, el efectueazã în Vietnam prima rezectie hepaticã reglatã (o hepatectomie dreaptã) prin abord transparenchimatos anterior, la care utilizeazã, ca mãsuri de precautie suplimentare, clampajul pedicular si hipotermia. Dupã afirmatiile autorului "... a fost un succes total si eu am fost primul surprins sã vãd ficatul drept cãzand în mainile mele dupã numai zece minute de disectie si sectiune a pediculilor vasculari" (7).
Clampajul pediculului hepatic (manevra Pringle) a fost introdus în 1908 (8) în scopul limitãrii sangerãrii la bolnavii cu traumatism hepatic.
Eficienta sa este limitatã în primul rand de faptul cã cea mai mare parte a sangerãrii în cursul unei hepatectomii provine din sistemul venelor hepatice si nu din elementele pediculului portal.
O mãsurã mai logicã de diminuare a sangerãrii este, de aceea, cea propusã de Blumgart, care constã în reducerea presiunii venoase centrale sub 5 mmHg în cursul sectiunii parenchimului (6). În final însã, o hepatectomie complet exsangã nu se poate realiza decat prin excludere vascularã totalã, cand, pe langã pediculul hepatic, este clampatã si vena cavã inferioarã supra- sau infrahepatic (9). Metoda este laborioasã, expune ficatul la ischemie si nu este necesarã decat în cazurile de tumori cu invazie a venelor hepatice si/sau venei cave inferioare (10). Diferite metode de excludere vascularã selectivã au fost propuse, farã însã a se generaliza în practica curentã (11).
Rezectia hepaticã în hipotermie a fost propusã de Fortner (12), pentru a limita efectele ischemiei induse de clampaj, dar s-a dovedit inutilã datoritã unei bune tolerante la ischemie a parenchimului hepatic (care poate fi mentinut panã la o orã în normotermie), dublatã de posibilitatea clampajului intermitent (13).
Dintre cele douã metode de precautie suplimentarã (clampajul pedicular si hipotermia), Ton That Tung nu a mai folosit ulterior decat manevra Pringle, acolo unde a fost nevoie.
În 1964, autorul demonstreazã metoda la Spitalul Bichat din Paris, în prezenta profesorului Hepp si a internului sau, la vremea respectivã, Henri Bismuth.
Desi acceptatã si chiar popularizatã la nivel mondial sub numele lui Ton That Tung, hepatectomia reglatã prin abord transparenchimatos anterior nu a fost de la început corect înteleasã.
În primul rand datoritã confuziei create de Demirleau, unul din cei care au adoptat metoda, utilizand însã eronat termenul de "digitoclazie" Ton That Tung (7).
Digitoclazia (sau "fractura digitalã"- "finger fracture") se referã doar la metoda utilizatã pentru sectionarea parenchimului hepatic. Ea se bazeazã pe constatarea cã parenchimul poate fi "fracturat" digital cu sangerare minimã, iar elementele bilio-vasculare întalnite în cursul sectiunii parenchimatoase pot fi pensate, sectionate si ligaturate.
Ironia soartei face ca metoda sã îi apartinã de fapt lui Lin, cel care a descris-o primul în anii '50, desi a comunicat-o mult mai tarziu în literatura anglo-saxonã (14).
Ceea ce i s-a imputat de la început digitoclaziei a fost sangerarea importantã de care se însoteste. Pentru a depãsi acest obstacol, a fost introdusã mai întai "fractura" instrumentarã a parenchimului, utilizandu-se o pensã cat mai putin traumaticã; întrucat cei mai multi chirurgi au folosit în acest scop pensa Kelly, metoda a fost denumitã "Kelly-clazie".
Ulterior, dupã 1980, au apãrut metode din ce în ce mai rafinate si mai sofisticate: bisturiul cu ultrasunete (Harmonic Scalpel®), disectorul cu ultrasunete (CUSA), Ligasure™ sau sectiunea cu radiofrecventã (Cooltip™). Utilizate corect si cu rãbdare si dupã o anumitã experientã acumulatã, astfel de metode pot realiza o sectiune aproape complet exangã a parenchimului hepatic (15).
Confuzia este si mai regretabilã dintr-un alt punct de vedere.
"Digitoclazia" a fost asociatã cu ideea de rezectie atipicã, non-anatomicã. Ton That Tung a fost primul care si-a dat seama de acest pericol, pe care a cãutat sã îl combatã.
Astfel, autorul afirma: "prin "digitoclazie" se poate întelege o intruziune brutalã în ficat, fãrã cunoasterea si stãpanirea completã a pediculilor vasculari si, de asemenea, atipicã- întrucat ar extirpa o portiune de ficat fãrã descoperirea si controlul pediculilor vasculari, care sunt în acest fel interceptati de o manierã oarbã, fie instrumentar, fie prin ligaturi în masã". "Tehnica mea, afirmã mai departe Ton That Tung, constã în reperarea, descoperirea si apoi controlul tuturor pediculilor vasculari înainte de orice tentativã de exerezã, într-o ordine care este totdeauna aceeasi si niciodatã inversatã. Cum s-ar putea vorbi în asemenea conditii, fãrã sã fii de rea credintã, de rezectii atipice?" (7).
O întrebare care se poate pune este aceea legatã de traiectul liniei de sectiune a parenchimului hepatic. În ce mãsurã aceasta poate urma reperele anatomiei hepatice, în absenta delimitãrii determinate de schimbarea de culoare a parenchimului, dupã ligaturã prealabilã a pediculilor (care constituie marele avantaj al tehnicii Lortat-Jacob)?
Pentru scizura principalã, lucrurile sunt relativ simple. Linia descrisã de Cantlie, care uneste mijlocul fosei veziculare cu marginea stangã a venei cave inferioare constituie un reper suficient de constant, care se suprapune, de regulã, peste scizura principalã a ficatului, în care se gaseste vena hepaticã medie. Ecografia intraoperatorie, introdusã de Makuuchi si devenitã în prezent tehnica de rutinã în chirurgia ficatului (16), poate sã constituie un ajutor pretios pentru identificarea precisã a traiectului venei si, deci, pentru delimitarea scizurii principale. Aceeasi metodã pune în evidentã si vena hepaticã dreaptã, reperul esential pentru identificarea scizurii laterale drepte, care este mult mai variabilã si cu repere mult mai putin precise pe suprafata ficatului; de aceasta pot beneficia rezectiile efectuate în planul scizurii laterale drepte (sectorectomia
lateralã si medialã dreaptã, hepatectomia centralã, hepatectomia stangã lãrgitã). În sfarsit, vena hepaticã stangã poate fi si ea evidentiatã, desi, în practicã, rezectii în acest plan se efectueazã foarte rar (Fig. 1).
|
|
|
|
O manevrã utilã în cursul hepatectomiilor efectuate în planul scizurii principale este si manevra de "suspendare" a ficatului ("liver hanging maneuver") descrisã de Belghiti (17). Manevra constã în introducerea unui snur pe fata anterioarã a venei cave inferioare. Aceasta necesitã, de regulã, ligatura venei pentru procesul caudat si introduce-rea unei pense de disectie în spatiul avascular dintre fata anterioarã a venei cave inferioare si ficat (Fig. 2a), pensã care va iesi, la nivel superior, în spatiul dintre vena hepaticã dreaptã si vena hepaticã medie (sau trunchiul comun format de vena hepaticã medie cu vena hepaticã stingã) (Fig. 2b). Snurul introdus în aceastã manierã urmeazã, în realitate, linia lui Cantlie si va fi un reper deosebit de util în cursul sectiunii parenchimatoase (Fig. 2c). |
|
|
|
|
|
În concluzie, abordul transparenchimatos anterior constituie o tehnicã de exerezã hepaticã reglatã, care, dupã risipirea tuturor confuziilor legate de terminologie, rãmane indisolubil legatã de numele lui Ton That Tung. De altfel, acest lucru nu a fost disputat de nimeni. Henri Bismuth, de la înaltimea autoritãtii sale de maestru al chirurgiei hepatice, a publicat sub numele de "tehnica Bismuth" o combinatie între tehnica Lortat Jacob si tehnica Ton That Tung, în care elementele pediculului glissonian principal sunt disecate la început, dar nu si sectionate; clamparea arterei hepatice si a ramului portal principal delimiteazã teritoriul ce va fi rezecat. Elementele pediculului sunt apoi ridicate pe un lat, dupã care urmeazã sectiunea parenchimului hepatic în maniera descrisã de Ton That Tung si, abia la sfirsit, sectiunea si ligatura pediculului glissonian (19, 20). |
|
Pentru întregirea tabloului pe care am încercat sã îl descriem, considerãm necesar sã mentionãm si un al patrulea moment în dezvoltarea chirurgiei hepatice, constituit de rafinarea tehnicilor de abord extraglissonian, în care, dupã cum arãtam mai sus, Ton That Tung a fost un precursor.
Astfel, într-o primã etapã, Couinaud pentru hemificatul stang si Takasaki pentru hemificatul drept, au descris posibilitatea de abord extra- glissonian al pediculului glissonian principal, la extremitatea stangã si, respectiv, dreaptã, a hilului hepatic (21-23).
Ulterior, Bernard Launois descrie cea mai radicala tehnicã de abord extraglissonian a pediculilor înainte de sectiunea parenchimului, asa-numitul "abord transparenchimatos posterior" ("posterior approach") (24, 25).
Elementul esential al tehnicii Launois îl constituie descoperirea si interceptarea intraparenchimatoasã a pediculilor glissonieni, prin deschiderea scizurii porte dorsale a ficatului. Practic, sectionand circumferential parenchimul hepatic în jurul pediculului, se pãtrunde pe o distantã de cativa centimentri în interiorul ficatului (eventual dupã ligatura unor mici ramuri pentru lobul caudat, care provin din elementele pediculului), panã cand pediculul glissonian se poate înconjura cu degetul, izola si intercepta (26). Utilizarea scizurii dorsale drept cale de acces în interiorul ficatului si cale de interceptare a pediculilor glissonieni poate fi socotitã, pe bunã dreptate, o tehnicã revolutionarã, care îsi meritã locul în arsenalul tehnicilor esentiale ale chirurgiei hepatice. Contributii importante la dezvoltarea si promovarea tehnicii Launois a adus I. Campeanu (27).
Experienta Centrului de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic Fundeni aratã cã în chirurgia hepaticã trebuie stãpanit întreg arsenalul tehnic mentionat mai sus, care va fi utilizat în functie de situatie (1, 28-30).
Tehnica Lortat-Jacob este încã utilã, chiar si în scop didactic, la cazurile cu anatomie hilarã foarte clarã) (15). Interesant de remarcat - rãmane singura tehnicã posibilã în cea mai "extinsã" dintre hepatectomii, hepatectomia "totalã" la bolnavul care va fi transplantat (28, 30).
În hepatectomiile drepte si stangi putem aplica cu succes abordul transparenchimatos, atat anterior (Ton That Tung), cat si posterior (Launois) (15). Abordul transparenchimatos anterior constituie singura tehnica posibilã în recoltarea unui hemi-ficat pentru transplantul de la donator viu.
Sectorectomia lateralã dreaptã, ca si hepatectomia stangã lãrgitã (ambele rezectii în planul scizurii laterale drepte) pot fi efectuate prin abord transparenchimatos posterior (15).
În hepatectomia centralã poate fi folosit exclusiv abordul transparenchimatos anterior, sau o combinatie de abord transparenchimatos anterior (pentru pediculul segmentului IV), cu abord transparenchimatos posterior (pentru pediculul sectorului medial drept) (15, 31).
Segmentectomiile se efectueazã, de regulã, prin abord extraglissonian (15, 32).
În concluzie, considerãm cã pentru chirurgii în formare, cunoasterea notiunilor privind anatomia ficatului si precum si a tehnicilor de rezectie majore, este absolut necesarã. Tipul de rezectie trebuie, la randul sãu, adaptat tipului de leziune si topografiei acesteia.
Nota: Ilustratiile apartin cazuisticii Centrului de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic al Institului Clinic Fundeni
Bibliografie
1. Popescu, I. - Chirurgia ficatului. Bucuresti: Editura Universitarã "Carol Davila", 2004.
2. Couinaud, C. - Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson, 1957.
3. Couinaud, C. - Surgical anatomy of the liver revisited. Paris: 1989.
4. Popescu, I. - Surgical anatomy of the liver and types of liver resection. Rom. J. Gastroenterol., 1997, 6:187.
5. Lortat-Jacob, J.L., Robert, H.G. - Hepatectomie droite reglee. Presse Med., 1952, 60:511.
6. Blumgart, L., Jarnagin, W., Fong, Y. - Liver resection for benign disease and for liver and biliary tumors. Sub redactia: Blumgart L, Fong Y. Surgery of the liver and biliary tract. London, Edinburgh, New York: W.B. Saunders Comp., 2000, pag. 1639-1714.
7. Ton, T.T. - Les resections majeures et mineures du foie. Masson (Paris), 1979.
8. Pringle, J.H. - Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage due to trauma. Ann. Surg., 1908, 48:541.
9. Huguet, C., Gallot, D., Offenstadt, G. - Letter: Normothermic complete hepatic vascular exclusion for extensive resection of the liver. N. Engl. J. Med., 1976, 294:51.
10. Popescu, I., Tulbure, D. - Excluderea vascularã totalã în chirurgia hepaticã. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:111.
11. Makuuchi, M., Mori, T., Gunven, P., Yamazaki, S., Hasegawa, H. - Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver. Surg. Gynecol. Obstet., 1987, 164:155.
12. Fortner, J.G., Shiu, M.H., Kinne, D.W., Kim, D.K., Castro, E.B., Watson, R.C. et al. - Major hepatic resection using vascular isolation and hypo-thermic perfusion. Ann. Surg., 1974, 180:644.
13 Huguet, C., Gavelli, A., Bona, S. - Hepatic resection with ischemia of the liver exceeding one hour. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178:454.
14. Lin, T.Y. - A simplified technique for hepatic resection: the crush method. Ann. Surg., 1974, 180:285.
15. Popescu, I. - Rezectia hepaticã. Sub redactia: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucuresti: Editura Universitarã "Carol Davila", 2004, pag. 537-656.
16. Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S. - Intraoperative ultrasonic examination for hepatectomy. Ultrasound Med. Biol., Suppl. 2, 1983, pag. 493.
17. Belghiti, J., Guevara, O.A., Noun, R., Saldinger, P.F., Kianmanesh, R. - Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J. Am. Coll. Surg., 2001, 193:109.
18 Makuuchi, M. - Rezectia hepaticã - demonstratie operatorie (Cursul IASG - Bucuresti). Comunicare personalã 2003.
19. Bismuth H., Garden, O.J. - Regular and extended right and left hepatectomy for cancer. Sub redactia: Nyhus LM, Baker RJ. Mastery of Surgery. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Comp., 1992, pag. 864-873.
20. Bismuth, H., Castaing, D., Borie, D. - Conduite générale des hépatectomies. Encycl Med Chir - Techniques chirurgicales - Appareil digestif. Elsevier (Paris), 1997, pag. 1-18.
21. Couinaud, C. - A simplified method for controlled left hepatectomy. Surgery, 1985, 97:358.
22. Takasaki, K., Kobayashi, S., Tanaka, S., Saito, A., Yamamoto, M., Hanyu, F. - Highly anatomically systematized hepatic resection with Glissonean sheath code transection at the hepatic hilus. Int. Surg., 1990, 75:73.
23. Takasaki, K. - Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 1998, 5:286.
24. Launois, B., Jamieson, G.G. - Modern operative techniques in liver surgery. Edinburgh, London, Madrid: Churchill Livingstone, 1993.
25. Launois, B. - Hepatectomy: the posterior intrahepatic approach. Br. J. Surg., 1997, 84:291.
26. Popescu, I., Pietrãreanu, D., Brasoveanu, V. - Consideratii asupra tehnicii Couinaud de rezectie hepaticã. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:305.
27. Campeanu, I. - Rezectiile hepatice extraglissoniene. Sub redactia: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti), 2004, pag. 663-742.
28. Popescu, I., Tulbure, D., Ionescu, M., Vasile, R., Bãilã, S., Ciurea, S. et al. - Transplantul hepatic - consideratii asupra a 8 cazuri operate în anul 2000. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:453.
29 Popescu, I., Tulbure, D., Ionescu, M., Ciurea, S., Brasoveanu, V., Pietrãreanu, D. et al. - Rezectiile hepatice: indicatii, tehnicã, rezultate; analiza unei experiente clinice de 445 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:17.
30. Popescu, I., Ionescu, M., Tulbure, D., Ciurea, S., Baila, S., Brasoveanu, V. et al. - Transplantul hepatic de la donator cadavru la adult - experienta Centrului de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic Fundeni. (In press). Chirurgia (Bucur.), 2004.
31. Popescu, I., Ciurea, S., Sabãu, D., Herlea, V., Mihalcea, A., Alexandrescu, S. - Hepatec-tomia centralã. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:265.
32. Popescu, I. - Resection of segment VIII of liver with right hepatic vein ligation. Annals of Fundeni Hospital, 1996, 1:29.